Décision

DÉCISION

[1]               Le 28 septembre 1998, madame Nancy Turner (la travailleuse) dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles à l’encontre d’une décision rendue le 16 septembre 1998 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail dans le cadre de la révision administrative.

[2]               Par cette décision, la révision administrative confirme la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la Commission) rendue le 27 novembre 1997 et refuse la rechute du 3 octobre 1997 puisqu’il n’existe pas de relation entre la capsulite des deux épaules, plus importante à droite qu’à gauche et l’événement du 24 novembre 1994. (105537-63-9810)

[3]               Par cette même décision, la révision administrative déclare sans objet la contestation de la travailleuse relative à une décision rendue par la Commission le 18 février 1998 à l’effet que la réclamation du 3 octobre 1997 concernant les kystes synoviaux aux deux poignets et capsulite aux deux épaules avait fait l’objet d’une entente où la travailleuse se désistait d’une rechute du 19 décembre 1996. (105538-63-9810)

[4]               Enfin, la révision administrative confirme la décision de la Commission du 2 juin 1998 et déclare que la travailleuse n’a pas subi de rechute le 9 décembre 1997 concernant le trouble de l’adaptation à cause des douleurs en relation avec l’événement du 24 novembre 1994.  (105539-63-9810)

L'OBJET DU LITIGE

[5]               La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer qu’elle a subi une rechute le 3 octobre 1997 soit une aggravation des kystes synoviaux des deux poignets, une capsulite ainsi qu’un défilé thoracique bilatéral.  Elle demande également de déclarer qu’elle a subi une lésion professionnelle de nature psychologique le 9 décembre 1997, soit un trouble de l’adaptation.

LES FAITS

[6]               Le 24 novembre 1994, la travailleuse subit une lésion professionnelle.  La réclamation de la travailleuse est initialement refusée par la Commission.  Suite à une contestation de la travailleuse, le Bureau de révision maintient la décision de la Commission.  Toutefois, une décision de la Commission  d'appel en matière de lésions professionnelles du 24 janvier 1996 entérinant une entente en conciliation a permis de reconnaître l’existence d’une tendinite cubitale antérieure  bilatérale sur une synovite radio-carpienne qui a provoqué par attrition une déchirure du ligament triangulaire et une formation kystique aux poignets.

[7]               Le 25 novembre 1994, Dr Arroud diagnostique une tendinite du poignet droit.

[8]               Le 5 décembre 1994, Dr Gamache précise que la travailleuse est affligée d’une tendinite aiguë du tendon fléchisseur cubital du carpe droit.

[9]               Le 15 décembre 1994, Dr Tremblay ajoute que la tendinite cubitale antérieure est bilatérale.  Il recommande le port d’une orthèse et une arthrographie.

[10]           Le 11 janvier 1995, l’arthrographie est pratiquée par Dr Beauregard et permet de constater la présence d’une «capsulite impliquant deux compartiments, une formation qui représente un kyste synovial communicant du bord palmaire et cubital et une communication inter-compartimentale anormale uni-directionnelle via le ligament triangulaire et via l’espace luno-pyramidal».

[11]           Le 26 janvier 1995, Dr Tremblay inscrit au rapport médical, le diagnostic de déchirure du ligament triangulaire bilatérale par attrition au «key punch» et au clavier.  Il recommande une intervention chirurgicale.

[12]           Le 9 mai 1995, pour les fins d’une contestation logée au Bureau de révision, Dr Tremblay complète une expertise après examen afin d’établir la relation entre la lésion diagnostiquée et le travail.

[13]           Le 26 mai 1995, la travailleuse subit une décompression du tunnel carpien du poignet droit et exérèse d’un kyste synovial radio-cubital ainsi qu’une ligamentopexie du poignet droit.  Suite à cette intervention, on recommande le port d’une orthèse stabilisatrice pour un mois.

[14]           Le 28 août 1995, elle subit l’exérèse du kyste synovial et la réparation du ligament triangulaire du poignet gauche ainsi que la décompression du canal carpien et suture de la capsule antérieure du poignet au niveau de l’espace entre le semi-lunaire et l’os crochu.

[15]           Le 7 mars 1996, Dr Tremblay complète le rapport final.  Il indique que la travailleuse conserve une hypoesthésie médiane résiduelle et que la lésion est consolidée le 7 mars 1996 avec limitations fonctionnelles et atteinte permanente.

