Décision

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DÉCISION

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[1]                Après avoir pris connaissance de l’ensemble de la documentation contenue au dossier qui lui a été transmis, avoir tenu compte du témoignage rendu à l’audience et avoir également tenu compte de l’argumentation soumise et de la jurisprudence[1] produite au soutien de cette argumentation, la Commission des lésions professionnelles (le tribunal) rend la décision suivante.

[2]                Le 22 septembre 2003, Hydro Mobile inc. (l’employeur) dépose au tribunal une requête à l’encontre d’une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 10 septembre 2003, à la suite d’une révision administrative.

[3]                Par cette décision, la CSST confirme la décision initiale du 19 mars 2003 et déclare que les coûts reliés à la lésion professionnelle subie par monsieur Marc Gingras (le travailleur), le 19 février 2001, demeurent imputés à 100 % au dossier financier de l’employeur parce qu’elle ne peut « conclure qu’il y a preuve prépondérante que le travailleur a subi une nouvelle lésion professionnelle en vertu de l’article 31  » de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[2] (la loi).

[4]                Le 23 novembre 2004, le tribunal tient une audience à laquelle assistent l’employeur et son représentant.

L’OBJET DE LA REQUÊTE

[5]                L’employeur demande aux motifs que les soins dispensés au travailleur, en raison de sa lésion professionnelle, étaient à ce point inappropriés que la situation est assimilable à une blessure survenue par le fait ou à l’occasion de soins ou de l’omission de tels soins, de déclarer qu’à l’expiration de la période habituelle de consolidation d’une fracture simple de l’auriculaire droit, soit de 12 à 15 semaines, le coût des prestations qui lui ont été versées soit imputé à 100 % aux employeurs de toutes les unités.

LA PREUVE

[6]                Le 19 février 2001, le travailleur est victime d’une lésion professionnelle au cours d’un événement qu’il décrit comme suit :

En voulant déplacer de l’acier, 2 pièces ont coincées les doigts lors d’un travail de soudure L’annulaire et l’auriculaire cassés.  [sic]

[7]                Sans reprendre de façon exhaustive l’importante preuve médicale contenue au dossier qui lui a été soumis, le tribunal estime qu’il lui a été amplement démontré que la malencontreuse évolution médicale de la lésion qu’a subie le travailleur lors de l’événement du 19 février 2001 et qui a conduit à l’amputation de son auriculaire droit est entièrement imputable aux traitements inappropriés qui lui ont été dispensés à la suite de sa lésion professionnelle.

[8]                Pour arriver à cette conclusion, le tribunal prend en compte le témoignage du docteur André Chollet, médecin spécialiste en chirurgie plastique, en chirurgie de reconstruction et en chirurgie maxillo-faciale. Le docteur Chollet a étudié attentivement l’ensemble des rapports médicaux produits au dossier du tribunal et a examiné le travailleur de qui il a obtenu la description exacte de l’événement au cours duquel il a été blessé et l’historique des soins et traitements qui lui ont été dispensés.

[9]                Au cours de son témoignage, le docteur Chollet a clairement justifié son opinion en interprétant les différentes radiographies auxquelles le travailleur a dû se soumettre pendant les soins et traitements qu’il recevait. Avec l’autorisation du travailleur, le docteur Chollet avait reproduit sur support informatique ces radiographies que le tribunal a eu le privilège de visionner.

[10]           Le docteur Chollet qui, en plus de pratiquer la chirurgie plastique de façon active et d’agir à titre de médecin expert dans son champ d’activité, enseigne également la médecine, a instruit le tribunal sur les techniques chirurgicales habituellement retenues pour réduire le genre de fracture que le travailleur a subie lors de sa lésion professionnelle.

[11]           Il ressort du témoignage du docteur Chollet et de la preuve médicale contenue au dossier soumis au tribunal que les soins ou traitements administrés ou prescrits au travailleur n’étaient, de toute évidence, pas toujours appropriés et que l’amputation de son auriculaire droit leur est attribuable.

[12]           Certes comme en témoignait le docteur Chollet, une telle lésion peut comporter des complications naturelles, soit une ostéomyélite ou un syndrome douloureux régional complexe. Toutefois, dans le présent dossier, on est en présence de complications inhabituelles et anormales après une fracture. Ces complications ne sont pas inhérentes à ce type de fracture. Elles ne sont attribuables qu’à une succession de traitements insuffisants et inadéquats qui ont causé plus de dommages que le traumatisme initial. Les séquelles qu’en conserve le travailleur sont largement attribuables aux soins et aux traitements qui lui ont été dispensés.

