Décision

Industries de la Rive sud ltée et Commission de la santé et de la sécurité du travail

2014 QCCLP 717

 

COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES
Sherbrooke	3 février 2014
Région :	Estrie
Dossier :	493739-05-1301
Dossier CSST :	138854898
Commissaire :	Jacques Degré, juge administratif
Assesseur :	Daniel Couture, médecin
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Les Industries de la Rive sud Ltée
Partie requérante
et
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Partie intervenante

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DÉCISION

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[1]           Le 16 janvier 2013, les Industries de la Rive sud Ltée (l’employeur) dépose une contestation à l’encontre d’une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 16 janvier 2013 à la suite d’une révision administrative.

[2]           Par cette décision, la CSST confirme la décision rendue le 8 novembre 2012 et déclare que l’imputation du coût des prestations reliées à la lésion professionnelle subie par le travailleur, le 26 octobre 2011, demeure inchangée.

[3]           Une audience se tient devant la Commission des lésions professionnelles à Sherbrooke, le 2 décembre 2013 en présence de la procureure de l’employeur. Le 27 novembre, la procureure de la CSST avise le tribunal qu'elle sera absente à l’audience et dépose une argumentation écrite. La cause est prise en délibéré le 2 décembre.

L’OBJET DE LA CONTESTATION

[4]           L’employeur demande de déclarer que le travailleur était déjà handicapé lorsque se manifeste la lésion professionnelle du 26 octobre 2011 et qu’il a donc droit à un partage de l’imputation du coût des prestations reliées à celle-ci dans une proportion de 5 % à son dossier et de 95 % aux dossiers des employeurs de toutes les unités.

LA PREUVE

[5]           Le travailleur est à l'emploi de l'employeur depuis le mois d’octobre 1978 à titre de journalier quand, le 26 octobre 2011, alors âgé de 59 ans, il subit une lésion professionnelle dont il rapporte ainsi les circonstances dans une Réclamation du travailleur datée du 31 octobre :

En retournant chez moi pour le dîner, j’ai contourné un transfert et j’ai mis le pied droit sur le rail en « V ». Mon pied a versé.

 

 

[6]           Le même jour, la docteure Banfill diagnostique une rupture du tendon d’Achille droit. Il prescrit un arrêt de travail et réfère le travailleur pour une consultation en orthopédie avec la docteure Deshaies, qui diagnostique une déchirure incomplète du tendon d’Achille droit. Elle prescrit un arrêt de travail, un plâtre pour deux semaines, aucune mis en charge, et de la physiothérapie intensive par la suite. La radiographie simple réalisée le 26 octobre (pièce E-3)  est interprétée comme suit :

Pas d’épanchement intra-articulaire, ni fracture visible.

Bon alignement de la mortaise tibio-astragalienne.

 

Aspect épaissi du tendon d’Achille, surtout près de son insertion rétrocalcanéenne,  associé à un enthésophyte assez important et un comblement du récessus graisseux rétrocalcanéen.

Il y a aussi des calcifications dystrophiques inhabituelles, plutôt grossières, punctiformes, rassemblées en un amas de calcifications s’étendant sur 20mm par environ 5mm d’épaisseur, en projection du tendon d’Achille.

Ces changements sont compatibles avec une tendinite calcifiante ou une bursite rétrocalcanéenne ou les deux.

Il pourrait aussi s’agir de séquelles post-traumatiques selon le contexte clinique.

 

Petite épine de Lenoir à la base de calcanéum.

Pas d’autre anomalie osseuse ou articulaire.

 

 

[7]           Le 8 novembre, la docteure Deshaies prolonge le traitement conservateur avec botte de marche et autorise le travail assis seulement. La radiographie simple réalisée le même jour est interprétée comme suit (pièce E-3) :

Il n’y a pas de fracture notée. Persistance d’une tuméfaction en regard de l’insertion du tendon d’Achille. On note aussi de petites calcifications sur le trajet de ce tendon. L’ensemble est suggestif d’une tendinite avec calcifications tendineuses.

 

 

[8]           Le 8 décembre, la CSST accepte la réclamation du travailleur pour l’accident qu’il a subi le 26 octobre et qui lui a causé une déchirure du talon d’Achille droit. Cette décision est confirmée à la suite d’une révision administrative et devient finale.

[9]           Le 22 mai 2012, la docteure Deshaies produit le Rapport final, consolide la lésion avec séquelles permanentes et persistance d’une faiblesse. Elle autorise le retour au travail régulier à compter du lendemain, prolonge la physiothérapie jusqu’à l’atteinte d’un plateau et réfère le travailleur au docteur Ricard, orthopédiste, pour l’évaluation finale. La  physiothérapie cesse à la fin du mois de juin.

[10]        Le 27 juin, le docteur Mathieu, omnipraticien, examine le travailleur à titre de médecin désigné de l'employeur. Le travailleur lui décrit ainsi l’événement du 26 octobre :

« [...] en mettant le pied droit sur le rail; je ne peux dire vraiment comment c’est arrivé, mais sur le coup, j’ai ressenti un craquement, comme une déchirure, même mon confrère en arrière de moi l’a entendu. Et j’avais de la douleur intense au niveau de mon talon droit. Je me suis quand même rendu en boitant dans mon auto, j’ai enlevé ma chaussure de sécurité et là j’ai vu que c’était tout enflé [sic] ».

 

 

[11]        Après examen et revue du résultat des imageries, le médecin écrit entre autres ce qui suit en Discussion :

Il s’agit d’un travailleur qui, lors de l’événement du 26 octobre 2011, ne décrit aucun traumatisme particulier, mais simplement le fait de marcher sur un rail; endroit qu’il passe régulièrement depuis belle lurette.

