Décision

 

 

DÉCISION

 

 

[1]               Dans le dossier 125470-71-9910, Le Centre de Soins Prolongés de Montréal (l’employeur) dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles, le 25 octobre 1999, par laquelle il conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 15 octobre 1999, à la suite d’une révision administrative.

[2]               Dans le dossier 126367-71-9911, la même décision de la CSST est contestée par madame Tara Toli Deokie (la travailleuse) en date du 9 novembre 1999.

[3]               La décision de la CSST rendue en révision administrative accueille en partie une demande de révision de l’employeur, modifie une décision initiale du 7 juillet 1999 et déclare qu’à la suite des avis du Bureau d’évaluation médicale en date du 5 août 1998 et du 3 décembre 1998 concernant la lésion professionnelle survenue à la travailleuse le 27 septembre 1997 : la date de consolidation doit être fixée au 29 juillet 1998, aucun traitement n’était justifié après cette date et aucune atteinte permanente à l’intégrité physique de la travailleuse ni limitations fonctionnelles ne résultent de la lésion professionnelle.  Compte tenu de cette décision, la CSST annule la décision qu’elle avait rendue le 12 juillet 1999 portant sur le pourcentage d’atteinte permanente et le montant de l’indemnité pour dommages corporels.  Quant aux demandes de révision de la travailleuse concernant les mêmes décisions du 7 juillet 1999 et du 12 juillet 1999, elles sont déclarées irrecevables parce que hors délai.

[4]               La travailleuse et l’employeur sont tous deux présents et représentés à l’audience.

L'OBJET DES REQUÊTES

[5]               L’employeur demande à la Commission des lésions professionnelles d’infirmer en partie la décision rendue par la CSST le 15 octobre 1999 et de fixer la date de consolidation de la lésion professionnelle au 22 avril 1998.

[6]               La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de la relever des conséquences de son défaut de ne pas avoir contesté les décisions de la CSST en date du 7 juillet 1999 et du 12 juillet 1999 dans le délai prescrit par la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la loi) et de déclarer que ses demandes de révision à l’égard de ces deux décisions sont recevables.

[7]               La travailleuse soulève également un moyen préliminaire.  Elle prétend que les avis du Bureau d’évaluation médicale sont irréguliers, que les décisions de la CSST qui y ont donné suite sont illégales et qu’elles doivent être annulées et elle demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer que la CSST est liée par les conclusions du médecin qui a charge.

[8]               Sur le fond et sous réserve du moyen préliminaire soulevé, la travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles d’infirmer la décision de la CSST du 15 octobre 1999 et de déclarer que le diagnostic de la lésion professionnelle est celui de hernie discale L5-S1, que la lésion professionnelle n’est pas encore consolidée et qu’il est, par conséquent, prématuré de se prononcer sur l’atteinte permanente et les limitations fonctionnelles, lesquelles devront être déterminées par un rapport d’évaluation médicale subséquent du médecin qui a charge.

LES FAITS

[9]               La travailleuse est infirmière au Centre de Soins Prolongés de Montréal et à l’Hôpital Royal Victoria.

[10]           Le 27 septembre 1997, vers 6 h 45 du matin, alors qu’elle est en service au Centre de Soins Prolongés de Montréal, la travailleuse ressent une douleur au niveau lombaire en essayant de soulever un patient dans son lit avec l’aide d’une préposée aux bénéficiaires.  La travailleuse explique à l’audience que c’était son dernier patient car elle était de service sur le quart de nuit à cette époque.  Elle précise que le patient en question était paralysé et qu’il pesait environ 250 livres.  Elle précise également qu’elle se trouvait du côté gauche du lit, soit à la droite du patient.  La préposée était de l’autre côté du lit.  La manœuvre s’est effectuée à l’aide de deux piqués (alaises), chacune tirant sur son bout de piqué.  Au cours de cette manœuvre que la travailleuse décrit et simule à l’audience, le piqué sur lequel elle tirait a glissé, occasionnant chez elle un brusque mouvement de torsion du tronc vers la gauche et elle s’est retenue, dit-elle, pour ne pas tomber.  C’est dans ce contexte que la douleur est apparue.

[11]           Selon le témoignage de la travailleuse, la douleur lombaire s’est intensifiée au cours des heures qui ont suivi l’événement.  Elle n’a pu retourner au travail le lendemain à cause de la douleur et a tenté de se soulager avec une médication analgésique mais sans résultat.

[12]           Le 29 septembre 1997, elle consulte donc le docteur Pou à l’urgence, lequel pose un diagnostic d’entorse lombaire et lui prescrit un arrêt de travail ainsi qu’une médication comprenant un analgésique, des anti-inflammatoires et un relaxant musculaire.

[13]           Le 7 octobre 1997, la travailleuse est prise en charge par le docteur Benaim qui réitère le diagnostic d’entorse lombaire et la dirige en physiothérapie.  Une radiographie du rachis dorso-lombaire effectuée le même jour ne montre pas d’anomalie à ce niveau.

[14]           Les traitements de physiothérapie débutent le 8 octobre 1997 à la Clinique de physiothérapie Universelle Lasalle.  Dans son rapport initial de prise en charge, la physiothérapeute note un stade aigü de douleur lombaire droite et sacro-iliaque droite avec diminution de l’amplitude articulaire du rachis et diminution de fonction.

