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2013 QCCLP 3641 |
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Bénard et Centre dentaire Martin Dutil |
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Dossier 464017-63-1202
[1] Le 29 février 2012, madame Marie-Ève Bénard (la travailleuse) dépose une requête, auprès de la Commission des lésions professionnelles, à l’encontre d’une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST), à la suite d’une révision administrative, le 18 janvier 2012.
[2] Par cette décision, la CSST confirme celle rendue initialement le 18 octobre 2011 et conclut que les diagnostics d’entorse cervicale et de tendinite de l’épaule droite ne sont pas relatifs à la lésion professionnelle subie par la travailleuse le 8 juin 2011 et que la travailleuse n’a pas droit aux prestations en regard de ce diagnostic.
Dossier 490502-63-1212
[3] Le 14 décembre 2012, madame Marie-Ève Bénard (la travailleuse) dépose une requête, auprès de la Commission des lésions professionnelles, à l’encontre d’une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST), à la suite d’une révision administrative, le 7 décembre 2012.
[4] Par cette décision, la CSST confirme celle rendue initialement le 7 novembre 2012 à la suite de l’avis du Bureau d’évaluation médicale du 31 octobre 2012 et conclut que la lésion professionnelle de la travailleuse n’est toujours pas consolidée, mais que la CSST doit cesser de payer les traitements d’ergothérapie depuis le 31 octobre 2012, puisqu’ils ne sont plus justifiés.
Dossier 493937-63-1302
[5] Le 4 février 2013, madame Marie-Ève Bénard (la travailleuse) dépose une requête, auprès de la Commission des lésions professionnelles, à l’encontre d’une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST), à la suite d’une révision administrative, le 31 janvier 2013.
[6] Par cette décision, la CSST confirme celle rendue initialement le 13 décembre 2012 et conclut que le diagnostic de dystonie de la main droite n’est pas en lien la lésion professionnelle subie par la travailleuse le 8 juin 2011 et que la travailleuse n’a pas droit aux prestations en regard de ce diagnostic.
[7] Une audience a lieu, à Joliette, le 30 avril 2013, à laquelle assistent la travailleuse et son représentant. Les parties intéressées et la partie intervenante sont absentes et non représentées.
L’OBJET DES CONTESTATIONS
Dossier 464017-63-1202
[8] La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer que les diagnostics d’entorse cervicale et de tendinite de l’épaule droite sont relatifs avec sa lésion professionnelle du 8 juin 2011.
Dossier 490502-63-1212
[9] La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer que le diagnostic de dystonie de la main droite est relatif à sa lésion professionnelle du 8 juin 2011.
Dossier 493937-63-1302
[10] La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer que les traitements d’ergothérapie étaient toujours nécessaires et justifiés au 31 octobre 2012.
LES FAITS
[11] La travailleuse est assistante ou hygiéniste dentaire depuis 1999. Elle a débuté comme assistante dentaire alors qu’elle était étudiante en vue de l’obtention d’un diplôme d’études collégiales en hygiène dentaire.
[12] Au début, elle travaillait de 8 à 10 heures par semaine de septembre 1999 à janvier 2000 pour le compte d’un premier employeur. De février 2000 à juillet 2002, elle a travaillé pour la Clinique dentaire Louise Ross à titre d’assistante dentaire de 8 à 10 heures par semaine également.
[13] À compter de juillet 2002, elle a travaillé à titre d’hygiéniste dentaire et elle travaillait de 25 à 30 heures par semaine, toujours à la clinique dentaire Louise Ross.
[14] Son horaire de travail dans cette clinique s’échelonne sur trois jours par semaine du mardi au jeudi. Elle débute à 9 h et termine à 19 h pour 10 heures par jour de travail. Sa seule pause est de 45 minutes à 1 heure selon l'achalandage pendant le dîner.
[15] Avant de recevoir des patients, elle doit préparer la salle, ce travail dure de 5 à 7 minutes. Elle doit désinfecter les surfaces, emballer les instruments pour la partie qu’elle doit toucher.
[16] L’assistante dentaire assiste le dentiste. C’est elle qui va chercher le patient. Par la suite, elle lui passe les divers instruments. De la main droite, elle doit tenir la pompe à succion pour aspirer la salive et récupérer les débris. Avec sa main gauche, elle doit faire la rétraction des tissus de la bouche afin d’assurer au dentiste un champ de vision adéquat. Elle utilise également un miroir ou la pompe à succion pour ce faire.
[17] Au début de l’intervention, elle manipule une grosse pompe à succion avec un embout d'une grosseur de 2 pouces. Sa main gauche est utilisée pour rétracter les tissus et la droite pour faire la succion. Elle travaille toujours en position de côté à la tête du patient et effectue un mouvement de torsion de son corps. À cause des bras de la chaise, elle est souvent à bout de bras considérant qu’elle ne mesure que 5’ 5’’. Sa tête est toujours en position de flexion antérieure et penchée sur le côté.
[18] Le tuyau de succion exige l’application d’une certaine force pour le maintenir en place dans la bouche. De sa main droite, elle doit également manipuler un instrument qui projette de l’air ou un autre de l’eau pour irriguer la bouche du patient.
[19] À la clinique dentaire Louise Ross, il y avait beaucoup de plombage et de couronne. 10 % des interventions étaient des chirurgies dentaires et des traitements de canal.
[20] À partir de juillet 2002, elle a occupé le poste d’hygiéniste dentaire de 30 à 32 heures par semaine à la clinique dentaire Louise Ross et elle travaillait également, par l’entremise d’une agence, une journée additionnelle de 6 à 10 heures par semaine pour un total de 38 à 42 heures de travail par semaine.
[21] En tant qu’hygiéniste dentaire, elle doit également préparer sa salle, stériliser ses instruments. Cette tâche prend environ 5 minutes. Par la suite, elle reçoit les patients. Elle prévoit des rendez-vous d’une heure par patient régulier. Si c’est un nouveau patient, on prévoit 1 h 30 considérant que les examens sont plus longs, même si le temps consacré au nettoyage des dents est le même.
[22] Les tâches s’effectuent en trois étapes. La première débute par un examen de la bouche qui prend environ dix minutes. Elle utilise un miroir qu’elle manipule de sa main gauche et un explorateur qu’elle manipule de sa main droite. Cet instrument est muni d’un pic et il sert à vérifier les dents et gencives. Pendant l’exécution de cette tâche, elle a la tête penchée et elle se tient à l’arrière de la tête du patient du côté droit.
[23] L’explorateur est tenu par une prise digitale pouce/index, elle doit l’appuyer sur les trois surfaces de toutes les dents, soit environ 32 dents en moyenne. Lors de l’exécution de cette tâche, elle a les bras écartés et en élévation, la tête est penchée vers la droite. Son corps est en position de torsion.
[24] Elle doit prendre note des particularités pour chaque dent, examiner s’il y a un changement visible, elle vérifie les scellements et le pourtour des réparations.
[25] La deuxième partie consiste dans l’examen des gencives avec un autre instrument. Elle doit prendre des mesures également pour le déchaussement des dents. La position pour cet examen est la même que pour l’étape précédente. Elle a toujours les bras écartés et en élévation. Elle tient toujours son instrument avec une prise de pince digitale pouce/index.
[26] Selon son témoignage, elle prend ses pauses lorsque le temps le permet en fonction de l’horaire des patients, faisant en sorte que parfois, elles sont raccourcies de beaucoup.
[27] La troisième étape de son travail d’hygiéniste dentaire consiste au traitement de nettoyage dentaire des patients. Celle-ci comprend différentes étapes : l’examen dentaire, l’utilisation du Cavitron, le curetage, le polissage, le rinçage et la succion ainsi que l’utilisation de la soie dentaire. Également, elle doit emballer et déballer des plateaux stérilisés. Entre chaque patient, elle dispose d’environ cinq minutes pour nettoyer les instruments ainsi que la salle.
