DÉCISION
[1] Le 6 mars 2000, madame Heather Scott (la travailleuse) dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle elle conteste une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 9 février 2000, à la suite d'une révision administrative.
[2] Par cette décision, la CSST confirme celle initialement rendue le 14 septembre 1999 refusant la réclamation de la travailleuse pour une maladie professionnelle qui se serait manifestée le 17 juin 1999. La CSST avise de plus la travailleuse que si cette décision est confirmée, il lui faudra rembourser la somme de 724,76 $ représentant l'indemnité de remplacement du revenu versée pour la période du 18 juin au 1er juillet 1999.
[3] Le 4 juin 2001, la Commission des lésions professionnelles tient une audience en présence des parties qui sont représentées. La CSST, partie intervenante, a informé le tribunal de son absence à l'audience.
[4] Un délai a été accordé aux parties afin de transmettre des documents additionnels et une argumentation écrite. Suite à l’audience, il y a eu substitution des procureurs, tant de la travailleuse que de l’employeur. Le dernier document a été transmis par le représentant de la travailleuse le 14 novembre 2001 et, en date du 13 décembre 2001, le tribunal a été informé que le représentant de l’employeur n’avait pas de réplique à transmettre; le dossier a été pris en délibéré à cette date.
L'OBJET DE LA CONTESTATION
[5] La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de reconnaître qu'elle a développé une maladie professionnelle, le 17 juin 1999, soit une laryngite chronique. La représentante de la travailleuse a précisé qu'il n'était pas question, dans le présent dossier, d'alléguer la survenance d’un accident du travail et qu'aucune preuve ou argumentation ne serait faite à cet égard.
LES FAITS
[6] Après avoir pris connaissance du dossier, de la preuve documentaire déposée dans le cadre de l’audience et après avoir entendu les témoignages, la Commission des lésions professionnelles retient les éléments suivants.
[7] La travailleuse est enseignante depuis septembre 1998. Elle est âgée de 23 ans et occupe cette fonction à la Commission scolaire Sir Wilfrid Laurier (l'employeur) lorsque, le 17 juin 1999, elle consulte le docteur Marc Clairoux pour un enrouement vocal qu'elle relie à l'exercice de ses fonctions. Elle précise les circonstances entourant l'apparition de cette lésion dans les termes suivants à son formulaire de réclamation :
« Please see attached
I use my voice constantly when teaching. My vocal cords got damaged and I had to continue using them. They got damaged because of overuse at work. Working with children in physical education I have to raise my voice it's the nature of my job.
During the 1998-1999 year I was diagnosed with chronic laryngitis. I was told to stop talking. Being a teacher this was impossible. I used my voice as little as possible by using a whistle and making sure my classes were close and quiet when I was talking. On weekends I rested my voice as much as possible.
On April I took a sick day because I could not talk. It was becoming painful. I went to see my Dr who recommended me to an E.N.T. The E.N.T. saw me the next day and told me I had nodules on my vocal cords and told me to see a speech therapist (orthophoniste). I have been on a waiting list since April. I saw the speech therapist June 10th and she recommended I stop work. I went back to see my Dr (E.N.T.) and he agreed that I should stop work before I do more damage. I am off until August 23rd.
This problem is due to my work. I need my voice teaching in the gym and have damaged it doing so.
My speech therapist has recommended I stop work on summer. I was supposed to waitress and she told me her therapy would not do any good if I was working. I must rest my voice.
I must stay off work and see my speech therapist weekly. Th Dr. predicts that if I do not solve my voice problem I will do permanent damage and will not be able to continue as a teacher.
I will have to have surgery on my vocal cords to remove the nodules after my therapy is over and I have learned how to project and use my voice properly.
(*E.N.T. - Ear, nose & throat specialist) »
[8] L'attestation médicale initiale émise par le docteur Clairoux, le 17 juin 1999, fait état d'un diagnostic de laryngite. Il réfère la travailleuse en orthophonie et prescrit un arrêt de travail.
[9] Dans une lettre adressée à la CSST le 12 août 1999, le docteur Clairoux indique que la travailleuse est sous ses soins depuis le mois de mai 1999 et qu’elle présente une laryngite chronique avec présence de nodules au niveau des deux cordes vocales. Il est d'opinion qu'il s'agit d'un problème professionnel, la travailleuse étant enseignante. Il ajoute que sa patiente est sous les soins d'une orthophoniste pour rééducation vocale et qu'il note une légère amélioration de la voix, quoique les nodules sont toujours présents.
[10] La travailleuse a une charge de travail répartie sur six jours, ce qui correspond à 98 % de celle d'une enseignante à temps plein; elle enseigne dans deux écoles.
[11] Elle donne des cours d'éducation physique de 45 minutes à des groupes d'environ 30 élèves de première et deuxième années; cela représente 65 % de sa tâche, ce qui peut correspondre à environ 10 à 15 heures par semaine, à raison de deux à trois périodes par jour.
[12] Ces cours se donnent principalement dans la cafétéria qui occupe l’espace autrefois réservé à deux classes régulières. La travailleuse explique qu'elle se rend chercher les élèves pour les conduire à son local d'éducation physique. À l'arrivée dans ce local, les enfants s'assoient, elle prend les présences, donne les consignes et distribue l'équipement. Cette activité peut prendre une dizaine de minutes et, pendant ce temps, elle utilise un ton de voix qui n'est pas trop élevé parce que les enfants sont calmes.
[13] Par la suite, elle fait une courte activité d'environ cinq minutes afin de permettre aux enfants de bouger. Pendant cette période, elle parle constamment pour donner des conseils et s'assurer que les enfants respectent certaines consignes déjà données.