[15]           Le 15 octobre 1997, le docteur Benaim revoit la travailleuse.  Sur son rapport médical, il fait état d’une lombosciatalgie droite avec abolition du réflexe achilléen droit.  Il suspecte une hernie discale L4-L5 et demande une résonance magnétique.  Les traitements de physiothérapie se poursuivent.

[16]           La résonance magnétique est effectuée le 15 novembre 1997 à l’Hôpital Royal Victoria et est interprétée par le docteur Jacqueline Hodge, radiologiste, dont le rapport se lit comme suit :

« […]

 

There is mild compression fractures involving the L2, 3 and 4 vertebral bodies.  There is also mild loss of the normal lumbar lordosis.

 

There is a small posterior disc bulge at the L5-S1 level.  However, no evidence of spinal stenosis is demonstrated at this level.

 

At the remainder of the levels imaged, there are no abnormalities seen. »

 

 

 

[17]           Le docteur Benaim revoit la travailleuse le 19 novembre 1997 et maintient le diagnostic de hernie discale bien qu’il n’ait pas encore pris connaissance du rapport de la résonance magnétique.  Il décide de référer la travailleuse en neurochirurgie.

[18]           Selon les informations au dossier, la travailleuse aurait été vue le 28 novembre 1997 par le docteur Pokrupa, neurochirurgien, mais on ne retrouve pas le rapport de cette consultation au dossier.

[19]           Le 2 décembre 1997, le docteur Benaim réfère la travailleuse en physiatrie.  Elle est prise en charge, à compter du 8 décembre 1997, par le docteur V.T. Lam, physiatre, dont le rapport de consultation se lit comme suit :

« […]

 

HISTOIRE DE LA MALADIE :  La patiente présente des douleurs lombaires irradient verd le M.I. depuis le 27 septembre 1997 à la suite d’un accident de travail au cours duquel elle a forcé son dos pour soulever un patient pour le replacer en bonne position sur le lit.  Elle est infirmière à l’Hôpital Victoria.  Ces douleurs persistent jusqu’à ce jour et sont augmentées par la toux et la manœuvre de Valsalva.

 

[…]

 

RADIOGRAPHIES RÉCENTES : Résonnance magnétique 15-11-97 : Légère fracture compression de L2-L3 et L4 et petite protrusion discale L5-S1 avec absence d’évidence de sténose spinale.

 

EXAMEN CLINIQUE :  A l’examen clinique d’aujourd’hui, il s’agit d’une patiente normalement orientée colorée et hydratée.  L’examen sommaire des nerfs crâniens reste dans les limites de la normale.  On note une limitation marquée de l’amplitude des mouvements de la colonne dorso-lombaire avec un indice de Schoëber à 14/10.  La palpation réveille des douleurs marquées au niveau des apophyses épineuses L3-L4 et de l’espace intervertébral L5-S1 et des régions facettaires L5-S1 D et G.  Le pincé roulé est positif et les spasmes musculaires sont marqués à ce niveau.  Le lasègue est positif au M.I. G à partir de 40° et au M.I. D à 55°.  Il existe un point de Valleix bilatéral.  Les réflexes ostéotendineux sont symétriques aux 2 M.I  Il n’y a pas de déficit moteur ou sensitif cliniquement décelable aux M.I.  Le reste de l’examen systémique et neurologique n’est pas contributif.

 

DIAGNOSTIC : Lombo sciatalgie G secondaire à une légère fracture compression des corps vertébraux L2-L3 et L4 et à une protrusion discale L5-S1 avec signes d’irritation du Sciatique G.

 

RECOMMANDATIONS : Traction lombaire selon tolérance et ultrasonothérapie, thermothérapie, massothérapie centrées sur les régions vertébrales douloureuses, exercices de trilogie lombaire, hygiène posturale.

 

[…]. » (sic)

 

 

[20]           Les traitements de physiothérapie débutent le 11 décembre 1997 à la Clinique de physiatrie Wellington, alors que ceux déjà entrepris dans une autre clinique sont cessés.  Dans son rapport initial de prise en charge, la physiothérapeute note que la travailleuse se plaint de lombosciatalgie gauche jusqu’à la cheville et d’irradiation occasionnelle à la jambe droite.  Un léger spasme lombaire gauche est noté ainsi qu’une diminution des mouvements de flexion/extension du tronc de même qu’une diminution de la force et de l’endurance.  Plusieurs modalités thérapeutiques sont envisagées : chaleur, massages, tractions lombaires manuelles et mécaniques, Tens, rééducation posturale.  Au début janvier 1998, une « très légère » amélioration est notée mais la travailleuse se plaint toujours de douleur lombaire avec irradiation au membre inférieur gauche et occasionnellement au membre inférieur droit.  La palpation demeure douloureuse au niveau des épineuses lombaires inférieures et des deux fesses.  Les mouvements de flexion/extension du tronc sont toujours limités et le spasme musculaire en para-lombaire gauche persiste.

[21]           Le 7 janvier 1998, ayant pris connaissance du rapport de la résonance magnétique du 15 novembre 1997, le docteur Benaim conclut à un diagnostic de hernie discale L5-S1 gauche et de fracture par compression L2-L3-L4.  Il décide de cesser immédiatement la physiothérapie et prolonge la période d’invalidité totale temporaire.

[22]           Le 26 janvier 1998, le docteur Lam note que la travailleuse se plaint d’une exacerbation de la douleur depuis que les traitements de physiothérapie ont pris fin.  Il recommande la reprise des traitements.  Le médecin fait état de lombosciatalgie gauche et de hernie discale L5-S1 gauche sur son rapport médical.

