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Soconex Entrepreneur général inc. |
2011 QCCLP 4528 |
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[1] Le 24 février 2010, l’employeur, Soconex Entrepreneur Général inc., dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle il conteste une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 17 février 2010 à la suite d’une révision administrative (la révision administrative).
[2] Par celle-ci, la CSST maintient une décision qu’elle a initialement rendue le 2 décembre 2009 et, en conséquence, elle refuse d’octroyer à l’employeur le partage des coûts qu’il réclame conformément à l’article 329 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la loi) et elle impute 100 % des coûts reliés à la lésion professionnelle subie par monsieur Jean Lalonde (le travailleur) le 30 août 2006 au dossier d’expérience de ce dernier.
[3] L’audience dans cette affaire a lieu à Longueuil, le 31 mai 2011, en présence du représentant de l’employeur, Me François Sigouin, et du docteur André Blouin, expert mandaté par ce dernier.
[4] Au terme de cette audience, le tribunal demande au représentant de l’employeur de déposer de la littérature médicale récente au sujet du syndrome douloureux régional complexe et un échéancier est dressé à cette fin.
[5] Le 3 juin 2011, la Commission des lésions professionnelles reçoit le document attendu et le délibéré est donc amorcé à cette dernière date.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[6] Le représentant de l’employeur demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer que ce dernier a droit au partage des coûts qu’il réclame dans des proportions de 2 % à son dossier d’expérience et de 98 % aux employeurs de toutes les unités.
LES FAITS ET LES MOTIFS
[7] La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si l’employeur a droit au partage des coûts revendiqué.
[8] L’employeur invoque l’article 329 de la loi et il soutient que le travailleur est déjà handicapé au moment où se manifeste sa lésion professionnelle puisqu’il présente une prédisposition psychologique à développer un syndrome douloureux régional complexe, des appréhensions quant à la mobilisation de son membre supérieur droit et un trouble phobique face à la gestion de sa douleur ayant entraîné une investigation accrue, une multiplication des soins, une prolongation de la période de consolidation de cette lésion et une hausse des coûts générés par celle-ci.
[9] L’article 329 de la loi édicte que, lorsqu’un travailleur est déjà handicapé au moment où se manifeste sa lésion professionnelle, la CSST peut imputer tout ou partie du coût des prestations découlant de cette lésion aux employeurs de toutes les unités.
[10] L’interprétation des termes « travailleur déjà handicapé » fait maintenant l’objet d’un consensus à la Commission des lésions professionnelles. Ce consensus, établi depuis l’automne 1999, découle de deux décisions rendues alors.
[11] Ainsi, dans les affaires Municipalité Petite-Rivière-Saint-François et CSST-Québec[2] et Hôpital général de Montréal[3], la Commission des lésions professionnelles conclut que, pour pouvoir bénéficier du partage des coûts prévu à l’article 329 de la loi, l’employeur doit d’abord établir par une preuve prépondérante que le travailleur est atteint d’une déficience, à savoir une « perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique [correspondant] à une déviation par rapport à une norme bio-médicale [sic] » avant que se manifeste sa lésion professionnelle.
[12] Cette déficience n’a toutefois pas besoin de s’être révélée ou d’être connue ou d’avoir affecté la capacité de travail ou la capacité personnelle du travailleur avant la survenue de cette lésion.
[13] Par la suite, l’employeur doit établir qu’il existe un lien entre cette déficience et la lésion professionnelle, soit parce que celle-ci influence l’apparition ou la production de cette lésion ou soit parce qu’elle agit sur les conséquences de cette dernière.
[14] L’analyse de cette nécessaire relation entre la déficience identifiée et l’apparition ou les conséquences de la lésion professionnelle amène le tribunal à considérer un certain nombre de paramètres, à savoir, notamment, la nature et la gravité du fait accidentel, le diagnostic initial de cette lésion, l’évolution des diagnostics et de la condition du travailleur, la compatibilité entre les traitements prescrits et le diagnostic reconnu, la durée de la période de consolidation compte tenu de l’intensité du fait accidentel et du diagnostic retenu, la gravité des conséquences de la lésion professionnelle et les opinions médicales à ce sujet, le tout afin de déceler l’impact de cette déficience sur la lésion.
[15] Bien entendu, comme le mentionne la Commission des lésions professionnelles dans l’affaire Hôpital général de Montréal précitée, « aucun de ces paramètres n’est à lui seul, péremptoire ou décisif mais, pris ensemble, ils peuvent permettre au décideur de se prononcer sur le bien-fondé de la demande de l’employeur ».
[16] Ce n’est donc que lorsque l’employeur aura fait cette double démonstration, à savoir l’identification d’une déficience préexistante et le lien entre celle-ci et la lésion professionnelle, que la Commission des lésions professionnelles pourra conclure que le travailleur est déjà handicapé au sens de l’article 329 de la loi et que l’employeur pourra bénéficier de l’imputation partagée prévue à cet article.
[17] Ceci étant établi, qu’en est-il du présent dossier ?
[18] Le travailleur est manœuvre spécialisé pour l’employeur.
[19] Le 30 août 2006, alors qu’il est âgé de 45 ans, il est victime d’une lésion professionnelle dans les circonstances suivantes. Il prend place dans une nacelle et, à la suite d’un coup de vent, cette nacelle percute un mur de béton et il se coince la main droite entre celle-ci et ce mur.
[20] Le 18 septembre 2006, la CSST accepte cette réclamation sur la base du diagnostic de contusion à la main droite sans contestation de la part des parties impliquées.
[21] Le travailleur fait donc l’objet d’un suivi médical et de traitements pour un diagnostic de contusion à la main droite. Une radiographie simple de cette main ne met en évidence aucune fracture à ce niveau.
[22] Comme l’évolution de la lésion est lente et qu’une douleur incapacitante persiste à la main droite, le médecin qui a charge du travailleur prescrit une résonance magnétique de cette main. Dans sa requête, le médecin indique que le travailleur présente un écrasement de la main droite surtout au niveau des troisième et quatrième métacarpes droits avec œdème au dos de la main. Il désire vérifier si une atteinte ligamentaire ou une déchirure musculaire découle du mécanisme accidentel.
[23] Ce test d’imagerie est effectué le 24 octobre 2006 et il est lu ainsi par le docteur Marie-Christine Roy, radiologue :
OPINION :
Modifications d’une ancienne fracture de la base du 5e métacarpe.
Petit kyste ganglionnaire au niveau du versant dorsal du carpe et un autre situé profondément dans les tissus mous en projection du trapézoïde.
Oedème des tissus mous prédominant au niveau de la face palmaire de la main et du poignet.
[24] Le médecin qui a charge du travailleur ne semble pas impressionné par ces résultats puisqu’il écrit qu’il n’y a ni fracture, ni atteinte ligamentaire et qu’il conserve le diagnostic de contusion. Il requiert toutefois une consultation en plastie en raison de l’œdème et des kystes ganglionnaires notés alors.
[25] Le 1er décembre 2006, le docteur Brutus, plasticien, examine le travailleur à cette fin. Il diagnostique une contusion à la main droite par écrasement. Il ne suggère aucune chirurgie, mais il croit qu’une référence à la Clinique de la douleur serait indiquée.
[26] Le médecin traitant du travailleur réclame donc une consultation à une telle clinique et, le 7 décembre 2006, le docteur M.A. Lepage de la Clinique Antidouleur diagnostique une algodystrophie sympathique réflexe (ADRS) « post-trauma » à la main. Ce médecin propose une prise en charge à cette clinique et il fournit différents documents concernant cette maladie et les traitements prodigués pour celle-ci (bloc stellaire et bloc veineux).
[27] Dans le texte intitulé L’algodystrophie sympathique réflexe (ADSR), il est écrit qu’une telle maladie peut affecter la santé psychologique de la personne atteinte :
Vivre avec une algodystrophie est difficile. Le temps exigé pour les traitements, l’énergie requise pour s’adapter à cette situation peuvent nuire à votre qualité de vie. La douleur chronique et les limitations fonctionnelles demandent beaucoup sur le plan émotif. Vous pourrez avoir de la difficulté à dormir, vous sentir anxieux, irritable et/ou déprimé. Aussi, un suivi en psychologie est nécessaire pour toute personne qui présente ce problème. Des rencontres régulières avec le psychologue vous permettront d’exprimer vos inquiétudes, de ventiler vos émotions, d’obtenir un soutien important et essentiel pour vivre cette période.
Au début, il se peut que la douleur demeure aussi intense malgré les infiltrations et les médicaments. Cette période de douleur vive pourra vous sembler difficile à vivre. Nous vous recommandons d’être fidèle à assister à vos traitements et à prendre vos médicaments tels que prescrits. Votre collaboration aux traitements contribuera à favoriser le soulagement de vos douleurs et votre rétablissement.