[14] Ensuite, elle procède à une période d'échauffement, c'est-à-dire qu'elle donne des consignes, pose des questions et répond à celles des enfants. Cette activité peut durer environ 10 minutes, les enfants sont dispersés dans l'espace. En ce qui concerne le ton de voix exigé, elle indique qu'elle doit mettre de l'énergie, qu'elle doit encourager les enfants et donc moduler son ton de voix.
[15] Après la période d’échauffement, elle passe à une activité d'apprentissage, comme par exemple la danse, un jeu, etc. À cette occasion, elle donne constamment des conseils et intervient verbalement pour maintenir la discipline dans le groupe. Elle considère que cette période est exigeante pour la voix puisqu'elle doit parler à voix haute afin de s'assurer que les enfants la comprennent et agissent en conséquence.
[16] De façon générale, pendant la période de 45 minutes du cours d'éducation physique, la travailleuse considère qu'elle utilise sa voix pendant 40 minutes, à un niveau d'intensité variable, selon l'activité en cours.
[17] Deux fois par semaine, les cours de gymnastique se donnent dans un gymnase pour des périodes de 30 minutes. La travailleuse explique qu’en substance, le cours est le même que celui qu’elle donne à la cafétéria mais qu'il est plus exigeant puisque la période est plus courte, elle est plus pressée et il y a moins de temps pour les activités; elle évalue qu’elle utilise sa voix pendant 27 minutes sur les 30 minutes que dure la période.
[18] Elle ajoute que pendant le mois de septembre et de la mi-mai à la mi-juin, certains cours d'éducation physique se font à l'extérieur, dans la cour d'école comme par exemple, lorsqu'elle donne des cours de marelle ou de soccer ou encore lorsqu'elle se rend dans une aire de jeux où les enfants ne sont plus regroupés.
[19] Au niveau des exigences pour la voix, elle indique que c'est variable selon l'activité: si c'est à la marelle, c'est plus tranquille; par contre, si c'est au soccer ou dans l'aire de jeux, c'est plus exigeant parce que les enfants sont dispersés et qu'elle doit donner les consignes et, encore une fois, assurer la discipline en utilisant fortement sa voix.
[20] La travailleuse enseigne aussi le français, pour des périodes de 30 à 90 minutes, à une quinzaine d’élèves de maternelle, dont le français est la langue maternelle. Ces cours représentent 30 % de sa charge de travail pour un total de six à sept heures par semaine. Dans le cadre de ces cours, il y a des chansons, des discussions, du bricolage et différentes activités d'apprentissage. Il s’agit d’enfants de maternelle qui sont excités; elle intervient auprès de petits groupes, à chaque table, et assume la discipline dans le local.
[21] Les salles de classe n’ont pas de fenêtre; il y a des tuiles au sol, les murs sont en ciment et les plafonds sont en tuiles acoustiques. En ce qui a trait au niveau de bruit, elle indique que le système de ventilation du climatiseur génère un certain niveau de bruit auquel s'ajoute le bruit fait par les enfants. Bien que lors des cours de français le niveau de bruit dans le local est inférieur à celui qui prévaut lors des cours d'éducation physique, elle évalue que sa voix est sollicitée de la même façon parce qu’elle doit parler constamment, avec une intensité variable et de façon animée afin de capter l'intérêt des élèves. De plus, elle utilise un ton de voix qui est plus élevé que celui qu'on retrouve lors d’une conversation normale.
[22] La travailleuse donne de plus des cours de formation morale à des élèves de première et deuxième années qui ne sont pas inscrits à des cours de religion, pour des périodes de 45 minutes, ce qui représente 5 % de sa tâche. Ce sont des groupes d'une vingtaine d'élèves avec lesquels elle lit des histoires, des comptines et fait du bricolage. Lorsqu’elle accomplit cette tâche, elle donne des consignes, circule, aide les élèves et intervient. Elle considère que c'est une activité qui est plus calme et qui sollicite moins la voix.
[23] Dans le cadre de sa tâche en enseignement du français, la travailleuse s’occupe aussi d’un petit groupe de sept élèves en éducation spécialisée. Ils sont d'âge variable et ont des difficultés de fonctionnement individuel. Dans ce groupe, elle fait différentes activités, corrige le travail des élèves et leur apprend des mots de vocabulaire. Elle explique que comme ces élèves ont des difficultés d'apprentissage, il faut leur expliquer les consignes étape par étape et elle doit donc parler constamment.
[24] La travailleuse explique que les premiers problèmes avec sa voix sont apparus en novembre 1998, ce qu'elle décrit comme étant une extinction de la voix, vers la fin de la semaine, le vendredi en après-midi. Elle a consulté un médecin à cette époque et l'a informé qu’elle était enseignante; il lui a dit qu'il s'agissait d'une laryngite chronique et qu'il n'y avait rien à faire.
[25] Elle affirme qu'au fil des mois, la condition de sa voix s'aggravait et que vers le mois de mars 1999, dès le lundi en fin de journée, elle n'avait plus de voix, que celle-ci était tellement enrouée qu'elle arrivait difficilement à parler, qu'elle avait mal et qu'elle devait forcer beaucoup pour que le son sorte. Elle se reposait le soir et était en mesure de retourner travailler le lendemain mais les difficultés reprenaient rapidement. C'est pour cette raison qu'elle consulte le docteur Marc Clairoux, oto-rhino-laryngologiste, qui, le 6 mai 1999, la réfère en orthophonie sur la base d’un diagnostic de laryngite chronique et de nodules. À compter du 17 juin 1999, le docteur Clairoux prescrit un arrêt de travail et un repos vocal complet. La travailleuse a été suivie par deux orthophonistes, d’abord en clinique privée ave madame Sylvie Desmarais et, par la suite, en clinique publique, auprès de madame Michèle Mongeau.