[13]           Une telle lésion lorsqu’elle est adéquatement traitée met entre 12 et 15 semaines à se rétablir et laisse généralement peu de séquelles. Les victimes conservent tout au plus une légère ankylose avec perte d’extension interphalangienne distale de 10^o à 20^o, ce qui correspond, suivant le Règlement sur le barème des dommages corporels[3] (le barème), à un déficit anatomo-physiologique de 0,2 % (code 102052 du barème).

[14]           La lésion professionnelle du travailleur n’a été consolidée que le 10 avril 2003 et il en conserve un déficit anatomo-physiologique de 2,6 %, un préjudice esthétique de  1,5 % et, selon son médecin traitant, les limitations fonctionnelles temporaires suivantes : « le patient ne peut travailler dans un environnement de froid extrême ou même modéré sans pouvoir porter des gants chauds ou chauffants au besoin ».

[15]           Sans reprendre de façon exhaustive le témoignage du docteur Chollet, le tribunal estime pertinent pour la solution de la question qui lui est soumise de reproduire une partie de l’opinion écrite[4] qu’il a rédigée à la demande de l’employeur le 27 septembre 2002 :

[...]

1. DATE OU PÉRIODE PRÉVISIBLE DE CONSOLIDATION DE LA LÉSION?

Comme mentionné plus haut, monsieur Gingras devra et subira, vraisemblablement, une amputation du doigt au niveau de l’inter-phalangienne proximale. Suite à cette chirurgie, la convalescence habituelle est d’environ 2 à 3 mois s’il n’y a pas de complication. La date de consolidation sera donc à préciser 6 à 8 semaines après la chirurgie prévue.

2. LA NATURE, LA NÉCESSITÉ, LA SUFFISANCE OU LA DURÉE DES SOINS OU DES TRAITEMENTS?

Monsieur Gingras présente, actuellement, une ankylose fixe, en position vicieuse, de l’inter-phalangienne proximale et distale du 5^e doigt droit. Cette ankylose semble résistante aux traitements médicaux et chirurgicaux et la position semble se détériorer.

Considérant la fonction actuelle du doigt qui est très limitée par la position de l’ankylose;

Considérant qu’il n’y aura pas d’amélioration avec le traitement médical;

Je crois que, pour obtenir un doigt et une main plus fonctionnelle de la façon la plus simple, monsieur Gingras devrait subir une amputation de ce doigt au niveau de l’inter-phalangienne proximale.

En effet, aucun traitement chirurgical ou médical ne pourrait améliorer la fonction en amplitude articulaire et en stabilité de ce doigt. Une amputation du 5^e doigt, au niveau de l’inter-phalangienne proximale, maintiendrait la largeur de la main pour la prise et un appui suffisant sur la phalange proximale pour la préhension d’objet tel le marteau.

En conséquence, les traitements d’ergothérapie et de physiothérapie devraient être cessés jusqu’à l’intervention suggérée. Après l’amputation, naturellement, les traitements d’ergothérapie devraient être repris pour s’assurer d’une désensibilisation adéquate du doigt résiduel et une bonne fonction de la métacarpo-phalangienne.

3. OPINION SUR LE PARTAGE DE COÛTS

Règle générale, une fracture fermée, non comminutive, simple et transverse de la diaphyse de la phalange proximale d’un doigt, traitée par une fixation adéquate, est consolidée environ 12 à 15 semaines après le début du traitement.

Il est possible de permettre, par contre, une mobilisation progressive, immédiatement après la chirurgie ou après 3 à 4 semaines selon la stabilité de la fixation. Généralement, une assignation temporaire peut aussi être permise à 3 semaines.

Dans le présent cas, considérant qu’il s’agissait d’une fracture transverse, déplacée, non comminutive et fermée de la diaphyse de la phalange proximale du 5^e doigt, chez un jeune homme, travailleur manuel. Droitier, étudiant en musique, le traitement initial idéal aurait été une réduction anatomique suivie d’une ostéosynthèse stable afin de permettre une mobilisation précoce pour éviter l’ankylose et les adhérences tendineuses secondaires.

Dans le cas présent, il semble que la fixation initiale, avec broches, quoique reconnue comme traitement de ce genre de fracture, a été insuffisante ce qui a nécessité une immobilisation complémentaire. De plus, l’immobilisation avec plâtre ou attelle maintenant les 4^e et 5^e doigts ainsi que le poignet, pour une période de 5 semaines, est considérée trop longue et favorise le développement d’ankylose multi-étagée et l’adhérence tendineuse secondaire. En effet, une mobilisation précoce, vers la 3^e semaine aurait été préférable. Dans le cas présent, la mobilisation en ergothérapie a été permise au 41^e jour seulement.