[28] Le 29 décembre 2006, le docteur André Blouin examine le travailleur à la demande de l’employeur. Il signale que, à l’âge de 20 ans, ce dernier fait une chute et se fracture le cinquième métacarpien de la main droite. L’examen objectif met en évidence une sensibilité accrue à la face palmaire de la main droite ainsi qu’une force de préhension diminuée à ce niveau. Le docteur Blouin diagnostique une contusion à la main droite et une possible algodystrophie à cette main. Il estime que ces lésions ne sont pas encore consolidées et il suggère qu’une scintigraphie osseuse soit effectuée afin de confirmer la présence de cette pathologie. Il s’exprime ainsi :
Monsieur Lalonde est un homme de 45 ans qui a subi un traumatisme contusionnel à la face dorsale de la main droite le 30 août 2006. Il est en inactivité depuis ce temps. Il fait de la physiothérapie et de l’ostéopathie. On envisage de le traiter pour une algodystrophie.
Personnellement, en fonction de l’examen clinique, j’ai un doute sérieux sur l’algodystrophie. Il a effectivement des symptômes un peu bizarres, mais l’examen objectif de ce jour ne démontre aucune anomalie vraiment importante. Si on veut conclure que Monsieur a une algodystrophie, je pense qu’il doit passer une scintigraphie osseuse. Je lui ai remis une prescription à cet effet. […]
Le fait de garder le patient en inactivité est hautement nuisible, surtout si on parle d’un diagnostic d’algodystrophie. Il est encore plus nuisible de l’empêcher de travailler avec sa main droite, car cela risque d’aggraver la situation.
La seule anomalie objective que j’ai retrouvée à l’examen de ce jour est une force de préhension diminuée d’environ 25 % au niveau de la main droite par rapport à la main gauche. Ceci n’est pas normal, mais ce seul critère est insuffisant à mon avis pour parler d’une algodystrophie. L’examen en médecine nucléaire devrait nous aider.
À partir de maintenant, il est très important que Monsieur soit réaffecté au travail, qu’il fasse de menues tâches du mieux qu’il pourra et qu’il sollicite sa main de façon pleine et entière. L’arrêt de travail qui perdure est hautement nuisible.
[29] La Commission des lésions professionnelles note qu’aucun problème ou antécédent de nature psychologique n’est relevé par le docteur Blouin lors de cet examen.
[30] Par ailleurs, les médecins qui ont charge du travailleur ne semblent pas partager l’opinion du docteur Blouin quant à la mobilisation de la main droite de ce dernier puisque l’arrêt du travail se poursuit pour des diagnostics de contusion, d’œdème et d’algodystrophie. De plus, la scintigraphie osseuse prescrite par le docteur Blouin s’avère négative et, pourtant, le suivi à la Clinique Antidouleur se poursuit pour le diagnostic d’algodystrophie sympathique réflexe.
[31] En outre, en février 2007, la CSST requiert une analyse des capacités physiques, fonctionnelles et psychosociales du travailleur afin d’évaluer son potentiel de réadaptation et d’élaborer une stratégie de prise en charge. Elle confie ce mandat à la firme Entrac inc.
[32] Cette démarche est effectuée du 13 au 20 février. Elle comprend une évaluation multidisciplinaire, une évaluation musculo-squelettique, une évaluation des capacités fonctionnelles, une évaluation de la condition physique générale et une évaluation psychosociale.
[33] Les seuls antécédents notés lors de cette analyse sont une fracture à la main gauche, une fracture à la jambe droite et une fracture du cinquième métacarpe de la main droite.
[34] L’examen musculo-squelettique met en évidence une coloration bleutée et un gonflement à la paume de la main droite ainsi qu’une perte d’amplitude des mouvements du poignet et des doigts droits. L’examinateur conclut :
Monsieur Lalonde présente une diminution de mobilité au poignet et aux doigts de la main droite. Les mouvements accessoires des interphalangiennes proximales et distales s’avèrent diminués. La force est atténuée dans la région du poignet et de la main droite. La sensibilité est également affectée dans la même région. Les mouvements de l’épaule droite commencent à provoquer des engourdissements au niveau de la main droite, mais la mobilité est comparable à l’épaule gauche. Les pouces et les coudes demeurent fonctionnels. Un gonflement et un changement de coloration sont notés au niveau de la main droite. Finalement, la fonction du membre supérieur droit est affectée.
[35] L’évaluation des capacités fonctionnelles révèle plusieurs difficultés avec la main et le membre supérieur droit « découlant d’une hypersensibilité, d’une enflure, d’une diminution de la mobilité du poignet et des doigts sauf le pouce, d’une faiblesse de préhension globale de la main et d’une faible tolérance à l’effort ». L’examinateur considère que des conseils sur la gestion de la douleur et la réactivation progressive de sa main droite seraient bénéfiques.
[36] Enfin, l’évaluation psychosociale du travailleur démontre que ce dernier est généralement préoccupé par sa santé et qu’il entretient des craintes à ce sujet. Il est très inquiet en regard du diagnostic d’algodystrophie, il croit que son cerveau et son bras gauche pourraient être affectés par cette pathologie. Il surprotège son membre supérieur droit de peur d’aggraver sa condition. L’examinateur expose ainsi ses trouvailles :
Monsieur Lalonde présente de nombreux signes d’anxiété en regard de la douleur et des risques d’aggravation. Il adopte une attitude catastrophique en regard de sa condition et du pronostic y étant associé (aggravation, paralysie, etc…). Particulièrement, il ressent une grande inquiétude lorsque ses symptômes s’intensifient. La nature un peu mystérieuse de l’algodystrophie et des symptômes qui l’accompagnent (symptômes qui varient beaucoup, qui changent l’aspect de la peau, etc..) et la compréhension limitée du participant au sujet de sa condition pourraient contribuer à son anxiété. Ces préoccupations pourraient être exacerbées par la tendance préalable de monsieur Lalonde à s’inquiéter de sa santé en général. Par ailleurs, cette attitude concernant sa condition contribue à maintenir les limitations du participant en favorisant l’évitement de nombreuses activités. Essentiellement, il présente un patron de comportement qui s’inscrit dans le cercle vicieux de la douleur et de l’incapacité. En effet, monsieur Lalonde ressent souvent de la douleur lors d’une activité ou d’un mouvement. Cela le porte à surveiller constamment ses symptômes et ses mouvements et à protéger sa main pour éviter (ou cesser rapidement) les activités qui augmentent ses douleurs. Ces comportements de fuite et d’évitement limitent le fonctionnement du participant. De plus, ses inquiétudes augmentent probablement son niveau de stress, ce qui a un impact négatif sur les symptômes d’algodystrophie et qui entretient probablement les craintes et les comportements de protection du participant. Il est probable que le déconditionnement de sa main contribue aussi à la douleur ressentie lors des activités, ce qui tend à confirmer sa croyance que la douleur est causée par l’activité et qui maintient les comportements d’évitement et les perceptions d’incapacité. Ce cercle vicieux contribue vraisemblablement au faible sentiment de contrôle que possède monsieur Lalonde sur sa condition. Il est probable que, lorsque le participant aura une meilleure compréhension de sa condition et qu’il aura pu expérimenter de nouvelles activités tout en contrôlant ses symptômes, il pourra adopter une perspective moins catastrophique au sujet de sa condition et pourra, par la suite, briser le cercle vicieux dans lequel il se trouve.
Le participant se dit très motivé par le programme de réadaptation et exprime un vif désir de retour au travail. Il mentionne avoir envie de s’impliquer activement dans le programme et se dit ouvert aux conseils qui lui seront prodigués. Ces différents facteurs rendent le pronostic généralement favorable.
[37] La recommandation du psychologue est d’aider le travailleur à gérer ses douleurs, à reprendre ses activités, à atténuer les symptômes anxieux en identifiant les pensées qui y sont associées, soit les croyances au sujet de sa condition, et à procéder à une reconstruction cognitive concernant ces pensées.
[38] En avril 2007, la firme Entrac produit un rapport final colligeant les résultats des interventions des différentes personnes impliquées dans le programme. Il est noté que le travailleur améliore l’endurance de son membre supérieur droit, mais sa capacité fonctionnelle reste limitée. Le suivi psychosocial s’avère peu fructueux et le thérapeute en dresse le bilan suivant :
Craintes concernant les risques d’aggravation de sa blessure et de sa santé en général : L’éducation, les techniques de restructuration cognitive et l’exposition à des activités diverses ont eu peu d’impact sur les croyances du participant. Lorsque des explications étaient offertes au sujet de l’algodystrophie et du pronostic qui y est associé, le participant adoptait un affect anxieux et sceptique. Il affirmait comprendre les explications et croire que cela puisse s’appliquer à lui, mais avait de la difficulté à articuler et se rappeler les concepts. Son anxiété pourrait, en partie, expliquer sa difficulté à intégrer l’information puisqu’elle semblait limiter sa concentration. Par ailleurs, le participant avait tendance à retenir l’information dramatique parfois véhiculée par son entourage (« c’est une condition grave », « tu pourrais paralyser », « c’est peut-être une tumeur », etc.). Bien qu’il disait donner peu de crédibilité à ces informations, il démontrait alors un affect anxieux et exprimait clairement le besoin d’être rassuré à ce sujet. D’autre part, le participant reste aussi très anxieux concernant sa santé en général et présentait diverses croyances catastrophiques à ce sujet. Ainsi, lorsqu’il ressent un nouveau symptôme, il s’inquiète du pire (par exemple, cancer, infarctus, etc.) et a beaucoup de difficulté à gérer cette anxiété. Les techniques de restructuration cognitive, qui visaient à apprendre au participant à gérer lui-même ses craintes (plutôt que de chercher de la réassurance ailleurs) ont été peu efficaces.
