Décision

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DÉCISION

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[1]                Le 26 novembre 2007, la compagnie Plastiques Balcan ltée (l’employeur) dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle elle conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 20 novembre 2007 à la suite d’une révision administrative.

[2]                Par cette décision, la CSST confirme la décision qu’elle a initialement rendue le 30 mai 2007 et déclare que la totalité du coût des prestations versées en raison de la lésion professionnelle subie le 15 juillet 2004 par M. Mensah Oppong (le travailleur) doit être imputée au dossier de l’employeur.

[3]        Le 30 mai 2008, la Commission des lésions professionnelles tient une audience à Laval à laquelle assistent madame Marie-Ève Auger, pour l’employeur, et son procureur.

L’OBJET DE LA CONTESTATION

[3]                L’employeur demande d’imputer à l’ensemble des employeurs le coût des prestations versées au travailleur à compter du 16 janvier 2005, et ce, en vertu de l’article 327 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la loi).

LA PREUVE

[4]                Le travailleur occupe un poste d’assistant opérateur chez l’employeur. Le 15 juillet 2004, son avant-bras est pris sous des rouleaux de plastique.

[5]                Il est conduit à l’hôpital et on diagnostique une fracture des deux os de l’avant-bras gauche (radius et cubitus). Le 17 juillet, il subit une intervention chirurgicale pour une réduction de la fracture avec plaque et vis. L’avant-bras est plâtré.

[6]                Le 22 octobre 2004, un rapport final est signé par le Dr Nguyen consolidant la lésion professionnelle au 3 novembre avec atteinte permanente à l’intégrité physique et limitations fonctionnelles. Il recommande le retour au travail régulier.

[7]                À son examen, dans son rapport d’évaluation médicale, le Dr Nguyen note que le travailleur présente encore un certain œdème au niveau de la masse musculaire de l’avant-bras gauche. Il indique que les radiographies de contrôle ont démontré la présence de cal osseux au niveau des fractures. Il signale que les plaques peuvent créer une certaine voussure.

[8]                Le travailleur ne réintègre pas le travail et consulte un autre médecin, le Dr Rohan, qui prescrit la poursuite des traitements.

[9]                Le 6 janvier 2005, le travailleur est examiné par le Dr Paul-Émile Renaud, chirurgien orthopédiste. À l’examen, il observe une déformation du côté radial de l’avant-bras gauche qu’il attribue vraisemblablement à la présence d’une plaque métallique. Il estime que la lésion professionnelle n’est pas encore consolidée et prévoit qu’elle le sera dans environ deux à trois mois. Il recommande un retour au travail  progressif.

[10]           Le travailleur retourne à des travaux légers en mars 2005.

[11]           Un avis sera ultérieurement demandé au Bureau d’évaluation médicale. L’avis est rendu par le Dr Wiltshire, orthopédiste, le 16 février 2006. Il conclut que la lésion professionnelle n’est pas consolidée et que le travailleur a encore besoin de traitements compte tenu que son examen démontre une déformation du radius. Il constate que le travailleur a développé une «mal union»[2], c’est-à-dire une consolidation en mauvaise position. Il recommande une réévaluation par son orthopédiste. Il considère qu’il aurait besoin au moins de faire enlever les plaques et les vis. Il signale également qu’il est possible qu’il y ait indication pour effectuer une ostéotomie[3] corrective du radius.

[12]           Le 27 mars 2006, le travailleur subit une seconde intervention chirurgicale pour l’exérèse des plaques et des vis.

[13]           Le 28 août 2006, le Dr Rohan demande une consultation au Dr Pierre Beaumont, chirurgien orthopédiste spécialisé en membres supérieurs, en vue d’une possible ostéotomie correctrice.