[23]           Les traitements de physiothérapie reprennent le lendemain.  On note que la travailleuse se plaint d’une douleur lombaire irradiant fréquemment à la jambe gauche et occasionnellement à la jambe droite.  Il persiste toujours un spasme au niveau de la région dorso-lombaire et le mouvement du tronc demeure diminué.  Le tableau étant toujours sensiblement le même au 17 février 1998, le docteur Lam prolonge la période d’invalidité.

[24]           Le docteur Pokrupa revoit la travailleuse le 20 février 1998.  Cette fois, les notes de consultation et le rapport médical sont au dossier.  Le médecin y fait état d’allégation de lombalgie de la part de la travailleuse avec engourdissement résiduel au niveau des membres inférieurs.  Il note que la travailleuse se dit peu améliorée par la physiothérapie, qu’elle prend des anti-inflammatoires et porte un corset.  Il n’y a pas d’examen objectif qui est rapporté dans les notes de consultation mais le médecin souligne que lors d’un examen neurologique précédent, en novembre 1997, aucun déficit n’avait été noté.  Il trouve, par contre, que la travailleuse est déprimée.  Son impression est qu’il s’agit d’une fibromyalgie post-traumatique et il réfère la travailleuse à la clinique de la douleur de l’Hôpital Royal Victoria.  Il mentionne que la travailleuse « se sent incapable de travailler ».

[25]           Le 27 février 1998, la travailleuse est examinée par le docteur Antoniou, chirurgien orthopédiste, à la demande de la CSST.  Lors du questionnaire, le docteur Antoniou note des plaintes subjectives de lombalgie avec des irradiations sciatalgiques bilatéralement mais surtout à droite.  Il mentionne que les douleurs sont continuelles et s’aggravent avec le maintien prolongé de la station debout et de la position assise.  Il mentionne également des engourdissements importants aux deux membres inférieurs mais principalement du côté droit.  Aucun antécédent pertinent n’est noté.  Son examen objectif est rapporté comme suit :

« EXAMEN PHYSIQUE EN RAPPORT AVEC LA LESION, DESCRIPTION DES SEQUELLES ACTUELLES :

 

Il s’agit d’une dame âgée de 50 ans, elle est en bon état général, très bien orientée et qui collabore très bien.

 

Examen de la colonne lombo-sacrée :

 

Il n’y a pas de déviation.  La lordose physiologique lombaire est légèrement diminuée.  Les masses para-lombaires sont contractées.

 

NORMALE

Flex. antérieure	90°	50°
Extension	30°	15°
Flex. lat. droite	30°	15°
Flex. lat. gauche	30°	15°
Rotation droite	30°	20°
Rotation gauche	30°	20°

 

 

La distance entre l’extrémité des doigts et le sol est de 35 cm.  Il y a des douleurs qui se manifestent au dernier degré des différents mouvements, surtout avec la flexion.  La pression sur les apophyses épineuses, sur les masses para-lombaires à proximité de L4-L5-S1 et sur les deux crêtes iliaques, surtout à droite cause des douleurs très importantes.

 

 

Examen neurologique :

 

Les réflexes ostéo-tendineux sont présents & symétriques.  La force musculaire est bien conservée.  Sensibilité :  il y a hypoesthésie sur la surface latérale de la jambe et du pied du côté droit.  La manœuvre de Lasègue est positive bilatéralement à droite à 40° et à gauche à 60°.  Il n’y a pas de réflexe pathologique.  Les points de Valleix sont positifs bilatéralement. »

 

 

[26]           Le docteur Antoniou conclut à un diagnostic de hernie discale L5-S1 gauche mais ne voit pas d’indication pour un traitement chirurgical.  À son avis, la lésion n’est pas consolidée et il est trop tôt pour se prononcer sur l’atteinte permanente et les limitations fonctionnelles.  Il suggère de poursuivre les traitements de physiothérapie et vu la persistence des douleurs, il croit qu’il serait indiqué que la travailleuse soit réexaminée par son chirurgien.

[27]           Le 9 avril 1998, le docteur Claude Ménard du Bureau médical de la CSST écrit au docteur Antoniou pour lui faire remarquer que la résonance magnétique du 15 novembre 1997 ne montre pas de hernie discale en L5-S1 mais seulement un bombement discal.  Il lui mentionne que le bombement discal n’est pas accepté en général par la CSST et lui demande de lui faire savoir s’il est en accord ou en désaccord avec cette position.  Le docteur Antoniou lui répond, le 17 avril 1998, qu’il est exact que la résonance magnétique démontre un bombement discal au niveau de L5-S1 du côté gauche et non une hernie discale.  Il modifie son diagnostic pour conclure plutôt à une entorse lombaire avec séquelles fonctionnelles objectivées.

[28]           Dans l’intervalle, il y a changement de médecin traitant.  Le docteur Lam est remplacé par le docteur Gordon Yee qui voit la travailleuse le 30 mars 1998 et le 21 avril 1998.  Le docteur Yee retient le diagnostic de protrusion discale lombaire et prescrit des traitements d’acupuncture et de chiropractie en remplacement de la physiothérapie vu le peu d’amélioration obtenu avec cette modalité thérapeutique.