Considérant que les ankyloses articulaires et les adhérences tendineuses sont une complication possible du traitement des fractures des doigts, il était indiqué de procéder à une téno-arthrolyse dans l’évolution post opératoire. Le docteur Duclos a procédé environ sept mois post opératoire, à une téno-arthrolyse de l’inter-phalangienne proximale du 5^e doigt. Selon son protocole opératoire la ténolyse était limitée au fléchisseur vis-à-vis l’inter-phalangienne proximale et la phalange proximale sans contrôler la capacité de monsieur Gingras à fléchir activement ses doigts. En effet, il aurait été préférable, à ce moment, d’explorer les tendons fléchisseurs du 5^e doigt à l’avant-bras pour s’assurer qu’avec une traction sur ces tendons il n’y avait plus d’adhérence tendineuse.

Dans ce cas-ci, il semble que cette manoeuvre n’a pas été faite et il s’en est suivit [sic] une impossibilité à fléchir activement le doigt en post opératoire.

Après une telle chirurgie, il est aussi indiqué de débuter la mobilisation immédiate en ergothérapie et selon l’étendue de la chirurgie et le seuil de tolérance à la douleur du patient, de procéder à la mise en place d’un cathéter au niveau du nerf cubital pour une analgésie post opératoire.

Dans le cas présent, il semble que l’ergothérapie a été prescrite immédiatement et qu’il y a eu,  selon monsieur Gingras, un cathéter placé au niveau de l’avant-bras. Malheureusement, ce cathéter n’a pas été fonctionnel et aurait dû être replacé.

Lors de la deuxième téno-arthrolyse, douze mois après le traitement initial, il y a eu mise en place d’une broche immobilisant, en extension, l’inter-phalangienne proximale, pour une période de deux semaines. Généralement, après une téno-arthrolyse il est acceptable d’immobiliser l’articulation avec une broche pour une courte période de quelques jours. Ce type d’immobilisation permet un soin de plaie plus facile dans la période post opératoire douloureuse immédiate. Dans le cas présent il apparaît que la broche a été laissée en place deux semaines. Cette période est jugée beaucoup trop longue après une téno-arthrolyse et permet aux adhérences et à la cicatrisation de se reformer.

Enfin, pour vaincre l’ankylose en extension de l’articulation inter-phalangienne du 5^e doigt et obtenir un meilleur positionnement, le docteur Duclos a prescrit des orthèses progressives sériées. L’utilisation de ces orthèses a, certainement, été inefficace à fléchir l’inter-phalangienne proximale et a causé une déformation sévère en "mailet" [sic] de l’inter-phalangienne distale.

Considérant les éléments mentionnés plus haut, je crois qu’il y a possibilité de demander un partage des coûts pour soins inappropriés. (pourcentage plus grand que 50%)

La consolidation de la fracture du 5^e doigt de monsieur Gingras a donc été retardée à cause des traitements administrés. La période de consolidation habituelle associée à cette lésion est de 12 à 15 semaines.

Dans le cas présent, le choix du traitement initial n’était pas idéal et le suivi et les traitements secondaires ont été nettement insuffisants et parfois inappropriés.

[...]

(Le soulignement est de l’auteur du texte)

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[16]           Le tribunal doit déterminer si l’employeur a droit au transfert de l’imputation que prévoit l’article 327, premier alinéa, de la loi qui réfère à l’article 31.

[17]           Ces articles énoncent ce qui suit:

327. La Commission impute aux employeurs de toutes les unités le coût des prestations:

1°     dues en raison d'une lésion professionnelle visée dans l'article 31;

2°     d'assistance médicale dues en raison d'une lésion professionnelle qui ne rend pas le travailleur incapable d'exercer son emploi au-delà de la journée au cours de laquelle s'est manifestée sa lésion.

__________

1985, c. 6, a. 327.

31. Est considérée une lésion professionnelle, une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou à l'occasion:

1°     des soins qu'un travailleur reçoit pour une lésion professionnelle ou de l'omission de tels soins;

2°     d'une activité prescrite au travailleur dans le cadre des traitements médicaux qu'il reçoit pour une lésion professionnelle ou dans le cadre de son plan individualisé de réadaptation.

Cependant, le premier alinéa ne s'applique pas si la blessure ou la maladie donne lieu à une indemnisation en vertu de la Loi sur l'assurance automobile (chapitre A-25), de la Loi visant à favoriser le civisme (chapitre C-20) ou de la Loi sur l'indemnisation des victimes d'actes criminels (chapitre I-6).

__________

1985, c. 6, a. 31.