[14]           Le 27 mars 2007, le travailleur est examiné par le Dr David Baillargeon, chirurgien orthopédiste, à la demande de la CSST. Il observe une déformation au niveau du radius probablement reliée à une consolidation vicieuse. Il note aussi des diminutions des amplitudes articulaires au niveau du poignet gauche ainsi qu’au niveau de la supination de l’avant-bras gauche.

[15]           Il conclut lui aussi que la lésion n’est pas consolidée. Il suggère d’obtenir l’avis du Dr Beaumont sur l’indication de procéder à une ostéotomie de correction.

[16]           Le 17 mai 2007, l’employeur présente à la CSST une demande de transfert de coûts en vertu de l’article 327 de la loi. Il soumet que la consolidation vicieuse constitue une nouvelle pathologie, distincte de la fracture. Il prétend que cette nouvelle lésion est survenue à l’occasion des soins reçus pour la lésion professionnelle et qu’il a droit à un transfert des coûts.

[17]           La CSST rejette sa demande après avoir obtenu l’opinion de son médecin, le Dr Lemieux. Ce dernier indique que dans le cas d’une réduction ouverte et fixation interne, il est reconnu comme complication la possibilité d’un «débricolage et d’une mal union». Il estime que c’est une complication qui n’a pas un caractère rare au point de l’imputer à l’ensemble des employeurs.

[18]           À l’audience, le Dr Pierre Major témoigne à la demande de l’employeur. Il est chirurgien orthopédiste. Il a rencontré et examiné le travailleur le 17 mars 2008 et il a pris connaissance du dossier. Il rappelle qu’à son examen, il a observé une déformation de l’avant-bras gauche et une perte de mouvement du poignet et de l’avant-bras. Le travailleur était en attente d’une troisième chirurgie, soit une ostéotomie, qui selon les informations dont dispose le témoin, n’a pas encore eu lieu.

[19]           Le Dr Major a de plus produit, le 23 mai 2008, un «rapport complémentaire» pour établir les «conséquences et les complications» qui sont survenues chez le travailleur, «soit le diagnostic de mal-union», qui a requis et requiert toujours des soins supplémentaires.

[20]           Le Dr Major passe ensuite en revue le dossier. Le travailleur a subi une fracture des deux os de l’avant-bras gauche, à la jonction du tiers moyen et du tiers distal, donc sans atteinte intra-articulaire. Cette fracture était peu déplacée mais nécessitait une intervention chirurgicale, soit une réduction[4] ouverte et l’installation d’une plaque et de vis. Cette chirurgie avait pour but de stabiliser et de solidifier les fragments osseux, ce qui devait permettre une mobilisation du membre supérieur beaucoup plus précoce que ce n’est le cas dans une immobilisation plâtrée. Le témoin souligne que le plus long délai de mobilisation lié au traitement conventionnel non chirurgical favorise les ankyloses et l’atrophie. De plus, l’installation de plaque et vis diminue le risque de mal alignement. Bref la chirurgie pratiquée était indiquée et constituait le meilleur traitement.

[21]           Cependant, en l’espèce, la réduction a été progressivement perdue, il s’est créé une angulation progressive du dorsum du radius. Le Dr Nguyen a au début attribué la saillie de l’avant-bras à la plaque qui avait été posée alors qu’en réalité, il y avait eu «débricolage» et que la voussure était due à l’angulation de l’os. Le Dr Nguyen a donc retiré cette plaque dans une deuxième chirurgie et, ce faisant, il a en quelque sorte accéléré le phénomène d’angulation. Le Dr Major souligne que le Dr Baillargeon, en mars 2007, et lui-même ont noté cette angulation liée à la consolidation vicieuse.

[22]           La deuxième chirurgie pour l’exérèse de plaque et de vis, a donc été selon lui inutile. Il précise à ce sujet qu’en l’absence d’indications particulières, les chirurgiens orthopédistes ne procèdent habituellement pas à l’exérèse de ce matériel.