[29]           Le 22 avril 1998, la travailleuse est examinée par le docteur André L. Desjardins, chirurgien orthopédiste, à la demande de l’employeur.  Dans son historique, le médecin décrit l’événement survenu le 27 septembre 1997 comme suit :

« […]

 

Le 27 septembre 1997, elle tentait de glisser un patient sur son lit à l’aide d’un piqué.  A ce moment, elle était accompagnée d’une autre travailleuse.  Alors qu’elle tentait de translater le patient sur le lit, elle aurait glissé avec le piqué et elle aurait fait une chute à la renverse.  Elle aurait alors présenté une lombalgie sévère et invalidante progressive.

 

[…] »

 

 

[30]           Lors du questionnaire, le docteur Desjardins note principalement des plaintes de lombalgie basse constantes exacerbées par toutes formes d’activités, des engourdissements sévères intermittents au niveau des deux membres inférieurs mais plus marqués à gauche qu’à droite et des phénomènes de faiblesse et de lâchage occasionnel au membre inférieur gauche.  Il note par ailleurs qu’il n’y a pas de douleur franche aux membres inférieurs ni de douleur irradiée de type sciatique ou de curalgie et que la lombalgie domine nettement sur les plaintes aux membres inférieurs.

[31]           Au niveau objectif, son examen est rapporté comme suit :

« EXAMEN PHYSIQUE

 

La travailleuse mesure 5 pieds et 3 pouces, pèse environ 125 livres et elle est droitière.  A l’arrivée au bureau, on note qu’elle se déplace avec une boitrie qui semble antalgique au membre inférieur gauche.  Elle présente une flexion du tronc vers l’avant, elle s’exprime lentement et à voix basse.

 

A l’inspection statique, de face, il n’y a pas de déformation évidente.  De profil, il y a effacement de la lordose lombaire, le tonc est fléchi vers l’avant.

 

De profil, le bassin est d’aplomb et il n’y a pas de déformation.

 

Rachis :

 

On provoque une sensibilité à la palpation des épineuses de C1-C2, C4-C6 et de L1 à S2 avec une douleur maximale au niveau des épineuses de L4 à S2.  Il n’y a pas de signe de la sonnette et il n’y a pas de spasme musculaire évident.

 

Les pointes de crêtes présentent une sensibilité bilatérale sans signe de la sonnette.

 

Amplitudes articulaires :

 

Rachis dorso-lombaire :

 

La flexion est à 45 degrés, l’extension à 30 degrés, les flexions latérales droite et gauche à 30 degrés et les rotations droite et gauche à 30 degrés.

 

La manœuvre de Faber est négative.

 

Pour les membres inférieurs, il n’y a pas d’atrophie évidente.

 

A l’examen neurologique, on note une hypoesthésie en botte distale au genou au membre inférieur droit, plus importante au membre inférieur gauche.

 

A l’examen moteur, on note une faiblesse cotée à 3/5 de l’extenseur propre du gros orteil droit.

 

Au niveau des réflexes ostéo-tendineux, après moult manœuvres de distraction, on réussit à obtenir des réflexes ostéo-tendineux rotuliens et achilléens symétriques à 3/4.

 

Il n’y a pas de signe d’irritation pyramidale.

 

La manœuvre de Tripode reproduit une lombalgie à environ 90 degrés aux deux membres inférieurs.

 

A la manœuvre de Lasègue, on note l’apparition de lombalgie importante avec irradiation aux fesses, cuisses et mollets, du côté droit et gauche à environ 25 degrés.

 

Mensuration des membres inférieurs :

 

Cuisses : 15 cm proximal au pôle inférieur de la rotule, 32 cm à droite et à gauche.

 

Mollets : 15 cm distal au pôle inférieur de la rotule, 50 cm à droite et 49.5 cm à gauche. »

 

 

[32]           À la demande du docteur Desjardins, une nouvelle lecture est faite des films de la résonance magnétique effectuée le 15 novembre 1997.  Le docteur Desjardins écrit à ce sujet :

«[…]

 

Le jour de l’examen, la travailleuse nous a remis la radiographie de la résonance magnétique nucléaire qu’elle avait subie à l’Hôpital Victoria.  Etant donné que nous y avons identifié que peu d’anomalies et, en particulier, nous n’avons identifié aucune fracture et pas de hernie significative, nous avons demandé une deuxième opinion au Dr Luc Desharnais, radiologiste, à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, spécialisé en interprétation des résonances magnétiques nucléaires.  Je vous réfère donc à son rapport qui souligne que les corps vertébraux ont un aspect normal, qu’il n’y a aucune fracture et qu’il existe tout au plus une légère dessication dégénérative du disque L5-S1 sans hernie et sans compression neurologique.

 

[…]. »

 

 

[33]           Sur la base de l’ensemble de ces données, le docteur Desjardins conclut à un diagnostic d’entorse lombaire.  Il considère que la lésion est consolidée à la date de son examen, soit le 22 avril 1998 et que les traitements ont été suffisants et complets en ce qui a trait à la lésion professionnelle.  Il ne croit pas qu’il y a une atteinte permanente et des limitations fonctionnelles en relation avec la lésion professionnelle.  Il croit par contre que le tableau actuel est en relation avec une fibromyalgie et une possible condition psychique qui reste à investiguer.  Il écrit, à ce propos, dans ses conclusions :

« […]

 

Tout comme le Dr Pokrupa, nous avons observé une modification de l’affect qui semble refléter une humeur triste ou déprimée.  Ces éléments affectifs nous semblent en relation avec le diagnostic de fibromyalgie qui a été posé par le Dr Pokrupa et par les membres de la Clinique de la Douleur de l’Hôpital Royal Victoria.

