Décision

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DÉCISION

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[1]                Le 20 août 2004, Coopérative des ambulanciers de la Mauricie inc., l’employeur, dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles par laquelle il conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) du 11 août 2004 rendue à la suite d’une révision administrative.

[2]                Par cette décision, la CSST confirme une décision qu’elle a rendue initialement le 27 février 2004 et déclare que l’employeur doit assumer la totalité du coût des prestations reliées à la lésion professionnelle subie par madame Geneviève Lessard, la travailleuse, le 29 décembre 2000.

[3]                L’employeur ayant renoncé à l’audience prévue le 22 novembre 2004 et ayant demandé un délai pour soumettre une argumentation écrite, le présent dossier est pris en délibéré le 22 décembre 2004.

L'OBJET DE LA CONTESTATION

[4]                L’employeur demande à la Commission des lésions professionnelles de déterminer qu’il a droit à un partage de l’imputation en vertu de l’article 329 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la Loi).

LES FAITS

[5]                La travailleuse occupe un poste de technicienne-ambulancière pour le compte de l’employeur.

[6]                Elle soumet une réclamation à la CSST le 15 janvier 2001 en regard d’une maladie pulmonaire. Elle indique avoir contracté la tuberculose et elle précise le 29 décembre 2000 comme date d’événement.

[7]                À l’annexe de sa réclamation, elle décrit ce qui suit :

« Vers la fin septembre j’ai rencontré un urgentologue de l’hopital St-Joseph car j’avais des « bosses » au niveau des membres inférieurs avec une grande difficulté à les bouger. Celui-ci m’a fait rencontré un rumathologue qui m’a fait voir un pneumologue. Le pneumologue m’a fait prendre du Vioxx et ensuit de la prénisone. De septembre à décembre mon état de santé n’a eu aucune amélioration. Tout le long de ce temps je faisais le métier d’ambulancière. En voyant mon état comme ça j’ai téléphoné a mon pneumologue de l’hopital Laval; celui-ci m’a vue d’urgence. Les examens que j’ai subis lui on permis de voir quelque chose d’anormal au niveau pulmonaire. Il m’a hospitalisé cette journée. On est rendue le 5 décembre 2000. Après un séjour à l’hopital Laval avec des journées remplies de test, il me retourne chez moi. Ma tuberculose active fut déclaré le 29-12-2000. » [sic]

[8]                C’est ainsi qu’à la suite d’une série de tests, le 3 janvier 2001, le docteur Jacques Laforge, pneumologue, pose un diagnostic de tuberculose pulmonaire active.

[9]                Le 26 février 2001, la CSST rend une décision par laquelle elle refuse la réclamation de la travailleuse. Cette dernière en demande la révision.

[10]           Le 29 juin 2001, la CSST rend une décision à la suite d’une révision administrative. Elle déclare nulle sa décision initiale du 26 février 2001 et demande à ce que le dossier soit soumis à la procédure d’évaluation des maladies pulmonaires professionnelles.

[11]           Au cours de l’année 2001, la travailleuse subit d’autres examens pour sa condition pulmonaire dont une tomodensitométrie thoracique le 12 décembre 2001. Le radiologiste interprète l’examen comme suit :