 

A ce moment-là, il se produit une douleur intense avec déchirure de son tendon d’Achille droit, sans que rien de particulier ne survienne.

 

II ne peut me décrire de détails du mouvement à ce moment-là.

 

La douleur est immédiate et l’incapacite [sic] de façon immédiate.

 

[...]

 

Il est retourné au travail léger, puis par la suite régulier et cela depuis plus de deux semaines. Il tolère très bien celui-ci, sauf qu’il présente certains problèmes, soit une symptomatologie plus importante lorsqu’il est exposé à manipuler des poids de plus de 25 kilos, sur une base répétée ou fréquente.

 

Il rapporte certains problèmes, plutôt à monter les escaliers qu’à les descendre; problèmes, de même, dans les terrains inégaux, instables ou glissants.

 

Il rapporte une symptomatologie résiduelle donc par contre, décrit un certain plateau avec les traitements de physiothérapie.

 

Je suis d’accord avec la consolidation établie par le Docteur Deshaies en date du 22 mai 2012; date à laquelle Il a repris le travail régulier.

 

Pour ce qui est de l’atteinte permanente; il y a en fait atrophie qui est plus de 2 cm et iI y a l’atteinte des tissus mous.

 

Par contre au niveau ankylose, les mouvements actifs sont parfois limités en raison du manque de force, mais par contre, de façon passive, nous pouvons compléter le mouvement.

 

De façon préventive, il y aurait lieu d’établir certaines limitations, mais en fait, je suis d’avis qu’il serait en mesure de continuer son travail sur une base régulière pour ce qui est de la plupart des tâches.

 

 

[12]        En regard du diagnostic, le docteur Mathieu conclut comme suit :

Séquelles de rupture tendon d’Achille droit.

 

Cette rupture du tendon s’est produite sur une condition dégénérative, telle que confirmée par la radiographie faite le 26 octobre 2011.

 

 

[13]        Le 26 septembre, le docteur Ricard, orthopédiste, produit le Rapport d’évaluation médicale. Après examen et revue de l’imagerie du 8 novembre 2011, le médecin accorde une atteinte permanente de 5 % et, à titre de limitation fonctionnelle, suggère que le travailleur évite de s’accroupir et de courir.

[14]        Le 17 octobre, la CSST informe le travailleur qu'elle le considère capable d'exercer son emploi depuis le 16 octobre 2012 malgré ses limitations fonctionnelles et, le 18 octobre, l’informe que la lésion professionnelle du 26 octobre 2011 a entraîné une atteinte permanente totale de 5,75 %. Cette seconde décision est confirmée à la suite d’une révision administrative et devient finale.

[15]        Le 22 octobre, l’employeur dépose une demande de partage de coût auprès de la CSST et y joint un complément d’opinion du docteur Mathieu « sur la possibilité d’un partage d’imputation et le pourcentage s’il y a lieu ». Après avoir noté que dans son expertise du 27 juin, il confirmait que la relation était « très plausible, mais sous l’angle de l’aggravation d’une condition personnelle, soit les phénomènes dégénératifs mis en évidence sur les radiographies », le docteur Mathieu écrit :

 

Tout d’abord, nous avons un événement très bénin; en effet le travailleur ne nous décrit aucun traumatisme important, mais simplement le fait de marcher sur une surface inégale et il a ressenti un craquement, comme une déchirure et douleur intense qui l’a incapacité d’emblée.

 

On n’a donc pas ici la notion d’un traumatisme significatif, mais simplement un mouvement normal, sans faux mouvement ou traumatisme important.

 

On a aussi, objectivation d’une déficience, tel qu’on peut le voir sur la radiographie.

 

En effet, on y décrit sur la radiographie du 26 octobre 2011; « un aspect épaissi du  tendon d’Achille, associé à un ostéophyte assez important et un comblement du récessus graisseux rétrocalcanéen. On y note aussi des calcifications dystrophiques inhabituelles, rassemblées en amas, en projection du tendon d’Achille ».

 

Il est évident que ces changements constituent une déficience ou un handicap qui sort des normes biomédicales habituelles.

 

Il s’agit de phénomènes dégénératifs très importants qui, bien que non symptomatiques, ont fragilisé l’attache au niveau du tendon d’Achille, pour mener à la lésion, soit à la rupture ce celui-ci.

 

En fait, si ce travailleur n’avait pas présenté cette condition dégénérative, ii est évident qu’il n’y aurait pas eu de blessure ou sinon, blessure très minime.

 

Je suis donc d’avis que le handicap ou la déficience a joué un rôle dans la survenance de la lésion.

 

Et aussi, a joué un rôle dans les conséquences de celle-ci puisque cette invalidité, pour un événement aussi bénin a évolué sur 7 mois et a été consolidé avec atteinte et limitations.

 

Dans ce contexte je suis d’avis qu’il y a tout lieu de demander un partage de coûts  maximal, soit:

 

-  5% des frais devraient être imputés au dossier spécifique de l’employeur.

-  Et 95% à l’ensemble des employeurs.

 

 

[16]        Le 8 novembre, la CSST informe l’employeur qu’après analyse elle conclut qu’il n’a pas démontré que le travailleur présentait déjà un handicap lorsque s'est manifestée sa lésion professionnelle et qu'en conséquence, la décision de lui en imputer la totalité des coûts demeure inchangée. Cette décision est confirmée à la suite d’une révision administrative. L'employeur porte la décision ainsi révisée en appel devant la Commission des lésions professionnelles, d’où le présent litige.