[26] La travailleuse ajoute que pendant l'année 1999-2000, elle enseignait à temps partiel, à raison de deux périodes par jour, et qu’elle faisait aussi de la suppléance. Elle évalue que sa voix allait mieux, qu'elle avait moins mal à la fin de la journée mais que dès qu'elle levait le ton, elle perdait la voix. Pendant cette période où elle enseignait à des élèves de niveau secondaire, elle utilisait moins sa voix parce qu'elle travaillait moins d'heures et que les élèves étaient plus âgés. À cette époque, la travailleuse était suivie en orthophonie par madame Mongeau qui l’a référée à l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont parce qu'elle considérait qu'un plateau de récupération était atteint.
[27] Au moins d'août 2000, la travailleuse consulte le docteur Christian Ahmaraniqui lui recommande une intervention chirurgicale parce que les nodules sur ses cordes vocales ont plus de six mois et qu'il est peu probable qu'ils diminuent.
[28] Le 29 novembre 2000, le docteur Ahmarani procède à une microchirurgie laryngée. La travailleuse a par la suite été en repos vocal complet jusqu'à la période de Noël où elle a recommencé à parler un peu. Il y a eu une première visite de contrôle le 6 janvier 2001.
[29] La travailleuse affirme qu’elle n’a jamais fumé régulièrement et qu’avant de débuter dans l’enseignement, elle n’avait jamais éprouvé de problèmes vocaux en précisant que lorsqu’elle avait de gros rhumes, il lui arrivait de perdre la voix. Depuis qu’elle a commencé à enseigner, sa voix a été modifiée et est devenue plus rauque.
[30] On retrouve aux notes évolutives de la CSST l’opinion suivante exprimée par le médecin régional de la CSST :
« […]
La patiente est dans l’enseignement depuis seulement deux mois lorsqu’elle se plaint de sa voix en novembre 1998. Selon la littérature médicale, il a été établi une population à risque chez les enseignantes, c’est-à-dire susceptible de développer une dysphonie par suite de surutilisation de la voix. Il s’agit d’enseignantes de français comme langue principale depuis plusieurs années, de sexe féminin et se situant dans la catégorie d’âge entre 31 et 50 ans. La patiente ne fait pas partie de cette catégorie car elle a seulement 23 ans et elle enseigne depuis environ 2 mois.
La plupart des maladies professionnelles reconnues étaient chez des enseignantes exerçant depuis plus de 20 ans sans tenir compte d’une hygiène vocale élémentaire. Elles se situaient aussi dans le groupe d’âge à risque, c’est-à-dire de 31 à 50 ans.
Comme nous l’avons mentionné antérieurement, pour notre patiente la quantité de paroles continues notées devrait se situer entre 9 et 11 heures au maximum. Selon la revue de laryngologie française intitulée "Voix parlées, voix chantées", la quantité de paroles continues notées devrait se situer entre 12 et 25 heures par semaine pour avoir un facteur favorisant une lésion aux cordes vocales.
Pour ce qui est de l’environnement, un local très grand avec un plafond très haut avec des murs de briques et un plancher de ciment, sans tuiles insonorisantes, favorisera une atteinte des cordes vocales. Ce n’est pas le cas ici pour notre patiente. Il s’agit du local de la cafétéria qui était auparavant deux classes régulières d’élèves. Le plafond est bas avec des tuiles insonorisantes. La travailleuse n’a pas à forcer sa voix à cause de l’écho et elle ne doit pas forcer sa voix pour surpasser l’écho car il y a présence de tuiles acoustiques au plafond. Il n’y a pas eu non plus modification de son environnement de travail pour amener une surutilisation de la voix.
À mon avis, il s’agit plutôt d’une condition personnelle, sans aucune relation avec le travail, qui peut être due à une mauvaise hygiène vocale et des mauvaises habitudes phonatoires dans la vie de tous les jours et dans la vie sociale. Réclamation non en relation avec le travail, non acceptable médicalement. »
[31] Suite à la chirurgie, la travailleuse affirme qu’elle avait pleinement récupéré mais depuis qu'elle a recommencé à enseigner, elle a encore des problèmes et doit faire ses cours avec un micro, à la suggestion de l'orthophoniste; si elle n'utilise pas ce micro, elle est dans l'incapacité de terminer sa journée de travail.
[32] Madame Sylvie Desmarais, orthophoniste, a témoigné à la demande de la travailleuse. Madame Desmarais a préparé un résumé de son dossier dans lequel elle indique que la travailleuse lui a été référée par le docteur Clairoux qui, dans son motif de référence, faisait état de laryngite chronique, de nodules et d’abus vocal.
[33] Elle rapporte que la travailleuse est peut-être allergique au pollen et qu’aucun membre de sa famille ne souffre de troubles vocaux. Elle résume comme suit le trouble vocal de madame Scott :
« Elle enseignait depuis deux mois (novembre 98) lorsqu’elle a commencé à ressentir un problème avec sa voix rendue à la fin de la semaine. Avant, si elle sortait la fin de semaine, elle pouvait avoir des difficultés le dimanche.