« ON NOTE SUR L’EXAMEN ACTUEL DES TRAINEES LINEAIRES DENSES DANS LA REGION DU LOBE SUPERIEUR GAUCHE AVEC UN CERTAIN DEGRE DE RETRACTION HILAIRE GAUCHE SURTOUT ANTERIEUR. JE NOTE PAR AILLEURS DE PETITES TRAINEES LINEAIRES DENSES DANS LA REGION DE LA LINGULA ET QUELQUES MICRONODULES A L’APEX DROIT DE MEME QUE DANS LA LINGULA. ON NOTE ENFIN UN PETIT FOYER D’OPACITE A LA PERIPHERIE DU LOBE MOYEN, NON SPECIFIQUE. CECI S’ACCOMPAGNE DE GROSSES ADENOPATHIES HILAIRES BILATERALEMENT ET MEDIASTINALES TOUCHANT TOUS LES COMPARTIMENTS MEDIASTINAUX ET REMONTANT JUSQU’AU NIVEAU DES VAISSEAUX DE LA GERBE AORTIQUE. A NOTER QUE L’ON NOTE DE DISCRETES CALCIFICATIONS AU NIVEAU DES ADENOPATHIES SURTOUT HILAIRES QUI PEUVENT ETRE RENCONTREES DANS LA SACROIDOSE. ETANT DONNE L’AGE DE LA PATIENTE, C’EST LE PREMIER DIAGNOSTIC A ENVISAGER, MEME SI LA DISTRIBUTION DES INFILTRATIONS EST UN PEU ASYMETRIQUE ET ATYPIQUE POUR LA SARCOIDOSE. »

[12]           Le 14 décembre 2001, le dossier de la travailleuse est soumis au Comité des maladies pulmonaires professionnelles de Québec. Au rapport complété par les pneumologues Johanne Côté, Jean-Guy Parent et Serge Boucher, on peut lire ce qui suit :

« ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS : Madame Lessard travaille pour la compagnie CAM, soit la Coopérative des ambulanciers de la Mauricie. Elle est ambulancière depuis mai 2000. Elle a été au travail jusqu’en décembre 2000 où on fait un diagnostic de tuberculose. Elle a été en arrêt de travail à la suite de ce diagnostic jusqu’au mois de juin. Elle a retravaillé du 4 au 14 juin. Elle a présenté durant cette période de reprise au travail une dorsalgie à la suite de la mobilisation d’un patient, de sorte qu’elle a travaillé à temps partiel au cours de l’été 2001 et est en arrêt de travail complet en raison des problèmes locomoteurs depuis le 11 septembre 2001. Ajoutons que récemment elle a tenté à nouveau de reprendre son emploi mais a dû cesser à cause d’une récidive de ses dorsalgies. Avant ce travail, elle effectuait un travail de décoratrice intérieure pendant 6 ans pour la compagnie P.A. FORTIN de St-Martin de Beauce.

HISTOIRE DE LA MALADIE ACTUELLE : Madame Lessard est porteuse d’une sarcoïdose depuis 1995 qui fut diagnostiquée à l’aide d’une biopsie d’une glande salivaire. Pour cette condition, elle a reçu une corticothérapie orale pendant environ un an et demi. Elle était aussi suivie régulièrement à la clinique de sarcoïdose par le docteur La Forge à l’Hôpital Laval. Il n’y avait pas de signes de récidive de la maladie. Toutefois, au cours de l’automne 2000, elle a présenté un problème d’érythème noueux l’ayant amenée à être réévaluée en pneumologie. Initialement, on a pensé à une récidive de la sarcoïdose. La corticothérapie a été réintroduite en octobre 2000 mais, en décembre 2000, elle fut hospitalisée pour compléter l’investigation, la [sic] démontra à la culture la présence de Mycobacterium tuberculosis. À partir du mois de janvier, elle a donc été traitée avec une triple thérapie composée de : INH, Rifampine et Pyrazinamide. Elle a eu des effets secondaires (urticaire, engourdissement au niveau de la langue, vaginite, etc.) de cette médication. Elle a toutefois pu recevoir un traitement complet qui s’est terminé le 26 juillet 2001. Comme symptômes respiratoires à cette époque, on note qu’elle présentait une toux non productive sans évidence d’hyperthermie. Il n’y a pas eu d’hémoptysie. Elle a également eu des malaises thoraciques antérieurs, surtout du côté gauche, qui persistent depuis ce diagnostic. Actuellement, elle tousse très peu et n’a pas d’expectorations. Au cours du suivi à l’été 2001, on a mis en évidence la présence d’une hyperréactivité bronchique. Cet examen avait été fait la patiente entendant des sifflements respiratoires lors de temps humide. Elle prend donc depuis de l’Advair 250 - 1 inhalation b.i.d.

