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Commission scolaire de la région-de-Sherbrooke |
2009 QCCLP 3309 |
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[1] Le 3 avril 2008, la Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke (l’employeur) dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle elle conteste une décision rendue le 25 mars 2008 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) à la suite d’une révision administrative.
[2] Cette décision confirme la décision rendue le 23 novembre 2007 et conclut que l’employeur n’a pas démontré que madame Jocelyne Caron (la travailleuse) présentait déjà un handicap lorsque s’est manifestée sa lésion professionnelle et qu’en conséquence, la totalité des coûts reliée à cette lésion doit lui être imputée.
[3] À l’audience tenue à Sherbrooke, le 6 janvier 2009, l’employeur est présent et représenté.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[4] L’employeur demande à la Commission des lésions professionnelles de ne lui imputer que 5 % des coûts reliés à la lésion professionnelle subie par la travailleuse principalement parce qu’elle était porteuse d’une condition personnelle sous-jacente ayant entraîné le développement d’un syndrome douloureux régional complexe (SDRC).
LES FAITS
[5] La travailleuse est âgée de 48 ans et occupe un emploi de préposée aux élèves handicapés pour l’employeur lorsqu’elle est victime d’un accident du travail le 30 mai 2005. En circulant dans un escalier avec un enfant, elle perd pied sur l’une des dernières marches avant de heurter le sol et tomber sur les genoux.
[6] Une première consultation médicale auprès du Dr Dugré révèle qu’il diagnostique une contusion au genou droit. La condition de la travailleuse ne s’améliorant pas, une atteinte méniscale est soupçonnée et une consultation en orthopédie ainsi qu’une résonance magnétique sont demandées. Cette résonance magnétique ne révèle pas la présence d’une telle atteinte méniscale.
[7] À la demande de l’employeur, la travailleuse est examinée par le Dr Beaupré le 20 septembre 2005. Dans son rapport qu’il produit le 26 septembre suivant, cet orthopédiste rapporte ainsi son examen :
[…]
GENOU DROIT
À l’inspection du genou droit, madame Caron localise ses douleurs au niveau de l’appareil extenseur.
Au toucher cutané léger de la région pré rotulienne et du tendon rotulien, madame Caron accuse des douleurs importantes amenant des gémissements et des pleurs. Il n’y a aucun gonflement local, aucune rougeur et on note la présence de légers crépitements à la mobilisation de la rotule sous les condyles fémoraux.
Il n’y a aucun épanchement intra-articulaire, aucune instabilité ligamentaire, aucune douleur à la ligne articulaire interne ou externe et les tests de varisation et de valgisation forcés de même que le test de Mc Murray sont négatifs.
L’examen du genou droit est tout à fait comparable au genou gauche.
Les mouvements sont normaux :
[…]
[8] Le Dr Beaupré estime que son évaluation montre une discordance importante entre le syndrome douloureux et l’examen objectif. Il estime que la contusion au genou droit est consolidée à la date de son examen, sans séquelle fonctionnelle permanente.
[9] Le médecin qui a charge de la travailleuse, le Dr Nadeau, est en désaccord avec l’opinion du Dr Beaupré. Il estime que même s’il y a une évolution favorable, la lésion n’est toujours pas consolidée.
[10] Le dossier est acheminé au Bureau d’évaluation médicale. Le 24 novembre 2005, le Dr Réjean Grenier, orthopédiste, examine la travailleuse. Dans son avis qu’il complète le 7 décembre suivant, le Dr Grenier retient le diagnostic de contusion au genou droit, mais ajoute qu’elle s’est compliquée d’un SDRC de type 1. Il expose sa conclusion ainsi :
[…]
Cependant, elle présente depuis des douleurs persistantes qui sont péri-rotuliennes et au niveau de la rotule et le syndrome et l’évolution de la problématique correspondent tout à fait à un syndrome de douleur régionale complexe ou dystrophie réflexe de type I. Actuellement, elle poursuit de la physiothérapie qui, à mon avis, doit se limiter à un programme d’exercices isométriques que la travailleuse peut exécuter à domicile et elle doit faire beaucoup de ce type d’exercices pour justement lui permettre de reprendre confiance en son membre inférieur.