 

Nous croyons qu’une investigation en ce sens pourrait être indiquée pour éclaircir le tableau.

 

En ce qui concerne l’événement accidentel du 27 septembre 1997, nous croyons qu’il est sans relation avec le tableau de fibromyalgie observé et les éléments affectifs observés lors de notre examen.

 

C’est pour cette raison que nous considérons la travailleuse consolidée pour l’événement traumatique survenu au travail le 27 septembre 1997.

 

[…]. »

 

 

[34]           L’employeur, opposant les conclusions du docteur Desjardins aux rapports du docteur Yee en date du 30 mars 1998 et du 21 avril 1998, demande à la CSST, dans une lettre du 6 mai 1998, que le dossier soit transmis au Bureau d’évaluation médicale.  Cette lettre se lit ainsi :

« […]

 

Nous vous acheminons copie de l’opinion du dr. André Desjardins, chirurgien orthopédiste qui a examiné notre employée le 98/04/22.

 

Vous constaterez a la lecture du rapport de cette expertise que le dr. Desjardins infirme les conclusions du dr. G Yee apparaissant aux rapports #45780 et 46410.

 

Nous désirons que le membre du BEM se prononce sur les 5 éléments de l’article 212 de la Loi, soit :

 

Diagnostic à retenir

Date de consolidation de la lésion

Nécessité et suffisance des soins

Atteinte permanente a l’intégrité physique et psychique en regard de la lésion

Limitations fonctionnelles en regard de la lésion

 

Nous sommes conscients que les modifications apportées a la Loi permettent au médecin traitant de modifier ses conclusions a la lumière des documents d’expertises effectuées par l’employeur ou la CSST.

 

Afin d’accélérer le processus nous acheminons dès aujourd’hui copie de l’expertise du dr. Desjardins au dr. Yee et a notre employée.

 

[…]. » (sic)

 

 

[35]           Selon le dossier, il ne semble pas que le docteur Yee ait répondu ou qu’il ait fourni de rapport complémentaire pour étayer ses conclusions.

[36]           Le 21 mai 1998, une tomodensitométrie axiale du rachis lombo-sacré est effectuée à la demande du docteur Yee et révèle la présence d’une hernie discale foraminale droite en L3-L4, selon la lecture qu’en fait le docteur M. Bureau, radiologiste.  Il n’y a pas d’évidence de pathologie disco-radiculaire significative aux niveaux L4-L5 et L5-S1 selon le radiologiste.

[37]           Une radiographie simple de la colonne lombo-sacrée, effectuée le même jour et lue par le même radiologiste, montre un léger pincement de l’espace inter-somatique L4-L5 avec minime ostéophytose marginale antérieure compatible avec des signes de discopathie.  On soupçonne également la présence d’une ostoéopénie.

[38]           À la suite de cette investigation, le docteur Yee modifie son diagnostic pour celui de hernie discale L3-L4.

[39]           Dans un rapport complémentaire du 16 juin 1998, le docteur Desjardins mentionne qu’il a pris connaissance des résultats de la tomodensitométrie et que ces résultats ne changent rien aux conclusions de son expertise antérieure.  Il mentionne que cette trouvaille radiologique ne peut expliquer le tableau clinique que présente la travailleuse.  Il écrit à ce sujet :

« […]

 

J’ai révisé mon expertise et je dois admettre que cette trouvaille radiologique ne peut pas expliquer le tableau clinique que présente Madame Déokie.

 

En effet, j’ai mentionné spécifiquement qu’il n’y avait pas de cruralgie et que l’irradiation était de type sciatique.  Etant donné qu’une hernie L3-L4 foraminale comprime habituellement la racine L3 ou au demeurant L4, on aurait dû avoir un tableau de cruralgie et non pas de sciatalgie.

 

Pour cette raison et pour l’ensemble des données disponibles lors de mon expertise, je crois qu’il n’y a pas de corrélation entre la hernie identifiée et le tableau clinique.

 

Par ailleurs, je suis un peu perplexe devant cette trouvaille puisque la patiente a subi une résonance magnétique nucléaire, un examen qui en principe est beaucoup plus performant et précis qu’un scanner.  De plus, il n’y a eu aucune hernie identifiée au niveau L3-L4 par deux radiologistes différents.

 

En résumé, je ne change rien aux conclusions de mon expertise antérieure.

 

[…]. »

 

 

[40]           Le 18 juin 1998, le docteur Yee décide de référer la travailleuse au docteur Tinco Tran, orthopédiste.  Celui-ci la voit le 30 juillet 1998 et note une amélioration temporaire avec les traitements de chiropractie et d’acupuncture.  Il indique que la patiente est traitée à la Clinique de la douleur et aussi pour dépression et fibromyalgie.  À l’examen, il rapporte des signes de mise en tension du nerf sciatique, surtout à droite.  Le Lasègue est positif à 30 degrés du côté droit et à 15 degrés du côté gauche.  Il ne rapporte pas de déficit neurologique.  La mobilité du rachis dorso-lombaire est diminuée d’environ 50 % par rapport à la normale.  Son impression est qu’il s’agit d’une douleur discogénique.  Il recommande le port d’un corset, de la natation, des analgésiques et il suggère de poursuivre éventuellement l’investigation avec une nouvelle résonance magnétique et une électromyographie (EMG).