(…)

CONCLUSION ET COMMENTAIRES : Cette réclamante a un emploi qui est susceptible de l’exposer à des personnes souffrant de tuberculose. Elle ne se souvient pas avoir été exposée à quelqu’un reconnu comme étant porteur de tuberculose dans son entourage immédiat hors travail. Néanmoins, étant donné le fait qu’au Québec la tuberculose est une maladie rare et qu’elle a un travail qui est susceptible de l’avoir exposé à des patients tuberculeux actifs dans un endroit clos, les membres du Comité sont d’avis qu’on peut établir une relation de cause à effet entre sa tuberculose et le travail qu’elle occupe présentement.

Face à tous ces éléments, ils recommandent qu’on reconnaisse la présence d’une maladie pulmonaire professionnelle »

[13]           Le 24 janvier 2002, le dossier de la travailleuse est soumis au Comité spécial des présidents. Les pneumologues Raymond Bégin, Jean-Jacques Gauthier et Gaston Ostiguy indiquent :

« À la suite de cet examen, ils entérinent les recommandations formulées dans ce dossier. Il s’agit d’une ambulancière qui était reconnue porteuse d’une sarcoïdose traitée aux stéroïdes depuis 1995. Le diagnostic avait été prouvé par biopsie d’une glande salivaire. Un épisode d’érythème nouveau à l’automne 2001 [sic] a justifié une reprise de la corticothérapie. La patiente s’est détériorée.

L’investigation avait été accompagnée d’une bronchoscopie sur laquelle l’examen direct n’avait pas montré de bactérie, mais la culture a finalement permis d’observer la croissance de Mycobacterium tuberculosis.

Elle a reçu une triple thérapie INH, Rifampine et Pyrazinamide. Actuellement, le traitement est cessé.

(…)

 »

Opinion et commentaires

Cette réclamante déjà connue porteuse d’une sarcoïdose a été reconnue porteuse d’une infection tuberculeuse à l’automne 2000. Son métier d’ambulancière constitue un risque d’infection professionnelle.

Le traitement a été fait et actuellement la patiente a peu de symptômes résiduels et les fonctions respiratoires sont normales, qui demeurent toutefois des anomalies radiologiques persistantes. »

[14]           La travailleuse se voit donc reconnaître un déficit anatomo-physiologique de 5 % pour une maladie pulmonaire professionnelle à caractère irréversible (223001).

[15]           Le 5 février 2002, la CSST rend une décision à la suite de ce rapport du Comité spécial des présidents. Elle retient le diagnostic d’infection tuberculeuse d’origine professionnelle. Le même jour, elle rend une décision déterminant l’atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique à 5,75 % en regard de la lésion professionnelle du 29 décembre 2000.

[16]           Le 6 octobre 2003, l’employeur formule une demande de partage de l’imputation en vertu de l’article 329 de la Loi. Il indique :

« Madame Lessard a contracté la tuberculose dans son travail en transportant des patients atteints de cette maladie. La période d’incapacité a été de plus de 5 mois en raison d’une condition personnelle pulmonaire de sarcoïdose. Cette condition est irréversible et dure depuis 1995. D’ailleurs, madame Lessard consulte présentement pour ce problème récurrent.

Nous reconnaissons qu’il n’y a pas de lien direct entre la sarcoïdose qui est une maladie inflammatoire et la tuberculose qui est d’origine bactérienne. Cependant, nous sommes d’avis que si la travailleuse n’avait pas été porteuse de la sarcoïdose, les effets de la tuberculose n’auraient pas été les mêmes.

En effet, suite au diagnostic posé à la fin de 2000, les autres travailleurs de la même unité de travail ont subi des tests préventifs afin de voir s’ils étaient aussi [sic] de la maladie. Les tests ont montré que deux autres travailleurs étaient atteints mais ils n’ont développé aucun symptôme alors que madame Lessard a été pratiquement alitée jusqu’au 18 mai 2001 selon les différents rapports d’expertise au dossier, Le nom de ces employés pourra vous être fourni sur demande.