Craintes concernant la douleur et le mouvement : À la fin des rencontres en psychologie, le participant s’étonnait des bienfaits de l’activité physique sur sa condition de santé en général. Il mentionnait souhaiter rester actif et poursuivre un entraînement en salle de conditionnement physique. Toutefois, il ne notait aucun progrès au niveau de sa main blessée et associait toujours activité et douleur. Afin de limiter les risques d’aggravation (de la condition et de la douleur), le participant adoptait toujours des comportements de protection (évitement de nombreuses activités, garde sa main près de son corps). Il est à noter que les symptômes (œdèmes, rougeur, douleur) ont peu diminué durant le programme, ce qui pourrait, entre autres, expliquer la persistance des craintes du participant.
Anxiété liée à la santé en général et au travail : Bien que le participant ait été légèrement rassuré par la rencontre conjointe avec madame Marie Gamache, conseillère en réadaptation à la CSST, et monsieur Yan Villeneuve, coordonnateur clinique au Centre Entrac, il demeurait très préoccupé par son retour au travail. Encore une fois, il semblait très perméable aux informations catastrophiques provenant de son milieu (« tu ne seras jamais engagé », « tu n’auras plus de revenus », etc.) et la psychoéducation offerte a eu peu d’impact sur son anxiété à ce sujet. Le participant se percevait comme très limité dans ses activités et ses symptômes étaient toujours présents, ce qui pourrait contribuer à son inquiétude professionnelle.
[39] Par ailleurs, le 20 avril 2007, l’agente d’indemnisation de la CSST interroge le médecin conseil de la CSST au sujet du diagnostic d’algodystrophie. Ce médecin considère qu’il existe une relation entre cette pathologie et l’événement et, en conséquence, le 23 avril 2007, la CSST détermine que le nouveau diagnostic d’algodystrophie réflexe est relié à l’événement survenu le 30 août 2006.
[40] L’employeur demande la révision de cette décision mais, le 23 août 2007, la révision administrative la maintient.
[41] Le litige se transporte donc devant la Commission des lésions professionnelles qui, le 26 mai 2009[4], déclare « que le diagnostic d’algodystrophie réflexe de la main droite constitue une lésion professionnelle reliée à l’événement du 30 août 2006 ».
[42] Par ailleurs, le 18 mai 2007, le médecin traitant du travailleur produit un rapport final. Il consolide la contusion à la main droite avec algodystrophie réflexe secondaire à cette date avec une atteinte permanente et des limitations fonctionnelles. Il confie l’évaluation des conséquences médicales de la lésion professionnelle au docteur Bernard Chartrand.
[43] Le 1er juin 2007, le docteur Chartrand procède à cette évaluation. Il signale que le travailleur est évalué par une équipe multidisciplinaire à la Clinique de la douleur, mais qu’il refuse de se soumettre aux infiltrations prévues en raison de sa crainte des aiguilles. Au terme de son examen, le docteur Chartrand prévoit un important déficit anatomo-physiologique ainsi que d’imposantes limitations fonctionnelles. Il réclame également une évaluation en psychologie car il note que le travailleur est affecté sur ce plan en raison de la perte physique et des douleurs ressenties.
[44] Le 25 avril 2008, le docteur Alain Roy, chirurgien orthopédiste, examine le travailleur à la demande de l’employeur. Il signale l’évaluation multidisciplinaire à laquelle ce dernier se soumet du 13 au 20 février 2007. Il estime que son examen ne permet pas de déceler de signes cliniques d’une algodystrophie sympathie réflexe. Il retient pourtant le diagnostic de contusion à la main droite compliquée d’une possible algodystrophie, mais qui est résolue au moment de cette rencontre. Il consolide la lésion le 18 mai 2007, à la date proposée par le médecin traitant de ce dernier, sans nécessité de traitements additionnels, mais avec un déficit anatomo-physiologique de 3% et des limitations fonctionnelles.
[45] Dans un document déposé lors de l’audience tenue devant la Commission des lésions professionnelles sur la question de l’algodystrophie, le docteur Roy reconnaît que le traumatisme subi par le travailleur peut entraîner une contusion susceptible de se compliquer d’une algodystrophie sympathique réflexe. Le docteur Roy ne fait aucune allusion à un terrain psychologique prédisposant au développement de l’algodystrophie.
[46] L’employeur réclame l’avis du membre du Bureau d’évaluation médicale à la suite de cette expertise et, en conséquence, le 19 juin 2008, le docteur Sevan Gregory Ortaaslan, chirurgien orthopédiste et membre du Bureau d’évaluation médicale, examine le travailleur à cette fin. Le docteur Ortaaslan remarque que le travailleur prend peu d’antidouleurs et qu’il évite les injections en raison de problèmes personnels sans lien avec l’événement. Les douleurs s’accroissent avec la nervosité et elles affectent le membre supérieur droit.
[47] Le docteur Ortaaslan observe une certaine ankylose du poignet droit et, dès lors, il suggère l’octroi d’un déficit anatomo-physiologique de 4 %, soit 2 % pour une atteinte des tissus mous au membre supérieur droit et algodystrophie réflexe résolue avec séquelles permanentes et 2 % pour la perte de mobilité de la dorsiflexion et de la flexion palmaire. Il décrit également des limitations fonctionnelles pour ces conditions.
[48] Le 10 juillet 2008, la CSST reprend dans une décision les conclusions du docteur Ortaaslan.
[49] Le travailleur est donc admis en réadaptation, un emploi convenable est déterminé ainsi que sa capacité à l’exercer à compter du 3 mars 2008. Il a donc droit au versement de l’indemnité de remplacement du revenu jusqu’à, au plus tard, le 2 mars 2009, et à une indemnité réduite de remplacement du revenu par la suite.
[50] Le 13 mars 2009, l’employeur réclame un partage des coûts en vertu de l’article 329 de la loi. Il dépose, au soutien de sa demande, une opinion émise par le docteur André Blouin le 6 février 2009. Dans ce document, le docteur Blouin émet de sérieux doutes concernant l’existence même de l’algodystrophie diagnostiquée puisqu’il estime que les signes cliniques ne permettent pas de retenir ce diagnostic. Il considère que le travailleur présente une condition psychique qui affecte sa perception de la douleur et qui, de par les appréhensions qu’elle génère, a un impact sur la gestion de la douleur et sur les traitements qui peuvent être proposés. Il assimile ce trouble phobique ou ce trouble anxieux à une déficience et il indique que cela prolonge de façon appréciable la période de consolidation tout en entraînant une surabondance de traitements. Il s’exprime ainsi à ce sujet :
Il me fait plaisir de réviser l’entière totalité du dossier de monsieur Jean Lalonde.
Comme vous vous en souviendrez, j’avais eu l’occasion de le voir en expertise médicale au mois de décembre 2006 où j’avais conclu à un problème de contusion au niveau de la main droite et d’une possibilité d’algodystrophie. J’avais d’ailleurs recommandé à cet effet une scintigraphie osseuse.
La scintigraphie osseuse s’est révélée strictement normale, ne démontrant aucune évidence d’algodystrophie. Par la suite, on a continué de maintenir ce diagnostic et on a appliqué un traitement qui s’est avéré peu efficace. Des blocs stellaires ont été proposés mais monsieur a refusé de recevoir ce traitement en tant que tel. On s’est contenté de lui donner des médicaments qui n’ont pas véritablement amélioré la situation.
Finalement, monsieur a été évalué en expertise médicale par le Dr Alain Roy, orthopédiste, et ce dernier a complété son investigation par des radiographies des deux mains de même qu’une scintigraphie osseuse de contrôle qui n’a pas démontré d’algodystrophie. D’ailleurs, sur le plan clinique, personne n’a vu de véritable problème au niveau des téguments, que ce soit de l’hypersudation, une peau cireuse, un œdème des tissus, des changements de coloration ou de température de la peau. Seule une allégation d’hypersensibilité à la face dorsale de la main est rapportée par monsieur Lalonde à plusieurs examinateurs. Il devient donc extrêmement difficile de pouvoir porter, de façon assurée, un diagnostic d’algodystrophie.
L’évolution a été longue et elle s’est compliquée simplement parce que monsieur avait des appréhensions importantes. Donc, son psychisme a joué un rôle définitivement défavorable dans la période normale de consolidation et ceci est confirmé par l’enquête psychosociale qui a été réalisée par la firme Entrac.
Vous constaterez également que le membre du Bureau d’évaluation médicale, le Dr Sevan Grégory Ortaaslan, orthopédiste, a examiné monsieur en juin 2008 et ce dernier n’a pas trouvé de changement compatible avec une algodystrophie.