[23]           Il aurait plutôt fallu, selon le Dr Major, procéder à une ostéotomie avec réduction de l’os en position anatomique, et rétablir la relation entre le radius et le cubitus. C’est cette chirurgie que pratiquera éventuellement le Dr Beaumont.

[24]           Le témoin dit aussi que la consolidation vicieuse est une conséquence de la chirurgie initiale qui n’a pas été reconnue rapidement. Il souligne que, puisque beaucoup de temps s’est écoulé depuis la première chirurgie, il n’est pas certain que la chirurgie correctrice envisagée rétablira totalement la mobilité du poignet et la prosupination.

[25]           Il établit à environ six mois la période normale de consolidation, parce qu’il s’agit là en général du délai de guérison, après une chirurgie et installation de plaque et vis, incluant la récupération de la force et de l’amplitude. Ce délai peut évidemment être accru s’il y a comminution ou délabrement des tissus mous, ce qui n’était pas le cas en l’espèce.

[26]           La consolidation vicieuse par débricolage est selon le Dr Major une conséquence de la chirurgie. Il s’agit d’une complication qui est «rare», dont l’incidence est inférieure à 5 % des cas.

[27]           Les conséquences de la consolidation vicieuse provoquent, toujours selon le témoin, une perte de mobilité à la prosupination de même qu’à certains mouvements du poignet. En l’absence de consolidation vicieuse, il n’y aurait eu aucune perte de mobilité articulaire, puisqu’une fracture diaphysaire, comme en l’espèce, guérit sans séquelle d’ankylose.

[28]           Le Dr Major est invité à discuter de la distinction à faire, s’il en est, entre les concepts, d’une part, de complications d’une chirurgie et, d’autre part, d’un échec d’un traitement chirurgical.

[29]           Il estime que la chirurgie a été bien faite, quoique actuellement il existe des plaques de meilleure qualité en ce qu’elles favorisent une meilleure restructuration de l’os. Il estime qu’il s’agit plutôt en l’espèce d’un échec du traitement mais ajoute que les complications observées sont des conséquences du traitement qu’a reçu le travailleur. Le fait d’avoir dépériosté l’os, ce qui «diminue au pourtour les muscles qui s’attachent» sur l’os, et la pose même d’une plaque affaiblissent l’os.

[30]           Il explique qu’il y a, pour la lésion du travailleur, d’autres options thérapeutiques que celle qui a été choisie par le Dr Nguyen. Cependant, selon lui, le chirurgien a choisi la meilleure option disponible. Le témoin réitère que la consolidation vicieuse, qui nécessite une nouvelle chirurgie, est une complication rare et que, règle générale, la réduction ouverte avec plaque et vis est le meilleur traitement pour une lésion du genre de celle qu’a subie le travailleur. Il indique que les autres traitements qu’il a énumérés comportent un risque plus élevé de consolidation vicieuse que celui qui a été administré au travailleur. En somme, le Dr Major croit que la complication de consolidation vicieuse, bien que peu fréquente, est inhérente au fait de faire de la chirurgie.

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[31]           La Commission des lésions professionnelles doit déterminer s’il y a lieu de transférer à l’ensemble des employeurs les coûts engendrés par la lésion professionnelle du travailleur à compter du 16 janvier 2005.

[32]           L’article 326 de la loi prévoit le principe général selon lequel la CSST impute à l’employeur le coût des prestations dues en raison d’un accident du travail survenu à un travailleur alors qu’il était à son emploi.

326.  La Commission impute à l'employeur le coût des prestations dues en raison d'un accident du travail survenu à un travailleur alors qu'il était à son emploi.

(…)

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1985, c. 6, a. 326; 1996, c. 70, a. 34.

[33]           La loi prévoit cependant différentes possibilités de transfert ou de partage des coûts. En l’espèce, la demande de l’employeur repose sur le 1^er paragraphe de l’article 327 de la loi qui prévoit :

327.  La Commission impute aux employeurs de toutes les unités le coût des prestations :

1° dues en raison d'une lésion professionnelle visée dans l'article 31 ;

(…)

__________

1985, c. 6, a. 327.