Nous vous référons également au rapport du Comité Spécial des présidents du 24 janvier 2002 qui trace l’historique de ses problèmes pulmonaires depuis 1995. Une copie du rapport est jointe à la présente demande.

Nous sommes devant une condition personnelle qui a manifestement contribué à aggravé [sic] une infection qui aurait autrement été bénigne. Pour cette raison, nous demandons à la Commission d’imputer 90% des coûts de cette réclamation à l’ensemble des employeurs. »

[17]           Le 27 février 2004, la CSST rend une décision par laquelle elle refuse la demande de partage de l’imputation de l’employeur. Ce dernier en demande la révision.

[18]           Le 16 juin 2004, à la demande du représentant de l’employeur, le docteur Richard Gauthier, pneumologue, procède à une analyse du dossier de la travailleuse. Son opinion est demandée concernant la demande de partage de l’imputation. Après une revue du dossier, il indique ce qui suit :

« DISCUSSION DE LA SITUATION MÉDICALE

L’histoire naturelle de la tuberculose se fait en deux étapes. La première étape consiste en un contact avec un patient infecté, et la transmission du bacille tuberculeux se fait via les gouttelettes produites lors de la toux. Celui-ci est inhalé par les personnes dans l’environnement immédiat du cas-témoin, et à ce stade-ci, deux situations peuvent se produire.

Dans la très grande majorité des cas, soit dans plus de 90 à 95 % des cas, la personne contaminée va développer ce que nous appelons une tuberculose infection latente. Le système immunitaire de la personne va contrôler l’infection et empêcher que celle-ci se développe en tuberculose maladie.

Dans 5 à 10 % des cas, la tuberculose infection latente pourra évoluer vers une tuberculose maladie, avec atteinte pulmonaire ou atteinte extrapulmonaire, et cette infection tuberculeuse active nécessitera une thérapie avec trois ou quatre antituberculeux pendant une période pouvant aller de six à douze mois, selon l’atteinte observée.

La transformation de la tuberculose infection latente en tuberculose maladie est  favorisée par le vieillissement ou par l’utilisation de médicaments qui ont pour conséquence une diminution des défenses immunitaires de la personne. La contamination de cette personne par le virus de l’immunodéficience humaine sera aussi une autre grande cause de réactivation de l’infection tuberculeuse latente.

Il est donc reconnu qu’une tuberculose infection latente peut se transformer en tuberculose maladie, avec une incidence d’environ 10 % à vie, chez les personnes ne présentant pas de facteur aggravant.

Dans le cas présent, madame Lessard a été traitée pendant au moins quelques mois par le docteur Jacques Laforge avec des doses de cortisone dont nous ignorons la posologie, il ne fait aucun doute que l’utilisation de cortisone pour traiter la sarcoïdose a favorisé l’émergence de la tuberculose maladie.

Les données dans la littérature médicale suggèrent que la prise quotidienne d’une posologie de Prednisone de l’ordre de 15 mg par jour serait suffisante pour favoriser l’apparition d’infections opportunistes comme cette tuberculose.

CONCLUSION

En fonction des éléments dont nous disposons au dossier, il ne fait aucun doute que l’utilisation de Prednisone pour traiter la sarcoïdose de cette patiente a favorisé le passage de la tuberculose infection latente en tuberculose maladie.

Par contre, on doit aussi conclure que la conduite du docteur Laforge est conforme à la pratique actuelle du traitement de la sarcoïdose. La probabilité de voir apparaître une tuberculose maladie chez une personne comme madame Lessard, qui ne fait pas partie des groupes à risque pour une tuberculose, étant extrêmement faible, il n’y avait, à mon avis, aucune raison de ne pas traiter cette patiente avec une corticothérapie.