[…]
Les difficultés vocales sont décrites comme un enrouement constant, la présence de trous dans la voix, l’extinction de certaines syllabes (fin de mots ou de phrases), des brisures de tonalité, de l’enrouement, une impression de manque de souffle (présente il y a un mois). Elle n’a pas de sécrétions du nez, dans la gorge mais se sent congestionnée. Elle éprouve une sécheresse buccale qui l’amène à mâcher constamment de la gomme. Elle éprouve toujours des douleurs à la gorge, aux aryténoïdes et au bord de l’oreille lorsqu’elle parle et bouge en même temps. Elle tousse souvent et se râcle fréquemment la gorge.
[…]
Elle fréquente les bars les fins de semaines mais ne s’adonne à cette activité qu’une fois par week-end parce qu’elle est sensible à la fumée. […] »
[34] Après l'examen de la travailleuse fait le 10 juin 1999, elle conclut à un enrouement vocal important chez une enseignante qui présente des nodules sur les cordes vocales. Elle recommande des thérapies orthophoniques hebdomadaires et un programme d’exercices à domicile. Huit visites seront effectuées entre le 10 juin et le 18 août 1999, date à compter de laquelle la thérapie sera poursuivie en milieu hospitalier.
[35] Madame Desmarais a remis, à l’audience, un résumé de ce qui allait être son témoignage. Les extraits suivants de ce document sont utiles à la compréhension du dossier :
« La participation de trois composantes est nécessaire à la production de la voix: la respiration, la phonation et l’articulation. L’organe responsable de la phonation, situé au milieu du cou, est le larynx. Le débit aérien, en provenance des poumons, le traverse. Les cordes vocales (formées par la couche interne du muscle thyro-arythnéoïdien et le ligament vocal et recouvertes d’une muqueuse) situées horizontalement dans le larynx, mettent en vibration l’air qui y circule.
[…]
Une bonne voix est souple et répond bien aux exigences de la vie quotidienne. Cependant, plusieurs éléments peuvent être à la source d’un problème vocal lequel est aussi appelé dysphonie.
- des conditions infectieuses ou inflammatoires des voix aériennes supérieures
- une maladie neuro-musculaire
- des conditions psycho-géniques
Dans d’autres cas, on parlera de conditions abusives ou d’abus vocal lorsque le problème est engendré par :
- l’usage de drogues ou d’alcool
- le tabagisme
- de mauvais comportements vocaux tels que l’usage d’une voix excessivement forte ou agressive, une brusque attaque vocale,
- une technique vocale inappropriée ou des manœuvres végétatives agressantes tels que la toux fréquente, le dérhumage répété et les éternuements
- le fait de devoir parler dans des milieux bruyants, poussiéreux, secs ou enfumés et le besoin de parler pour de longues périodes de temps
- une pauvre ou mauvaise technique vocale, soit un mauvais support respiratoire, une tension excessive pendant la phonation ou une défaillance dans le processus de résonance.
Il est reconnu que, de par la nature de la demande vocale, certains types d’occupations sont plus à risques d’engendrer des problèmes vocaux. Ces occupations sont celles qui requièrent l’utilisation prolongée de la voix. On pense ici aux acteurs, aux chanteurs et aux autres personnes du domaine du spectacle, aux employés de télémarketing et aux réceptionnistes. Les risques augmentent quand les gens parlent dans un milieu bruyant comme c’est le cas pour les instructeurs de danse aérobique, les travailleurs d’usines, les cambistes et les serveuses de restaurant. À ce nombre s’ajoutent aussi les avocats et les membres du clergé qui doivent eux aussi employer la voix projetée.
[…]
D’ailleurs en ce qui concerne les professeurs, les conditions dans lesquelles la voix est utilisée exerce une influence sur la fatigue vocale qui peut s’installer. En plus d’avoir à donner des explications de base, le professeur utilise sa voix pour agir, faire agir, convaincre, influencer son auditoire, discipliner, ramener l’ordre. Au cours des dernières années, le style d’enseignement a changé: les approches plus centrées sur les enfants (petits groupes de travail, organisation physique des classes en équipes) ont augmenté le niveau de bruit dans les classes.
On reconnaît "que le niveau sonore moyen de la parole augmente dès que le bruit ambiant dépasse 30 décibels"(3). En clair, la voix employée par un professeur dépasse régulièrement le niveau conversationnel puisque le niveau ambiant de la classe se situe entre 55 et 75 dBA et celui d’un gymnase à 80-85 dBA. Il faut penser que le professeur doit avoir une voix qui dépasse ce bruit ambiant: il doit employer une voix qui dépasse d’au moins 5 à 10 dB pour être compris des enfants de sa classe. L’effet de la réverbération n’est pas à négliger non plus. Les planchers et les murs en ciment offrent plus de réverbération, rendant la compréhension du message plus difficile pour les enfants, nécessitant soit des répétitions de la part de l’enseignant ou une voix plus forte.
En ce qui concerne madame Heather Scott, on constate après la lecture des éléments ci - dessus, que plusieurs des conditions néfastes pour la voix ont été présentes dans la pratique de sa profession: utilisation importante de sa voix dans des contextes de réverbération (planchers et murs de ciment), des contextes où doit être employée la voix projetée (enfants dispersés dans un gymnase; milieu bruyant: enfants au jeu; utilisation de la voix à des fins autres que la simple transmission d’information: encouragements, discipline, faire agir …). Ces conditions réunies et l’anamnèse font ressortir qu’il n’existe pas d’autre source probable de la pathologie que son travail: Madame était non‑fumeuse, ne faisait pas usage de drogue ou d’alcool et n’avait pas d’antécédent médical. »
[36] Madame Desmarchais explique que les nodules proviennent d’une irritation des cordes vocales et que c’est une condition qu'on retrouve fréquemment chez les enseignants comme le démontrent entre autres trois articles publiés dans des revues médicales. Il ne s’agit pas d’une condition médicale sous-jacente mais ces nodules sont reliés à l’utilisation d’une voix projetée à laquelle s’ajoute un effet de distance pour, entre autres, encourager, faire des rappels, féliciter, donner des consignes et transmettre de l’information. Elle reconnaît que de mauvaises habitudes phonatoires peuvent aussi amener des nodules mais elle ne peut affirmer si c’était le cas chez la travailleuse.