[16]           Le 8 mars 1996, il complète le rapport d’évaluation médicale.  Son examen physique permet de constater que :

«L’examen du poignet droit démontre une cicatrice chirurgicale à la face dorsale du poignet entre le radius et le cubitus bien guérie et non adhérente au plan profond.

L'on note aussi, une cicatrice en «S» à la face palmaire de la main traversant le pli de flexion  proximal du poignet droit.

Au niveau du poignet gauche, l’on note une cicatrice dorsale  bien guérie et non adhérente au plan profond au niveau de l’articulation  radio-cubitale distale et une deuxième cicatrice à la face palmaire en «S» bien guérie et non adhérente au plan profond.

L’amplitude articulaire des poignets démontre une perte de flexion de 20 degrés des deux poignets comparée à la normale avec le reste de l’amplitude de mouvement normal.

Il y a encore la formation d’un léger kyste à la face cubitale de l’avant-bras droit à son tiers distal et un signe de Tinel fortement positif au niveau de la cicatrice palmaire surtout dans son tiers proximal.

La préhension forte est légèrement diminuée au niveau des deux mains et il y a hypoesthésie à la face palmaire du pouce, de l’index et du majeur.»

[17]            Il est d’avis que la travailleuse conserve des limitations fonctionnelles telles que d’éviter les efforts de plus de 2 kg avec les membres supérieurs surtout dans les mouvements de préhension des deux mains et éviter les mouvements répétitifs de flexion-extension des doigts et de flexion-extension des poignets, de pronation et supination des avant-bras.  Il accorde un déficit anatomo-physiologique de 27% pour un total d’atteinte permanente de 33.75%.

[18]           La travailleuse bénéficie de réadaptation afin d’identifier un emploi convenable.  En mai 1996, s’organise une rencontre avec un conseiller en orientation.  La travailleuse rencontre également, du 23 octobre 1996 au 9 janvier 1997, madame Louise Larivière, consultante en employabilité.  Son rapport du 29 janvier 1997 fait ressortir le cheminement et la prise de conscience effectuée par la travailleuse face à un éventuel retour au travail. 

[19]           Le 3 mai 1996, un électromyogramme (EMG) est pratiqué et est normal.

[20]           Le 3 juin 1996, Dr Tremblay revoit la travailleuse.  Il prescrit des orthèses stabilisatrices fonctionnelles bilatérales en raison d’un problème d’instabilité bilatérale des poignets.  Le 16 septembre 1996, la situation demeure inchangée.  Il recommande le port des orthèses au besoin.

[21]           Le 19 décembre 1996, la travailleuse consulte Dr Hélène Laporte.  Elle diagnostique une tendinite aux deux poignets avec séquelles de douleur irradiant aux deux épaules de façon plus importante à droite qu’à gauche.  Elle recommande des traitements d’ostéopathie.  Cette recommandation sera entérinée par Dr Tremblay le 20 décembre 1996.

[22]           Le 13 janvier 1997, Dr Tremblay indique au rapport médical que les kystes sont réapparus.  Le 17 mars, il indique que la douleur est persistante à l’effort.

[23]           Le 31 janvier 1997, la travailleuse soumet une réclamation à la Commission pour une rechute survenue le 19 décembre 1996 où elle indique que les «kystes sont réapparus depuis décembre 1996».  Cette réclamation fait suite à la visite médicale au Dr Laporte qui recommandait des traitements d’ostéopathie.  Lors d’une transaction intervenue entre les parties en février 1997, la travailleuse «se désiste et annule sa réclamation» pour rechute survenue le 19 décembre 1996 en contrepartie du remboursement, dans le cadre du programme de réadaptation sociale, de vingt traitements d’ostéopathie qui se sont terminés le 27 août 1997.

[24]           Le 14 avril 1997, Dr Sylvain Laporte examine la travailleuse et diagnostique un syndrome des tunnels carpiens et kystes synoviaux ainsi qu’un algodystrophie réflexe.  Il demande une scintigraphie osseuse. Cet examen sera pratiqué le 11 juillet 1997 et permettra de conclure à l’absence de dystrophie réflexe.  Toutefois le tableau est favorable à une capsulite de l’épaule droite.

[25]           Le 3 octobre 1997, Dr Chartrand diagnostique une aggravation des kystes synoviaux aux deux poignets avec algodystrophie réflexe au membre supérieur droit et avec apparition d’une capsulite à cause de la douleur.  Il recommande des traitements de physiothérapie.