[41]           Entre-temps, le dossier ayant été référé au Bureau d’évaluation médicale, la travailleuse est examinée le 29 juillet 1998 par le docteur Denis Laflamme, orthopédiste, désigné pour agir à titre de membre du Bureau d’évaluation médicale.  Le docteur Laflamme ne note aucun antécédent pertinent.  Sur la base de son questionnaire, il indique que la travailleuse accuse une lombalgie qui est accentuée par la marche et qui irradie au niveau du membre inférieur gauche.  Il indique également qu’elle peut présenter des paresthésies au niveau du membre inférieur gauche sous forme d’engourdissements diffus et que les douleurs sont accentuées par la position assise et debout de façon soutenue.

[42]           L’examen objectif de la colonne dorso-lombaire est rapporté comme suit :

«COLONNE DORSO-LOMBAIRE

 

	Normal	ACTIF
Flexion antérieure	90	90
Extension	30	30
Inclinaison droite	30	30
Inclinaison gauche	30	30
Rotation droite	30	30
Rotation gauche	30	30

 

Elle allègue une douleur à la palpation au niveau des épineuses de L3 à S1.  La musculature paralombaire est souple et indolore.

 

Au niveau des membres inférieurs, elle marche bien sur la pointe des pieds ainsi que sur les talons.  La manœuvre de Lasègue est négative.  Cependant, l’élévation du membre inférieure gauche à 50° provoque une douleur lombaire.

 

Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques.  Il n’y a pas d’atrophie musculaire.

 

 

MENSURATIONS

 

	DROITE	GAUCHE
Cuisse	48 cm	48 cm
Jambe	31 cm	31 cm

 

Il n’y a aucun déficit moteur.  Cependant, à la piqûre, elle allègue une hypoesthésie diffuse au membre inférieur gauche ne correspondant à aucun dermatome.

 

L’examen de la fonction articulaire des membres inférieurs ainsi que l’examen vasculaire s’avèrent dans les limites de la normale. »

 

 

[43]           Son avis motivé se lit ainsi :

« AVIS MOTIVÉ:

 

1.       DIAGNOSTIC:

 

Considérant le mécanisme de production de la lésion tel que décrit ci-haut,

Considérant la symptomatologie qu’elle a présentée,

Considérant que le Ct-scan montre une image de hernie discale foraminale à L3-L4 droite et qu’elle décrit la symptomatologie du côté gauche,

Considérant l’examen d’aujourd’hui qui s’avère dans les limites de la normale,

Considérant qu’il n’y a aucun signe de compression radiculaire,

Madame Déokie a présenté une entorse lombaire sur discarthrose lombaire.

2.       DATE OU PÉRIODE PRÉVISIBLE DE CONSOLIDATION DE LA LÉSION:

Considérant le diagnostic ci-haut mentionné,

Considérant l’examen d’aujourd’hui dans les limites de la normale,

Nous consolidons la lésion en date de l’examen d’aujourd’hui, soit le 29 juillet 1998.

3.       NATURE, NÉCESSITÉ, SUFFISANCE OU DURÉE DES SOINS OU TRAITEMENTS ADMINISTRÉS OU PRESCRITS:

Suite aux considérations ci-haut mentionnées et suite à l’examen d’aujourd’hui qui s’avère dans les limites de la normale, il n’y a pas lieu de poursuivre les traitements après la date de consolidation.

4.       EXISTENCE OU POURCENTAGE D’ATTEINTE PERMANENTE À L’INTÉGRITÉ PHYSIQUE OU PSYCHIQUE DE LA TRAVAILLEUSE:

Suite à l’examen d’aujourd’hui qui s’avère dans les limites de la normale, il n’y a pas d’atteinte permanente à l’intégrité physique. »

 

 

[44]           La CSST transmet une copie de cet avis à la travailleuse en date du 10 août 1998 mais ne rend aucune décision formelle entérinant cet avis.

[45]           Le docteur Yee poursuit les traitements de chiropractie et d’acupuncture.  Le 19 août 1998, il indique sur un rapport médical que la travailleuse est en attente d’une infiltration épidurale.  Le docteur Yee continue de prescrire un repos complet.

[46]           Dans un rapport médical du 26 août 1998, le docteur Tran confirme que la lésion n’est pas consolidée.  Il parle d’une douleur lombaire sévère et persistante.

[47]           Constatant que le membre du Bureau d’évaluation médicale ne s’est pas prononcé sur les limitations fonctionnelles dans son avis du 5 août 1998, la CSST retourne le dossier au Bureau d’évaluation médicale afin qu’un avis soit émis sur cette question.  C’est ainsi que la travailleuse est examinée le 24 septembre 1998 par le docteur Pierre Bourgeau, neurologue, désigné pour agir à titre de membre du Bureau d’évaluation médicale.

[48]           Le docteur Bourgeau procède à l’examen de la travailleuse qu’il rapporte ainsi :

« EXAMEN OBJECTIF:

 

Il s’agit d’une requérante qui se présente seule à notre bureau et déambule avec grande difficulté et boiterie du membre inférieur gauche.  Elle se plaint d’une douleur très vive au niveau de la région paralombaire gauche, irradiant dans la fesse et la jambe gauches.