Monsieur a tellement protégé sa main et son poignet qu’il a développé une petite ankylose et il a eu des limitations fonctionnelles qui sont somme toute assez légères et qui lui permettent de faire son emploi pré lésionnel.
Vous me demandez si monsieur présente bel et bien une condition personnelle d’algodystrophie et la réponse à cette question est que je ne pense pas que monsieur a présenté une algodystrophie. Il n’y a pas d’éléments dans le dossier qui sont suffisamment puissants pour nous permettre de retenir ce diagnostic.
Toutefois, on peut retenir qu’il y a eu ici un problème beaucoup plus psychique sur sa perception douloureuse et des appréhensions. On peut donc soulever un trouble anxieux ou un trouble phobique face à la gestion de sa douleur ; et cet aspect constitue une condition personnelle qui a joué un rôle défavorable dans la prolongation de la période normale de consolidation d’une contusion de la main qui a entraîné également l’équipe médicale à suspecter toute une kyrielle de pathologies qui se sont avérées strictement négatives.
La conséquence sur la lésion initiale de contusion de la main a été de prolonger de façon appréciable la période de guérison. Le tout a même entraîné une surabondance des traitements, une hypermédicalisation du dossier avec comme conséquence d’aboutir à une atteinte permanente et des limitations fonctionnelles permanentes.
La condition personnelle sur le plan psychique a aggravé, si vous voulez, la durée évolutive normale d’une contusion au niveau de la main. Dans ce dossier, il faudrait définitivement penser que sur le plan pratique, lorsque moi je l’ai rencontré au mois de décembre, la contusion au niveau de la main était bel et bien guérie et la suspicion d’algodystrophie était basée uniquement sur des symptômes subjectifs qui n’ont pas été objectivés par toutes les personnes qui ont eu l’occasion d’examiner monsieur de façon approfondie.
Donc, à mon avis, l’article 329 de la LATMP s’applique au présent dossier, non pas pour une algodystrophie mais pour une condition psychique qui a été nuisible dans la période normale de rémission ou de guérison d’une contusion simple, sans fracture au niveau de la main droite.
Je vous propose d’établir ici un ratio de 98% pour le fond général et 2% pour le fond de l’employeur car la domination du côté perception des douleurs et la magnification des symptômes non corroborés par les tests objectifs a jouée [sic] un rôle plus que déterminant dans l’évolution péjorative du dossier, des coûts et de l’indice de gravité.
[sic]
[51] La CSST ne retient pas ces arguments puisque, le 2 décembre 2009, elle rejette la demande de partage des coûts formulée par l’employeur. Ce dernier requiert la révision de cette décision mais, le 17 février 2010, la révision administrative la maintient d’où le présent litige.
[52] Le docteur Blouin témoigne à l’audience et, cette fois-ci, il brosse un autre tableau de cette affaire.
[53] Il s’attarde longuement au mécanisme accidentel concluant que celui-ci est banal puisqu’il ne génère qu’une atteinte des tissus mous sans fracture ou atteinte tendineuse à la main droite.
[54] De plus, lors de son examen, il ne remarque aucune plaie et il souligne que cette lésion ne fait pas l’objet d’une réparation chirurgicale.
[55] Selon le docteur Blouin, il s’agit d’une contusion mineure qui aurait dû être consolidée dans une période de deux à trois semaines, si un hématome avait été constaté. Cependant, comme ce n’est pas le cas en l’espèce, une période d’une à deux semaines aurait dû suffire afin de résorber cette légère blessure.
[56] Toutefois, le docteur Blouin note que le travailleur présente une algodystrophie sympathique réflexe au membre supérieur droit. Il indique que « ne fait pas une algodystrophie sympathique réflexe qui veut ». Il soutient qu’il s’agit d’un trouble de perception et de gestion de la douleur.
[57] Ainsi, si une personne estime que la douleur est quelque chose de grave, cela crée un terrain prédisposant au développement d’une telle pathologie. La personne a tendance à ne plus se servir du membre lésé et cette sous-utilisation entraîne des problèmes neuro-circulatoires et, en bout de piste, une algodystrophie.
[58] Le point central de cette maladie est donc la douleur et la gestion de celle-ci. Les gens qui perçoivent la douleur de façon aiguë sont plus sensibles, plus vulnérables et donc plus susceptibles de souffrir d’une algodystrophie sympathique réflexe.
[59] Le docteur Blouin réfère à différents extraits du dossier où il est question des phobies du travailleur envers les aiguilles, de son anxiété face à la douleur, de sa perception catastrophique de sa condition et il considère que ce dernier fait partie des individus présentant de tels troubles de perception.
[60] Le travailleur s’inflige donc une lésion mineure, mais il ne peut gérer adéquatement la douleur qui en découle, d’où l’algodystrophie diagnostiquée. Selon le docteur Blouin, cette maladie relève donc de la mauvaise attitude du travailleur face à sa douleur. Il est anxieux, craintif, il ne sert plus de son membre supérieur droit et cela a des conséquences sur son système nerveux. Le membre s’atrophie, il s’irrigue mal et tout cela favorise la persistance de la douleur.
[61] Le docteur Blouin souligne le fait que le travailleur cesse d’utiliser son bras droit et le surprotège alors qu’il aurait dû le bouger davantage. Ce dernier peine à gérer le syndrome douloureux et il l’interprète de façon disproportionnée. C’est pourquoi ce traumatisme mineur prend une telle ampleur. Cela relève de cette caractéristique intrinsèque du travailleur.
[62] Le docteur Blouin enchaîne en traitant de cette maladie qu’est l’algodystrophie.
[63] Il note que l’algodystrophie sympathique réflexe, qui s’appelle dorénavant syndrome douloureux régional complexe, peut être secondaire à un traumatisme. Elle se développe sur un terrain prédisposant, davantage chez des individus âgés de 40 à 60 ans, et davantage chez les fumeurs. Or, le travailleur correspond à ce profil.
[64] Cette maladie est la manifestation d’une anomalie au niveau du système sympathique et parasympathique. Il s’agit d’un problème au plan de la perception de la douleur, le système générant des réponses inadéquates au stimuli douloureux qui s’illustrent par des problèmes de température corporelle, de distribution des liquides, d’irrigation sanguine ou de transmission des influx, ce qui entraîne une perception de la douleur disproportionnée en regard de la blessure initiale.
[65] Le syndrome douloureux régional complexe est d’abord un diagnostic clinique et, pour le retenir, il faut retrouver des atteintes cutanées, vasculaires et neurologiques. Bien que, selon le docteur Blouin, les signes cliniques d’une telle maladie ne sont pas évidents en l’espèce, il concède que ce diagnostic est suspecté par de nombreux médecins et il est retenu par la Commission des lésions professionnelles.
[66] Or, le docteur Blouin considère que le terrain neurodystonique du travailleur est dysfonctionnel puisqu’il réagit de façon inadéquate à l’environnement et aux stimuli douloureux. Il estime que cela n’est pas normal et qu’une telle réaction dévie de la norme biomédicale. Il attribue cette réaction inappropriée aux caractéristiques anxieuses et à l’attitude catastrophique du travailleur.
[67] Donc, pour le docteur Blouin, le problème préexistant est la propension du travailleur à développer des phobies ou sa tendance à avoir peur de tout.
[68] Ainsi, il note que des injections sont proposées afin d’atténuer le syndrome douloureux, mais le travailleur les refuse car il a peur des aiguilles. Le travailleur est une personne anxieuse, préoccupée par sa santé et ce terrain personnel le prédispose à mal gérer ses douleurs et à développer un syndrome douloureux régional complexe. En outre, le travailleur fume et, selon la littérature médicale, cet élément prédispose également à l’apparition d’une algodystrophie.
[69] Le docteur Blouin ajoute que l’algodystrophie n’est pas un diagnostic évolutif d’une contusion. Une contusion est une atteinte des tissus mous qui se résorbe spontanément alors que l’algodystrophie est une maladie qui se développe exceptionnellement chez des personnes sujettes à souffrir d’une telle pathologie. Il s’agit donc d’une complication imprévisible d’une lésion bénigne.
[70] Le docteur Blouin conclut que, vu l’importante condition préexistante, vu le fait accidentel banal et vu les problèmes majeurs et les conséquences disproportionnées de cet événement, un partage des coûts doit être octroyé dans des proportions de 2 % au dossier d’expérience de l’employeur et de 98 % aux employeurs de toutes les unités.
[71] Le docteur Blouin dépose et commente de la littérature médicale au soutien de son témoignage. Constatant l’âge des publications déposées, la Commission des lésions professionnelles requiert le dépôt d’un texte plus récent sur la question, ce qui est fait le 3 juin 2011.
[72] Plusieurs documents sont donc produits par le docteur Blouin.
[73] Le premier est le chapitre 31 de la première édition de l’ouvrage Pathologie médicale de l’appareil locomoteur[5] portant sur les algodystrophies réflexes sympathiques. L’auteur R. Vadeboncoeur qualifie l’algodystrophie d’affection complexe, invalidante, fréquente et méconnue. Il indique que cette maladie est observée chez les adultes des deux sexes et chez les enfants.