La douleur peut être contrôlée et, dans les circonstances, un traitement en Clinique de la douleur par des blocs sympathiques soit au niveau lombaire ou par blocs intraveineux apparaît tout a fait indiqué. La médication appropriée peut-être associée.
Dans cette mesure, la lésion n’est donc pas consolidée malgré que la travailleuse se soit améliorée postérieurement à l’évaluation du docteur Beaupré mais il m’apparaît que la condition va encore s’améliorer et c’est pour cette raison que la lésion n’est pas consolidée.
[…]
[11] La scintigraphie osseuse effectuée le 9 février 2008 ne révèle pas d’évidence de foyer de remaniement osseux pouvant expliquer les douleurs de la travailleuse.
[12] La travailleuse sera référée à la Clinique de la douleur et recevra un traitement médicamenteux qui améliorera légèrement sa condition.
[13] Au cours de l’été 2006, une tentative de retour au travail léger se révèle infructueuse.
[14] La travailleuse développe parallèlement à sa condition une bursite du grand trochanter à la hanche droite ainsi qu’une tendinopathie de la bandelette ilio-tibiale au genou droit.
[15] Dans une décision rendue par la Commission des lésions professionnelles le 15 novembre 2006[1], la question de la relation entre le SDRC et la lésion professionnelle est tranchée. Après avoir fait état des différentes expertises au dossier et pris connaissance du témoignage du Dr Bouthillier, physiatre, la Commission des lésions professionnelles retient que ce diagnostic est une complication de la contusion au genou droit et est donc en lien avec la lésion professionnelle reconnue. Elle retient également que la lésion n’était pas consolidée en date du mois de novembre 2005.
[16] Le Dr Nadeau émet un rapport final consolidant cette condition au 27 septembre 2006 avec atteinte permanente et limitations fonctionnelles. Il ajoute que la travailleuse est incapable de reprendre son travail régulier. Cependant, la bursite au niveau de la hanche droite est traitée en continuité après cette consolidation. Cette dernière pathologie est finalement consolidée le 29 juin 2007. Un déficit anatomo-physiologique de 5 % est reconnu ainsi que des limitations fonctionnelles importantes.
[17] La travailleuse sera prise en charge par le Service de réadaptation de la CSST afin de déterminer un emploi convenable et la formation appropriée pour y mener. Cependant, le dossier révèle que la travailleuse a dû diminuer ses heures de cours vu ses problèmes douloureux et qu’elle a eu, en conséquence, certains échecs à ce niveau.
[18] L’employeur soumet au dossier une expertise du Dr André Blouin qui indique qu’il ne voit pas de condition pouvant s’assimiler à un handicap préexistant, soit une atteinte dégénérative significative qui jouerait un rôle dans la prolongation actuelle du dossier. Il estime que la preuve ne révèle pas de traces d’un SDRC et que la prolongation de la consolidation relève de l’acharnement thérapeutique du médecin traitant et de la mauvaise orientation déterminée par le Bureau d’évaluation médicale.
[19] De son côté, la représentante de l’employeur soumet de la jurisprudence où, dans le cadre d’une demande de partage de coûts en vertu de l’article 329 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[2] (la loi), il fut reconnu qu’un SDRC constituait une déficience déviant de la norme biomédicale permettant d’accorder un partage de coûts comme demandé.
[20] À cet égard, il est fait plus particulièrement mention de la décision rendue par le tribunal dans l’affaire Sécur inc. (Division Québec)[3] dans laquelle le commissaire s’exprimait ainsi :
[72] Compte tenu de la littérature existante et des connaissances médicales actuelles sur la question, le tribunal estime plutôt qu’il faut assimiler le SDRC à un handicap au sens de l’article 329 de la loi.