[37] Elle ajoute que plus le volume de voix utilisé est élevé, plus il y a de contacts au niveau des cordes vocales, ce qui est cause d’abus ou de surutilisation. Elle explique que la littérature médicale ne précise pas quelle période favorise l’apparition de problèmes mais qu’il est connu qu’il y a apparition progressive de difficultés et que, par la suite, on constate la présence de nodules qui empêchent les cordes vocales de se toucher normalement, ce qui modifie la voix.
[38] Elle explique que pour se faire comprendre dans un groupe, l’utilisation de la voix d’un niveau de conversation est insuffisante et qu’il faut entre 5 et 10 décibels de plus que le niveau de bruit ambiant pour se faire entendre.
[39] Les extraits suivants de la littérature médicale déposée à l’audience sont pertinents à la solution du présent litige :
« Pathologie vocale chez les professeurs: une étude vidéo-laryngo-stroboscopique de 1 046 professeurs (référence: Laryngol, Otol, Thinol, 1995, 116.4, p. 255-262.)
CONCLUSION
Il existe une grande incidence de pathologie vocale chez les professeurs (21 %). Neuf professeurs sur 100 présentaient des nodules vocaux, 4 un œdème de Reinke, 3 une hypertrophie des bandes et 2 un polype.
70% des professeurs affirment avoir eu des problèmes en relation avec la voix pendant l’exercice de leur profession. 17% les avaient au moment de l’étude.
Les professeurs définissent leur problème fondamentalement comme enrouement (80%). D’autres symptomatologies à souligner sont : picotement de gorge (45%), éclaircissements fréquents de gorge (45%) et fatigue vocale (31%).
17% des professeurs ont été en arrêt de travail à un certain moment à cause de leur voix.
Le fait de présenter des nodules vocaux ou autres pathologies du larynx est plus fréquent chez les fumeurs que chez les non-fumeurs.
[…]
L’apparition de nodules chez les professeurs de peu d’année d’exercice, indiquerait à notre avis une inexpérience initiale quant à l’utilisation adéquate de la voix, l'entraînement dans des techniques phoniatriques pendant les années de formation pourrait peut-être contrecarrer cette tendance.
[…]
Frequency of Voice Problems Among Teachers and Other Occupations
(réf.: Journal of Voice, Vol. 12 No. 4, 1998 Singular Puplishing Group Inc., pp 480-488.)
Recent studies have identified as association between type of employment and the development of voice disorders (1,2). Teachers are considered among those at greatest risk for vocal disability. Prolonged voice use through verbal instruction, often in the presence of background noise, has been implicated as a cause of vocal impairment among members of this profession. (...) Smith et al. recently reported that elementary and high school teachers report voice problems at a rate nearly three times that of a randomly selected control group of individuals who worked in a variety other occupations. […]
Voix parlée, Voix chantée
(réf: Revue de laryngologie, vol. 110 No 4, 1989, p. 393-406.)
La pathologie vocale de l’enseignant
[…]
La voix chez l’enseignant est un élément capital de la vie professionnelle. Faite pour agir, pour convaincre, pour influencer l’auditoire, cette voix projetée requiert une adaptation précise des organes de la phonation sous peine de dysphonie plus ou moins précoce et plus ou moins préjudiciable à la poursuite de la carrière.
[…]
Le bruit présent à l’école a un effet néfaste pour la bonne compréhension du message transmis à l’élève et entraîne des modifications du comportement vocal et psychique. Le niveau sonore moyen de la parole augmente dès que le bruit ambiant dépasse 30 décibels. Cette augmentation est linéaire jusqu’à 90 décibels (Dejonchere et Pépin). Plus la fréquence du bruit est proche de celle de la voix de l’enseignant, moins cette dernière est efficace et plus celui-ci devra augmenter l’intensité.
[…]
Résultats et discussion
[…]
4. L’ancienneté des troubles. Nous remarquons que plus le symptôme est sévère, plus la consultation est précoce: sur 7 sujets ayant un symptôme depuis moins d’un mois, 4 étaient aphones.
[…] »
[40] Après l’audience, le tribunal a reçu une opinion émise par le docteur Claude Nadeau, oto‑rhino-laryngologiste, à la demande de l’employeur. Il est à noter que ce médecin n’a pas examiné la travailleuse. Les extraits suivants de son expertise sont pertinents à la solution du litige :
« […]
Qu’est-ce que de mauvaises habitudes sonatoires? Est-ce que cela inclus une voix rauque?
Des changements fréquents du ton de la voix, la recherche d’une puissance vocale accrue, une technique respiratoire inadéquate et le dérhumage répété constituent de mauvaises habitudes sonatoires.
Généralement, toute personne ayant de mauvaises habitudes sonatoires est susceptible de présenter à un moment une dysphonie ou raucité de la voix.
Qu’est-ce qu’une mauvaise hygiène vocale?