[26]           Le 6 octobre 1997, la travailleuse soumet une réclamation à la Commission pour une rechute survenue le 3 octobre 1997, d’où le présent litige.

[27]           Le 20 octobre 1997, la travailleuse revoit Dr Tremblay qui indique qu’elle a développé une capsulite aux deux épaules plus importante à droite qu’à gauche.  Il prescrit de façon urgente de la physiothérapie.

[28]           Le 3 novembre 1997, un nouvel EMG est pratiqué par Dr Leclaire.  Il note que les résultats sont normaux pour les membres supérieurs.  Il est d’avis que la symptomatologie actuelle est reliée en regard des acroparesthésies à la condition cervico-dorsale pour laquelle l’approche reste conservatrice.

[29]           Le 17 novembre1997, Dr Harris examine la travailleuse à la demande du Dr Chartrand.  Il soupçonne qu’elle est affligée d’un syndrome de défilé thoracique bilatéral ou de côtes cervicales.  Il recommande la prise d’une radiographie cervicale.  Cette radiographie est effectuée le 18 novembre 1997 et ne permet pas de déceler de côte cervicale    

[30]           Le 9 décembre 1997, la travailleuse revoit Dr Chartrand qui diagnostique un trouble d’adaptation à cause des douleurs.  Il la réfère à un psychologue.  Il indique également qu’il existe un lien entre sa capsulite et l’événement du 24 novembre 1994, qu’il y a des «kystes post-op. à faire selon plastie, que la capsulite est bilatérale et qu’il y a un algodystrophie réflexe du membre supérieur droit».

[31]           Une tomographie est pratiquée le 23 décembre 1997 et confirme une anomalie de conformation de l’odontoïde. 

[32]           Le 21 janvier 1998, Dr Chartrand note une «détérioration psychologique à cause de ses douleurs aussi capsulite droite, kyste tendineux, éliminer le défilé thoracique, les douleurs avec posture vicieuse auraient provoqué les atteintes».  Il recommande une résonance magnétique des deux épaules en indiquant qu’il existe une capsulite de longue date aux deux épaules.

[33]           Le 27 janvier 1998, la travailleuse passe un test de Dopler qui permet au Dr Pagé de constater que les manœuvres d’inspiration profonde, d’hyperabduction avec rotation de la tête à droite et à gauche  modifient d’une façon importante la pression et l’onde de pulsation artérielle au niveau des membres supérieurs le tout compatible avec un syndrome de compression du défilé thoracique bilatéral.

[34]           Le 11 février 1998, Dr Chartrand indique que le défilé thoracique est confirmé par test vasculaire, que la capsulite droite est démontrée à la carto-osseuse et que la capsulite gauche est prouvée cliniquement.  Ce tableau s’est installé graduellement après les opérations des poignets où pendant des mois la travailleuse n’a plus utilisé ses épaules.

[35]           Le 12 février 1998, Dr Michel Gilbert, psychologue et neuropsychologue, soumet un rapport d’intervention psychologique.  Il est d’avis qu’en raison de la lésion professionnelle aux poignets connue par la travailleuse, elle a réagi avec une dépression situationnelle grave n’ayant pas l’aide et le support  requis de la Commission.  Il suivra la travailleuse pendant plus d’un an.

[36]           Le 13 février 1998, elle rencontre Dr Nowakowski, psychiatre.  Il est d’avis qu’elle souffre d’un «trouble d’adaptation avec un affect anxio-dépressif suite à une incapacité qui s’est développée au niveau de deux poignets qui l’a empêchée de continuer son emploi de secrétaire dans un contexte familial difficile».

[37]           Le 13 février 1998, la travailleuse est examinée par le Dr Tremblay à la demande de son représentant.  Son examen physique permet de constater que :

«Au niveau des deux membres supérieurs, l’abduction passive de l’épaule bloque à 90 degrés avec une élévation antérieure à 110 degrés à droite.

A gauche l’abduction est à 110 degrés, l’élévation antérieure à 140 degrés.

Avec le bras soutenu à 90 degrés d’abduction la rotation externe est à 60 degrés à droite et à 60 degrés à gauche et la rotation interne est presque absente à droite et à 20 degrés à gauche»

Il est d’avis que :

«Cette patiente a été opérée pour une instabilité des deux poignets et a développé malheureusement pour elle des kystes synoviaux récidivants suite à la chirurgie.