[73] À cet égard, le soussigné partage l’opinion du tribunal dans l’affaire Billiton-Division des Mines Selbaie14 et considère que le SDRC résulte d’un phénomène d’hyperréaction, en quelque sorte innée, face à un traumatisme banal - une contusion à la main droite - assimilable une condition personnelle chez une personne qui, de toute évidence, présentait « un terrain neuro-dystonique comportant une particulière susceptibilité du système sympathique ».
[74] De l’avis du tribunal, cette condition préexistante constitue une déficience par rapport à la norme biomédicale eu égard à l’ensemble des personnes du même groupe d’âge.
[75] Dans la présente affaire, cette condition préexistante du travailleur a provoqué une période de consolidation vraiment démesurée - 97 semaines par rapport à une semaine15 -, compte tenu de la banalité de la lésion initialement diagnostiquée - une contusion à la main droite -, avec des séquelles tout aussi démesurées : une atteinte permanente à l’intégrité physique de 6,9 % et l’impossibilité de lui déterminer un emploi qu’il serait capable d’exercer à temps plein de sorte qu’il recevra une indemnité de remplacement du revenu jusqu’à ce qu’il atteigne 68 ans.
[76] Le soussigné estime donc que la preuve médicale prépondérante démontre que le travailleur était antérieurement handicapé avant que ne se survienne sa lésion professionnelle.
[77] Cette preuve démontre aussi, de façon évidente, que ce handicap ou cette déficience a accru de façon importante les conséquences de la lésion puisque cette contusion à la main droite aurait dû rentrer dans l’ordre dans les jours qui ont suivi sa survenance alors qu’elle n’a été consolidée que 97 semaines plus tard avec des séquelles majeures.
[78] Il considère donc que le travailleur était antérieurement handicapé avant que ne survienne sa lésion professionnelle et que ce handicap en a augmenté de façon inattendue et imprévisible les conséquences. Le travailleur était donc handicapé au sens de l’article 329 de la loi.
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[1]4 Qui intervient auprès du travailleur à titre de médecin traitant, le 11 mars 2003. Il précise alors qu’il débute une série de blocs stellaires, p. 733, 734.
[1]5 L’attestation médicale signée par la docteure Blais le 23 mai 2002 prévoyait que le travailleur serait en mesure de reprendre son travail le 27 mai suivant, soit une semaine après la survenance de sa lésion professionnelle.
[21] Concernant la littérature médicale invoquée, le commissaire cite des extraits du chapitre relié à ce syndrome écrit par les auteurs Dupuis et Leclaire :
[31] Ces auteurs identifient des conditions associées et des terrains propices à cette affection4 :
Autant la liste de synonymes utilisés dans différents pays pour décrire ce syndrome est longue et laisse deviner des appréciations très diverses, autant la reconnaissance d’un terrain prédisposant fait l’unanimité.
L’âge de prédilection se situe entre 30 et 50 ans chez l’homme et à l’âge climatérique chez la femme. L’affectation est souvent présente chez les sujets anxieux, contractée avec des stigmates neurovégétatifs. Ce terrain favorable au développement des A.D.R.S. est “un terrain neuro-dystonique comportant une particulière susceptibilité du système sympathique”. C’est ce terrain spécial, d’ordre purement psychiatrique ou d’ordre neurochimique ou métabolique constitutionnel, qui fait souvent dire : ‘Ne fait pas une A.D.R.S. qui veut’. Le dérèglement soudain de la microcirculation locale (surtout son intensité et sa durée) serait-il d’abord en relation avec un syndrome d’inadaptation locale aggravé par une réponse excessive du système nerveux central à des mécanismes neuro-hormonaux tels qu’une susceptibilité anormale des récepteurs au catécholamine? On évoque alors non seulement des réponses neuro-vasculaires anormales à des stimuli donnés, mais encore des anomalies fonctionnelles, constitutionnelles ou acquises, du système nerveux central à la période prénatale (capacités d’adaptation déficientes?).