[28] À l’audience, la travailleuse donne une description de son poste de travail. Généralement, elle est assise sur une chaise sans appuie-bras. Devant elle, à sa droite, se retrouve un plateau sur une table pivotante contenant les instruments stérilisés utilisés pour chaque patient.
[29] La travailleuse décrit le déroulement du travail d’hygiéniste dentaire en fonction des instruments utilisés et en décrivant les mouvements effectués, d’ailleurs mimés au cours de l’audience.
[30] Après avoir procédé à un examen dentaire sommaire, elle procède au détartrage des dents en utilisant, de la main droite, soit un outil vibrant appelé Cavitron, soit des instruments traditionnels. Elle explique que le détartrage exige l’application d’une certaine force pour dégager le tartre et nécessite d’interrompre rapidement le mouvement lorsque le tartre est dégagé pour ne pas blesser le patient. C’est l’opération la plus exigeante qui peut durer une quinzaine de minutes.
[31] De la main gauche, elle tient la pompe à salive en effectuant des mouvements de rotations de l’avant-bras gauche vers l’extérieur accompagnés de déviations radiales et cubitales ainsi que de flexions du poignet gauche. Aller chercher sa pompe à salive exige des torsions à gauche. Elle peut aussi utiliser un miroir de la main gauche afin de retenir les joues, les lèvres et la langue du patient en faisant des mouvements de déviation radiale du poignet gauche tout en étant en position statique pour une période variant de trois à cinq minutes. Avec la main gauche, elle doit utiliser davantage de force vers l’extérieur en raison de la rétractation involontaire des joues du patient lorsqu’elle examine les gencives. Lorsqu'elle effectue cette inspection, ses deux coudes sont surélevés, sans appui et éloignés du corps.
[32] Le polissage dentaire consiste en l’exécution de mouvements répétitifs continuels en utilisant les instruments de la main droite, tandis que de la main gauche, elle tient fermement une pompe à salive pour la succion. Elle doit polir 3 des 5 surfaces de la dent. Elle doit étirer la joue et tasser la langue du patient à l'aide d’une pompe à succion de la main gauche, ce qui exige une certaine force. L’opération de polissage dure de cinq à sept minutes.
[33] L’opération de rinçage et de succion s’effectue à l’aide d’un instrument à air et à eau tenu de la main droite.
[34] L’étape de la soie dentaire consiste à être située derrière la tête du patient et avec les bras dans les airs, sans appui, elle passe la soie entre les dents des patients. Elle exécute environ 40 mouvements pour chaque patient. Cette étape requiert une certaine résistance dans certains cas, en raison, par exemple, de la présence de dents rapprochées. Cette opération peut durer entre une minute et demie à deux minutes.
[35] Par la suite, elle fait les annotations au dossier, regarde les radiographies et valide les examens. Après l’examen du dentiste auquel elle assiste également, elle raccompagne le patient et elle retourne ensuite nettoyer la cabine, ce qui requiert de trois à cinq minutes et reprend le processus avec un nouveau patient.
[36] En 2004, elle a fait une chute en montant un escalier, face première, et se serait blessée à l’épaule droite, mais indique que cet incident ne l’a jamais empêchée de poursuivre son travail.
[37] En 2005, son horaire de travail a été modifié en rajoutant une journée de travail de 6 h continues, sans pause, le vendredi de 8 h à 14 h. Un rapport de physiothérapie en date du 26 septembre 2008 indique que la travailleuse déclare ressentir une douleur au bras droit depuis plusieurs années et il est indiqué l’année 2005 comme date de début des symptômes.
[38] En juillet 2007, elle déménage dans les Laurentides, moment où elle commence un emploi à la Clinique dentaire Gilles Leblanc, emploi qu’elle a occupé jusqu’au 5 décembre 2009. Son horaire de travail était du lundi au jeudi de 8 h à 18 h soit 4 jours de 10 heures pour un total de 40 heures par semaine.
[39] En 2009, elle consulte pour ses problèmes d’épaule et la douleur au pouce droit débute par des crampes et des engourdissements. Son travail devient plus difficile, à cause de ces crampes et engourdissements. En effet, elle doit tenir ses instruments de plus en plus serrés. Ses premières douleurs sont apparues en 2005, mais ne l’empêchaient pas de travailler. Lorsqu’elle prenait des vacances, ses douleurs s’estompaient.
[40] À la Clinique dentaire Leblanc, elle voyait environ 9 patients par jour à titre d’hygiéniste dentaire. Elle explique que souvent les rendez-vous prennent plus de temps que prévu, ce qui nécessite d’écourter les pauses ou de terminer plus tard.
[41] De janvier 2010 à juin 2010, elle travaille par l’entremise d'une agence à raison de 32 à 36 heures par semaine dans différentes cliniques dentaires. En juin 2010, elle entre au service de la clinique dentaire Martin Dutil qui est son dernier employeur au dossier.
[42] Son horaire de travail commence le lundi où elle travaille de 9 h à 12 h, les mardi et mercredi de 9 h à 18 h et à partir du mois d’octobre 2010, une 4e journée s’ajoute, soit le jeudi de 9 h à 15 h, soit 6 h sans pause. Elle complète sa 5e journée avec une agence pour une journée additionnelle de 10 heures.
[43] Elle explique que son dernier employeur fait plus de dentisterie et d’opérations. Elle doit participer à l’opération, boucher les cavités. C’est un travail à quatre mains normalement, mais elle devait le faire seule dans la salle de l’hygiéniste. Elle devait avoir la pompe constamment dans la main gauche et de sa main droite procéder à l’obturation et tasser la langue du patient. Par la suite, elle devait polir la dent réparée pour la rendre confortable. Elle explique que cette intervention prend plus de temps à l’hygiéniste qu’au dentiste. Ça pouvait lui prendre une heure pour une seule dent. Cette tâche, chez son dernier employeur lui prenait un tiers de son temps.
[44] Elle explique que la chaise utilisée pour le patient à la clinique dentaire Martin Dutil était une ancienne chaise de dentiste, plus large et volumineuse, de sorte qu’elle ne pouvait s’asseoir au fond de sa propre chaise pour travailler. Elle était assise sur le bout de la chaise. Cette position augmentait la charge au niveau de son trapèze et à l’avant de l’épaule puisqu’elle ne disposait pas d’appui pour ses bras.
[45] Au début du mois de juin 2011, elle remarque qu’elle a des douleurs à son épaule droite en pesant sur un bouton pour faire un Panorex (radiographie). Elle en a immédiatement parlé au dentiste. Elle a ressenti un inconfort et lui a mentionné qu’elle n’était pas certaine de pouvoir continuer. Dans les journées qui suivent, les douleurs descendent au niveau de son bras. Elle aurait poursuivi considérant que ses tâches étaient plus légères. Le vendredi, elle cesse de travailler. En juin 2011, elle cesse également de travailler pour l’agence. Elle prend trois semaines de vacances, pendant lesquelles sa condition s’améliore.
[46] Elle revient au travail le 8 août 2011. Ses douleurs augmentent rapidement, elle ressent des engourdissements dans le bras, au pouce, à l’index et au majeur.
[47] Le 30 août 2011, elle consulte le docteur Beauchamp qui diagnostique un syndrome du canal carpien droit, une tendinite de l’épaule et une entorse cervicale. Il lui prescrit des anti-inflammatoires, demande un électromyogramme (EMG) et prescrit de la physiothérapie. Il recommande un arrêt de travail.
[48] À la suite de cette visite, la travailleuse présente une réclamation à la CSST qui est acceptée avec le diagnostic de canal carpien droit. Les diagnostics d’entorse cervicale et de tendinite à l’épaule droite sont refusés comme n’étant pas relatif à la lésion professionnelle, par décision rendue le 17 octobre 2011. La description d’événement de la travailleuse est la suivante :
J’ai de la douleur à l’épaule droite avec limitation de mouvement depuis le 8 juin 2011. Cette douleur ne m’empêchait pas de travailler, mais depuis une semaine j’ai des engourdissements du pouce, index et majeur main droite et occasionnellement main gauche. Mon médecin a diagnostiqué une entorse cervicale, tendinite épaule droite et possibilité début de tunnel carpien causé par des mouvements répétitifs au travail.