[17]        Le 14 novembre, les procureurs de la CSST font parvenir au tribunal un Avis médical en imputation, signée par la docteure Laliberté, neurochirurgienne et radiologiste, lequel est accompagné de littérature médicale[1].  Après revue du dossier, dont les opinions du docteur Mathieu et les résultats des tests d’imagerie, elle écrit ce qui suit relativement au fait accidentel et au diagnostic:

Le docteur Mathieu soumet que l’événement était très bénin et que n’eût été de phénomènes dégénératifs très importants, monsieur n’aurait pas eu de blessure ou une blessure très minime. Je ne partage pas celle opinion.

 

Le mécanisme lésionnel est compatible avec la lésion professionnelle retenue, soit une rupture du tendon d’Achille.

 

Thevendran et collègues ont écrit dans « The ruptured Achilles tendon: a current overview from biology of rupture to treatment », publié en 2013 :

 

« Amer and Lindholm described 3 main mechanisms of indirect injury in 92 patients with AT ruptures. Fifty-three per cent occurred when pushing off with the weight-bearing forefoot whilst extending the knee; 17 % from sudden unexpected dorsiflexion of the ankle (slipping info a hole) and 10 % from violent dorsiflexion of a plantar flexed foot (fall  from height). »

 

En marchant sur un rail, monsieur Ménard raconte que son pied a versé. Cet événement n’est pas banal et est susceptible de provoquer une déchirure du tendon d’Achille qui est mis sous tension, Il correspond vraisemblablement au mécanisme décrit chez 17 % des gens présentant une telle rupture, c’est-à-dire secondaire à une dorsiflexion inattendue de la cheville.

 

Le diagnostic de rupture du tendon d’Achille est celui qui a été accepté par la CSST en lien avec cet événement. La docteure Deshaies, orthopédiste traitante, précise qu’il s’agit d’une déchirure partielle, son examen physique révélant un signe de Thompson (permet de mettre en évidence une déchirure complète) négatif. Sans délai, le traitement conservateur (botte plâtrée en plantiflexion) de cette condition est institué.

 

Il y a peu de littérature traitant de la déchirure partielle du tendon d’Achille. Les articles qui traitent de la rupture complète, rapportent une incidence nettement plus élevée chez l’homme et une distribution d’âge bi-modale, soit un pic d’incidence à la quatrième décade (de 30 à 40 ans) et un autre entre la sixième et la huitième décade (de 50 à 70 ans).

 

 

[18]        Après avoir écrit que le tendon d’Achille est le plus gros, mais qu’il est tout de même le tendon le plus rupturé, le médecin indique qu’encore en 2013 les causes demeurent non complètement élucidées. Elle note qu’il est généralement admis dans la littérature qu'il y a deux principaux facteurs, la dégénérescence et le stress auquel le tendon est soumis et, en référence à la littérature soumise, que l’on suggère la théorie mécanique pour expliquer la rupture de tendons sains. La docteure Laliberté écrit ensuite :

 

En fait, ce qui se produit lorsqu’on met le pied dans un trou de façon inattendue, c’est une contraction musculaire isométrique du mollet, laquelle provoque une élongation du tendon qui augmente la tension intratendineuse et si on atteint un seuil critique, Il y aura rupture.

 

 

[19]        Concernant les phénomènes dégénératifs auxquels fait référence le docteur Mathieu à l’imagerie, le médecin de la CSST traite d’abord de la dégénérescence du tendon :

La tuméfaction en regard du tendon et le comblement du récessus graisseux rétrocalcanéen décrits sur l’examen initial, demeurent non spécifiques. En phase aiguë, le tendon est augmenté de volume (par œdème ou hémorragie), suite au traumatisme et le comblement du récessus rétrocalcanéen est habituel dans ce contexte traumatique. On sait aussi qu’une tuméfaction du tendon, lorsque nous ne sommes pas dans un contexte traumatique, peut être attribuable à une tendinopathie. Bien sûr, les deux conditions peuvent coexister.

 

De fait, en ce qui a trait à la possibilité de tendinopathie dégénérative chez monsieur Ménard, on sait qu’il est âgé de 60 ans, donc la présence d’une dégénérescence du tendon d’Achille est plus que probable.

 

[...]

 

La présence de calcifications tendineuses ou d’une tuméfaction n’indique pas le degré de sévérité d’une dégénérescence tendineuse.

 

Les radiologistes n’ont pas qualifié les changements observés comme étant des manifestations dégénératives importantes ou très importantes du tendon d’Achille chez ce travailleur.

 

D’ailleurs, une radiographie simple ne permet pas d’évaluer le degré de dégénérescence d’un tendon.

 

La radiographie simple est obtenue dans le contexte de rupture du tendon d’Achille pour éliminer un arrachement osseux à l’insertion du tendon sur le calcanéum ou pour éliminer toute autre lésion osseuse traumatique dans une autre structure du pied.

 

Pour évaluer la dégénérescence d’un tendon, c’est la résonance magnétique qui est l’examen de choix. On peut aussi démontrer en échographie des signes compatibles avec une dégénérescence.

 

Dans le cas qui nous occupe, l’orthopédiste traitante était face à un scénario clinique bien connu, et suite à son questionnaire et son examen physique, elle a posé le diagnostic et immédiatement institué le traitement approprié.

 

[...]

 

De plus, monsieur Ménard a bien évolué et a pu reprendre son emploi pré-lésionnel, ce qui suggère fortement que son tendon d’Achille était en relativement bon état.

 

À noter que monsieur Ménard n’a eu qu’une déchirure partielle du tendon lors de la soudaine mise en tension de celui-ci. Ceci ne suggère pas qu’il y avait une dégénérescence très marquée du tendon, car s’il avait été très dégénéré, il n’aurait probablement pas résisté à l’augmentation abrupte de la tension provoquée par le traumatisme.