Très peu d’études ont porté sur l’approche psychologique des A.D.R.S. Quelques rares auteurs arrivent à des conclusions divergentes. Certains concluent à une personnalité névrotique, d’autres, comme la première, à une psychose probable. Les premiers ont appuyé leurs investigations psychologiques sur l’étude psychométrique du Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Les seconds ont utilisé le test de Rorschach. Il est donc évident qu’aucune conclusion ne peut être apportée à ce stade-ci. L’apparente rareté de l’A.D.R.S. chez l’enfant dépend-elle des présentations inhabituelles de la maladie et de leur méconnaissance ou est-elle due à des raisons d’ordre psychologique?
[...]
On ne peut guère tirer de conclusions sur les relations statistiques entre ces anomalies et les A.D.R.S. Cependant, ceci renforce à nouveau le concept de terrain favorable et de facteurs de risque. D’autres paramètres restent sans doute à explorer : le terrain psychique anxio-dépressif et le refoulement chronique, le terrain vasculaire et l’éthylisme permettent seulement de dégager certaines tendances générales. La recherche dans ce domaine débute.
(Le représentant de l’employeur souligne)
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4 Michel DUPUIS et Richard LECLAIRE, Pathologie médicale de l'appareil locomoteur, St Hyacinthe, Edisem, Paris, Maloine, 1986, 999 p., p. 734.
[22] Considérant qu’une nouvelle édition de cette doctrine médicale a été rééditée en 2008[4], le tribunal a soumis les extraits suivants pour commentaires à la représentante de l’employeur :
Facteurs prédisposant au SDRC
L’apparition d’un SDRC se produit le plus souvent après un traumatisme, habituellement mineur. Il peut s’agir de l’immobilisation d’un membre, d’une blessure ou d’une chirurgie. Aucune corrélation n’a pu être établie entre la gravité de l’événement initial et le syndrome douloureux. Une autre condition médicale y est parfois associée, tel un accident vasculaire cérébral. Dans 10 à 17 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée.
Facteurs liés au patient
Certains troubles psychologiques sont relativement fréquents chez les patients souffrant du SDRC, particulièrement si l’évolution de la maladie est longue. Le stress, la dépression ou l’anxiété pourraient, en partie, contribuer à l’apparition ou à la persistance d’un SDRC par des mécanismes alpha-adrénergiques. L’anamnèse révèle souvent la présence d’événements éprouvants ou stressants qui précèdent le diagnostic de SDRC. Les patients ayant vécu difficilement le traumatisme initial pourraient être plus exposés au SDRC. Les troubles psychologiques sont en lien avec l’intensité de la douleur comme ils le sont avec les douleurs chroniques.
Le stress et l’anxiété ne sont pas à eux seuls des facteurs prédictifs. Malgré la description par différents auteurs de traits anxieux, histrioniques ou narcissiques chez les patients présentant un SDRC, les études n’ont pu mettre en évidence aucune caractéristique psychologique particulière chez ces patients. Les troubles psychologiques seraient souvent une conséquence plutôt qu’un facteur de risque, car les troubles psychologiques peuvent résulter d’une souffrance réelle vécue par un patient dévasté par la douleur et par la perte de contrôle sur sa vie. Par ailleurs, une exagération des symptômes peut s’inscrire dans un contexte psychosocial fragile.
Il n’y a pas de lien reconnu entre une maladie métabolique comme le diabète ou l’hypothyroïdie et le SDRC. En présence d’un SDRC survenu sans élément déclencheur, il faut rechercher un processus néoplasique sous-jacent.
Des facteurs génétiques pourraient expliquer la susceptibilité de certains patients au SDRC après un traumatisme minime ou sans qu’aucune cause ne soit retrouvée. Plusieurs cas dans une même famille ont été observés. Ces mêmes facteurs pourraient aussi expliquer la variabilité des manifestations cliniques entre individus, pour un traumatisme de même intensité. Une corrélation a été observée entre l’expression du génotype HLA et un sous-groupe de patients particulièrement résistants au traitement. Certains auteurs parlent même d’une maladie neuro-immunitaire.