[49] Elle revoit le docteur Beauchamp, le 14 septembre 2011, qui réitère ses diagnostics et recommandations. Elle est dirigée en physiothérapie. Des manipulations au niveau cervical, de l’épaule droite et du poignet droit sont faites sans que la travailleuse note de différence.
[50] Le 27 septembre 2011, elle passe son EMG avec la docteure Valérie Dahan, physiatre, qui l’interprète comme confirmant la présence d’un canal carpien bilatéral, modéré à droite et léger à gauche. Elle recommande un traitement conservateur avec port d’orthèse et infiltration de Cortisone.
[51] Sur son rapport d’évaluation, la docteure Dahan rapporte des signes possibles de dystonie de la main droite, c'est-à-dire des contractions incoordonnées et involontaires des muscles intrinsèques de l’épaule, bras, avant-bras et main à droite pour lesquelles elle suggère de diriger la travailleuse à un groupe de médecins, soit les docteurs Chouinard, Panisset et Soland pour une évaluation appropriée.
[52] Le 28 septembre 2011, un rapport d’ergothérapie mentionne que la travailleuse a des douleurs au niveau du membre supérieur droit avec hypertonicité et contracture des muscles trapèzes, rhomboïdes, scalènes, deltoïdes, biceps, etc., associées à une raideur cervicale et une irradiation dans les dermatomes de C4 à D1. On note qu’il y a une contracture spasmodique des groupes fléchisseurs de l’avant-bras droit au moment de l’examen, mais pas d’atrophie musculaire.
[53] La travailleuse revoit le docteur Beauchamp les 9 et 13 octobre 2011 qui pose à nouveau le diagnostic de canal carpien droit, tendinite de l’épaule, entorse cervicale et dystonie de la main droite. Il recommande toujours de la physiothérapie.
[54] Le 29 novembre 2011, elle est vue par le docteur Michel Panisset, neurologue, qui constate que l’examen neurologique est normal mis à part la présence d'une dystonie spontanée, pire à l’écriture et consistant en une flexion de la carpe à droite avec une pronation du membre supérieur droit, ainsi qu’une abduction du 5e doigt. Son impression est qu’il s’agit d’une dystonie focale fort complexe.
[55] Des injections de toxine botulinique sous guidance EMG sont faites au niveau du flexor carpi radialis à raison de dix unités de Botox 1:1. Il prévoit en refaire au niveau du pronateur ainsi que l’abducteur du 5e doigt. Il fixe un rendez-vous de contrôle un mois plus tard afin de réévaluer l’intervention et planifier d’autres injections.
[56] Le 10 janvier 2012, une orthèse pour canal carpien droit est prescrite pour usage permanent et quotidien.
[57] En février 2012, la travailleuse reçoit une infiltration cortisonée à l’épaule droite sans qu’elle perçoive une véritable amélioration. Elle ne reçoit pas d’infiltration au canal carpien droit.
[58] Le docteur Beauchamp maintient ses diagnostics et recommandations jusqu’en mars 2012. Le 24 avril 2012, il réitère ses diagnostics de canal carpien droit, entorse cervicale, tendinite de l’épaule droite et dystonie de la main droite. Il recommande des traitements d’ergothérapie après le travail.
[59] Les traitements d’ergothérapie sont cessés du 3 au 10 mai 2012 pour la période de vacances de la travailleuse. Le docteur Beauchamp maintient ses diagnostics et prescriptions par la suite.
[60] Le 12 août 2012, la travailleuse est examinée par le docteur Jean-Michel Hyacinthe à la demande de la CSST, ses conclusions sont les suivantes :
1. Date de consolidation :
. Considérant la déclaration de maladie professionnelle qui a été faite en date du 8 juin 2011;
. Considérant que la travailleuse est en arrêt de travail depuis septembre 2011 et que ses symptômes ont débuté de 2007 è 2009;
. Considérant qu’une tendinite calcifiante avec bursite et syndrome d’accrochage de l’épaule a été diagnostiquée à l’échographie et qu’aucun traitement n’a été entrepris pour cette condition;
. Considérant la durée d’évolution, l’absence d’amélioration avec les traitements qui ont été entrepris;
. Considérant l’examen actuel qui a mis en évidence une atrophie sévère des muscles du bras droit avec absence de signe clinique en relation avec le tunnel carpien droit :
Je recommande de consolider le tunnel carpien droit à la date de cette évaluation, soit le 20 août 2012.
Madame Bénard présente des symptômes qui ne sont pas en relation avec le diagnostic de tunnel carpien droit retenu par la CSST.
[61] Il reconnaît une atteinte permanente de 1 % pour le canal carpien droit sans séquelles et 1 % pour le facteur de bilatéralité étant donné que l’EMG a révélé la présence d’un canal carpien léger à gauche. Il ne recommande pas de traitements additionnels pour le canal carpien et il ne retient pas de limitations fonctionnelles en lien avec cette condition.
[62] Le 1er octobre 2012, le docteur Beauchamp rédige un Rapport complémentaire dans lequel il mentionne qu’il est trop tôt pour consolider la lésion de la travailleuse. Il constate une diminution de sa dextérité fine, des paresthésies de 3 doigts de la main droite et une tension au pouce droit. Il considère que le plateau thérapeutique n’a toujours pas été atteint avec l’ergothérapie. Il suggère une évaluation en neurologie qui est déjà prévue pour le 10 octobre 2012. Il indique dans une note que les symptômes dystoniques sont toujours présents et que le canal carpien n’est pas réglé. Il rédige un Rapport médical ce même jour, réitérant ses diagnostics de canal carpien, entorse cervicale, dystonie de la main droite et tendinite de l’épaule. Il recommande la poursuite de l’ergothérapie et indique que la travailleuse est en attente pour un rendez-vous en neurologie prévue pour le 10 octobre 2012. Il maintient l’arrêt de travail.
[63] La travailleuse est vue par la docteure Johanne Pelletier du Bureau d’évaluation médicale (BEM) le 24 octobre 2012. Dans son rapport, elle indique qu’elle doit se prononcer sur les questions médicales qui découlent du seul diagnostic accepté par la CSST, soit le canal carpien, les diagnostics d’entorse cervicale et de tendinite de l’épaule droite ayant été refusés par la CSST.
[64] La docteure Pelletier note que la travailleuse n’est pas retournée à son travail d’hygiéniste dentaire qu’elle fait des traitements d’ergothérapie, dont l’imagerie en miroir. Elle note qu’elle fait peu de choses dans ses activités de la vie quotidienne puisqu’elle est gênée par les spasmes au niveau de sa main droite. Les douleurs sont toujours présentes à l’épaule, exacerbées par les mouvements surtout en fin d’abduction. Elle note que les paresthésies sont variables, mais pires le matin et au moment de l’examen alors qu'elles sont rares du côté gauche. Elle note que la travailleuse se dit capable d’écrire, mais pas longtemps, car elle développe toujours ses mêmes crampes dans tout le poignet. Elle mange actuellement avec la main gauche pour éviter les spasmes à droite. Après avoir fait son examen objectif et avoir pris connaissance de l’ensemble des examens, la docteure Pelletier rapporte :
DISCUSSION :
Le diagnostic accepté par la CSST est celui de tunnel carpien droit. Je ne discuterai pas des diagnostics d’entorse cervicale ni tendinite épaule droite, ceux-ci sont refusés par la CSST et de plus ne relèvent pas de mon expertise.
Cependant, après questionnaire et examen physique, je comprends que la symptomatologie la plus importante et la plus incapacitante, soit celle en relation avec la dystonie complexe de la main droite. Je ne peux cependant relier la dystonie et la compression ou le syndrome du canal carpien droit. Je ne vois pas le lien entre ces deux diagnostics, d’ailleurs la flexion du poignet, l’extension 5e doigt et 1er doigt relèvent de muscles innervés proximalement au canal carpien.