 

 

[20]        La docteure Laliberté discute ensuite de l’existence et de la signification d’un enthésophyte en ces termes :

La présence d’un enthésophyte (formation osseuse au site d’insertion d’un tendon sur un os) à l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum, chez un patient âgé de 60 ans n’est pas étonnante ou inhabituelle (le docteur Perras n’en fait même pas mention dans son rapport).

 

Dans l’article intitulé «The mechanism of formation of bony spurs (enthesophytes) in the achilles tendon », Benjamin et collègues, dans leur revue de littérature traitant de la formation d’enthésophytes chez l’humain, ont écrit:

 

« Although virtually any tendon or ligament can develop a spur, they are particularly characteristic of the iliac crest, patella, spine, and calcaneus. They can be a feature of degenerative, inflammatory (e.g., ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and Reiter’s syndrome), and metabolic enthesopathies (e.g., acromegaly), and are widespread in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Most spurs, however, occur in otherwise healthy individuals and are there fore not necessarily an indication of disease. Although they can occasionally be found in young adults, spurs are essentially a phenomenon of aging, and their incidence reaches a peak at 60 years of age, regardless of sex or site.

 

[…]

 

In radiologic surveys, it has been estimated that up to 25 % of the population develops heel spurs, either in the Achilles tendon or the plantar fascia. There are several reports that correlate an increased incidence of bony spurs with athletic activity. This suggests that repetitive trauma or tensile overload can be a factor that Ieads to their formation. » (mes soulignements)

 

L’âge des populations étudiées n’est pas spécifié, ni la prévalence par groupe d’âge,  mais on précise qu’on note un pic d’incidence à 60 ans. On indique aussi qu’il s’agit essentiellement d’un phénomène relié à l’âge.

 

On soumet également dans la littérature qu’il s’agirait d’un phénomène adaptatif plutôt que dégénératif comme ce tendon (Achille) est soumis à de hauts niveaux de stress.

 

On ne peut considérer la présence d’un enthésophyte comme étant une déficience hors norme pour l’âge.

 

 

[21]        Quant à la durée de la période de consolidation de la lésion du travailleur, la docteure Laliberté indique :

Finalement, la durée de la période de consolidation apparaît dans la norme pour le traitement conservateur de ce genre de lésion. Il a été immobilisé, d’abord par botte plâtrée, puis a repris progressivement ses activités de travail. Le 14 mars 2012, on précisait déjà que monsieur Ménard faisait de grosses journées et que les travaux légers étaient plus ou moins respectés et qu’il faisait déjà presque toutes ses tâches régulières en date du 19 avril 2012. On ne peut parler de période de consolidation prolongée. Je rappellerai que le patient n’a eu que six jours d’IRR.

 

 

[22]        Elle conclut son avis sous la rubrique Résumé et écrit entre autres ce qui suit :

Monsieur Ménard est un homme actif, âgé de 60 ans, âge auquel on observe un pic d’incidence de ruptures complètes du tendon d’Achille.

 

Les faits du dossier et les données de la littérature suggèrent que ce patient ne présentait pas une dégénérescence sévère ou hors norme du tendon d’Achille.

 

En effet, il ne présente qu’une déchirure partielle du tendon, ce qui n’est pas en faveur d’une dégénérescence sévère du tendon.

 

Par ailleurs on s’attend à ce qu’un homme de 60 ans présente une tendinopathie dégénérative; c’est la norme. Elle n’a pu être gradée chez ce travailleur, étant donné l’absence d’une étude complémentaire en IRM ou en échographie.

 

Il a un enthésophyte à l’insertion du tendon d’Achille, ce qui n’est pas inhabituel à 60 ans et ne témoigne pas de dégénérescence hors norme.

 

[...]

 

La durée de la période de consolidation demeure dans la norme pour ce genre de lésion.

 

Ainsi, je crois qu’il n’y a pas lieu d’accorder un partage de coûts à l’employeur dans le présent dossier.

 

 

[23]        À l’audience du 2 décembre, le tribunal entend d’abord le témoignage de monsieur Allen, embauché par l’employeur en septembre 1979, et depuis 1997  coordonnateur aux ressources humaines, en charge des enquêtes et du suivi des lésions professionnelles, dont celle du 26 octobre 2011. Il dépose une série de quatre  photos (pièce E-1), dont trois du rail en forme de V d’une hauteur totale de 21 mm sur lequel le travailleur a marché le jour de l'accident, ainsi qu’une autre intitulée Position du pied sur le rail avant l’événement. Relativement à celle-ci, le témoin déclare qu’il s’agit de la position que le travailleur « croit » avoir adoptée le 26 octobre 2011. La photo montre le pied du travailleur en position quasi parallèle avec le rail.

[24]        Le docteur Mathieu témoigne ensuite. Référant à la photo montrant la position du pied du travailleur sur le rail, il déclare qu’en pareille position l’on aurait dû s’attendre à une déchirure d’un tendon de la face latérale externe de la cheville, et non du tendon d’Achille, ajoutant « ç’aurait pris une dorsiflexion pour déchirer le tendon d’Achille ». À cet égard, il indique que la littérature citée par la docteure Laliberté traite d’un mécanisme lésionnel qui implique de marcher dans un trou et non sur un rail ou d’un pied qui verse. Il dit que la rupture du tendon d’Achille est due à deux phénomènes, un traumatisme ou la dégénérescence. Il affirme que le 26 octobre il n’y a pas eu de dorsiflexion significative et inattendue, sinon très minime, et que même si le pied du travailleur avait été perpendiculaire par rapport au rail, cela n’y changerait rien, puisque le mécanisme n’est pas assez violent pour provoquer une rupture partielle du tendon d’Achille, sauf si celui-ci est dégénéré. Il ajoute que le cas échéant,  il y aurait eu des signes d’entorse en latérale externe de la cheville.