La tendance à se dérhumer constitue sûrement une mauvaise hygiène vocale dans le sens que la personne développe une habitude et que la répétition du geste entraîne une irritation de la muqueuse respiratoire. »
[41] Le docteur Nadeau considère que la mention faite par madame Desmarais, à l’effet que la travailleuse avait des difficultés le dimanche, si elle était sortie pendant la fin de semaine, et qu’elle tousse souvent et se râcle fréquemment la gorge, démontre que madame Scott présentait un problème de dysphonie avant son embauche par l’employeur et qu’elle présentait de mauvaises habitudes sonatoires, à savoir un dérhumage répété.
[42] Ce médecin considère comme très déterminants à l’apparition de la symptomatologie de la travailleuse les facteurs contributifs suivants :
« […]
Par ailleurs dans les notes évolutives du docteur Marc Cléroux (sic) datées du 20 octobre 1999, ce dernier mentionne la présence d’une rhinite allergique. Selon moi, l’apparition de troubles de la voix suite à la fréquentation des bars les fins de semaine (abus de la voix), la toux, le dérhumage répété et la présence d’une allergie reconnue constitue les facteurs contributif à la pathologie constatée chez madame Scott.
[…] »
[43] Le docteur Nadeau conclut qu’il n’y a pas de relation entre le milieu de travail décrit par la travailleuse (tuiles recouvrant le plancher, tuiles insonorisantes au plafond, dimension du local, présence de fenêtres, bonne aération) et sa condition; il est d’opinion qu’il s’agit d’un milieu adéquat et sain qui ne devrait pas exiger de l’enseignante de forcer sa voix pour se faire comprendre des élèves.
[44] Il considère de plus que le fait qu’aucun cas de pathologie similaire n’ait été recensé depuis 35 ans à cette école permet de conclure que le milieu de travail ne peut être considéré comme un facteur étiologique à l’apparition des symptômes de madame Scott qui présente une pathologie personnelle sans relation avec le travail.
[45] Le docteur Nadeau a commenté comme suit la doctrine déposée par la travailleuse :
« […]
Tous les intervenants oeuvrant dans le domaine de la phoniatrie reconnaissent que les enseignantes et les enseignants sont des professionnels plus susceptibles de développer des troubles de la voix.
Cependant, j’aimerais attirer votre attention dans la publication Voix Parlée, Voix Chantée: La pathologie vocale chez l’enseignant. Au paragraphe 2, page 398, je cite :
" L’âge : 67% des sujets de notre étude ont entre 31 et 50 ans. Six jeunes femmes ont consulté avant 26 ans, parmi lesquelles 5 avaient une dysphonie dysfonctionnelle déjà compliquée avec nodule et polype: toutes signalaient des problèmes vocaux avant le début de leur exercice professionnel. "
Madame Sylvie Desmarais relate la présence de troubles de la voix chez madame Scott avant son embauche comme enseignante. Suite à cette affirmation, il est logique de conclure que madame Scott présentait une dysphonie avant son embauche à la commission scolaire Sir Wilfrid Laurier, qu’elle était éventuellement susceptible de développer des nodules des cordes vocales. La condition médicale de madame Scott s’apparente très bien à celle des 5 cas rapportés dans la publication ci-haut mentionnée.
[…] »
[46] Le docteur Nadeau ajoute que la présence de nodules des cordes vocales confirme le facteur étiologique de la dysphonie chez la travailleuse mais ne confirme ou n’infirme pas la présence d’une condition personnelle. En ce qui a trait à l’apparition de la symptomatologie deux mois après le début de l’emploi d’enseignante, à la présence de nodules aux cordes vocales et au fait que la travailleuse subisse des extinctions de voix à l’occasion d’un rhume ou d’une grippe, le docteur Nadeau émet l’opinion suivante :
« […]
Tenant compte du temps d’enseignement dispensé par jour, tenant compte de la description des locaux, il est hautement improbable qu’un laps de temps si court ait pu provoquer chez madame l’apparition d’un nodule des cordes vocales. La présence d’une dysphonie récidivante survenant les fins de semaine et rapportée par madame Sylvie Desmarais, orthophoniste, démontre de façon certaine que des problèmes vocaux étaient préexistants à son embauche comme enseignante chez madame Scott.
[…]
Il m’est impossible de préciser la durée de temps requis pour l’apparition de nodules des cordes vocales. Le temps n’est pas le seul facteur à considérer.
Il existe plusieurs autres facteurs: l’infection en O.R.L., troubles hormonaux endocriniens, état psychique, etc. Les conditions dans lesquelles madame Scott doit exercer sa profession et la durée du temps d’enseignement dispensé par jour m’incite fortement à croire et même à conclure que le travail d’enseignante de madame Scott ne comporte pas une utilisation abusive de la voix.
Je partage l’opinion exprimée par le docteur Zotique Bergeron dans les notes évolutives de la C.S.S.T.
[…]
L’apparition de dysphonie suite à un rhume ou une grippe démontre une hypersensibilité de la muqueuse des voies respiratoires. Madame est donc plus susceptible de présenter des troubles de la voix au moindre irritant. Il s’agit donc d’un facteur ici qui milite en faveur d’une condition personnelle et qui peut contribuer à l’apparition des problèmes vocaux chez madame. »
[47] Madame Maria Kadonoff a témoigné à la demande de l'employeur. Elle est vice-présidente de l'école où était affectée la travailleuse en 1998. Elle a préparé une compilation statistique concernant la travailleuse pour l'année 1998-1999; ce document révèle que toutes matières confondues, le temps d’enseignement était de 1410 minutes par cycle de six jours, soit 235 minutes ou 3.9 heures par jour.