Le reste de mes conclusions est donc en fonction uniquement du diagnostic de tunnel carpien.
Date ou période de consolidation de la lésion :
Je comprends que madame Bénard est encore symptomatique, c’est-à-dire qu’elle présente encore des paresthésies nocturnes et matinales de sa main droite et je ne retrouve au dossier ni au questionnaire aucun traitement de type infiltration ayant été fait depuis les recommandations du physiatre.
Il m’est donc impossible, pour ces deux raisons, de consolider la lésion puisque j’estime qu’on peut prévoir une amélioration des paresthésies en débutant par l’infiltration du tunnel carpien droit.
Je suis en désaccord avec le docteur Hyacinthe à ce niveau.
J’éviterai cependant suite au rapport complémentaire signé du docteur Beaudry qu’il ne consolide pas les lésions en raison d’une dextérité fine diminuée, de tension au pouce droit ou de plateau non atteint en ergo. Ce sont tous des symptômes ou signes non en relation encore avec le tunnel carpien du moins après examen aujourd’hui.
Il y a, à mon avis, suffisance de soins d’ergothérapie, surtout que ceux-ci ne ciblent pas actuellement le canal carpien, mais d’autres pathologies du membre supérieur.
Je suis d’avis que madame Bénard pourrait bénéficier d’une infiltration cortisonée au niveau de son canal carpien droit.
[65] Elle considère qu’il est trop tôt pour se prononcer sur l’atteinte permanente et les limitations fonctionnelles tant que l’infiltration ne sera pas faite. Si cette dernière n’est pas faite, la lésion pourra être consolidée avec le déficit anatomophysiologique suggéré par le docteur Hyacinthe, sans limitations fonctionnelles.
[66] La travailleuse indique qu’à l’automne 2012, elle recevait des traitements d’ergothérapie visant à obtenir plus de souplesse lors de l’écriture et afin de rendre sa gestuelle plus normale. Les traitements l’ont amélioré, mais ont été cessés après la décision faisant suite à l’avis du BEM.
[67] Le 10 octobre 2012, un examen d’imagerie médicale est lu par le docteur Edde Donald, radiologiste, comme démontrant :
C4-C5 :
Absence de hernie discale, de sténose spinale centrale ou foraminale.
C5-C6 :
Présence d’une hernie discale en direction postérieure et centrale avec compression modérée du sac dural antérieurement causant une légère sténose spinale centrale avec légère compression de la moelle à ce niveau.
C6-C7 :
Légère protrusion en direction postérieure et centrale du disque intervertébral causant une légère compression du sac dural antérieurement, sans évidence de sténose spinale centrale ou de compression de la moelle.
Absence de sténose foraminale.
C7-D1 :
Absence de hernie discale, de sténose spinale ou foraminale.
Conclusion :
1. Hernie discale en direction postérieure et centrale au niveau de C5-C6 avec légère sténose spinale centrale et légère compression de la moelle à ce niveau, tel que décrit ci-haut.
2. Légère protrusion discale en direction centrale et postérieure C6-C7, tel que décrit ci-haut.
3. Absence de sténose foraminale.
Addendum :
Cet examen est principalement dédié à l’évaluation de la colonne. Par conséquent, les organes avoisinants sont partiellement visualisés et leur évaluation est nettement sous optimale.
[68] Le 13 novembre 2012,la travailleuse est vue par le docteur Martin Lamontagne, physiatre, qui rapporte :
La non-réponse à la première infiltration est quelque peu surprenante. Dans le but d’essayer de discriminer l’étiologie de la douleur chez cette patiente, je lui ai suggéré de reprendre l’infiltration avec 5 cc de Xylocaïne au niveau de la bourse sous-acromiale, pour vraiment voir si les symptômes sont attribuables à cette atteinte de la bourse et à un syndrome d’accrochage.
Tel que demandé et après discussion avec la patiente de, nous procédons à une infiltration de la bourse sous-acromiale droite. Après explications des complications possibles la patiente, nous avons obtenu son consentement verbal pour procéder.
L’examen de son épaule droite post-infiltration montre une nette diminution des symptômes tant aux manœuvres d’accrochage qu’aux manœuvres de la coiffe des rotateurs, confirmant l’étiologie sous-acromiale des douleurs de la patiente.
Si toutefois il n’y a pas de réponse à l’infiltration cortisonée, je suggère de compléter le bilan par un arthro-IRM de son épaule pour éliminer à coup sûr une atteinte labrale, bien que ceci m’apparaisse peu probable. Sinon une opinion en orthopédie pour acromioplastie et bursectomie pourrait être considérée.
[69] Actuellement, la travailleuse est en attente d’une chirurgie pour décompression du nerf médian à l’hôpital Jean-Talon.
[70] Le docteur Marc Giroux, orthopédiste, est entendu comme témoin expert. Il a rencontré la travailleuse en novembre 2012. Avant de rédiger son rapport, il a du faire beaucoup de recherches compte tenu de la problématique de dystonie focale qui est une pathologie très rare et peu connue des orthopédistes.
[71] Il est d’avis que la travailleuse présente une problématique complexe, soit : une compression neurologique du nerf médian (canal carpien au poignet droit), une tendinopathie de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite associée à ce que l’on peut appeler une problématique cervicale qu’il qualifie d’entorse cervicale ou de syndrome facettaire sur une condition documentée de dégénérescence discale sous forme d’une hernie discale centrale C5-C6 avec sténose spinale telles que révélées par le protocole radiologique. Il est d’avis que l’ensemble de ces pathologies est la cause probable de la dystonie focale.
[72] Le principal problème est causé par le canal carpien droit. Il est d’avis après avoir consulté la littérature que le syndrome de compression du canal carpien induit un signal qui est mal décodé par le cerveau et qui vient provoquer, au moins partiellement, la dystonie de la main droite. Il est d’avis qu’en intervenant chirurgicalement pour éliminer cette compression, on pourrait améliorer de façon significative la dystonie dont souffre la travailleuse. Il est d’avis pour ce motif que la lésion de la travailleuse ne doit pas être consolidée maintenant et que les traitements d’ergothérapie doivent être repris pour soulager le problème de crampes et les symptômes reliés à la dystonie. Il est convaincu que c’est ce qu’il faut faire d’après ses recherches.
[73] Pour la problématique de l’épaule droite, il est d’avis que l’on doit également envisager une chirurgie étant donné que les infiltrations n’ont pas donné beaucoup de résultats. La présence de cette tendinopathie contribue également à la dystonie de la travailleuse, mais dans un moindre degré que le canal carpien droit.
[74] S’appuyant sur un article intitulé : « Clinical Relevant of Neuromuscular findings and Abnormal Movement Patterns : A comparison between Focal Hand Dystonia and Upper Extremity Entrapment Neuropathies »[1], il explique que la dystonie focale se caractérise par des mouvements involontaires, non douloureux, des crampes non désirées qui peuvent toucher différentes régions, mais en particulier, un membre exposé à une surutilisation ou qui présente une compression neurologique.
[75] Une compression du canal carpien va causer des engourdissements au niveau des 1er, 2e et 3e doigts, une perte de force et une atrophie de la main. La dystonie donnera d’autres symptômes qui se traduisent par des mouvements involontaires non douloureux. On pense qu’il s’agit d’un dérèglement central qui peut provenir d’une problématique périphérique comme la problématique neurologique au canal carpien. Le cerveau interprète mal le signal qu’il reçoit et déclenche la dystonie.
[76] Il n’y a pas de test spécifique pour diagnostiquer la dystonie. Le symptôme le plus typique est un mouvement involontaire des doigts et de la main lorsqu’on tente de faire une tâche. La dystonie peut se manifester des mois et des années après que l’individu ait été exposé aux tâches problématiques.
[77] Les auteurs de cet article de littérature concluent que les patients qui présentent une dystonie focale partagent les mêmes facteurs de risque que ceux qui sont exécutent des mouvements répétitifs ou maintiennent des positions contraignantes (sustaining awkward postures). Ce sont les mêmes qui font des tendinites.