[25]        Traitant du résultat des imageries réalisées les 26 octobre et 8 novembre 2011, le docteur Mathieu souligne que le radiologue a qualifié l’enthésophyte « d’assez important » et les calcifications « d’inhabituelles ». Il ajoute que bien qu’il soit fait mention de possibles séquelles post-traumatiques, à son avis, il ne s’agit pas de celui du 26 octobre, mais plutôt de phénomènes dégénératifs évolutifs. Reconnaissant  qu’à l’âge de 60 ans, la présence d’un enthésophyte et de calcifications soit normale, il réitère que ces phénomènes sont qualifiés par le radiologue, contrairement à ce qu’écrit la docteure Laliberté. Quant au fait qu’il aurait fallu une imagerie par résonance magnétique pour évaluer l’état du tendon du travailleur, le docteur Mathieu le reconnaît, mais ajoute que s’il y a des signes de démontrés à la radiographie simple, l’on peut s’imaginer ce que l’on aurait pu retrouver avec une telle imagerie. À cet égard, il est d’avis que la condition du travailleur est hors norme biomédicale et constitue une déficience.

[26]        Le médecin désigné de l'employeur réfère ensuite le tribunal à deux articles de littérature médicale (pièces E-4 et E-5)[2], et précise que la tendinopathie du tendon d’Achille est moins fréquente à son site d’insertion, soit dans 20 à 25 % des cas, ce qui est le cas du travailleur. Il note de plus que les lésions attribuables à une surutilisation se produisent dans 29 % des cas chez les coureurs, et dans 4 % des cas chez les non coureurs, ajoutant que l’incidence de la rupture du tendon d’Achille dans la population en général est de 7 cas par 100,000, et que la course, le saut et une poussée subite avec force, sont les mécanismes habituels à l’origine d’une rupture.   

[27]        Enfin en ce qui regarde la durée de la période de consolidation de la lésion, le docteur Mathieu affirme qu’une période de 209 jours, ou 7 mois, avec une symptomatologie persistante, alors que la période normale est d’environ 11 semaines, démontre que la déficience du travailleur a non seulement participé à la survenance de la lésion professionnelle du 26 octobre 2011 en l’absence d’un mécanisme compatible avec la blessure, mais en a aussi aggravé les conséquences.

L’ARGUMENTATION DES PARTIES

[28]        La procureure de l’employeur soumet que le 26 octobre 2011, le travailleur était atteint d’une condition personnelle préexistante dégénérative, démontrée par le résultat des radiographies simples. Elle invoque un fait accidentel qu’elle qualifie de banal, lequel n’aurait pu causer une déchirure partielle en présence d’un tendon d’Achille sain. Comme il s’agit du plus gros tendon, il faut un événement important pour le déchirer et ici, en l’absence d’un tel événement, le travailleur est quand même demeuré avec des séquelles permanentes, une symptomatologie persistante, sans compter l’importante période de consolidation. L’avocate plaide que les qualificatifs utilisés par les radiologistes dans leur interprétation du résultat des radiographies, malgré l’âge du travailleur, démontrent que sa condition dévie de la norme biomédicale. Elle demande un partage dans une proportion 5 %-95 % et dépose quatre décisions de la Commission des lésions professionnelles pour soutenir son point de vue[3].

[29]        Pour la procureure de la CSST, il n’y a pas lieu d’accorder de partage de coûts en l’espèce. Dans son argumentation écrite, elle soumet notamment ce qui suit pour conclure de la sorte :

Selon la littérature médicale en la matière et tel qu’expliqué par la docteure Laura Laliberté dans son expertise médicale, l’accident rapporté par le travailleur est un mécanisme lésionnel qui est compatible avec la lésion professionnelle retenue. En effet, l’événement tel que rapporté par le travailleur est susceptible de provoquer une déchirure du tendon d’Achille alors que celui-ci est mis sous tension. Chez 17 % des gens qui présentent une rupture, celui-ci était secondaire à une dorsiflexion inattendue de la cheville. Par ailleurs, il s’agit de l’événement qui est survenu en l’espèce et nous vous soumettons respectueusement qu’on ne peut considérer qu’il fût bénin et que seuls des phénomènes dégénératifs très importants ont pu conduire à cette rupture.

 

[...]

 

La docteure Laliberté est à cet effet d’avis qu’il est plus que probable que le travailleur, âgé de 60 ans au moment de l’accident, présente une certaine dégénérescence de son tendon d’Achille. Toutefois, la présence d’un diagnostic de déchirure partielle du tendon rie suggère pas qu’il y avait une dégénérescence très marquée. En effet, comme l’explique la docteure Laliberté dans son expertise, si le tendon était affligé d’une importante dégénérescence, il n’aurait probablement pas résisté à l’augmentation abrupte de la tension causée par l’accident et la déchirure aurait été complète.

 

[...]

 

Comme le rapporte la docteure Laliberté et suivant la littérature médicale qu’elle cite, la présence de calcifications tendineuses ou d’une tuméfaction n’indique pas le degré de sévérité d’une dégénérescence tendineuse.

 

De plus, tel que l’explique la docteure Laliberté dans son expertise médicale, une radiographie simple ne permet pas une évaluation du degré de dégénérescence d’un tendon. Suivant la littérature médicale en la matière, l’examen approprié aurait été celui de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). En l’absence d’un tel examen qui aurait apporté les preuves nécessaires à l’évaluation de l’état de la dégénérescence du tendon d’Achille, il nous apparaît impossible d’affirmer qu’une possible dégénérescence puisse dévier de la norme biomédicale pour un homme de 60 ans. Or, c’est justement cette preuve que l’employeur doit faire et nous vous soumettons en l’espèce que les éléments au dossier ne permettent pas de conclure en ce sens.