[34]           L’article 31 de la loi auquel réfère l’article 327 précise ce que constitue une lésion professionnelle au sens de cet article :

31.  Est considérée une lésion professionnelle, une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou à l'occasion :

1° des soins qu'un travailleur reçoit pour une lésion professionnelle ou de l'omission de tels soins;

2° d'une activité prescrite au travailleur dans le cadre des traitements médicaux qu'il reçoit pour une lésion professionnelle ou dans le cadre de son plan individualisé de réadaptation.

Cependant, le premier alinéa ne s'applique pas si la blessure ou la maladie donne lieu à une indemnisation en vertu de la Loi sur l'assurance automobile (chapitre A-25), de la Loi visant à favoriser le civisme (chapitre C-20) ou de la Loi sur l'indemnisation des victimes d'actes criminels (chapitre I-6).

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1985, c. 6, a. 31.

[35]           L’employeur prétend que la consolidation vicieuse constitue une nouvelle lésion, une maladie distincte de la lésion initiale qui est une fracture des deux os de l’avant-bras. Il soumet que cette consolidation vicieuse découle du traitement administré pour la lésion initiale, soit la chirurgie pour réduction ouverte avec plaque et vis. En conséquence, il est d’avis que l’article 31 de la loi s’applique puisque la consolidation constitue une lésion qui est apparue par le fait ou à l’occasion des soins que le travailleur a reçus pour sa fracture. Il peut donc bénéficier de l’application de l’article 327 de la loi.

[36]           Suivant le témoignage non contredit du Dr Major, la consolidation normale de ce type de fracture est de six mois. Il demande donc que tous les coûts postérieurs à cette période soient transférés à l’ensemble des employeurs. Il plaide que n’eut été de cette consolidation vicieuse, la lésion professionnelle serait consolidée dans ce délai. Il dépose une décision[5] dans laquelle la Commission des lésions professionnelles a accordé un transfert des coûts à «la date à laquelle la lésion d’origine aurait dû normalement être consolidée». Comme la lésion professionnelle est survenue le 15 juillet 2004, cela représente tous les coûts à compter du 16 janvier 2005.

[37]           Il fait valoir que le Dr Lemieux de la CSST a analysé la demande à la lumière d’un critère de prévisibilité qui n’est plus retenu par la jurisprudence. Il dépose la décision rendue dans Structures Derek inc.[6] et d’autres[7] qui ont repris cette interprétation :

[32]      Ce serait ajouter au texte de l’article 31 que d’en exclure une blessure ou une maladie parce qu’elle est plus ou moins prévisible. En effet, la loi ne précise pas que la blessure ou la maladie doive être imprévisible. De plus, exiger la non-prévisibilité de la complication aurait pour effet de rendre inopérant le premier alinéa de l’article 327. En effet, la science médicale étant très avancée, pratiquement toutes les complications qui peuvent survenir, même de façon exceptionnelle, sont prévisibles.[8]

[38]           C’est effectivement l’interprétation retenue par plusieurs décisions quant au critère de prévisibilité d’une complication. Cependant ce n’est pas en fonction de ce critère que la Commission des lésions professionnelles entend décider de la demande de l’employeur.

[39]           La jurisprudence réitère que l’article 327 vise la survenance d’une nouvelle blessure ou lésion qui doit être attribuable aux soins reçus (l’absence de soins n’est pas ici en cause). Reprenons un extrait de la décision rendue dans Structures Derek inc. :

[27]      La jurisprudence a affirmé à de nombreuses reprises que l’article 327 visait la survenance d’une nouvelle blessure ou maladie bien précise et distincte de la lésion initiale. Ainsi, dans l’affaire Abattoirs R. Roy inc. et Fleury, la Commission d’appel en matière de lésions professionnelles rappelle la nécessité de la survenance d’une blessure ou d’une maladie bien identifiée dont l’existence même doit être attribuable aux soins ou à l’absence de soins reçus par le travailleur. La Commission des lésions professionnelles a repris ces principes dans plusieurs affaires et notamment dans Commission scolaire Châteauguay et CSST.