[18]           Il ressort de la jurisprudence du tribunal[5] et de la Commission d’appel en matière de lésions professionnelles[6] qui l’a précédé que pour bénéficier d’un transfert de l’imputation, l’employeur doit démontrer la survenance d’une blessure ou d’une maladie attribuable aux soins reçus par un travailleur à la suite de sa lésion professionnelle ou à l’omission de tels soins. Les complications médicales résultant d’une lésion professionnelle ne constituent toutefois pas un sauf-conduit pour l’octroi d’un transfert de l’imputation.

[19]           Dans la présente affaire, l’employeur invoque que les soins et les traitements qui ont été dispensés au travailleur étaient à ce point inappropriés et inhabituels quant à la manière de procéder qu’ils sont l’unique cause de la prolongation indue de la période consolidation de la lésion du travailleur et des séquelles qu’il en conserve.

[20]           Le tribunal retient de la preuve contenue au dossier du travailleur et de l’opinion émise par le docteur Chollet que les soins et traitements dispensés au travailleur par son premier médecin étaient effectivement inappropriés : réductions non anatomiques - décalage évident du fragment distal - apparentes aux radiographies visionnées par le tribunal -, insertion inadéquate des broches de Kirchsner, et partant quasi-inutile parce que sans effet sur la stabilité de l’immobilisation, tel qu’il appert des mêmes radiographies, immobilisations inadéquates, multiples traumatismes chirurgicaux, mauvais fonctionnement de la modalité analgésique retenue, retard dans la prescription de traitement d’ergothérapie, etc.

[21]           Ces soins et traitements inappropriés sont assimilables, selon le tribunal, à l’omission de soins que vise l’article 31 de la loi.

[22]           Suivant la jurisprudence, les articles 31 et 327 de la loi ne permettent pas un transfert de coûts pour le seul motif que l’omission de soins a entraîné une prolongation de la période de consolidation et des séquelles plus importantes que celles initialement prévisibles. Il faut en effet qu’une blessure ou une maladie survienne en raison de l’omission de soins appropriés en temps opportun.

[23]           Par ailleurs, il est reconnu qu’une complication résultant de l’omission de soins peut être assimilée à une blessure ou une maladie dans la mesure où elle constitue une altération de l’état de santé distincte de la lésion professionnelle. Il a notamment été décidé qu’une déviation cubitale de l’index résultant du traitement inapproprié d’une fracture[7] et des ankyloses d’un pouce découlant du diagnostic et du traitement tardifs d’une rupture tendineuse[8] constituent des complications distinctes de la lésion professionnelle et donnaient ouverture à l’application de l’article 327 de la loi.

[24]           En l’espèce, la preuve médicale révèle que l’omission de soins a entraîné chez le travailleur une complication majeure et inhabituelle : une très longue période de consolidation - 111 semaines au lieu de 15 -, une amputation de l’auriculaire droit et les séquelles qui en découlent. La preuve démontre en outre que cette complication ne se serait probablement pas produite si la fracture simple et non comminutive subie par le travailleur lors de sa lésion professionnelle, avait été réduite de façon appropriée et suivant les règles de l’art. Autrement dit, il n’aurait probablement jamais été victime de cette complication majeure et inhabituelle.

[25]           Le tribunal retient également de la preuve médicale, en l’occurrence l’opinion du docteur Chollet, que n’eut été de cette complication, cette fracture aurait normalement été consolidée entre le 12 mai 2001 et le 2 juin 2001, soit une durée de 12 à 15 semaines après le début des soins et traitements dispensés au travailleur.

[26]           Le tribunal retient également que le travailleur conserve de cette complication majeure et inhabituelle un déficit anatomo-physiologique de 2,4 % et un préjudice esthétique de 1,5 % qui ne doivent pas être imputés au dossier financier de l’employeur.

[27]           Compte tenu de ce qui précède, le tribunal considère que le coût des prestations versées au travailleur à compter du 3 juin 2001, soit la date présumée de consolidation de sa lésion professionnelle la plus tardive et celui relié à l’atteinte permanente à l’intégrité physique excédant celle prévisible qu’il en conserve doit être imputé aux employeurs de toutes les unités.

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

ACCUEILLE la requête déposée au tribunal le 22 septembre 2003 par Hydro Mobile inc., l’employeur;

INFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 10 septembre 2003 à la suite d’une révision administrative; et

DÉCLARE que le coût des prestations versées au travailleur à compter du 3 juin 2001 en raison de la lésion professionnelle qu’il a subie, le 19 février 2001, doit être imputé aux employeurs de toutes les unités; et

DÉCLARE également que le coût relié à l’atteinte permanente à l’intégrité physique qu’il conserve de sa lésion professionnelle et qui excède 0,2 %, doit aussi être imputé aux employeurs de toutes les unités.