 

À l’égard de la présence d’un ostéophyte, tel qu’indiqué dans la radiographie du 26 octobre 2011 et de la conclusion qu’en tire le docteur Mathieu, nous vous référons directement à l’expertise de la docteure Laliberté quant aux observations que nous avons â faire valoir sur ce point. Nous sommes en effet d’avis que, suivant la littérature médicale en la matière, la présence d’un enthésophyte ne constitue pas une déficience hors norme pour l’âge du travailleur, soit 60 ans.

 

Finalement, nous vous soumettons que la période de consolidation n’apparaît pas excessive. Le travailleur a repris ses activités de travail progressivement jusqu’à sa consolidation finale le 22 mai 2012. [...]

 

 

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[30]        La Commission des lésions professionnelles doit décider si le travailleur était déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle, permettant ainsi à l'employeur d’être imputé en partie seulement du coût des prestations dues en raison de l’accident du travail du 26 octobre 2011.

[31]        En cas d’accident du travail, le premier alinéa de l’article 326 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[4] (la loi) énonce le principe général d’imputation :

326.  La Commission impute à l'employeur le coût des prestations dues en raison d'un accident du travail survenu à un travailleur alors qu'il était à son emploi.

 

[…]

__________

1985, c. 6, a. 326; 1996, c. 70, a. 34.

 

 

[32]        L’article 329 prévoit une exception à ce principe :

329.  Dans le cas d'un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle, la Commission peut, de sa propre initiative ou à la demande d'un employeur, imputer tout ou partie du coût des prestations aux employeurs de toutes les unités.

 

L'employeur qui présente une demande en vertu du premier alinéa doit le faire au moyen d'un écrit contenant un exposé des motifs à son soutien avant l'expiration de la troisième année qui suit l'année de la lésion professionnelle.

__________

1985, c. 6, a. 329; 1996, c. 70, a. 35.

 

 

[33]        C’est cette exception qu’invoque l'employeur en l’espèce.

[34]        Un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle en  est un qui présente déjà une déficience physique ou psychique qui a entraîné des effets sur la production de la lésion professionnelle ou sur ses conséquences[5], cette déficience étant définie comme une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique. Elle peut être congénitale ou acquise, peut ou non se traduire par une limitation des capacités d’un travailleur de fonctionner normalement, peut exister à l’état latent[6], et doit correspondre à une déviation par rapport à une norme biomédicale.

[35]        Un employeur qui requiert l’application de l’article 329 de la loi doit donc d’abord démontrer l’existence d’une telle déficience. Ensuite, qu’elle a entraîné des effets sur la production de la lésion professionnelle ou sur ses conséquences, et les critères suivants peuvent alors être pris en considération pour ce faire :

-       la nature et la gravité du fait accidentel;

-       le diagnostic de la lésion professionnelle;

-       l’évolution des diagnostics et de la condition du travailleur;

-       la durée de la période de consolidation;

-       la nature des soins et des traitements prescrits;

-       la compatibilité entre le plan de traitement prescrit et le diagnostic de la lésion professionnelle;

-       l’existence ou non de séquelles découlant de la lésion professionnelle;

-       l’âge du travailleur;

-       les opinions médicales.

 

 

[36]        La démonstration requiert cependant une preuve prépondérante de nature médicale.

[37]        Rappelons d’entrée de jeu que le diagnostic de la lésion professionnelle du 26 octobre 2011 est une rupture partielle du tendon d’Achille droit du travailleur. Et bien qu’il ait été fait mention à l’imagerie du 26 octobre 2011 de changements compatibles avec une tendinite calcifiante ou une bursite rétrocalcanéenne, et à celle du 8 novembre suivant que l’ensemble est suggestif d’une tendinite avec calcifications tendineuses, la docteure Deshaies n’a pas retenu ces diagnostics. Il y a lieu de souligner par ailleurs que le 26 octobre 2011 le radiologiste écrivait qu’il pouvait également s’agir de séquelles post-traumatiques selon le contexte clinique.

[38]        L’employeur soutient que le 26 octobre 2011, le travailleur était déjà atteint d’une condition personnelle dégénérative tendineuse qui dévie de la norme biomédicale et soumet essentiellement deux éléments à cet égard : d’abord, les résultats de deux  radiographies simples, et plus particulièrement celle du 26 octobre 2011, où est constaté un enthésophyte qualifié d’assez important et de calcifications dystrophiques en projection du tendon d’Achille, qualifiées d’inhabituelles. Ensuite, le mécanisme lésionnel allégué à l’audience. Le tout, soutenu par l’opinion du docteur Mathieu, voulant que le résultat de la radiographie du 26 octobre 2011, jumelé au mécanisme lésionnel décrit à l’audience, témoigne de « changements dégénératifs très importants et qu’ils constituent, à l’évidence, une déficience ou un handicap qui sort des normes biomédicales habituelles ».

[39]        Concernant l’existence d’une atteinte dégénérative du tendon d’Achille droit du travailleur, le tribunal retient tant l’opinion de la docteure Laliberté que celle du docteur Mathieu voulant qu’à l’âge de 60 ans, il est probable que ce soit le cas du travailleur.  Cependant, le tribunal ne peut considérer probante l’opinion du docteur Mathieu quant au degré d’atteinte dégénérative, laquelle selon lui dévierait de la norme biomédicale.