 

Elle peut offrir une démarche avec très discrète boiterie du membre inférieur gauche et peut présenter une démarche sur pointes et talons.  Elle est incapable cependant de quelque mouvement complet du rachis, la flexion antérieure étant fortement limitée au niveau du rachis dorso-lombaire à 50° à 60°, l’extension se faisant à peine à 10°, les inclinaisons droite et gauche étant diminuées à 20° et les rotations droite et gauche diminuées à 20°.

 

L’examen local du rachis dorso-lombaire met en évidence un léger spasme bilatéral, sans déviation latéralisée du rachis avec légère diminution de la lordose, mais douleurs très vives à la palpation de la région paralombaire gauche en regard de L4-L5 et L5-S1.

 

Quant à l’examen neurologique au niveau des membres inférieurs, ce dernier ne démontre aucun déficit moteur ou sensitif en ce qui concerne le tonus et volume musculaire, réflexes qui sont dans les limites de la normale, de même que la force segmentaire qui est bien conservée.

 

L’étude de la sensibilité cependant met en évidence une allégation d’hypoesthésie diffuse au niveau de tout le membre inférieur gauche, sans territoire neuro-anatomique spécifique.

 

Quant aux épreuves de mise en tension du sciatique, le tripode éveille une douleur lombaire tant à droite qu’à gauche à environ 60° alors que le Lasègue également à 60° éveille une douleur très vive au niveau lombaire à gauche, ceci tant le Lasègue effectué avec le membre inférieur droit et le membre inférieur gauche. »

 

 

[49]           Son avis motivé se lit comme suit :

« AVIS MOTIVÉ:

 

5-      Nous considérons qu’en raison de notre examen d’aujourd’hui, il n’est pas possible de nous prononcer sur l’existence de limitations fonctionnelles chez cette requérante à l’heure actuelle, étant donné qu’il nous apparaît nettement prématuré de se prononcer à ce sujet, compte tenu d’un examen objectif actuel qui démontre des épreuves de mise en tension du sciatique positives, particulièrement au membre inférieur gauche et une ankylose importante du rachis dorso-lombaire dans tous les mouvements, de même que des douleurs très vives à la palpation de la région paralombaire gauche chez une requérante qui subit toujours des traitements de ses médecins traitants, les derniers ayant consisté en une infiltration épidurale en date du 23 septembre 1998.

 

Dans ce contexte, il est donc prématuré de se prononcer sur l’existence de limitations fonctionnelles et nous recommandons que l’investigation puisse se poursuivre à l’aide d’une résonance magnétique lombaire, de même que nous suggérons que la requérante poursuive les traitements recommandés par ses médecins traitants. »

 

 

 

[50]           Le 6 et le 15 octobre 1998, le docteur Tran revoit la travailleuse et constate que l’infiltration n’a donné aucun résultat.  L’état de la travailleuse s’est même détérioré.  Le docteur Tran décide donc de demander une seconde opinion au docteur C. Rajakumar, orthopédiste, lequel aurait suggéré une cartographie osseuse et un électromyogramme des deux membres inférieurs.  Les résultats de ces deux examens ne sont pas au dossier mais selon ce qui est mentionné dans différents rapports médicaux par la suite, il semble que ceux-ci se sont avérés négatifs.  Le docteur Rajakumar n’ayant rien d’autre à suggérer, son intervention prend fin.

[51]           Le 18 novembre 1998, le docteur Tran réitère le diagnostic de hernie discale lombaire, constate une détérioration et parle de syndrome de réaction sympathique.  Les rapports subséquents font état d’une lombosciatalgie gauche persistante d’origine discogénique.  Une résonance magnétique de contrôle est demandée le 13 janvier 1999.  Le résultat de cet examen n’est pas au dossier mais selon ce qui est mentionné dans des rapports subséquents, cet examen n’aurait rien montré de plus que la première résonance magnétique effectuée en novembre 1997.

[52]           Le 24 mars 1999, le docteur Tran demande une discographie suivie d’une tomodensitométrie.

[53]           Entre-temps, sur le plan administratif, la CSST, ne sachant trop quoi faire avec les deux avis contradictoires reçus du Bureau d’évaluation médicale, décide de transmettre de nouveau le dossier au Bureau d’évaluation médicale pour un troisième avis, en opposant les rapports du docteur Yee en date du 30 mars 1998 et du 21 avril 1998 au rapport du docteur Desjardins du 22 avril 1998.  La transmission du dossier est faite le 13 novembre 1998 et la demande porte sur les questions suivantes :  le diagnostic, la date de consolidation, la nécessité des traitements, l’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique et les limitations fonctionnelles.

[54]           Le 30 novembre 1998, la travailleuse est examinée par le docteur Pierre-Paul Hébert, orthopédiste, désigné pour agir à titre de membre du Bureau d’évaluation médicale.  Au niveau subjectif, la travailleuse se plaint de douleur lombaire, plus intense à gauche qu’à droite et d’irradiation au membre inférieur gauche.  Elle se dit très limitée sur le plan fonctionnel.  L’examen objectif est rapporté comme suit :

« EXAMEN OBJECTIF:

 

Madame Deoki a revêtu une jaquette pour subir l’examen.  Cette patiente mesure 5 pieds 4 pouces et pèse 121 livres.

 

La marche sur les talons et la pointe des pieds est impossible à cause de douleurs lombaires, mais sur place, la patiente peut, à plusieurs reprises, s’élever sur la pointe des pieds et relever le devant des pieds, témoignant d’une absence de parésie aux extrémités.