[74] Elle se décline en deux catégories : la primitive sans cause décelable et la secondaire, dont 70 % des cas sont attribuables à un traumatisme. Ce traumatisme peut être bénin (entorse, contusion simple, brûlure ou piqûre). L’auteur identifie également des causes métaboliques, soit le diabète sucré et l’éthylisme. L’auteur traite ensuite des conditions associées et du terrain prédisposant. Il écrit :
Autant la liste de synonymes utilisés dans différents pays pour décrire ce syndrome est longue et laisse deviner des appréciations très diverses, autant la reconnaissance d’un terrain prédisposant fait l’unanimité.
L’âge de prédilection se situe entre 30 et 50 ans chez l’homme et l’âge climatérique chez la femme. L’affection est souvent présente chez le sujet anxieux, contracté, avec des stigmates neurovégétatifs. Ce terrain favorable au développement des A.D.R.S. (algodystrophie réflexe sympathique) est « un terrain neurodystonique, comportant une particulière susceptibilité du système sympathique ». C’est ce terrain spécial, d’ordre purement psychiatrique ou d’ordre neurochimique ou métabolique constitutionnel, qui fait souvent dire : « Ne fait pas une A.D.R.S. qui veut ». Le dérèglement soudain de la microcirculation locale (surtout son intensité et sa durée) serait-il d’abord en relation avec un syndrome d’inadaptation locale aggravé par une réponse excessive du système nerveux central à des mécanismes neuro-hormonaux tels qu’une susceptibilité anormale des récepteurs aux catécholamines ? On évoque alors non seulement des réponses neuro-vasculaires anormales à des stimuli donnés, mais encore des anomalies fonctionnelles, constitutionnelles ou acquises, du système nerveux central à la période prénatale (capacités d’adaptation déficientes ?).
Très peu d’études ont porté sur l’approche psychologique des A.D.R.S. Quelques rares auteurs arrivent à des conclusions divergentes. Certains concluent à une personnalité névrotique, d’autres, à une psychose probable. Les premiers ont appuyé leur investigation psychologique sur l’étude psychométrique du Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Les seconds ont utilisé le test de Rorschach. Il est donc évident qu’aucune conclusion ne peut être apportée à ce stade-ci. […]
[75] L’auteur parle aussi d’une enquête menée par la Société française de rhumatologie visant à établir la fréquence d’anomalies métaboliques reliées à l’algodystrophie sympathique réflexe. L’auteur expose les statistiques colligées à cet égard et il conclut :
On ne peut guère tirer de conclusions sur les relations statistiques entre ces anomalies et les A.D.R.S. Cependant, ceci renforce à nouveau le concept de terrain favorable et de facteurs de risque. D’autres paramètres restent sans doute à explorer : le terrain psychique anxiodépressif et le refoulement chronique, le terrain vasculaire et l’éthylisme permettent seulement de dégager certaines tendances générales. La recherche dans ce domaine débute.
[76] L’auteur discute ensuite des outils diagnostiques et il estime que la scintigraphie osseuse « est indispensable pour poser le diagnostic, à la lumière de la clinique ».
[77] L’auteur traite de la physiopathologie de l’algodystrophie sympathique réflexe. Il explique qu’il n’existe « aucune théorie globale satisfaisante capable d’intégrer tous les éléments couverts par le terme d’algodystrophie réflexe ». Cependant, il note que l’hypothèse d’une perturbation réflexe du système sympathique est privilégiée. Il ajoute que cette perturbation « se manifeste surtout par des troubles de la microcirculation » et que « les mécanismes déclenchants initiaux de ces troubles sont encore à élucider, même si on comprend mieux le rôle prédominant du système sympathique dans la pathogénèse des A.D.R.S. ».
[78] L’auteur termine ce chapitre en ces termes :
L’algodystrophie réflexe constitue un des nombreux pièges qui guettent quotidiennement le médecin dans sa recherche et ses tentatives pour soulager la douleur. Elle s’inscrit dans un cadre pathologique particulier. La méconnaissance de la maladie et le retard dans l’institution de traitement risquent de perturber psychologiquement le malade et d’aboutir à des séquelles handicapantes et durables. La scintigraphie osseuse est indispensable au diagnostic précoce. Certains traitements (bêtabloquants et calcitonine) se sont avérés jusqu’ici fort intéressants, mais leur valeur exacte n’est pas rigoureusement établie. Tout reste à connaître, du terrain prédisposant d’ordre psychique, métabolique ou neuro-vasculaire, et il est extrêmement difficile de se faire une opinion objective de l’efficacité de telle ou telle thérapeutique dans une maladie dont le cadre étiopathogénique est très vaste, qui évolue le plus souvent spontanément vers la guérison et, surtout, dont le cours est variable et parfois capricieux.
[79] Cet ouvrage de référence fait l’objet d’une vaste mise à jour qui donne lieu à une nouvelle édition en 2008.
[80] Toujours sous le titre de Pathologie médicale de l’appareil locomoteur[6], la maladie qui nous intéresse ici, l’algodystrophie sympathique réflexe, maintenant appelée syndrome douloureux régional complexe, est dorénavant traitée au chapitre 22 de ce volume.
[81] Les auteurs introduisent le sujet et ils expliquent les raisons de ce changement d’appellation. Ils écrivent :
La douleur est un motif fréquent de consultation. Parmi les grands syndromes douloureux, le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est probablement l’un des plus invalidants. Il survient surtout après un traumatisme et touche, en général, les extrémités des membres. Parce qu’il atteint l’ensemble du système neuro-musculo-squelettique, ses conséquences fonctionnelles peuvent s’avérer dramatiques.
Le SDRC a été connu sous une variété d’appellations et son diagnostic s’est appuyé sur divers critères au fil du temps. […]
En 1994, l’ « International Association for Study of Pain » (IASP) adopte le terme syndrome douloureux régional complexe (SDRC), qui se veut plus général et descriptif, et sans référence à aucune étiopathologie, pour remplacer ceux de dystrophie réflexe sympathique et de causalgie. De nouveaux critères diagnostiques sont alors établis […] Ce changement de définition était rendu nécessaire car, selon Merskey, « qu’est-ce qu’une dystrophie réflexe sympathique si ce n’est pas réflexe, s’il n’y a pas d’activité sympathique et s’il n’y a pas toujours d’algodystrophie » ?
[82] Les auteurs décrivent le syndrome douloureux régional complexe. Ils indiquent qu’il est « caractérisé par une douleur dont l’intensité est disproportionnée eu égard à la lésion initiale. Cette douleur intense et persistante, spontanée ou provoquée, apparaît après un traumatisme ou une immobilisation ».
[83] Les auteurs discutent de la physiopathologie de cette maladie. Ils notent que celle-ci n’est pas encore complètement élucidée et que plusieurs mécanismes peuvent intervenir dans la genèse et le maintien de ce syndrome tels l’inflammation neurogène, des mécanismes immunologiques et des phénomènes de neuromodulation centrale et périphérique. Ils évoquent la thèse de l’hyperactivité du système nerveux sympathique pour conclure que « des études récentes ont démontré que les systèmes nerveux périphérique et central (somatosensitif et somatomoteur) jouaient un rôle tout aussi important que le système sympathique dans la genèse et le maintien de ce syndrome douloureux ».
[84] Après avoir analysé les hypothèses émises à cet égard, ils déterminent que :
Le SDRC est, de façon de plus en plus évidente, une maladie systémique qui implique à la fois le système nerveux central et le système nerveux périphérique. Il est probable que des mécanismes périphériques initiaux mènent progressivement à une intégration centrale de la douleur qui se manifesterait, avec le temps, par un comportement moteur semblable à celui des accidentés vasculaires cérébraux.
[85] Les auteurs enchaînent en exposant les facteurs prédisposant au développement d’un syndrome douloureux régional complexe. Ils s’expriment ainsi à ce sujet :
L’apparition d’un SDRC se produit le plus souvent après un traumatisme, habituellement mineur. Il peut s’agir de l’immobilisation d’un membre, d’une blessure ou d’une chirurgie. Aucune corrélation n’a pu être établie entre la gravité de l’événement initial et le syndrome douloureux. […]
Facteurs liés au patient
Certains troubles psychologiques sont relativement fréquents chez les patients souffrant du SDRC, particulièrement si l’évolution de la maladie est longue. Le stress, la dépression ou l’anxiété pourraient, en partie, contribuer à l’apparition ou à la persistance d’un SDRC par des mécanismes alpha-adrénergiques. L’anamnèse révèle souvent la présence d’événements éprouvants ou stressants qui précèdent le diagnostic de SDRC. Les patients ayant vécu difficilement le traumatisme initial pourraient être plus exposés au SDRC. Les troubles psychologiques sont en lien avec l’intensité de la douleur comme ils le sont avec les douleurs chroniques.