[…]
Conclusion
Le syndrome douloureux régional complexe est une maladie neurologique qui touche à la fois les systèmes nerveux périphérique et central. Sa physiopathologie est maintenant mieux comprise; les systèmes somatosensitif et somatomoteur peuvent jouer un rôle tout aussi important que le système autonome. Nous ignorons toutefois toujours la cause de ce syndrome. Le diagnostic repose actuellement essentiellement sur des critères cliniques.
Il est maintenant reconnu qu’une immobilisation prolongée pourrait favoriser le développement d’un SDRC. Les caractéristiques psychologiques d’un individu ne sont pas reconnues comme facteurs de risque, mais une susceptibilité génétique pourrait contribuer à l’apparition ou à la persistance du syndrome.
[…]
[23] Commentant ces nouveaux extraits, la représentante de l’employeur soumet que certaines études qui sont données en référence semblent isolées et que la nouvelle édition vient mettre en lumière que certaines études pourraient orienter vers d’autres causes que celle déjà avancée pour connaître l’étiologie du SDRC. Elle souligne qu’il est toujours évident que la lésion initiale ne peut expliquer à elle seule un diagnostic de la sorte. Elle estime que les recherches concernant l’étiologie de ce syndrome sont toujours actives et qu’il est difficile à ce stade-ci d’en arriver à une certitude scientifique compte tenu des études qui mènent à des conclusions divergentes. Comme certains auteurs continuent à prétendre que le SDRC nécessite un terrain prédisposant et que le fardeau de preuve de l’employeur n’est pas celui d’une certitude scientifique, mais de la prépondérance, cette démonstration a été faite dans le présent dossier et permet au tribunal de reconnaître l’existence d’un handicap au sens de l’article 329 chez la travailleuse.
LES MOTIFS DE LA DÉCISION
[24] La Commission des lésions professionnelles doit décider si l’employeur a droit au transfert de l’imputation du coût des prestations versées à la travailleuse à la suite de la lésion professionnelle qu’elle a subie le 30 mai 2005 entraînant une contusion au genou droit ainsi qu’un SDRC de type 1 en complication de cette contusion et ce, en application de l’article 329 de la loi :
329. Dans le cas d'un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle, la Commission peut, de sa propre initiative ou à la demande d'un employeur, imputer tout ou partie du coût des prestations aux employeurs de toutes les unités.
L'employeur qui présente une demande en vertu du premier alinéa doit le faire au moyen d'un écrit contenant un exposé des motifs à son soutien avant l'expiration de la troisième année qui suit l'année de la lésion professionnelle.
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1985, c. 6, a. 329; 1996, c. 70, a. 35.
[25] Selon la jurisprudence de la Commission des lésions professionnelles, l’interprétation des termes « travailleur déjà handicapé » réfère à une personne qui présente une déficience physique ou psychique qui a entraîné des effets sur la production de la lésion ou sur ses conséquences.
[26] Cette déficience a été définie comme constituant « une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction, psychologique, physiologique ou anatomique et correspondrait à une déviation par rapport à une norme biomédicale ». Cette déficience peut être congénitale ou acquise et peut aussi exister à l’état latent, sans qu’elle ne se soit manifestée avant la survenance de la lésion professionnelle[5].
[27] À partir de cette définition, l’employeur a donc le fardeau de prouver les éléments suivants :
- démontrer que le travailleur était porteur d’une déficience au moment de la manifestation de sa lésion professionnelle, sans qu’il ne soit nécessaire que celle-ci se soit manifestée;
- démontrer que cette déficience dévie de la norme biomédicale;
- démontrer qu’il existe un lien entre cette déficience et la lésion professionnelle.
[28] Considérant que le SDRC serait assimilable à un handicap antérieur, le tribunal constate que la littérature et les connaissances médicales actuelles sur la question permettent de conclure qu’il faut assimiler le SDRC à un handicap au sens de l’article 329 de la loi.