À cause des douleurs causées par ces kystes récidivants madame Turner a développé une hypo-utilisation des membres supérieurs qui s’est rapidement transformée en capsulite de l’épaule.

Ceci a diminué encore plus les mouvements des membres supérieurs et elle a développé un syndrome du défilé thoracique bilatéral.

(…)

Nous croyons que la douleur causée par les kystes récidivants a provoqué une hypo-utilisation du membre qui elle-même a provoqué une capsulite de l’épaule et ces deux facteurs combinés ont amené une hypo-utilisation des membres supérieurs qui a causé un syndrome du défilé thoracique.»

[38]           Le 2 mars 1998, la travailleuse est examinée par Dr Sheiner, chirurgien en cardio-thoracique.  Il n’est pas convaincu que cette dernière est affligée du syndrome du défilé thoracique et repousse, sur cette base, toute intervention chirurgicale.

[39]           Le 1^er avril 1998, la travailleuse soumet une réclamation à la Commission pour lésion psychologique à partir du rapport du DR Chartrand du 9 décembre 1997.

[40]           Le 20 avril et le 26 mai 1998, Dr Chartrand maintient les diagnostics de défilé thoracique bilatéral, de capsulite bilatérale et de dépression avec douleurs.  La physiothérapie est poursuivie ainsi que la psychothérapie.

[41]           Le 20 avril 1998, Dr Tremblay constate que la situation demeure inchangée et recommande la poursuite des traitements de physiothérapie.    

[42]           Le 12 février 1999, une résonance magnétique est pratiquée pour l’épaule droite.  Elle ne permet pas de déceler d’épanchement articulaire toutefois, au sus-épineux, il y épaississement de l’insertion tendineuse ce qui laisse croire à une tendinopathie chronique.  Il y a également présence d’un os acromial avec changements dégénératifs.  Il n’y a pas de déchirure.

[43]           Le 19 février 1999, une résonance magnétique est effectuée pour l’épaule gauche.  Il n’y a pas d’épanchement intra-articulaire, pas de bursite.  Il n’y a pas de déchirure de la coiffe.  Il y aurait une tendinopathie au niveau du sus-épineux.  La longue portion du biceps est normale.

[44]           Le 28 avril 1999, Dr Beauchamp examine la travailleuse à la demande de la Commission.  Son examen physique permet de constater que le rachis cervical est sans particularité.  Il existe toutefois une douleur importante à l’ensemble des muscles para-spinaux cervicaux et thoraciques.  Les amplitudes des épaules, des coudes et des poignets sont dans les limites de la normale.  L’examen neurologique est normal.  Il est d’avis qu’il n’existe pas de lésion active au niveau des épaules, aucune capsulite ni tendinite.  Il y a probablement une légère tendinopathie du sus-épineux à gauche et à droite qui n’est pas supportée cliniquement ce qui laisse croire plutôt à une cervico-brachialgie subjective sans trouvaille clinique.  Il conclut à l’effet qu’il n’existe pas de relation entre le problème aux poignets et le syndrome douloureux qui perdure depuis des années et qui se situe maintenant aux épaules.

[45]           Le 19 mai 1999, une évaluation psychiatrique est effectuée par le Dr Nowakowski à la demande du représentant de la travailleuse.  Il est d’avis qu’elle souffre d’un trouble d’adaptation en relation avec la lésion professionnelle subie en 1994.  Ce lien de causalité est étayé par quatre constatations.  La première réfère au fait que les symptômes psychologiques sont apparus après la lésion physique.  Selon lui, le délai de plusieurs années entre l’apparition des symptômes physiques et les symptômes psychiques n’atténue en rien la relation de cause à effet.  Un autre élément est celui de l’élément stresseur qui devient une source de préoccupation presque constante.  Troisièmement, l’évolution du trouble est cohérente avec la psychiatrie contemporaine et enfin, aucune autre cause ne peut expliquer les symptômes rencontrés chez la travailleuse.

[46]           Le 28 septembre 1999, Dr Beauchamp donne son opinion concernant le dossier médical de la travailleuse.  Il explique les différents diagnostics au dossier, décrit l’étiologie et les traitements.  Il souligne notamment que suite à une intervention chirurgicale aux poignets, l’immobilisation se fait au niveau de l’articulation du poignet seulement.  Sur cette toile de fond et à partir de son examen et des tests, il rejette l’existence de la dystrophie sympathique réflexe et de la capsulite adhésive.