[78] Dans l’article suivant : « La crampe du musicien : À propos de la maladie de Robert Schuman »[2], il considère que cet article confirme que la dystonie est reliée à la surutilisation du membre. Le meilleur exemple est celui des musiciens qui par définition exécute des mouvements répétitifs. On peut y lire :
La dystonie focale est considérée par certains auteurs comme une réponse inadéquate du cerveau après un mouvement manuel répétitif, stéréotypé et intentionnel bien, que tous les musiciens malades n’aient pas toujours une histoire d’activité manuelle excessive impliquant alors l’hypothèse que l’input sensitif n’affecte que partiellement l’input moteur suggérant alors que l’information sensitive jouerait un rôle dans la perte du contrôle de la discrimination interdigitale.
Cette assertion se reflète par le rôle joué lors de l’apparition brutale d’une dystonie du musicien suite à un changement de technique musicale ou instrumentale, par exemple la qualité de l’archet chez le violoncelliste, la hauteur du tabouret chez le pianiste.
[79] Il associe cette condition au changement d’emploi de la travailleuse où le travail est différent, la chaise est différente et elle mentionne avoir eu beaucoup plus de difficultés.
[80] Dans un troisième article intitulé : « Focal hand dystonia in musicians : a synopsis »[3], on indique que 1 % des musiciens professionnels vont développer ce désordre qui mettra un terme à leur carrière dans la plupart des cas. On associe cette maladie à la surutilisation des membres. Les causes possibles sont la neuropathie périphérique, syndrome de compression nerveuse, comme le syndrome du canal carpien, la compression du nerf cubital, du nerf médian.
[81] Les causes sont l’exécution de mouvements répétitifs ou le maintien de positions contraignantes. Selon cette littérature, la dystonie, est un dérèglement du système central initié par une tentative de compenser les effets d’une contrainte périphérique locale comme la neuropathie, la tendinite, la compression du canal carpien.
[82] Selon le docteur Giroux, les trois articles de littérature cités confirment que la cause probable de la dystonie est associée à l’exécution de mouvements répétitifs, le maintien de positions contraignantes et des compressions neurologiques périphériques.
[83] Les traitements recommandés de cette condition sont les traitements d’ergothérapie et les injections de Botox qui visent le même objectif. La littérature suggère de poursuivre les études prospectives afin d’évaluer les impacts d’une chirurgie de décompression des organes périphériques suivie de « relearning central », sur la dystonie.
[84] Selon lui, le tableau de la travailleuse est typique du développement de la dystonie. Elle a une problématique neurologique périphérique soit une compression de son canal carpien droit et même gauche dans un moindre degré qui favorise le développement de la dystonie.
[85] Pour ce qui est des causes, il considère que la travailleuse a bien décrit les mouvements répétitifs et contraignants qu’elle doit exécuter dans son travail lors de l’examen, les positions de ses poignets, les mouvements de préhension, la position d’abduction maintenue de l’épaule associée à un effort physique lors de l’examen et le nettoyage des dents.
[86] Selon lui, ces positions contraignantes sont la cause de la tendinite et du syndrome du canal carpien qui se sont développés chez la travailleuse et qui ont favorisé le développement de la dystonie. Il est également d’avis que les positions de la colonne cervicale décrites par la travailleuse, soit les positions de flexion et la position de torsion que la travailleuse doit maintenir lors des traitements, ont favorisé l’apparition de la problématique cervicale. Le maintien des positions pendant des mois et des années pousse le disque vers l’arrière et peut avoir aggravé la condition personnelle de dégénérescence discale cervicale. À son avis, cette aggravation est en lien avec le travail.
[87] Il retient qu’il y a une relation causale entre la hernie centrale C5-C6 et la sténose spinale ou le syndrome facettaire. Il n’y a pas de compression radiculaire, c’est-à-dire que les symptômes ne proviennent pas des racines nerveuses, mais des disques cervicaux au niveau C5-C6. Les douleurs sont irradiées vers la région du trapèze. On doit retenir le diagnostic d’entorse cervicale ou syndrome facettaire sur une condition personnelle de discopathie cervicale aggravée qui est bien décrite à l’examen. Les torsions de la colonne cervicale vers la droite et la flexion vers la droite ont pu causer cette problématique.
[88] Pour l’épaule, les mouvements d’abduction et de flexion antérieure associés aux efforts faits pour exécuter le travail ont contribué à causer la tendinite de l’épaule. La description du travail faite par la travailleuse confirme selon lui qu’elle est exposée à des positions contraignantes sur des périodes de temps prolongées. Il est d’avis qu’il ne faut pas non plus négliger l’impact du phénomène de compensation lorsque les problèmes de crampes et d’engourdissements se sont manifestés.
[89] Pour la main, les positions contraignantes sont présentes lorsqu’elle manipule les instruments. Les positions sont plus exigeantes à droite qu’à gauche. L’épaule est moins en abduction à gauche qu’à droite, ce qui concorde avec les symptômes de la travailleuse qui est plus affectée à droite qu’à gauche.
[90] Le docteur Giroux considère qu’il est également significatif de constater que la travailleuse a connu une recrudescence de ses symptômes avec le début de son dernier emploi qui demandaient des tâches physiquement plus exigeantes de par la nature des interventions qu’elle devait faire et des positions plus contraignantes considérant le caractère inapproprié du matériel qu’elle devait utiliser. Il revient dans le témoignage de la travailleuse qui mentionne que la chaise du patient était une ancienne chaise de dentiste, plus grosse, ce qui demandait qu’elle ne pouvait s’asseoir confortablement pour travailler à cause de la distance la séparant du patient. Il est fréquent que des problèmes de tendinite se développent plus rapidement lors de l’exécution d’un nouveau travail impliquant des répétitions de mouvements avec force ou le maintien de positions contraignantes.
[91] La travailleuse dépose également par l’entremise de son procureur le Guide de prévention des troubles musculosquelettiques (TMS) en clinique dentaire[4] qui recense les positions et gestes à risque dans le travail d’hygiéniste et d’assistante dentaire, sur lequel nous reviendrons dans nos motifs.
L’AVIS DES MEMBRES
[92] Conformément à l'article 429.50 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[5] (la loi), le soussigné fait état de l'avis des membres nommés en vertu de l'article 374 de la loi ainsi que des motifs de cet avis.
[93] La membre issue des associations d'employeurs est d’avis que le diagnostic d’entorse cervicale ne peut être accepté comme étant en lien avec l’événement du 18 juin 2011 considérant l’absence de fait accidentel précis. Relativement à la condition de l’épaule droite, elle est d’avis qu’il s’agit d’une condition personnelle dont les symptômes sont apparus en 2004 et pour laquelle, la travailleuse a bénéficié de traitement de physiothérapie plus ou moins aidants. Pour ces motifs, le diagnostic se rapportant à cette condition doit être refusé comme étant en relation avec la lésion professionnelle.
[94] Elle est également d’avis que les conclusions du Bureau d’évaluation médicale doivent être maintenues, soit une suffisance de soins relativement aux traitements d’ergothérapie, considérant qu’ils ne sont pas en relation avec le seul diagnostic retenu de la lésion professionnelle, soit le canal carpien.
[95] Elle partage l’avis du docteur Hyacinthe quant au fait que la lésion professionnelle de la travailleuse, soit son canal carpien, seul diagnostic en lien avec la lésion professionnelle, est consolidée sans limitations fonctionnelles, mais avec un déficit anatomophysiologique de 2 %.
[96] En ce qui a trait à la dystonie complexe de la main droite, les notes médicales du dossier laissent voir que les symptômes de cette condition sont présents depuis 2007 ce qui démontre qu’ils ne peuvent être en relation avec la lésion professionnelle du 18 juin 2011. Sur ce sujet, elle partage l’avis des docteurs Pelletier et Hyacinthe voulant que ce diagnostic ne soit pas en relation avec la lésion professionnelle.