Le stress et l’anxiété ne sont pas à eux seuls des facteurs prédictifs. Malgré la description sur différents auteurs de traits anxieux, histrioniques ou narcissiques chez les patients présentant un SDRC, les études n’ont pu mettre en évidence aucune caractéristique psychologique particulière chez ces patients. Les troubles psychologiques seraient souvent une conséquence plutôt qu’un facteur de risque, car les troubles psychologiques peuvent résulter d’une souffrance réelle vécue par un patient dévasté par la douleur et par la perte de contrôle sur sa vie. Par ailleurs, une exagération des symptômes peut s’inscrire dans un contexte psychosocial fragile.
Il n’y a pas de lien reconnu entre une maladie métabolique comme le diabète ou l’hypothyroïdie et le SDRC. […]
Des facteurs génétiques pourraient expliquer la susceptibilité de certains patients au SDRC après un traumatisme minime ou sans qu’aucune cause ne soit retrouvée. Plusieurs cas dans une même famille ont été observés. Ces mêmes facteurs pourraient aussi expliquer la variabilité des manifestations cliniques entre individus, pour un traumatisme de même intensité. […] Certains auteurs parlent même d’une maladie neuro-immunitaire.
[86] Les auteurs discutent ensuite des facteurs liés à l’événement et ils précisent que « les atteintes de l’appareil locomoteur prédisposent au SDRC sans qu’il y ait de véritable lien avec la gravité de la blessure » et que « près de 65 % des cas de SDRC surviendraient à la suite d’un traumatisme ».
[87] Les auteurs ne mentionnent aucunement le tabagisme dans les facteurs prédisposant à l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe.
[88] Enfin, les auteurs indiquent qu’il y a peu d’études permettant d’évaluer la valeur de la scintigraphie en tant qu’outil diagnostique, que la sensibilité de ce test n’est que de 50 % durant les six premiers mois qui suivent le diagnostic et que ce pourcentage diminue avec l’évolution de la maladie. Ils ajoutent que ce test est souvent négatif lorsque la maladie atteint la phase chronique.
[89] La Commission des lésions professionnelles remarque donc qu’il existe des différences significatives entre ces deux textes émanant pourtant d’un même volume. La dernière édition reflète les connaissances médicales actuelles et, dès lors, la Commission des lésions professionnelles compte la privilégier aux fins de rendre la présente décision.
[90] Le docteur Blouin dépose aussi un texte de 2001 intitulé Complex Regional Pain Syndrome : A Clinical Review[7]. Les auteurs s’attardent à la physiopathologie de la maladie ainsi qu’aux différents traitements proposés. Ils signalent que cette maladie est plus fréquente chez les femmes. L’âge des individus atteints s’étend de 18 à 71 ans et les enfants peuvent également souffrir de cette pathologie.
[91] Au chapitre de l’étiologie et des facteurs de risques, les auteurs mentionnent le traumatisme, sans égard à sa gravité. Ils notent aussi :
There are several risks factors that have been identified for CRPS; among them are immobilization, smoking, substance abuse, genetic, and psychological factors. Immobilization for prolonged periods of time of an injured limb could cause development of CRPS. Smoking is also considered as a potential risk factor as suggested by one study but other well studies fail to prove it. Another study concluded the higher percentage (30 %) of substance abuse among patients with CRPS.
One retrospective study reveals the higher incidence of premorbid history of depression and anxiety disorder in CRPS patient. Although many studies fail to provide any specific personality factors for the development of CRPS but some studies suggest that patients with dependent personality and those who have problems with authority and slow promotion rate have higher incidence of CRPS.
[92] Les auteurs énumèrent les diverses thérapies proposées afin d’atténuer les symptômes reliés à cette pathologie. Ils commentent ainsi les bienfaits de la psychothérapie :
Psychological interventions play a very important role in the management of CRPS. The goal of the treatment is to help the patient fight against fear of reinjury, and worsening pain, overcome anxiety, and depression and other psychological co-morbidities. Common psychological strategies are cognitive-behavioral psychotherapy, group psychotherapy and symptom specific psychological treatments such as biofeedback and hypnosis.
Cognitive-behavioral therapy helps the patient to decrease catastrophizing thoughts and beliefs, restructure cognition, goal setting, increase participation in pleasurable activities and stress management. […]
[93] Le dernier texte déposé date de 1998. Il s’intitule Reflex Sympathethic Dystrophy[8]. Les auteurs critiquent les appellations données à cette pathologie ainsi que le fait qu’elle soit souvent diagnostiquée sans raison ou sans signes cliniques appropriés.
[94] Les auteurs reconnaissent que, la plupart du temps, ce syndrome survient à la suite d’un traumatisme sans égard à la sévérité de celui-ci. Les auteurs notent que l’immobilisation du membre atteint peut aggraver la douleur. Les auteurs parlent de la scintigraphie comme outil diagnostique et ils considèrent qu’il s’agit d’un test qui permet d’identifier ou d’exclure le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe. Les auteurs s’expriment longuement sur la condition psychologique des personnes atteintes ainsi que sur l’influence du tabagisme dans le développement de la maladie. Ils écrivent :
When diagnosing and treating patient who might have RSD (reflex sympathetic dystrophy), it is important to examine psychological status. Hysteria, malingering, or factitious illness may be a factor; thus, it is imperative that objective data be found in all patients before a diagnosis is made or any treatment is undertaken. There is an unexpectedly high prevalence of psychopathology in patients with RSD and sometimes it is unclear whether psychological factors caused and/or perpetuate the condition, or are merely a result of it. […]
Besides psychological factors, there appear to be other factors that can affect RSD. One of these is cigarette smoking, which has been statistically linked to the disorder. In one study, 68 % of RSD patients smoked, as compared to 37 % of hospital controls. Smoking is known to decrease extremity blood flow. It may be involved in the pathogenesis of RSD by enhancing sympathetic activity and causing vasoconstriction. It is important to advise patients to stop smoking.
[95] Le représentant de l’employeur s’appuie sur le témoignage ainsi que sur la littérature médicale déposée par le docteur Blouin et il soutient que l’employeur a droit au partage des coûts qu’il réclame.
[96] Il rappelle que le traumatisme initial est mineur puisqu’il s’agit d’une simple contusion sans œdème, sans fracture et sans déchirure ligamentaire. Pourtant, il en résulte une algodystrophie sympathique réflexe reconnue par la Commission des lésions professionnelles en relation avec l’événement initial.
[97] Or, il réfère à l’évaluation multidisciplinaire faite par la firme Entrac et il en lit de larges extraits. Il en conclut que le travailleur se décrit comme une personne stressée et préoccupée par son état de santé et que l’accident exacerbe cette tendance. Ce serait ce terrain psychologique prédisposant qui expliquerait l’émergence d’une algodystrophie à la suite d’un événement aussi banal.
[98] Le représentant de l’employeur prétend que, selon ses propres politiques, la CSST aurait dû reconnaître le partage des coûts réclamé par l’employeur puisqu’il y a existence préalable d’un handicap et que la relation entre ce handicap et la lésion professionnelle est établie.
[99] Le représentant de l’employeur estime que les problèmes au système nerveux du travailleur sont responsables de l’algodystrophie diagnostiquée puisque ce dernier a un profil anxieux, stressé, préoccupé et une personnalité qui correspond à celle décrite dans la littérature médicale déposée.
[100] Le représentant de l’employeur invoque la très longue période de consolidation, les conséquences médicales considérables et les coûts importants découlant du processus de réadaptation et il revendique un partage de l’ordre de 2 % au dossier d’expérience de l’employeur et de 98 % aux employeurs de toutes les unités.
[101] Il dépose et commente de nombreuses décisions[9] au soutien de son argumentation.
[102] La Commission des lésions professionnelles doit donc déterminer si l’employeur a droit au partage des coûts réclamé.
[103] Après avoir pris connaissance de la jurisprudence déposée et des motifs qui y sont invoqués, la Commission des lésions professionnelles croit utile de rappeler à ce stade-ci que le handicap dont il est question à l’article 329 de la loi est une déficience, à savoir une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique correspondant à une déviation par rapport à une norme biomédicale, qui doit exister avant la survenue de la lésion professionnelle et qui doit avoir une influence sur la survenue ou sur les conséquences de cette lésion.
[104] Ainsi, en l’espèce, l’algodystrophie sympathique réflexe ou le syndrome douloureux régional complexe est une pathologie diagnostiquée après la survenue de la lésion professionnelle et qui, selon la Commission des lésions professionnelles, est acceptée non pas à titre de condition personnelle aggravée par l’événement, mais bien à titre de lésion découlant de l’événement.
[105] Le syndrome douloureux régional complexe ne peut donc être assimilé à une déficience au sens donné à ce terme par la jurisprudence du tribunal puisqu’il n’existe pas avant la lésion professionnelle et qu’il émerge en raison de la contusion ou de l’écrasement de la main droite résultant de cette lésion.