En conclusion, nous croyons que le partage d’imputation s’impose. »

[19]           Le 11 août 2004, la CSST rend une décision à la suite d’une révision administrative. Par cette décision, elle reconnaît l’existence d’un handicap, soit une sarcoïdose, mais elle ne reconnaît aucun lien entre ce handicap et la lésion professionnelle. L’employeur dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles à l’encontre de cette décision, d’où le présent litige.

L'ARGUMENTATION DES PARTIES

[20]           Le représentant de l’employeur soumet que l’employeur a droit à un partage du coût des prestations dans une proportion de 10 % au dossier de l’employeur et de 90 % aux employeurs de toutes les unités.

[21]           Pour justifier un tel partage, il réfère essentiellement à l’opinion du docteur Gauthier du 16 juin 2004. Il reproche à la CSST de ne pas avoir distingué la tuberculose comme infection latente avec celle qui devient une maladie, comme en l’espèce. L’infection latente de la travailleuse est devenue une maladie en raison des traitements subis pour sa condition de sarcoïdose.

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[22]           La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si l’employeur a droit à un partage de l’imputation en regard de l’article 329 de la Loi.

[23]           L’article 329 se lit comme suit :

329. Dans le cas d'un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle, la Commission peut, de sa propre initiative ou à la demande d'un employeur, imputer tout ou partie du coût des prestations aux employeurs de toutes les unités.

L'employeur qui présente une demande en vertu du premier alinéa doit le faire au moyen d'un écrit contenant un exposé des motifs à son soutien avant l'expiration de la troisième année qui suit l'année de la lésion professionnelle.

__________

1985, c. 6, a. 329; 1996, c. 70, a. 35.

[24]           L’employeur peut obtenir un partage de l’imputation dans le cas d’un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste la lésion professionnelle.

[25]           Dans l’affaire Municipalité de la Petite-Rivière Saint-François[2], on précise que le travailleur déjà handicapé est celui qui présente une déficience physique ou psychique, laquelle a entraîné des effets sur la production de la lésion professionnelle ou sur les conséquences de celle-ci.

[26]           Toujours selon l’affaire précitée, la déficience constitue une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique et correspond à une déviation par rapport à une norme biomédicale. Cette déficience peut être congénitale ou acquise. Cette déficience peut ou non se traduire par une limitation des capacités du travailleur de fonctionner normalement. La déficience peut aussi exister à l’état latent, sans qu’elle se soit manifestée avant la survenance de la lésion professionnelle.

[27]           Dans le cadre d’une demande formulée en vertu de l’article 329 de la Loi, il appartient donc à l’employeur de démontrer d’une part l’existence d’une déficience et d’autre part, que cette déficience a entraîné des effets sur la production de la lésion professionnelle ou sur les conséquences de celle-ci.

[28]           Pour évaluer la relation entre le handicap et la lésion professionnelle, certains critères peuvent être considérés. On réfère à la nature et à la gravité du fait accidentel, au diagnostic initial de la lésion professionnelle, à l’évolution du diagnostic et de la condition du travailleur, à la compatibilité entre le plan de traitement prescrit et le diagnostic de la lésion professionnelle, à la durée de la période de consolidation compte tenu de la lésion professionnelle, à la gravité des conséquences de la lésion professionnelle et aux opinions médicales à ce sujet[3].

[29]           La travailleuse subit une lésion professionnelle le 29 décembre 2000.  Il s’agit d’une maladie professionnelle pulmonaire, soit une tuberculose.  Tenant compte de la nature du travail effectué par madame Lessard, on reconnaît d’emblée que la travailleuse a pu être en contact avec une personne infectée.  Deux autres de ses collègues ayant d’ailleurs une tuberculose latente.