Quant au défilé thoracique, il est d’avis qu’il n’est pas prouvé.  Il précise que ce diagnostic est en contradiction avec celui de capsulite puisque le premier survient lors de mobilisation tandis que le second se produit en l’absence de toute mobilisation.  Il ne retient pas la thèse de l’atrophie musculaire pouvant engendrer une ptose plus importante de l’épaule d’où  le syndrome du défilé thoracique.

[47]           Le 8 octobre 1999, Dr Tremblay commente l’opinion médicale du Dr Beauchamp du 28 septembre 1999.  Il note qu’il a pu constater une limitation de mouvements.  Selon lui, le fait d’avoir une capsulite adhésive empêchant la mobilisation de l’épaule peut entraîner une hypotonie musculaire au niveau de l’épaule qui elle-même peut entraîner une descente de la ceinture scapulaire qui elle-même peut conduire à une ptose de l’épaule.  En ce sens, les diagnostics de défilé thoracique et de capsulite ne sont pas contradictoires.  Quant à l’atrophie musculaire, elle ne peut être perceptible quand les deux épaules sont en cause.

[48]           A l’audience, la travailleuse explique la façon dont ses douleurs ont commencé en 1994 et les traitements reçus à cette période.  Depuis la consolidation de cette lésion en mars 1996, elle déclare avoir ressenti des symptômes aux poignets qui ont nécessité qu’elle consulte des médecins et qu’elle subisse des traitements de physiothérapie et d’ostéopathie.  C’est ce qui explique la réclamation soumise à la Commission en décembre 1996, réclamation qu’elle a annulée après l’obtention de vingt traitements d’ostéopathie prodigués d’avril à août 1997.  La douleur était toujours présente mais les traitements, le port des orthèses et la médication permettaient de l’atténuer.  En octobre 1997, ses poignets étaient ankylosés et plus douloureux, la douleur se faisait sentir au niveau des épaules.  Elle consulte Dr Chartrand qui la réfère en physiothérapie.  Elle déclare qu’en décembre 1997, elle ne voyait plus de lumière au bout du tunnel parce qu’il n’y avait pas d’amélioration et que les symptômes perduraient depuis trop longtemps déjà.  La douleur ressentie lui faisait brouiller du noir.  Elle déclare avoir pris conscience en décembre 1997 du fait qu’elle conservait une incapacité physique qui l’empêchait de refaire son travail de secrétaire.

[49]           En contre-interrogatoire, la travailleuse explique que depuis 1984, elle a été soutien familial pour son mari handicapé et ses trois enfants ainsi que soutien financier.  Elle déclare que les problèmes administratifs avec la Commission n’ont pas aidé à la situation.  Enfin, elle soutient n’avoir jamais eu besoin de consulter un psychologue ou un psychiatre si ce n’est pour la famille suite à l’accident de la route de son conjoint.  Ces consultations ont été rendues nécessaires afin d’apprendre à vivre avec les conséquences importantes du handicap de son mari.

[50]           Dr Gilles Tremblay, chirurgien orthopédiste témoigne à la demande de la travailleuse.  Il décrit les constats faits depuis qu’il suit la travailleuse, soit depuis décembre 1994.  Il explique que depuis la consolidation de la lésion en mars 1996, il a pu constater, en mai 1996, un problème d’engourdissement des doigts.  En septembre 1996, la douleur est présente et en janvier 1997, il constate que les kystes sont réapparus.  En mars 1997, la douleur se situe aux épaules et en octobre, il y a existence d’une capsulite puis d’un défilé thoracique.  Il explique la nature de la capsulite et du défilé thoracique et leur étiologie.  Il est d’avis qu’une chaîne d’événements a pu déclencher ces lésions chez la travailleuse particulièrement le fait qu’elle a immobilisé ses bras en raison de la douleur et qu’elle a porté des orthèses.