[106] La Commission des lésions professionnelles ne partage donc pas les conclusions retrouvées dans certaines des décisions déposées où le syndrome est considéré à titre de déficience puisque, dans tous ces dossiers, la preuve est loin d’être concluante quant à la préexistence de ce syndrome. La preuve révèle plutôt que la lésion professionnelle est à l’origine de ce syndrome et qu’il ne peut donc être préexistant dans un tel contexte.
[107] La Commission des lésions professionnelles recherchera donc la preuve d’une déficience préexistante de nature à influencer la survenue ou les conséquences de la lésion professionnelle.
[108] Donc, dans ce dossier, deux diagnostics sont proposés, à savoir une contusion à la main droite et un syndrome douloureux régional complexe au membre supérieur droit.
[109] À l’évidence, la contusion découle du mécanisme accidentel sans participation d’une quelconque déficience préexistante.
[110] Cependant, l’employeur plaide que le syndrome douloureux régional complexe apparaît en raison de conditions préexistantes, à savoir une prédisposition psychologique à développer un tel syndrome, des appréhensions quant à la mobilisation de son membre supérieur droit, un trouble phobique face à la gestion de sa douleur, une préoccupation générale face à sa santé et le tabagisme.
[111] L’employeur se réfère longuement au rapport de la firme Entrac pour étayer son argumentation à ce sujet ainsi qu’à l’ancienne édition du volume Pathologie de l’appareil locomoteur.
[112] Or, la Commission des lésions professionnelles constate que la nouvelle édition de cet ouvrage nuance grandement les propos tenus auparavant.
[113] Ainsi, il n’est plus question de la célèbre phrase « Ne fait pas une A.D.R.S. qui veut ». Les causes le plus courantes du syndrome douloureux régional complexe identifiées par les auteurs sont le traumatisme, l’immobilisation et la chirurgie.
[114] Les troubles psychologiques sont certes constatés chez les personnes atteintes mais, selon les auteurs, ils sont le plus souvent une conséquence de la maladie plutôt qu’un facteur de risque de la développer. Il est aussi écrit que le stress et l’anxiété ne sont pas, à eux seuls, des facteurs prédictifs et que les études n’ont pu mettre en évidence aucune caractéristique psychologique particulière chez les individus souffrant d’une telle pathologie.
[115] Les auteurs écartent également des causes reconnues préalablement comme le diabète ou l’hypothyroïdie. La Commission des lésions professionnelles constate qu’il y a pourtant des décisions du tribunal qui, basées sur la littérature médicale ancienne, acceptent le diabète à titre de déficience préexistante ayant un impact sur l’apparition d’un syndrome douloureux régional complexe.
[116] Il est donc important de considérer les données médicales récentes en cette matière afin d’analyser la jurisprudence déposée et afin d’évaluer l’argumentation présentée par l’employeur.
[117] Ici, l’employeur fait grand cas de l’anxiété du travailleur, de ses craintes à propos de sa santé, de la dramatisation de sa condition, de sa phobie des injections ou de sa tendance préalable à s’inquiéter de sa santé.
[118] La Commission des lésions professionnelles constate toutefois qu’aucun diagnostic relatif à une problématique psychiatrique n’est retenu ou même proposé dans le présent dossier.
[119] La Commission des lésions professionnelles ne peut donc conclure qu’une préoccupation face à sa santé constitue une déficience.
[120] De plus, la majorité des craintes exprimées par le travailleur concernent la maladie diagnostiquée, à savoir le syndrome douloureux régional complexe.
[121] L’anxiété, les craintes ou la dramatisation auxquelles il est fait allusion dans le rapport de la firme Entrac sont donc générées par la lésion professionnelle et par le diagnostic inquiétant que constitue un syndrome douloureux régional complexe. Il est d’ailleurs indiqué dans la littérature émanant de la Clinique Antidouleur ainsi que dans un des textes déposés par le docteur Blouin que vivre avec une telle maladie est difficile et peut entraîner de l’anxiété, du stress, des craintes et des inquiétudes. Le tableau observé dans ce dossier est donc conforme et conséquent avec la maladie diagnostiquée.
[122] La Commission des lésions professionnelles ne peut donc conclure que le travailleur présente un trouble anxieux ou un problème psychologique quelconque avant la survenue de la lésion professionnelle.
[123] Ces trouvailles surviennent après la lésion professionnelle, plus particulièrement après que le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe soit retenu, et elles expriment les préoccupations légitimes d’un patient atteint de cette maladie.
[124] Par ailleurs, même si la Commission des lésions professionnelles considérait que le travailleur est de nature plus anxieuse que la moyenne et que cette situation favorise le développement d’un syndrome douloureux régional complexe, ce qui n’est aucunement démontré dans le présent dossier, elle ne pourrait accueillir la requête de l’employeur.
[125] En effet, il est loin d’être acquis qu’un terrain prédisposant ou une susceptibilité à développer une maladie constituent des déficiences au sens donné à ce terme par la Commission des lésions professionnelles.
[126] Ainsi, dans l’affaire Centre de santé et de services sociaux de Chicoutimi[10] déposée par le représentant de l’employeur, le tribunal cite la jurisprudence récente de la Commission des lésions professionnelles au sujet de la notion de terrain prédisposant en matière de syndrome douloureux régional complexe. Le tribunal note que cette notion bat de l’aile et devient de plus en plus marginale. Il conclut que la seule susceptibilité à développer une maladie ne représente pas une déficience. Il s’appuie sur les affaires Transport Kepa[11], Serres du Saint-Laurent inc.[12] et IGA Extra[13] afin d’étayer cette affirmation. Cependant, dans ce cas particulier, il accepte la demande de partage des coûts de l’employeur, non pas en raison de la thèse du terrain prédisposant, mais bien parce que, à la suite d’un accident personnel survenu avant la lésion professionnelle, la travailleuse développe un syndrome douloureux régional complexe non résolu au moment où elle subit un accident du travail.
[127] Or, dans la décision Transport Kepa inc., le tribunal indique que « la seule susceptibilité à développer une pathologie, sans appui d’éléments objectifs, précis et concordants, ne correspond pas à une perte de substance ou à une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique, condition requise par la jurisprudence pour conclure à la présence d’une déficience préexistante »[14].
[128] Dans la décision Serres du Saint-Laurent inc., le tribunal note que, « dans la majorité des cas où elle reconnaît la présence d’un handicap, la Commission des lésions professionnelles en arrive à cette conclusion sur la base d’une preuve médicale objective, claire, précise, spécifique, concordante et probante lui permettant de se convaincre que le travailleur présentait une réelle et tangible condition le prédisposant à contracter cette maladie (le syndrome douloureux régional complexe), et ce, avant qu’elle ne se manifeste. Cela fut souvent le cas lorsque la preuve démontrait que le travailleur souffrait et était déjà traité pour un problème d’ordre psychique avant d’être victime d’un accident du travail et d’être affligé d’une algodystrophie réflexe »[15]. Le tribunal refuse donc de considérer que le travailleur présente un terrain prédisposant à développer un syndrome douloureux régional complexe sur la seule base de l’hypothèse médicale de portée générale retrouvée dans l’ancienne édition du volume Pathologie médicale de l’appareil locomoteur.
[129] Enfin, dans la décision IGA Extra, le tribunal approuve ces énoncés et conclut également que la seule susceptibilité à développer une maladie ne permet pas de conclure à une déficience préexistante.
[130] La Commission des lésions professionnelles remarque que ces décisions sont loin d’être isolées. Elles reflètent plutôt le courant majoritaire en cette matière[16].
[131] La Commission des lésions professionnelles estime donc que la thèse développée par le docteur Blouin qui veut que le travailleur ait souffert d’un syndrome douloureux régional complexe en raison de ses caractéristiques intrinsèques, soit une préoccupation à l’égard de sa santé, une anxiété, une mauvaise gestion de sa douleur ou une tendance à surprotéger le bras atteint ne peut être retenue puisque la preuve ne permet pas de conclure qu’une préoccupation au sujet de sa santé constitue une déficience ou que l’anxiété, la mauvaise gestion de la douleur ou que la tendance à la surprotection existent avant la lésion professionnelle. Ces conditions naissent plutôt en raison du syndrome douloureux régional complexe identifié et des symptômes qu’il génère.
[132] De même, la Commission des lésions professionnelles note que le travailleur subit, dans le passé, une fracture au cinquième métacarpe droit ainsi qu’une fracture à la jambe. Or, il ne développe aucun syndrome douloureux régional complexe aux époques pertinentes.
[133] Dès lors, si le syndrome douloureux régional complexe découle de caractéristiques intrinsèques au travailleur, comme le prétend le docteur Blouin, comment expliquer que cette pathologie ne se soit pas manifestée à ces occasions ? La Commission des lésions professionnelles est d’avis que la guérison normale de ces blessures démontre que les caractéristiques intrinsèques au travailleur n’ont aucun impact dans l’apparition de cette pathologie et que seul le traumatisme est en cause.
[134] L’employeur invoque également le tabagisme du travailleur à titre de facteur de risque de développer un syndrome douloureux régional complexe.