[97] Le membre issu des associations syndicales est d’avis que le tribunal doit infirmer la décision de la CSST, puisqu’il retrouve, dans la preuve, suffisamment de mouvements répétitifs et de positions contraignantes qui expliquent les pathologies de la travailleuse. Ces mouvements et positions sont maintenus sur des périodes de temps prolongées avec les membres éloignés du corps, sans appui, ce qui permet de reconnaître une relation causale avec le diagnostic de tendinite, d’entorse cervicale sur une condition de dégénérescence discale.
[98] Il est également d’avis de retenir l’opinion du docteur Giroux quant à la relation entre les problèmes de dystonie dont l’apparition a été favorisée par l’exécution des mouvements répétitifs, le maintien de positions contraignantes et la présence d’une problématique neurologique périphérique, tel que le syndrome du canal carpien. Il est finalement d’avis qu’il y a lieu d’appliquer les dispositions de l’article 30 de la loi particulièrement dans un contexte où la travailleuse qui a changé de travail a été exposée à des gestes et positions plus contraignantes dans l’exécution de son nouveau travail.
LES MOTIFS DE LA DÉCISION
[99] À la suite de la revue de la preuve, la Commission des lésions professionnelles est d’avis que la preuve démontre que la travailleuse a subi une lésion professionnelle dans le cadre de son travail d’hygiéniste dentaire, responsable de son canal carpien, sa tendinite de l’épaule droite, de son entorse cervicale et de sa dystonie focale à la main droite.
[100] Pour appuyer cette conclusion, la Commission des lésions professionnelles se réfère à la définition de lésion professionnelle que l’on retrouve à l’article 2 de la loi :
2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par :
[...]
« lésion professionnelle » : une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou à l'occasion d'un accident du travail, ou une maladie professionnelle, y compris la récidive, la rechute ou l'aggravation;
__________
1985, c. 6, a. 2; 1997, c. 27, a. 1; 1999, c. 14, a. 2; 1999, c. 40, a. 4; 1999, c. 89, a. 53; 2002, c. 6, a. 76; 2002, c. 76, a. 27; 2006, c. 53, a. 1; 2009, c. 24, a. 72.
[101] C’est sous la notion de maladie professionnelle que la travailleuse a plaidé son dossier en raison de l’apparition progressive de ses douleurs qui, par la suite, ont nécessité, outre des traitements conservateurs en physiothérapie, des infiltrations, le port d’orthèses, ainsi qu’un arrêt de travail.
[102] Dans un tel contexte, il y a lieu de référer à la définition de maladie professionnelle que l’on retrouve à l’article 2 de la loi :
2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par :
[...]
« maladie professionnelle » : une maladie contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail;
__________
1985, c. 6, a. 2; 1997, c. 27, a. 1; 1999, c. 14, a. 2; 1999, c. 40, a. 4; 1999, c. 89, a. 53; 2002, c. 6, a. 76; 2002, c. 76, a. 27; 2006, c. 53, a. 1; 2009, c. 24, a. 72.
[103] De l’avis de la Commission des lésions professionnelles, la travailleuse a démontré avoir été victime d’une maladie professionnelle au sens de la loi aux motifs suivants.
[104] Dans un premier temps, le tribunal précise qu’il est lié par les diagnostics posés par le médecin qui a charge aux fins de décider de leur relation avec la lésion professionnelle. Bien qu’un avis ait été demandé au bureau d’évaluation médicale dans ce dossier, cet avis ne portait pas sur le diagnostic, mais sur les questions en lien avec le seul diagnostic accepté soit le canal carpien droit.
[105] Les diagnostics posés par le médecin qui a charge sont : canal carpien droit, tendinite de l’épaule droite, entorse cervicale et dystonie focale de la main droite. Reste à savoir si ces diagnostics sont relatifs à la lésion professionnelle.
[106] Il n’est pas contesté que le diagnostic de canal carpien droit soit en lien avec le travail de la travailleuse. Ce diagnostic a fait l’objet d’une décision d’admissibilité qui n’a pas été contestée et qui est devenue finale. Reste les diagnostics de tendinite de l’épaule, entorse cervicale et de dystonie de la main droite.
[107] Une revue du dossier nous indique que ce n’est pas l’existence même de ces diagnostics qui est contestée, mais leur lien avec la lésion professionnelle.
[108] Bien qu’un diagnostic d’entorse cervicale puisse constituer une blessure donnant ouverture à l’application de l’article 28 de loi, le représentant de la travailleuse ne plaide pas les dispositions de cet article. Le docteur Giroux apparente ce diagnostic générique à un syndrome facettaire qui s’est développé sur une condition de dégénérescence cervicale avec le temps.
[109] Étant donné que dans ce dossier, les douleurs sont apparues graduellement et sur plusieurs années, la problématique cervicale de la travailleuse s’apparente plus à une maladie qu’à une blessure qui serait survenue au travail à la suite d’un effort ou un événement précis. À l’instar du procureur de la travailleuse, le tribunal considère que les dispositions de l’article 28 de la loi ne sont pas applicables en l’espèce.
Lésion professionnelle à titre de maladie professionnelle
[110] Comme le représentant de la travailleuse allègue que la manifestation des pathologies de la travailleuse découle d’une maladie professionnelle, le tribunal dispose maintenant de cette prétention.
[111] Le tribunal a précédemment énoncé de quelle façon la loi définit la maladie professionnelle à son article 2.
[112] Par ailleurs, il existe une présomption de maladie professionnelle à l’article 29 de la loi.
29. Les maladies énumérées dans l'annexe I sont caractéristiques du travail correspondant à chacune de ces maladies d'après cette annexe et sont reliées directement aux risques particuliers de ce travail.
Le travailleur atteint d'une maladie visée dans cette annexe est présumé atteint d'une maladie professionnelle s'il a exercé un travail correspondant à cette maladie d'après l'annexe.
__________
1985, c. 6, a. 29.
[113] L’annexe prévoit que la travailleuse doit démontrer qu’elle exerce un travail caractéristique de la maladie dont le diagnostic figure à l’annexe.
ANNEXE I
MALADIES PROFESSIONNELLES
(Article 29)
SECTION IV
MALADIES CAUSÉES PAR DES AGENTS PHYSIQUES
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MALADIES |
GENRES DE TRAVAIL |
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2. Lésion musculo-squelettique se manifestant par des signes objectifs (bursite, tendinite, ténosynovite) : |
un travail impliquant des répétitions de mouvements ou de pressions sur des périodes de temps prolongées; |
[114] La Commission des lésions professionnelles doit écarter l’application de la présomption de maladie professionnelle introduite à l’article 29 de la loi pour les diagnostics d’entorse cervicale et de dystonie de la main droite puisque ces diagnostics ne sont pas prévus à l’annexe 1 de la loi. Seul le diagnostic de tendinite y est prévu.
[115] Le tribunal considère que la preuve qui lui a été présentée ne lui permet pas de conclure que la travailleuse exécute un travail impliquant des répétitions de mouvements ou de pressions sur des périodes de temps prolongées. Certes, la preuve démontre une certaine répétition de certains mouvements, mais ces mouvements sont variés et ne s’exécutent pas nécessairement sur des périodes de temps prolongées. Nous sommes plutôt en présence d’une certaine répétition de différents mouvements dont, certains impliquent des pressions, d’autres non et ces mouvements sont souvent entrecoupés le maintien de certaines positions contraignantes. Pour ces motifs, le tribunal est d’avis que la présomption prévue à l’article 29 ne peut recevoir application.
[116] En conséquence, dans les circonstances du présent dossier, la travailleuse doit donc démontrer le lien de causalité entre l’entorse cervicale, la tendinite de l’épaule et la dystonie de la main droite, diagnostiquées chez elle, et le travail, c'est-à-dire que le travail est à l’origine de sa maladie. En effet, la travailleuse, dont la maladie n'est pas prévue à l'annexe I, comme c’est le cas en l’espèce ou qui n'exerce pas un travail prévu à l'annexe I, peut néanmoins recourir à l'article 30 pour faire reconnaître une maladie professionnelle.