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(références omises)

[40]           Au cours de l’audience, le Dr Major, dont le témoignage a dans l’ensemble été clair et sans ambiguïté, a affirmé que l’anomalie de consolidation est une conséquence de la chirurgie initiale, d’où la prétention de l’employeur que cette consolidation vicieuse constitue une nouvelle lésion professionnelle au sens de l’article 31 de la loi.

[41]           Cette «nouvelle lésion» est aussi à l’origine d’autres problèmes, soit une réduction d’amplitude articulaire en prosupination et dans les mouvements du poignet, anomalies qui commandent une troisième chirurgie. Certes, la Commission des lésions professionnelles en convient, les ankyloses observées et la nécessité d’une nouvelle chirurgie (une ostéotomie) découlent directement du vice de consolidation.

[42]           Cependant, si la relation entre ce vice de consolidation et les ankyloses observées est indiscutable, le lien de causalité entre l’anomalie de consolidation et la chirurgie initiale l’est beaucoup moins. En effet, peut-on en l’espèce affirmer que c’est le traitement, en lui-même, qui est responsable de l’anomalie d’alignement des fragments osseux? La Commission des lésions professionnelles ne le croit pas.

[43]           L’objectif du traitement initial était, de toute évidence, de réduire la fracture, c’est-à-dire de replacer les fragments en position anatomique, et d’assurer le maintien de cet alignement au moyen d’une plaque et de vis. Pour une raison ou pour une autre, il y a eu perte d’alignement des fragments en cours d’évolution. Cette anomalie ne résulte pas d’une technique chirurgicale déficiente. L’opération a, pour reprendre les propos mêmes du Dr Major, été «bien faite».

[44]           La qualité du matériel chirurgical n’est pas non plus en cause. Le Dr Major a expliqué que depuis quelques années les chirurgiens orthopédistes préfèrent utiliser des plaques différentes qui laissent l’os prendre une partie plus importante du stress, ce qui stimule la restructuration d’un os plus solide. Il est possible que l’utilisation d’une technologie plus sophistiquée aurait modifié le résultat de la chirurgie mais le Dr Major a sans ambiguïté émis l’opinion que le matériel utilisé en l’espèce était tout à fait adéquat.

[45]           En réalité aucun élément de l’acte chirurgical n’a été identifié qui puisse être à l’origine du résultat insatisfaisant de l’opération. Cet échec est à distinguer d’une véritable complication d’une chirurgie, comme le serait par exemple une infection locale[9], une rupture vasculaire significative, une section d’un nerf, ou autre lésion chirurgicale du même ordre.

[46]           Il n’a jamais non plus été question, au dossier ou à l’audience, d’une réaction anormale du patient, tels une algodystrophie, une allergie, un rejet ou autre phénomène du même genre.

[47]           En somme, le travailleur a subi une fracture des os de l’avant-bras; le radius ne s’est pas consolidé dans l’axe souhaité; il s’agit d’un échec du traitement de la fracture, non d’une «nouvelle lésion» survenue, directement ou indirectement «par le fait ou à l’occasion des soins» qu’a reçus le travailleur.

[48]           La Commission des lésions professionnelles conclut donc que l’employeur n’a pas droit à un transfert des coûts à l’ensemble des employeurs en vertu de l’article 327 de la loi.

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

REJETTE la requête de la compagnie Plastiques Balcan ltée, l’employeur;

CONFIRME la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail rendue le 20 novembre 2007 à la suite d’une révision administrative;

DÉCLARE que l’employeur n’a pas droit à un transfert des coûts en vertu de l’article 327 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.