[135] Or, la Commission des lésions professionnelles ne peut voir en quoi le fait de fumer constitue une altération d’une structure anatomique ou d’une fonction physiologique ou psychologique déviant de la norme biomédicale. Le tabagisme ne peut donc, en soi, constituer une déficience.
[136] Cependant, les effets du tabagisme pourraient correspondre à cette définition en autant qu’ils soient prouvés et qu’ils aient une influence sur l’apparition ou sur les conséquences de la lésion professionnelle.
[137] Dans ce dossier, l’employeur soumet de la littérature médicale qui traite du tabagisme en regard du syndrome douloureux régional complexe.
[138] Dans un document, il est fait état d’une étude concluant à un effet de l’un sur l’autre, mais également de plusieurs études niant un tel impact.
[139] Dans un second document, datant de 1998, une telle influence est mentionnée, mais elle n’est basée que sur quelques recherches. Toutefois, dans les autres documents déposés par le docteur Blouin, le tabagisme n’est ni mentionné, ni considéré dans les facteurs de risque.
[140] Plus particulièrement, dans la dernière édition de l’ouvrage Pathologie de l’appareil locomoteur, édition qui reflète les connaissances médicales récentes en cette matière, il n’existe aucun énoncé au sujet des effets du tabagisme sur le développement d’un syndrome douloureux régional complexe.
[141] La Commission des lésions professionnelles est donc d’avis que l’effet du tabagisme sur le développement d’un syndrome douloureux régional complexe n’est aucunement prouvé. Il s’agit d’une simple hypothèse, évoquée il y a plus de 10 ans, basée sur des études plus que fragmentaires et non concluantes, et qui n’est pas retenue dans la littérature médicale récente.
[142] Les effets du tabagisme, même s’ils étaient prouvés, ne pourraient donc être assimilés à un handicap au sens de l’article 329 de la loi, en l’absence de tout lien entre ces effets et la lésion diagnostiquée.
[143] La Commission des lésions professionnelles est donc d’avis que l’employeur n’a pas identifié de déficiences préexistantes à l’événement. Il ne peut donc obtenir le partage des coûts qu’il réclame.
[144] Il est vrai que, comme le soutient le représentant de l’employeur, une certaine jurisprudence accepte les prétentions des employeurs à cet égard. Or, la Commission des lésions professionnelles a bien analysé le cahier de jurisprudence déposé par ce dernier et certains constats s’imposent.
[145] Ainsi, la plupart des décisions sont basées sur l’ancienne littérature médicale en matière d’algodystrophie sympathique réflexe.
[146] Pourtant, la science médicale a évolué et certaines affirmations ont, depuis, été écartées, nuancées ou modulées.
[147] De plus, dans un cas, le diagnostic d’algodystrophie sympathique réflexe est posé avant même la survenue de la lésion professionnelle, à la suite d’un accident personnel, et, dès lors, il est évident qu’il constitue une déficience préexistante.
[148] En outre, dans un autre cas, le diabète est considéré en raison de la littérature médicale prévalant à cette époque. Or, le texte mis à jour du volume Pathologie médicale de l’appareil locomoteur ne retient plus les troubles métaboliques, dont le diabète, comme facteur de risque. Il faut donc être prudent avant d’importer, sans nuance, les conclusions d’une décision datant de plusieurs années surtout lorsque, comme en l’espèce, les données de la science médicale ont changé depuis lors.
[149] Enfin, dans deux affaires, des diagnostics précis, soit un trouble bipolaire, un trouble de personnalité limite ou une paralysie de Erb, sont proposés à titre de déficiences préexistantes. Il ne s’agit donc pas de cas où, comme en l’espèce, une prédisposition vague et générale est invoquée. Les conclusions de ces décisions ne peuvent donc être appliquées au présent dossier.
[150] L’employeur n’a donc pas établi que le travailleur est déjà handicapé avant que se manifeste sa lésion professionnelle.
[151] Il n’a donc pas droit au partage des coûts revendiqué et, en conséquence, la Commission des lésions professionnelles maintient la décision rendue par la révision administrative.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
REJETTE la requête déposée par l’employeur, Soconex Entrepreneur Général inc.;
CONFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 17 février 2010 à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que l’employeur doit supporter 100 % des coûts reliés à la lésion professionnelle subie par le travailleur, monsieur Jean Lalonde, le 30 août 2006.
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Carmen Racine |
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Me François Sigouin |
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LEBLANC LAMONTAGNE ET ASSOCIÉS |
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Représentant de la partie requérante |
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[1] L.R.Q., c. A-3.001.
[2] [1999] C.L.P. 779 .
[3] [1999] C.L.P. 891 .
[4] Soconex Entrepreneur Général inc. et Lalonde et CSST, C.L.P. 328523-62-0709 et 333865-62-0711, le 26 mai 2009, D. Lévesque.
[5] Michel DUPUIS et Richard LECLAIRE, Pathologie médicale de l'appareil locomoteur, St-Hyacinthe, Edisem, Paris, Maloine, 1986, pp. 732-751.
[6] Yves BERGERON, Luc FORTIN et Richard LECLAIRE, Pathologie médicale de l'appareil locomoteur, 2e éd., St-Hyacinthe, Edisem, Paris, Maloine, 2008, pp. 1036-1047.
[7] Meraj SIDDIQUI, Shazia SIDDIQUI, J. Sue RANASINGHE & Fred FURGANG, Pain, Symptom Control and Palliative Care, 2001, vol. 2, no. 1., 11 pages.
[8] Morton L. KASDAN & Amy L. JOHNSON, Occupational Medicine: State of Arts Reviews, vol. 13, no. 3, July-September 1998, Philadelphia, Hanley & Belfus inc., pp. 521-531.
[9] O-I Canada Corp. 2008 QCCLP 3864 ; Hydro-Québec (Gestion accident de travail) 2011 QCCLP 867 ; Centre de santé et de services sociaux de Chicoutimi-Centre d’hébergement et de soins de longue durée de Chicoutimi 2011 QCCLP 1805 ; Industries Caxton inc. C.L.P. 254266-04-0502, le 21 septembre 2005, J.-F. Clément; Ville de Montréal 2008 QCCLP 3521 ; Sœurs Ste-Croix (Pavillon St-Joseph) 2009 QCCLP 1626 ; Supermarché Le Beau-Lieu et Pascal, C.L.P. 158208-31-0103, le 7 novembre 2001, J.-L. Rivard; 9072-0103 Québec inc. 2010 QCCLP 9105 ; Maison Mère des Sœurs St-Joseph 2009 QCCLP 703 ; Meubles Laurier ltée 2007 QCCLP 2946 ; Maintenance Blanchette 2007 QCCLP 2385 ; Olymel St-Hyacinthe 2006 CanLII 70729 (QCCLP).
[10] Précitée à la note 9.
[11] [2009] C.L.P. 197 (révision judiciaire rejetée, C.S. 615-17-0000426-097, le 30 septembre 2009, j. Guertin.
[12] C.L.P. 350607-64-0806, le 15 juillet 2010, T. Demers.
[13] C.L.P. 412611-71-1006, le 15 décembre 2010, F. Juteau.
[14] Paragraphe 66 de cette décision.
[15] Paragraphe 84 de cette décision.
[16] Voir, entre autres, à ce sujet, les décisions suivantes : C.S.S.S. de l’Énergie et CSST 2010 QCCLP 5890 ; Lyo-San inc et CSST 2010 QCCLP 2740 ; Couche-Tard inc. (Dépanneurs) 2009 QCCLP 6702 ; Dépanneurs Couche-Tard inc. 2009 QCCLP 4308 ; Pharmacie Jean Coutu # 274 2009 QCCLP 3182 ; Construction Jean-Guy Rheault inc. 2009 QCCLP 1934 ; Commission scolaire de la Seigneurie-des-Mille-Îles 2008 QCCLP 4823 ; Commission scolaire de la Capitale et CSST 2008 QCCLP 4611 ; Amcor Plastube inc et Vallée, C.L.P. 257621-62B-0503 et 274995-62B-0510, le 15 février 2006, A. Vaillancourt; Brasserie Labatt ltée C.L.P. 227558-62-0402, le 25 avril 2005, L. Couture; Taboo Design (1989) inc., C.L.P. 208857-62-0305, le 16 février 2005, R.L. Beaudoin; Pâtisserie Chevalier inc., C.L.P. 215643-04-0309, le 28 mai 2004, S. Sénéchal; Remdel inc., C.L.P. 207335-03B-0305, le 5 décembre 2003, P. Brazeau; Industries Raleigh du Canada ltée, C.L.P. 183006-62B-0204, le 4 septembre 2003, Y. Ostiguy; Samuel & Fils ltée, C.L.P. 187972-61-0207, le 17 février 2003, M. Duranceau; Tricots Sommerset enr. et Robitaille, C.L.P. 159596-03B-0104, le 9 mai 2002, C. Lavigne; Norampac inc. (Division Vaudreuil), C.L.P. 113749-62C-9904, le 17 novembre 1999, J. Landry; Camoplast inc. (Division Mode), C.L.P. 93574-05-9801, le 27 mai 1999, F. Ranger.
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