[51]           Dr Christophe Nowakowski, psychiatre, témoigne pour la travailleuse.  Il explique la nature du trouble d’adaptation diagnostiqué chez la travailleuse et le compare à d’autres termes utilisés dont la dépression.  Il explique qu’en février 1998, il a pu constater que l’agent stresseur en cause était fonction de la chronicité de la douleur en relation avec la lésion professionnelle aux poignets et de l’inquiétude de la travailleuse face à l’avenir.  Il est d’avis que les troubles administratifs sont des éléments d’amplification mais ne pourraient constituer autrement que par hypothèse un critère de causalité au trouble d’adaptation.  En référant à son expertise, il explique à nouveau les quatre facteurs qui expliquent son diagnostic.  En contre-interrogatoire, il convient que la douleur chronique est présente puisqu’elle perdure depuis plus de six mois.  Il convient également que la personnalité peut jouer un rôle important dans la chronicité de la douleur mais que cela ne peut s’apparenter à une condition personnelle préexistante.  Il n’a pas fait mention de la situation familiale depuis 1984 puisqu’il considère que d’autres éléments sont plus  contemporains à la lésion psychologique de 1997.  Enfin, concernant le facteur temps pour développer un trouble d’adaptation, il explique que la perte d’espoir peut survenir plusieurs années plus tard.

L'AVIS DES MEMBRES

[52]           Le membre issu des associations syndicales est d’avis d’accepter les réclamations de la travailleuse.  La preuve médicale prépondérante est à l’effet que la douleur causée par les kystes récidivants a provoqué une hypo-utilisation des membres qui a elle-même provoqué une capsulite de l’épaule droite et gauche.  Ces deux facteurs combinés ont amené une hypo-utilisation des membres supérieurs qui a causé le syndrome du défilé thoracique.  Concernant la lésion psychologique du 9 décembre 1997, la preuve médicale prépondérante du Dr Nowakowski et du psychologue Gilbert  permet de conclure à l’existence d’un trouble d’adaptation en relation avec la lésion professionnelle du 24 novembre 1994.

[53]           Le membre issu des associations d'employeurs est d’avis de refuser les réclamations de la travailleuse.  Les kystes synoviaux étaient toujours présents au moment de la consolidation de la lésion en  mars 1996.  Qu’ils soient encore présents en octobre 1997 ne constituent pas une aggravation.  De plus, rien ne permet d’objectiver cette aggravation.  Les examens objectifs sont comparables. Quant à la capsulite et au défilé thoracique bilatéral, la travailleuse n’a pas connu d’immobilisations des épaules mais bien des poignets qui à chaque fois ont été de courte durée.  Les causes de ces lésions sont idiopathiques tel qu’expliqué par Dr Beauchamp.  Le trouble de l’adaptation n’est pas en relation avec l’événement du 24 novembre 1994.  La facteur temps milite en faveur d’une autre cause d’autant plus que la condition de la travailleuse nécessite la poursuite de la psychothérapie.                                          

 LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[54]           La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si la travailleuse a subi une rechute, récidive ou aggravation le 3 octobre 1997, plus précisément elle doit déterminer si les diagnostics de kystes synoviaux des poignets, capsulite des épaules et défilé thoracique bilatéral  sont en relation avec la lésion initiale du 24 novembre 1994. Elle doit également déterminer si le trouble de l’adaptation pour cause de douleurs diagnostiqué le 9 décembre 1997 est en relation avec l’événement du 24 novembre 1994.

[55]           D’entrée de jeu, le représentant de la travailleuse invoque que le tribunal a compétence pour trancher de l’aggravation en considérant les trois diagnostics physiques décrits ci-haut  et ce, indépendamment du fait que la Commission et la révision administrative ne s’en sont pas  saisies en raison de l’annulation par transaction d’une précédente réclamation.  La Commission ne formule pas d’objection.

[56]           Sur cet aspect, la Commission des lésions professionnelles rappelle que l’article 377 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (la loi) lui permet de rendre la décision qui aurait dû être rendue en premier lieu.  Elle entend «de novo» et peut se saisir, dans la présente affaire, de la relation concernant les trois diagnostics physiques retenus par le médecin ayant charge de la travailleuse.

[57]           Concernant le fond du litige, la loi ne définit pas les termes rechute, récidive ou aggravation.  Il faut donc s’en remettre aux définitions courantes soit une recrudescence, une réapparition ou aggravation de la lésion survenue lors de l’événement initial.

Afin de démontrer si les lésions diagnostiquées au moment des rechutes alléguées découlent de la  lésion initiale, les éléments suivants seront recherchés, soit la gravité de la lésion initiale, la présence d’une atteinte permanente et de limitations fonctionnelles compromettant le retour au travail, la continuité de la symptomatologie, l’existence d’un suivi médical, la présence d’une condition personnelle, la compatibilité des diagnostics et le délai entre les rechutes et la lésion initiale.  La preuve du lien de causalité entre la lésion initiale et les rechutes doit être prépondérante.