[40]        Premièrement parce que le docteur Mathieu reconnaît que l'examen de choix pour être en mesure d’évaluer le degré de dégénérescence d’un tendon est une imagerie par résonance magnétique, ce qu’indique la littérature médicale déposée par la docteure Laliberté et que cette dernière n’a pas manqué de souligner dans son avis, ajoutant que l’échographie peut également être utilisée pour démontrer des signes compatibles avec une dégénérescence tendineuse. Or, ni l’un ni l’autre de ces examens n’a été réalisé en l’espèce. Le tribunal constate que cette même littérature mentionne que l’examen de référence (gold standard) demeure l’examen clinique. Quant à la littérature déposée par le docteur Mathieu (pièce E-5), elle indique qu’une imagerie par résonance magnétique permet de visualiser les tissus et d’évaluer l’étendue d’une blessure tendineuse.

[41]        Deuxièmement, parce que le docteur Mathieu ne fait qu’inférer, à partir du résultat de la radiographie simple du 26 octobre 2011, qu’une imagerie par résonance magnétique du tendon d’Achille droit du travailleur démontrerait une atteinte dégénérative qui dévie de la norme biomédicale. Le médecin tire pareille conclusion à partir de la présence d’un enthésophyte décrit comme « assez important » et de calcifications dystrophiques, décrites comme « inhabituelles ». Sur ce point, le tribunal lui préfère l’opinion de la docteure Laliberté. D’une part, parce que cette dernière est radiologiste, ce que n'est pas le docteur Mathieu, et qui ajoute une valeur probante additionnelle non négligeable à son opinion. D’autre part, parce que la littérature jointe à l’opinion de la docteure Laliberté ne soutient pas l’hypothèse avancée par le docteur Mathieu.

[42]        Ainsi, relativement à la présence d’un enthésophyte, la littérature déposée établit que la plupart de ceux-ci se développe chez des individus en santé, qu’ils ne sont donc pas nécessairement signes de maladie, et qu’ils sont souvent asymptomatiques. Les auteurs écrivent qu’il s’agit d’un phénomène essentiellement relié à l’âge, que la prévalence atteint un pic autour de l’âge de 60 ans, indépendamment du sexe et du site, et que selon une enquête « radiologique », il fut estimé que jusqu’à 25 % de la population serait atteint d’un enthésophyte au niveau du tendon d’Achille. Ce qui, de l’opinion du tribunal, ne vient certes pas soutenir l’opinion avancée par le docteur Mathieu voulant qu’à partir d’un tel phénomène, le résultat d’une éventuelle imagerie par résonance magnétique démontrerait probablement une atteinte qui dévie de la norme biomédicale pour un individu âgé de 60 ans. Pour la docteure Laliberté, la présence d’un enthésophyte à l’insertion du tendon d’Achille sur le calcanéum, chez un patient âgé de 60 ans n’est donc pas étonnante ou inhabituelle, ce qui est par ailleurs  conforme à la littérature soumise.

[43]        Quant à l’existence de calcifications tendineuses, la docteure Laliberté écrit que leur simple présence ne peut révéler le degré de sévérité d’une dégénérescence tendineuse. Il est vrai que le 26 octobre 2011, le radiologiste décrit ces calcifications  comme inhabituelles, mais le 8 novembre, moins de 15 jours plus tard donc, ces calcifications ne sont pas ainsi qualifiées par son confrère. À cet égard, le tribunal partage et retient la nuance apportée par la docteure Laliberté voulant que les radiologistes n’ont pas décrit les changements observés comme étant des manifestations dégénératives tendineuses importantes ou très importantes comme le fait pourtant le docteur Mathieu, et ce, toujours en l’absence des examens appropriés pour ce faire, une imagerie par résonance magnétique et une échographie.

[44]        Troisièmement, parce que la Commission des lésions professionnelles ne peut, comme le fait l’employeur, conclure que la condition dégénérative tendineuse préexistante du travailleur doit nécessairement, de facto, dévier de la norme biomédicale, en raison du mécanisme lésionnel. Sur cet aspect, la preuve démontre  que tant dans sa réclamation du 31 octobre 2011, donc de façon contemporaine à l’événement, qu’au docteur Mathieu huit mois plus tard, le travailleur n’est pas en mesure de préciser exactement le mécanisme lésionnel de l’événement du 26 octobre 2011. D’ailleurs, lors de son témoignage, le représentant de l’employeur a bien pris le soin de préciser que la photo montrant la position du pied droit du travailleur sur le rail correspondait à ce que le travailleur « croyait » avoir adopté comme position au moment de piler sur le rail. Or, considérant l’absence de description antérieure et contemporaine des circonstances précises entourant la survenance du fait accidentel de la part du travailleur, cette seule preuve, en l’absence d’examen d’imagerie par résonance magnétique ou d’une échographie démontrant de manière objective le    degré de dégénérescence qui touche nécessairement le tendon d’Achille droit d’un  travailleur âgé de 60 ans, administrée de surcroît dans le cadre d’une audience en matière de financement, tombe fort à propos, et n’offre pas la valeur probante suffisante pour permettre au tribunal de conclure qu’il est probable que cette dégénérescence tendineuse dévie de la norme biomédicale. Mais il y a plus.

[45]        La littérature soumise, et ce, tant par la docteure Laliberté que par le docteur Mathieu, indique que l’un des mécanismes susceptible de causer une rupture du tendon d’Achille est une dorsiflexion soudaine et inattendue du pied. D’ailleurs, le docteur Mathieu dans le cadre de son témoignage s'est dit en accord avec cette assertion. Cependant, il affirme qu’une telle dorsiflexion ne peut s’être produite le 26 octobre 2011  en fonction du mécanisme lésionnel maintenant allégué. Et si tel était le cas, il affirme que cette dorsiflexion aurait été si minime qu’elle n’aurait pu provoquer la rupture du tendon d’Achille en l’absence de dégénérescence. Le tribunal rappelle que le diagnostic de la lésion professionnelle est une déchirure partielle, et non complète, du tendon d’Achille droit du travailleur, témoin d’un mécanisme probablement moins violent que celui impliquant une rupture complète, et qu'il n'est à aucun moment fait mention de l’aggravation d’une condition personnelle préexistante de la part de la docteure Deshaies dans le cadre de son suivi ou de la présence d’antécédents pertinents.