[117] L’article 30 énonce ce qui suit :
30. Le travailleur atteint d'une maladie non prévue par l'annexe I, contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui ne résulte pas d'un accident du travail ni d'une blessure ou d'une maladie causée par un tel accident est considéré atteint d'une maladie professionnelle s'il démontre à la Commission que sa maladie est caractéristique d'un travail qu'il a exercé ou qu'elle est reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
__________
1985, c. 6, a. 30.
Maladie caractéristique du travail
[118] Pour établir qu'une maladie est « caractéristique » d'un travail, on doit démontrer qu'un nombre significatif de personnes travaillant dans des conditions semblables en sont également affectées ou que la maladie est plus présente chez ce type de travailleur que dans la population en général ou dans un groupe témoin. En somme, il s'agit de démontrer que le type de travail effectué a cette particularité que la maladie s'y trouvera présente plus fréquemment qu'ailleurs[6].
[119] Cette preuve peut être faite de plusieurs façons, notamment par des études statistiques et épidémiologiques, mais elle doit nécessairement porter sur un nombre significatif de personnes, tendant ainsi à éliminer une simple association fortuite [7].
[120] La travailleuse a déposé le Guide de prévention des troubles musculosquelettiques (TMS) en clinique dentaire[8], préparé par l’Association paritaire en santé et sécurité du travail dans le secteur des affaires sociales portant sur les risques de développement de lésions musculosquelettiques dans le travail des hygiénistes dentaires et assistantes dentaires. Cette étude est éloquente quant aux risques associés à l’exécution de ces tâches et elle a d’ailleurs fait l’objet de nombreuses décisions de notre tribunal.
[121] Dans l’affaire Josée Roberge et Dr Pierre Daneault[9], on référait à cette étude en ces termes :
[40] Dans la documentation déposée par la travailleuse, intitulée Guide de prévention des troubles musculosquelettiques (TMS) en clinique dentaire2, on rappelle, au niveau des pathologies du coude, que les mouvements répétés peuvent causer des microruptures entraînant de l’inflammation et des douleurs qui, selon les mouvements en cause, peuvent causer une épicondylite. On y indique que les mouvements de rotation de la main (en pronation et en supination) présentent un risque pour l’épicondylite.
[43] Tel qu’identifié dans la doctrine médicale, les problèmes de l’épaule, de la colonne cervicale et des poignets chez une hygiéniste droitière sont liés aux efforts pour effectuer l’écartement des joues, libérer une zone de travail et assurer la visibilité avec le miroir, comme c’est le cas chez la travailleuse.
[44] La littérature médicale a également identifié des facteurs de risque de développement de troubles musculosquelettiques chez les hygiénistes dentaires en raison principalement de la contrainte liée au maintien de postures, à la force ou à la répétition des mouvements dont la combinaison augmente le niveau de risque de lésions. On y a identifié plus précisément, dans le cas de travail dentaire :
4.1.1. Combinaison de contraintes dans le travail dentaire
Le travail dentaire implique clairement la présence de plusieurs de ces facteurs. Le travail requiert le maintien prolongé de postures statiques et souvent des postures contraignantes. Pour les hygiénistes, le détartrage nécessite un haut niveau de tâches répétitives demandant un haut niveau de force dans des positions non neutres des poignets avec des forces en pince élevées (Hecker et al. 1995, p. 1-13).
Les facteurs de risque dans le travail dentaire présentés dans ce document proviennent principalement de l’analyse de l’activité de travail des hygiénistes, mais plusieurs sont présents dans les activités des dentistes et des assistantes dentaires.
1. maintien de postures statiques du cou et du haut du dos avec la tête penchée vers l’avant et sur le côté ;
2. maintien de postures statiques des muscles de la ceinture scapulaire (épaules et haut du dos) lorsque les coudes sont écartés du corps ;
3. postures statiques des muscles du bas du dos en position assise penchée vers l’avant ou de côté (flexion et torsion du tronc) ;
4. postures contraignantes des poignets qui dévient de la position neutre, selon la direction de la force à appliquer pour déloger les dépôts de tartre, tenir les instruments, etc. ;
5. prise en pince serrée de la curette pour ne pas qu’elle tourne ;
6. forcer avec les poignets pour initier le mouvement, pour couper, déloger le tartre ;
7. mouvements répétitifs (10 à 45 fois/min) de flexion et d’extension des poignets, des mouvements de rotation à partir des coudes ;
8. repos insuffisant, particulièrement les journées de 12 heures ou de 6 heures continues sans pause ;
9. vibrations de haute fréquence ;
10. combinaison de facteurs ci-haut mentionnés.
Les étapes des traitements dentaires et leur durée sont dépendantes de la condition dentaire de chacun des clients. Certains facteurs augmentent les difficultés de traitement et les facteurs de risque :
● condition dentaire du client : dents mal positionnées, petite bouche, salivation abondante, saignements, grande force de la langue, tartre dur et abondant, etc. ;
● l’état général du client : restrictions médicales quant à la position de la chaise du client, coopération, etc.
Tous les intervenants dentaires (dentistes, hygiénistes et assistantes) ont des postures contraignantes et statiques des épaules, des postures contraignantes des poignets et des prises en pince serrée. Les traitements de nettoyage, effectués majoritairement par les hygiénistes dentaires, sont parmi les tâches présentant plusieurs facteurs de risque.
Par ailleurs, les postures contraignantes ou inadéquates dans le travail dentaire, ainsi identifiées dans la littérature, sont également présentes dans le présent cas :
Dans le travail dentaire, de nombreuses positions des membres ou du corps s’éloignent de façon significative de la position neutre durant l’activité de travail. La position neutre est celle qui requiert le moins d’activité musculaire pour être tenue. Par exemple, le poignet est en position neutre lorsqu’on donne la main à quelqu’un. L’épaule est en position neutre lorsque le bras pend le long du corps (OSHA, 1998).
Les postures aux limites de l’amplitude articulaire requièrent plus de support des structures passives (ex. : ligaments) ou une augmentation de la force des contractions musculaires requise pour effectuer les mouvements. En effet, les positions qui s’éloignent de la position neutre diminuent la force de prise disponible. Si une posture combine à la fois la flexion et la déviation, cette diminution est encore plus grande.
Dans les prochains chapitres, les postures contraignantes dans le travail dentaire, particulièrement celui des hygiénistes, seront analysées pour les différentes parties du corps les plus impliquées. Souvent, ces postures contraignantes sont maintenues de façon statique durant de longues périodes, ce qui en augmente les effets nocifs.
4.3.1 Postures contraignantes pour les hygiénistes
Le travail des hygiénistes dentaires impose des contractions musculaires statiques élevées au niveau des muscles responsables de mobiliser la ceinture scapulaire, l’épaule et le coude (Oberg. 1993). Cette charge est principalement associée à la posture et à la stabilisation des articulations qui permettent des gestes précis de la main et des doigts lors des opérations de nettoyage des dents (curettage, ultrasons, etc.). Le maintien des bras en abduction prononcée (bras très écartés du corps) est fréquent chez les hygiénistes. Le bras droit se retrouve souvent en abduction au-dessus du thorax et le bras gauche, en abduction au-dessus de la tête du client [...]. Ces postures sont plus fréquentes lorsque l’hygiéniste est placée à côté de la tête du client (8 h, 9 h, 10 h) et moins fréquentes lorsqu’elle est située à l’arrière (11 h et 12 h).
[46] Selon la littérature, il est reconnu que les traitements dentaires impliquent un travail de grande précision au niveau des membres supérieurs et présentent de nombreuses contraintes posturales, dont :
● le maintien prolongé de la position assise ;
● le maintien prolongé de posture des bras en abduction (écartés du corps) de plus de 40 ;
● le maintien prolongé du cou en flexion avant pour la majorité des traitements ;
● les flexions latérales du dos et de la tête pour certaines parties des traitements ;
● l’effort important pour stabiliser les membres supérieurs et contrôler la précision du geste ;
● les efforts des poignets et avant-bras pour déloger le tartre (nettoyage par hygiénistes) ;
● de nombreux mouvements d’extension des bras pour atteindre les instruments et produits ;
● etc.