[58]           Dans la présente affaire, la Commission des lésions professionnelles au même titre que la Commission doit composer avec les diagnostics retenus par le médecin ayant charge de la travailleuse.  Les diagnostics de kystes synoviaux, de capsulite bilatérale des épaules et de défilé thoracique bilatéral n’ont pas été contestés et ne peuvent pas être remis en question à cette étape-ci.  La Commission peut certes questionner la relation entre ces diagnostics et l’événement initial mais elle ne peut notamment par le biais de son expert, Dr Beauchamp, remettre en cause l’existence même de ces lésions.  Son avis concernant l’existence des lésions est repoussé toutefois celui concernant l’étiologie de ces diagnostics demeure pertinent.

[59]           La Commission des lésions professionnelles retient que lors de l’événement initial de 1994, la travailleuse a subi en mai et août 1995 deux interventions chirurgicales qui ont permis notamment la résection des kystes synoviaux des deux poignets.  Au moment de consolider la lésion en mars 1996, le médecin ayant charge de la travailleuse note la présence d’un léger kyste à la face cubitale de l’avant-bras droit à son tiers distal.  Il reconnaît à la travailleuse une atteinte permanente de 33.75% et des limitations fonctionnelles qui compromettront son retour au travail.  La travailleuse continue ses visites médicales et le 19 décembre 1996, elle soumet une réclamation à la Commission pour une tendinite aux deux poignets avec séquelles douloureuses irradiant aux deux épaules.  Elle bénéficie suite à une entente avec la Commission de vingt traitements d’ostéopathie qu’elle recevra d’avril à août 1997.  Le suivi médical est régulier en 1997, les différents médecins notent la présence des kystes récidivants, on suspecte une algodystrophie réflexe et on poursuit l’investigation en ce sens. L’évolution de la lésion aux épaules tend plutôt à démontrer l’existence d’une capsulite. Ce diagnostic est repris par les différents médecins consultés auquel s’ajoutera par la suite celui de défilé thoracique bilatéral.

[60]           De ces faits, la Commission des lésions professionnelles estime que la preuve prépondérante est à l’effet que la travailleuse a subi une rechute le 3 octobre 1997.

[61]           En effet, elle constate qu’il y a, à tout le moins, similitude de diagnostic entre la lésion diagnostiquée en novembre 1994 et la rechute d’octobre 1997.  Les kystes synoviaux sont rapidement réapparus après l’intervention chirurgicale et dès décembre 1996 ils sont devenus, à ce point, symptomatiques que la travailleuse soumet une réclamation à la Commission pour bénéficier de traitements.  Ces kystes synoviaux sont demeurés symptomatiques et ont fait l’objet, en raison de l’incapacité qu’ils engendrent, d’une nouvelle réclamation par la travailleuse en octobre 1997.  La travailleuse a décrit les symptômes ressentis comme étant en «dents de scie».  La douleur étant atténuée en partie par le port des orthèses, la médication et les traitements reçus.

[62]           La lésion initiale a laissé des séquelles importantes soit une atteinte permanente de 33.75% et des limitations fonctionnelles qui de l’avis de la Commission des lésions professionnelles témoignent de la gravité de la lésion.  De plus, la travailleuse a connu un suivi médical régulier entre la date de consolidation de la lésion de 1994 et la rechute d’octobre 1997.  Concernant le défaut anatomique auquel réfère le Dr Cardin des ses notes médicales et l’amplitude articulaire des poignets inchangée, la Commission des lésions professionnelles juge ces aspects, bien que réels, peu prépondérants en raison de l’importance des autres critères.

[63]           Quant aux diagnostics de capsulite des deux épaules  et de défilé thoracique bilatéral, dans la mesure où ils existent, ils peuvent être la conséquence de l’hypo-utilisation par la travailleuse de ses membres supérieurs.  La Commission des lésions professionnelles retient du témoignage de la travailleuse qu’elle a dû porter ses orthèses pour tenter d’atténuer la douleur ressentie et adopter une position antalgique où la mobilisation de ses membres supérieurs était grandement diminuée.  Certes, d’autres causes peuvent expliquer l’apparition de ces diagnostics tel que l’explique Dr Beauchamp dans son expertise du 28 septembre 1999 cependant, en fonction de l’évolution de la lésion initiale de 1994, il est plus que probable que l’hypo-utilisation des membres supérieurs en soit la cause.