[46]         Au surplus, la littérature soumise par le docteur Mathieu précise également que lorsque se produit une déchirure du tendon d’Achille, complète ou partielle, la plupart des gens entendent un « pop » ou un « snap », ressentent une douleur sévère près du talon et y constate une enflure, et que généralement cela affecte leur capacité de marcher normalement. Or, la description que fait le travailleur au docteur Mathieu des conséquences immédiates de l’événement du 26 octobre 2011, soit qu’il aurait ressenti un craquement qu’un collègue a même pu entendre, qu’il avait une douleur intense au talon, et qu’il a tout de même pu se rendre à son auto en boitant pour constater l’enflure, ne peut être plus près de celle décrite dans la littérature. Elle ne traduit pas aux yeux du tribunal l’existence probable d’un mécanisme très bénin, non significatif et peu important, ou encore un mouvement normal. Le tribunal retient donc encore là l’opinion de la docteure Laliberté lorsque celle-ci écrit que la docteure Deshaies était face à un scénario clinique bien connu, d’autant que la littérature déposée établit que l’examen de référence (gold standard) pour poser le diagnostic de déchirure du tendon d’Achille demeure l’examen clinique. À la lumière de ce qui précède, l’affirmation du docteur Mathieu dans son complément d’opinion, en référence à son examen du 27 juin 2012, voulant que la relation entre le fait accidentel et la rupture incomplète du tendon d’Achille soit « très plausible » sous l’angle de l’aggravation d’une condition personnelle, détonne quelque peu. Si le geste posé le 26 octobre 2011 est susceptible d’aggraver une condition personnelle touchant le tendon d’Achille droit du travailleur, il est donc probable qu’il corresponde au traumatisme nécessaire pour le mettre en tension, soit une dorsiflexion soudaine et inattendue.

[47]        De l'ensemble de ce tableau, le tribunal est d’avis que la preuve démontre de manière prépondérante que le 26 octobre 2011, il s'est probablement produit un mouvement de dorsiflexion soudain et inattendu du pied droit du travailleur, susceptible de provoquer une déchirure partielle du tendon d’Achille, et ce, en dépit de l’existence probable d’une condition dégénérative tendineuse chez un travailleur âgé de 60 ans.

[48]        Enfin, aucune étude ne fut déposée par l'employeur pour établir la prévalence de la dégénérescence touchant le tendon d’Achille pour le groupe d’âge du travailleur.

[49]        Compte tenu de tout ce qui précède, le présent tribunal conclut que l’employeur n’a pas relevé son fardeau de preuve et est d’opinion qu’il n'est pas démontré de manière prépondérante que le 26 octobre 2011 le travailleur était atteint ou porteur d’une déficience qui déviait de la norme biomédicale. En l’absence d’une telle démonstration, il n’est pas nécessaire de pousser l'analyse plus avant.

[50]        Concernant les décisions soumises à l’attention du tribunal, certaines distinctions doivent être faites avec la présente affaire.

[51]        Ainsi, dans l'affaire Commission scolaire de Montréal, il appert que le tribunal disposait de littératures démontrant que la dégénérescence tendineuse de la travailleuse en cause déviait de la norme biomédicale, ce dont le présent tribunal ne dispose pas. Dans la décision Commission scolaire de la Seigneurie-des-Milles-Îles, le diagnostic retenu en lien avec la lésion était non seulement une déchirure partielle, mais également une bursite rétrocalcanéenne, alors qu’il fût retenu que le travailleur était porteur d’une condition personnelle préexistante. Ce qui n’est pas le cas ici. Qui plus est, un diagnostic de tendinite chronique avait été posé, une échographie avait été réalisée avant l’événement, et le travailleur avait des antécédents au talon d’Achille du côté opposé, tous des éléments absents du présent dossier et dont la Commission des lésions professionnelles avait alors tenu compte dans le cadre de son analyse. L’affaire Commonwealth Plywood ltée présente elle aussi son lot d’éléments particuliers, dont des antécédents chirurgicaux aux deux tendons d’Achille. Enfin, quant à l’affaire Installations Électriques D.G. inc., le travailleur n’y était âgé que de 43 ans, une scintigraphie avait révélé des antécédents au même tendon que celui touché lors de l’événement en cause, et il fut démontré que l’événement n’impliquait aucun traumatisme direct au tendon d’Achille, d’où la présomption de fait retenu par le tribunal pour conclure que la condition du travailleur concerné déviait de la norme biomédicale. Autant d’éléments dont le présent tribunal ne disposait pas aux fins de son analyse.

[52]           La Commission des lésions professionnelles juge donc qu’il n’est pas démontré de manière prépondérante que le travailleur était déjà handicapé lorsque s’est manifestée sa lésion professionnelle le 26 octobre 2011.

 

 

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

REJETTE la contestation de Les Industries de la Rive sud ltée, l’employeur;

CONFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 7 janvier 2013 à la suite d’une révision administrative;

DÉCLARE que l'employeur doit être imputé du coût des prestations dues en raison de l’accident du travail survenu au travailleur le 26 octobre 2011.

 

 

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	Jacques Degré
Me Karine Dubois
Beauvais, Truchon & associés
Représentante de la partie requérante
Me Annick Marcoux
Vigneault, Thibodeau, Bergeron
Représentante de la partie intervenante