Les contraintes de temps reliées à un horaire chargé ou rigide et l’anxiété des clients ajoutent aux contraintes physiques.
[47] Enfin, la littérature médicale fait aussi état de l’insuffisance des temps de repos aux structures anatomiques sollicitées comme c’est effectivement le cas chez la travailleuse :
4.9. Repos insuffisant dans le travail dentaire
Beaucoup de cabinets dentaires ont des journées de neuf, dix ou douze heures, au moins un jour par semaine. Considérant les différentes contraintes du travail, ces horaires sont trop longs. De même, les longs traitements sans arrêt peuvent causer une fatigue qui s’installe pour le reste de la journée et parfois de la semaine.
Si les muscles n’ont pas le temps de récupérer, l’effet des efforts, des mouvements répétitifs et des postures contraignantes sur les structures articulaires est augmenté. L’absence de pauses et de micropauses maintient les muscles continuellement en action contribuant ainsi au risque de développer un TMS. En effet, les pauses permettent au système musculosquelettique de récupérer. Les micropauses correspondent aux petites périodes de récupération qui s’intercalent à l’intérieur de l’activité de travail [...].
[48] À la suite de la revue de la littérature et de la preuve faisant état de la présence des facteurs de risques, la Commission des lésions professionnelles estime que le travail d’hygiéniste dentaire effectué par la travailleuse, en fonction des instruments et des facteurs de risque de développer des troubles musculosquelettiques, a permis effectivement d’identifier plusieurs mouvements à risque responsables, dans son cas, d’une épicondylite au coude gauche. En outre, tel que déjà souligné, selon la littérature, les problèmes de l’épaule, du coude et du poignet gauches chez une hygiéniste droitière sont liés aux efforts pour effectuer l’écartement des joues, libérer une zone de travail et assurer la visibilité avec le miroir.
[49] En somme, on retrouve, dans la description du travail d’hygiéniste dentaire effectué par la travailleuse, la présence de facteurs de risque de développer des troubles musculosquelettiques diagnostiqués dans le présent cas comme étant une épicondylite au coude gauche résultant de l’exécution de gestes répétitifs, de postures contraignantes et parfois statiques, sans repos anatomique suffisant aux structures sollicitées.
_______________
2 Rose-Ange PROTEAU, Guide de prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS) en clinique dentaire, 2e éd., Montréal, ASSTAS, 2007.
[122] Pour les motifs énoncés dans cette décision, le tribunal est d’avis que la travailleuse a fait la preuve qu’elle exécute un travail l’exposant à développer une tendinite de l’épaule et l’entorse cervicale qui a été diagnostiquée dans son dossier. À cette étude, s’ajoute le témoignage du docteur Giroux qui est au même effet quant à la relation à faire entre le travail et les problèmes cervicaux et la tendinite à l’épaule droite de la travailleuse.
[123] Reste la question de la dystonie de la main droite. Le tribunal retient l’opinion du docteur Giroux quant au lien à faire entre le syndrome du canal carpien déjà accepté comme diagnostic de la lésion professionnelle et sa contribution au développement de la dystonie.
[124] Son opinion s’appuie sur une recherche sérieuse et une analyse documentée de la littérature sur la question qui fait le lien entre ces deux conditions. Pour ce motif, le tribunal écarte l’opinion de la docteure Pelletier du BEM qui ne pouvait voir de lien entre ces deux diagnostics. La littérature confirme l’opinion du docteur Giroux quant au lien à faire entre le phénomène de compression neurologique et la dystonie.
[125] Pour ces mêmes raisons, l’interruption des traitements d’ergothérapie préconisée par la docteure Pelletier ne peut être retenue puisque la littérature médicale confirme l’utilité des traitements d’ergothérapie dans le traitement de la dystonie. Il est à noter que la docteure Pelletier ne s’était prononcée que sur le lien entre les traitements d’ergothérapie et le canal carpien. Or, le docteur Giroux préconise cette forme de traitement particulièrement pour la condition de dystonie.
[126] Toujours sur la question de la relation entre la dystonie et le travail, le docteur Giroux a bien exposé, en s’appuyant sur la littérature, la relation qui existe entre les personnes exposées à des positions contraignantes et des mouvements répétitifs et le développement de la dystonie. Les personnes qui développent des tendinites sont à risque de développer de la dystonie. Il considère que la travailleuse est un cas typique et compte tenu du portrait global il est d’avis de reconnaître la relation causale avec toutes les conditions diagnostiquées chez la travailleuse, soit l’entorse cervicale, la tendinite de l’épaule et la dystonie de la main droite.
[127] Considérant l’opinion du docteur Giroux et la littérature médicale qui suggèrent de régler en premier lieu les problèmes liés au canal carpien par une chirurgie de décompression pour laquelle la travailleuse est actuellement en attente, le tribunal considère qu’il ne peut considérer comme consolidés aucun des diagnostics en lien avec la lésion professionnelle de la travailleuse.
[128] Il laissera le soin au médecin qui a charge de recommander les traitements appropriés après avoir évalué la condition de la travailleuse à la suite de sa chirurgie de décompression. Entretemps, les traitements d’ergothérapie devront être repris.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
Dossier 464017-63-1202
ACCUEILLE la requête déposée par madame Marie-Ève Bénard le 29 février 2012;
INFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à la suite d’une révision administrative, le 18 janvier 2012;
DÉCLARE que les diagnostics d’entorse cervicale et de tendinite de l’épaule droite sont en lien avec la lésion professionnelle subie par la travailleuse le 8 juin 2011 donnant droit aux prestations prévues à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
Dossier 490502-63-1212
ACCUEILLE la requête déposée par madame Marie-Ève Bénard le 14 décembre 2012;
INFIRME en partie la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à la suite d’une révision administrative, le 7 décembre 2012;
DÉCLARE que la lésion professionnelle de la travailleuse n’était pas consolidée en date du 31 octobre 2012 et que les soins d’ergothérapie étaient toujours nécessaires de même que ceux qui pourront être prescrits par le médecin qui a charge.
Dossiers 493937-63-1302
ACCUEILLE la requête déposée par madame Marie-Ève Bénard le 4 février 2013;
INFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à la suite d’une révision administrative, le 31 janvier 2013;
DÉCLARE que le diagnostic de dystonie de la main droite est en lien avec la lésion professionnelle subie par la travailleuse le 8 juin 2011 donnant droit aux prestations prévues à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.
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Daniel Pelletier |
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Me Thierry Saliba |
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PHILION, LEBLANC, BEAUDRY |
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Représentant de la partie requérante |
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[1] Sarah B. GOLDMAN, Teresa L BRININGER et Amanda ANTCZAK, « Clinical Relevant of Neuromuscular findings and Abnormal Movement Patterns : A comparison between Focal Hand Dystonia and Upper Extremity Entrapment Neuropathies », (2009) 22-2 Journal Of Hand Therapy 115.
[2] François OSCHNER, « La crampe du musicien : À propos de la maladie de Robert Schuman », (2012) 323 Revue médicale Suisse 66.
[3] AB. RIETVELD et JN. LEIJNSE, « Focal hand dystonia in musicians : a synopsis », (2013) 32-4 Clinical Rheumatology 481.
[4] Rose-Ange PROTEAU, Guide de prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS) en clinique dentaire, 2e éd., Montréal, ASSTAS, 2007.
[5] L.R.Q., c. A-3.001.
[6] Beaulieu et Olymel St-Simon, 86541-62B-9703, 22 septembre 1998, R. Jolicoeur.
[7] Versabec inc. et Levasseur, 39198-60-9204, 29 juin 1994, L. Thibault; Entreprises d'émondage LDL inc. et Rousseau, 214662-04-0308, 4 avril 2005, J.-F. Clément; Hébert et SNOC (1992) inc., 397532-62B-0911, 4 août 2010, M. Watkins.
[8] Préc., note 4.
[9] 2012 QCCLP 2820 .
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