[64]           Concernant l’opinion du Dr Beauchamp relative au défilé thoracique et à l’atrophie musculaire, la Commission des lésions professionnelles considère qu’il n’est pas facile de mesurer une diminution de la musculature para-scapulaire lorsque celle-ci implique les deux épaules puisqu’il n’y a aucun point de comparaison.  En ce sens, elle est d’avis que la thèse soutenue par Dr Tremblay sur cet aspect est probable.

[65]           Concernant le trouble de l’adaptation pour cause de douleurs diagnostiqué le 9 décembre 1997 par le Dr Chartrand et confirmé par le Dr Nowakowski, la Commission des lésions professionnelles est d’avis qu’il n’est pas en relation avec la lésion physique du 24 novembre 1994.

[66]           Contrairement aux prétentions du représentant de la travailleuse, la Commission des lésions professionnelles tient à préciser que le DSM-IV est le livre de référence en psychiatrie et ne constitue pas uniquement un document statistique.

[67]           Selon cet ouvrage, la caractéristique essentielle d’un trouble  de l’adaptation est l’apparition de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux cliniquement significatifs en réaction à un ou plusieurs facteurs de stress psychosocial identifiables et ce, au cours des trois mois suivant la survenue de ces facteurs.

[68]           Dans la présente affaire, les facteurs en cause sont la douleur ressentie par  la travailleuse et l’inquiétude face à l’avenir.  Concernant la douleur, il appert du dossier et du témoignage de la travailleuse que cette dernière connaît un phénomène douloureux qui perdure depuis la survenance de la lésion en 1994.  Dans les trois ans qui ont précédé la reconnaissance de  ce diagnostic, la travailleuse déclare que la douleur a évolué en «dents de scie».  Les périodes de douleur plus intense ont été atténuées par la médication, les traitements et le port d’orthèses.  La douleur n’était pas à sa première manifestation dans la période précédant le 19 décembre 1997 et ne peut être considérée comme un facteur de stress ayant causé le trouble de l’adaptation.

[69]           Concernant l’inquiétude face à l’avenir, la Commission des lésions professionnelles est d’avis que ce facteur n’est pas contemporain au trouble diagnostiqué et n’en est pas la cause.  De fait, dès l’amorce du processus de réadaptation en 1996, visant à déterminer un emploi convenable, la travailleuse a été confrontée au fait qu’elle ne pourrait plus refaire son emploi.  Tel qu’il appert du rapport d’employabilité de  madame Larivière, dès l’automne 1996, la travailleuse a effectué des démarches visant à se réintégrer sur le marché du travail en tenant compte des ses limitations fonctionnelles.  L’effet de «bombe» auquel réfère le psychologue Gilbert n’est pas contemporain au trouble diagnostiqué mais se traduit par une prise de conscience qui s’est effectuée  progressivement.

[70]           La Commission des lésions professionnelles convient que la travailleuse puisse être affligée d’un trouble de l’adaptation mais ce dernier n’est pas en relation avec la lésion initiale de 1994.  Le fait que sa condition, malgré la date de consolidation retenue par le psychiatre, nécessite toujours un suivi psychothérapeutique par le psychologue Gilbert permet de convenir que la cause est autre.

[71]           Enfin, la Commission des lésions professionnelles a porté une attention particulière à l’expertise du Dr Nowakowski mais ne peut lui accorder de force probante puisque incomplète.  Elle demeure notamment muette concernant l’évaluation multiaxiale, évaluation qui, dans la présente affaire ne peut être ignorée.                

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

Pour le dossier 105537-63-9810 et 105538-63-9810 :

ACCUEILLE les requêtes de la travailleuse du 28 septembre 1998;

INFIRME  les décisions de la révision administrative du 16 septembre 1998; et

DÉCLARE que la travailleuse a subi une rechute le 3 octobre 1997 de la lésion initiale du 24 novembre 1994, soit la réapparition des kystes synoviaux des deux poignets, une capsulite des deux épaules et un défilé thoracique bilatéral et qu’elle a droit aux indemnités prévues à la loi.

Pour le dossier 105539-63-9810 :

REJETTE la requête de la travailleuse du 28 septembre 1998;

CONFIRME la décision de la révision administrative du 16 septembre 1998; et

DÉCLARE que le trouble de l’adaptation pour cause de douleur diagnostiqué le 9 décembre 1997 n’est pas en relation avec l’événement du 24 novembre 1994 et ne constitue pas une lésion professionnelle.