[48] Madame Kadonoff explique qu'elle a mesuré une salle de cours régulière et que les dimensions sont les suivantes: 29' X 23' X 9' de hauteur. En ce qui a trait à la cafétéria où se donnent les cours d'éducation physique, les dimensions sont de 48' X 26' X 9' de hauteur. Elle explique que c'est une longue salle étroite et qu'un rideau sépare la partie qui est consacrée à la cafétéria. Cette pièce est munie de fenêtres qui s'ouvrent et elle ajoute qu'elle encourage les enseignants à les ouvrir.
[49] Elle ajoute qu'elle connaît la travailleuse et qu'elle est une bonne enseignante.
[50] En ce qui concerne la voix de la travailleuse, madame Kadonoff décrirait celle-ci comme une voix grave, profonde, utilisant des tonalités basses; elle ajoute que la travailleuse parle clairement et articule bien.
L’AVIS DES MEMBRES
[51] Le membre issu des associations syndicales est d’avis que la requête de la travailleuse devrait être accueillie. Ce membre considère que la preuve démontre que madame Scott exerçait son travail d’enseignante dans un milieu très bruyant, ce qui était exigeant pour l'appareil vocal et entraînait une surutilisation de sa voix. Il retient que la travailleuse n'avait aucune condition personnelle connue à l'époque et conclut que la preuve soumise démontre que la maladie de la travailleuse est reliée aux risques particuliers de la profession d'enseignante.
[52] La membre issue des associations d’employeurs est d'avis que la requête de la travailleuse devrait être rejetée puisque la travailleuse est porteuse d'une condition personnelle (nodules des cordes vocales) qui contribue à l'apparition des problèmes vocaux.
[53] La travailleuse est enseignante depuis septembre 1998 et, dès novembre 1998, elle allègue des problèmes vocaux qu'elle relie à sa fonction d'enseignante. Elle fume, quoique peu, elle fréquente les bars les week-ends, ce qui contribue à l'enrouement de la voix (atmosphère enfumée). Lors de son embauche, elle avait relaté des problèmes de dysphonie. Les docteur Bergeron et Nadeau attribuent les problèmes de la travailleuse à une condition personnelle et non à sa profession d'enseignante, soulignant qu'en 35 ans à cette école, aucune pathologie similaire n'a été recensée chez les enseignants et que l'apparition des symptômes, après seulement 2 mois d'enseignement, milite en faveur d'une condition strictement personnelle.
MOTIFS DE LA DÉCISION
[54] Après avoir pris connaissance du dossier, de la preuve documentaire déposée par les parties et après avoir entendu les témoignages et tenu compte de l’argumentation des procureurs, la Commission des lésions professionnelles retient les éléments suivants.
[55] La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si la laryngite chronique diagnostiquée chez la travailleuse constitue une maladie professionnelle telle que définie à l’article 2 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la loi) qui se lit comme suit :
« maladie professionnelle » : une maladie contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
[56] Le diagnostic de laryngite n’étant pas énuméré à l’annexe 1 de la loi, la travailleuse ne peut bénéficier de l’application de la présomption de maladie professionnelle édictée à l’article 29 de la loi. En conséquence, elle doit démontrer, par preuve prépondérante, que sa maladie est caractéristique ou reliée directement aux risques particuliers de son travail, comme l’exige l’article 30 de la loi qui se lit comme suit :
30. Le travailleur atteint d'une maladie non prévue par l'annexe I, contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui ne résulte pas d'un accident du travail ni d'une blessure ou d'une maladie causée par un tel accident est considéré atteint d'une maladie professionnelle s'il démontre à la Commission que sa maladie est caractéristique d'un travail qu'il a exercé ou qu'elle est reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
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1985, c. 6, a. 30.
[57] Dans le présent dossier, aucune preuve n’a été soumise dans le but de faire reconnaître que la laryngite était une maladie caractéristique du travail d’enseignante. En conséquence, la preuve soumise sera analysée en regard de l’existence ou non, dans le travail d’enseignante occupé par la travailleuse, des risques particuliers susceptibles d’être à l’origine de cette pathologie.
[58] La Commission des lésions professionnelles retient que tous les médecins qui ont émis une opinion dans ce dossier, à savoir les docteurs Clairoux, Nadeau et Bergeron, reconnaissent que le travail d’enseignant est une activité professionnelle susceptible d’entraîner une surutilisation de la voix pouvant être à l’origine de dysphonie ou troubles de la voix.
[59] Le docteur Nadeau, oto-rhino-laryngologiste, et madame Desmarais, orthophoniste, ont précisé les mécanismes à l’origine de l’apparition d’une laryngite et de nodules aux cordes vocales, deux pathologies qui ont été diagnostiquées chez la travailleuse. Plus précisément, Madame Desmarais a expliqué, documentation à l’appui, que lorsqu’une personne s’adresse à un groupe, elle doit augmenter le volume de sa voix, ce qui est source d’abus ou de surutilisation et que les nodules proviennent d’une irritation des cordes vocales causée par la voix projetée ou de mauvaises habitudes phonatoires. Pour sa part, le docteur Nadeau a indiqué que les changements fréquents du ton de la voix, la recherche d’une puissance vocale accrue, une technique respiratoire inadéquate et le dérhumage répété constituent de mauvaises habitudes sonatoires.