[30]           L’analyse du dossier nous permet également de constater que préalablement à la manifestation de cette tuberculose active, la travailleuse présente une condition personnelle de sarcoïdose.  Cette condition est diagnostiquée depuis 1995.  En regard de cette condition, la travailleuse subit une première corticothérapie pendant environ        1 ½  an.  Le traitement semble efficace puisque les symptômes se résorbent.  La travailleuse continue toutefois d’être suivie par le docteur Laforge, à la clinique de sarcoïdose de l’hôpital Laval.

[31]           À l’automne 2000, la travailleuse présente un épisode d’érythème noueux que l’on relie initialement à sa condition de sarcoïdose.  En raison de cet épisode, la travailleuse est soumise à une autre corticothérapie.  Des examens plus poussés permettent de constater que la travailleuse est atteinte d’une tuberculose active.

[32]           De ces faits, le tribunal retient d’une part que la travailleuse présente un handicap au moment de la manifestation de sa lésion professionnelle du 29 décembre 2000.  En effet, dans les circonstances, la condition de sarcoïdose constitue une altération d’une structure ou d’une fonction physiologique ou anatomique correspondant à une déviation par rapport à la norme biomédicale. La CSST en vient d’ailleurs à la même conclusion. D’autre part, quant à la relation entre ce handicap et la lésion professionnelle, ce n’est pas tant la relation avec les conséquences de celle-ci que la preuve fait ressortir mais davantage le rôle que ce handicap a pu jouer quant à l’apparition ou au développement de la tuberculose en une maladie active.

[33]           Et quant au rôle que le handicap a pu jouer sur l’apparition et la manifestation de la maladie professionnelle pulmonaire, le tribunal ne parle pas d’un lien direct entre la condition de sarcoïdose et la tuberculose mais bien entre le traitement de cette condition de sarcoïdose et le développement de la tuberculose en maladie active.

[34]           Dans le cadre de son document médical, le docteur Gauthier explique très bien l’histoire naturelle de la maladie dont notamment son passage du stade latent au stade actif.   Comme facteurs pouvant jouer sur le système immunitaire d’une personne et ainsi favoriser la manifestation active de la tuberculose, le docteur Gauthier réfère au vieillissement et à la prise de médication.  En l’espèce, il semble que ce soit davantage le second facteur qui soit pertinent. En raison de sa condition de sarcoïdose, la travailleuse a été soumise à des corticothérapies. Le docteur Gauthier indique que l’utilisation de cortisone pour traiter la sarcoïdose peut favoriser l’émergence d’infections opportunistes comme par exemple la tuberculose.

[35]           Même si le tribunal estime que la preuve est prépondérante pour permettre de conclure à un lien entre le handicap et la lésion professionnelle, il ne croit pas qu’un partage de l’ordre de 10% au dossier de l’employeur et de 90% aux employeurs de toutes les unités reflète bien la réalité.  Bien qu’il soit convaincu d’un lien entre les traitements de la condition personnelle et le développement de la maladie active, il n’en demeure pas moins que le bacille responsable de cette maladie fut contracté dans le cadre de son travail de technicienne ambulancière.  L’affaiblissement du système immunitaire par une prise de médication peut favoriser le développement actif de la maladie mais il n’en est pas la cause.

[36]           Ce faisant, le tribunal croit justifié d’accorder à l’employeur un partage de l’imputation de l’ordre de 50% à son dossier et de 50% aux employeurs de toutes les unités.  Une telle proportion de partage reflète mieux la réalité quant à l’apparition et le développement de la maladie professionnelle pulmonaire de la travailleuse.

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

ACCUEILLE  la requête de la Coopérative des ambulanciers de la Mauricie inc. déposée le 20 août 2004;

INFIRME  la décision de la CSST du 11 août 2004 rendue à la suite d’une révision administrative;

ET

DÉCLARE  que la Coopérative des ambulanciers de la Mauricie inc. a droit à un partage de l’imputation du coût des prestations de l’ordre de 50% à son dossier et de 50% aux employeurs de toutes les unités en regard de la lésion professionnelle du 29 décembre 2000 subie par madame Geneviève Lessard.