[29] La littérature médicale, même récente, continue de considérer que le SDRC résulte d’un phénomène d’hyperréaction qui fait généralement suite à un traumatisme banal comme en l’espèce. Même si la dernière édition de l’ouvrage Pathologie médicale de l’appareil locomoteur nuance certaines hypothèses quant aux facteurs prédisposant à un tel syndrome, notamment une fragilité particulière au niveau du système nerveux sympathique, le tribunal retient, comme l’a justement souligné la représentante de l’employeur, que le fardeau de preuve requis en l’espèce n’est pas celui de la certitude scientifique, mais de la prépondérance.
[30] Dans l’état actuel des connaissances sur ce syndrome, le tribunal estime qu’il ne peut écarter la forte possibilité que cette pathologie se présente chez une personne qui présente un terrain susceptible de le développer.
[31] À l’instar d’une certaine jurisprudence du tribunal sur cette question, la Commission des lésions professionnelles estime que cette condition préexistante peut constituer une déficience par rapport à la norme biomédicale eu égard à l’ensemble des personnes du même groupe d’âge.
[32] Par ailleurs, cette condition présente chez la travailleuse a manifestement provoqué une période de consolidation démesurée pour une simple contusion au genou droit, soit plus d’un an et même plus si l’on considère la consolidation de la problématique au niveau de la hanche droite qui a retardé le début du processus de réadaptation.
[33] Compte tenu de la disproportion des conséquences de cette lésion (contusion au genou droit) et en considérant ce qui est normalement attendu dans les circonstances, le tribunal estime que l’employeur a droit à un partage du coût des prestations de l’ordre de 5 % à son dossier financier et de 95 % aux employeurs de toutes les unités.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
ACCUEILLE la requête de l’employeur, Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke;
INFIRME la décision rendue le 25 mars 2008 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que le coût des prestations versées à madame Jocelyne Caron, la travailleuse, en raison de la lésion professionnelle subie le 30 mai 2005, doit être imputé dans une proportion de 5 % au dossier financier de l’employeur et de 95 % aux employeurs de toutes les unités.
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Luce Boudreault |
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Me Valérie Lizotte |
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MORENCY SOCIÉTÉ D’AVOCATS |
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Représentante de la partie requérante |
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[1] Commission scolaire de la Région-de-Sherbrooke et Caron, C.L.P. 282005-05-0602, F. Ranger.
[2] L.R.Q., c. A-3.001.
[3] C. L.P. 252843-63-0501, 11 novembre 2006, J.-P. Arsenault.
[4] Michel PELLETIER, Jacques RODINEAU, Grégory BERRY et autres, chap. 22 : « Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) », dans Yves BERGERON, Luc FORTIN et Richard LECLAIRE, Pathologie médicale de l'appareil locomoteur,2e éd., St-Hyacinthe, Edisem, Paris, Maloine, 2008, p. 1040, 1057.
[5] Municipalité Petite-Rivière-St-François et CSST, [1999] C.L.P. 779 ; Hôpital Général de Montréal, [1999] C.L.P. 891 ; Centre hospitalier de Jonquière et CSST, 105971-02-9810, 00-01-13, C. Racine; Adecco Québec inc. et Nadeau, 119942-05-9907, 00-01-19, F. Ranger; T.R. Offset et Goulet, 109660-04-9901, 00-01-19, J.-L. Rivard; Commission scolaire Jérôme Le Royer et CSST, 121497-73-9908, 00-01-20, Y. Ostiguy; Purolator Courrier ltée et CSST, 100938-02-9805, 00-01-31, P. Simard; Ville de Montréal, 116867-62C-9905, 00-02-02, M. Lamarre; Wal-Mart Canada inc. et CSST, 92938-63-9712R, 00-02-03, M. Beaudoin; Résidence Maisonneuve et Fish, 94269-73-9802, 00-02-24, L. Thibault; Datamark inc., 140826-64-0006, 01-03-12, M. Montplaisir.
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