[60] Dans le présent dossier, les principaux obstacles soulevés en regard de la reconnaissance d’une relation entre la laryngite diagnostiquée chez la travailleuse et son travail sont les suivants: la nature de la tâche, les lieux physiques où s’exerçait la tâche, le court laps de temps qui s’est écoulé entre le début de l’exercice de la profession et l’apparition des symptômes, soit un délai de deux mois, et finalement l’existence ou non d’une condition personnelle expliquant l’apparition de la maladie.
[61] La travailleuse enseigne principalement l’éducation physique à des groupes de 30 élèves de niveau primaire, pour des périodes de 30 à 45 minutes, ce qui correspond à 65 % de sa tâche, soit 10 à 15 heures par semaine. Elle enseigne de plus le français à un groupe de 15 enfants à la maternelle pour des périodes de 30 à 90 minutes, ce qui représente environ 30 % de sa tâche, soit environ 7 heures par semaine. La travailleuse est donc en contact direct avec les enfants entre 17 et 22 heures par semaine. Elle a expliqué que pendant ces périodes où elle a la charge des enfants, que ce soit lors des cours d’éducation physique ou des cours de français, elle parle de façon continue et ne s’adresse pas à eux sur le ton de la conversation puisqu’elle doit leur transmettre des connaissances, donner des consignes, les stimuler et faire preuve d’autorité.
[62] La Commission des lésions professionnelles considère que la travailleuse exerçait sa profession d’enseignante dans un milieu où prévalait certainement un certain niveau de bruit, puisqu’elle travaillait avec de jeunes enfants.
[63] Il est démontré que le niveau de voix exigé de l’enseignante est plus important que lors d’une conversation normale puisqu’elle doit, entre autres, changer fréquemment de ton de voix et utiliser une voix qui porte pour s’assurer d’avoir capté et maintenu l’attention des enfants. L’inconfort des cordes vocales s’est manifesté environ deux mois après le début de l’emploi, les symptômes se résorbaient avec le repos vocal mais sont allés en progressant au fil des mois jusqu’à devenir incapacitants.
[64] Cette description de l’apparition et de l’évolution de la symptomatologie est compatible avec l’existence d’une relation de cause à effet entre le travail exercé et le diagnostic posé.
[65] Par ailleurs, la documentation médicale indique que la plupart des maladies professionnelles chez des enseignantes se retrouvent chez des personnes exerçant cette activité depuis plus de 20 ans, que le groupe d’âge à risque est de 31 à 50 ans et que le facteur favorisant une lésion aux cordes vocales se situe entre 12 et 25 heures par semaine de paroles continues.
[66] La travailleuse, qui est âgée de 23 ans et qui exerce ses fonctions d’enseignante depuis deux mois lorsque les premiers symptômes se manifestent, ne rencontre pas tous les critères habituellement présents dans ce type de réclamation. Ceci étant dit, chaque cas est un cas d’espèce et le simple constat que la travailleuse n’est pas un exemple parfait cadrant avec les données statistiques ne fait pas en sorte que sa réclamation doit être rejetée. Dans le présent dossier, la preuve révèle que la travailleuse était en présence d'élèves entre 17 et 22 heures par semaine et que, pendant cette période, elle utilisait sa voix de façon continue, avec une intensité différente mais presque toujours avec une intensité supérieure à celle exigée pour un niveau normal de conversation. À cet égard, l’activité de la travailleuse rencontre la donnée relative au facteur de temps reconnu favorisant l’apparition d’une lésion aux cordes vocales.
[67] La Commission des lésions professionnelles conclut à l’absence de preuve prépondérante permettant de considérer que les lieux physiques où la travailleuse exerçait sa profession constituent un facteur contributif à l’apparition des symptômes. En effet, le tribunal retient l’opinion émise à cet égard par les docteurs Cardin et Nadeau qui considèrent que la travailleuse évoluait dans un milieu sain et adéquat qui ne l’obligeait pas à forcer sa voix à cause de l’écho, considérant que les locaux ne sont pas de grandes dimensions, que le plafond n’est pas très haut et qu’on y retrouve des tuiles acoustiques.
[68] En ce qui a trait à la présence d’une condition personnelle susceptible d’expliquer l’apparition d’une laryngite et de nodules aux cordes vocales, la Commission des lésions professionnelle conclut que la nature de celle-ci n’a pas été précisée et que cette hypothèse n’a pas été établie de façon prépondérante. Par ailleurs, certains éléments factuels militent en faveur du constat que la travailleuse présentait une fragilité des voies respiratoires susceptible de créer un terrain propice au développement d’une pathologie impliquant les cordes vocales.
[69] En effet, la travailleuse présentait une voix rauque et certains symptômes d’allergie avant même de débuter son emploi; lors d’épisodes grippaux, elle présentait des signes d’extinction de la voix de même que lorsqu’elle se retrouvait dans un milieu enfumé.
[70] Compte tenu de ce qui précède, la Commission des lésions professionnelles conclut que la preuve, tant factuelle que médicale, établit de façon prépondérante que la travailleuse a développé une maladie professionnelle reliée aux risques particuliers de son travail.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
ACCUEILLE la requête de madame Heather Scott, la travailleuse;
INFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 9 février 2000, à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que la travailleuse a développé, le 17 juin 1999, une maladie professionnelle; et
DÉCLARE que la travailleuse a droit aux prestations et indemnités prévues par la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
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DIANE BESSE |
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Commissaire |
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RIVEST, SCHMIDT ET ASSOCIÉS (Me Michel Davis) |
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Représentant de la partie requérante |
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GILBERT, AVOCATS (Me Étienne Morin) |
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Représentant de la partie intéressée |
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AVIS :
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