 

L’extension de la colonne lombaire est possible à 20° et les mouvements d’inclinaison de la colonne lombaire se font à 25° de chaque côté.  Les mouvements de rotation de la colonne lombaire sont normaux et symétriques à 30°.

 

La flexion antérieure du tronc est limitée à 45° avec un indice de Schober à 19/15 cm.

 

En position assise, l’extension à 20° du genou gauche, provoque une douleur lombaire très sévère alors qu’à droite, l’extension du genou est complète.  Cependant, sur la table d’examen, la patiente est en mesure de s’asseoir, les deux jambes en extension, créant ainsi un angle d’au moins 80° entre la colonne et les fémurs.  Toutefois, en décubitus dorsal, l’élévation des membres inférieurs est impossible à plus de 10°.

 

La longueur des membres spino-malléolaires est de 84 cm alors que la circonférence des cuisses est de 48 cm et que celle des mollets est de 31 cm.

 

Les réflexes ostéo-tendineux rotuliens sont normaux et symétriques.  Les réflexes achilléens sont absents lorsque nous les évaluons soit en position de décubitus dorsal ou soit en position à genoux sur le bord de la chaise.

 

En position assise sur le bord de la table, la force de contraction des psoas est symétrique.

 

Il y a allégation de diminution de sensibilité en botte à tout le membre inférieur gauche, ne correspondant pas à des dermatomes spécifiques.  La circulation artérielle périphérique est symétrique. »

 

 

[55]           Le docteur Hébert mentionne que son examen objectif est discordant de la symptomatologie.  Il relève la présence d’une ankylose lombaire mais note l’absence de déficit neurologique en relation avec une radiculopathie spécifique.

[56]           Son avis motivé se lit ainsi :

« AVIS MOTIVÉ:

 

1.       DIAGNOSTIC:

Considérant le mécanisme de production de la blessure, de l’absence de déficit neurologique, de l’absence de corrélation entre l’examen clinique et l’imagerie médicale;

Considérant l’examen objectif réalisé aujourd’hui;

Je retiens comme diagnostic une entorse lombaire.

2.       DATE OU PÉRIODE PRÉVISIBLE DE CONSOLIDATION DE LA LÉSION:

Je partage l’opinion du docteur Laflamme qui suggérait de consolider la lésion le 29 juillet 1998, soit dix mois après l’événement lors de son examen au Bureau d’évaluation médicale.

Après cette date, aucun élément n’a pu modifer le diagnostic.  C’est pourquoi je fixe la date de consolidation au 29 juillet 1998.

3.       NATURE, NÉCESSITÉ, SUFFISANCE OU DURÉE DES SOINS OU TRAIEMENTS ADMINISTRÉS OU PRESCRITS:

Puisque la lésion a été consolidée au 29 juillet 1998, je considère qu’à cette date, les traitements étaient adéquats et suffisants.

4.       EXISTENCE OU POURCENTAGE D’ATTEINTE PERMANENTE À L’INTÉGRITÉ PHYSIQUE OU PSYCHIQUE DE LA TRAVAILLEUSE:

Considérant le diagnostic retenu et l’examen objectif réalisé aujourd’hui, j’établis l’atteinte permanente à l’intégrité physique de la façon suivante :

SÉQUELLE ACTUELLE:

Code Description DAP %

204 004 Entorse lombaire avec limitations fonctionnelles 2%

5.       EXISTENCE OU ÉVALUATION DES LIMITATIONS FONCTIONNELLES DE LA TRAVAILLEUSE:

Considérant le diagnostic retenu et l’examen objectif réalisé aujourd’hui, je suggère que cette patiente :

-         évite de tirer, pousser, soulever, tirer et manipuler des objets de plus de 15 kilos;

-         évite le travail en position penchée ou accroupie;

-         évite la position immobile durant plus de trente minutes. »

 

 

[57]           Cet avis est entériné par une décision de la CSST en date du 7 juillet 1999.  Une autre décision est rendue le 12 juillet 1999 établissant l’atteinte permanente à l’intégrité physique de la travailleuse à 2,20 % et déterminant que la travailleuse a droit à une indemnité pour dommages corporels au montant de 1 103,08 $.  L’employeur conteste ces deux décisions le 14 et le 19 juillet 1999.  La travailleuse contestera également ces décisions mais en date du 8 septembre 1999 seulement.  Il est à noter que la décision du 7 juillet 1999 est la première décision rendue par la CSST sur les aspects médicaux de la lésion professionnelle malgré que deux avis aient été obtenus du Bureau d’évaluation médicale auparavant.

[58]           Entre-temps, le 9 juin 1999, la travailleuse est examinée par le docteur Jean Guimond, neurochirurgien, à la demande de l’employeur.  Au questionnaire, les problèmes suivants sont notés :

« Ø Lombalgie :  elle dit que c’est là "le pire" de son problème, il s’agit d’une douleur constante, elle situe du doigt à la région lombaire médiane et qui aurait la forme d’un écrasement qui ne l’a jamais quitté "has never gone away".  Elle dit qu’elle n’a pas de faiblesse cependant, quoiqu’à la marche elle se sent débalancée à l’occasion, elle oscille.

 

Ø                 Membre inférieur gauche :  de façon inconstante, elle peut être un jour ou deux sans l’avoir, elle présente une douleur à la fesse gauche, à la face postérieure de la cuisse gauche et à la face externe de la jambe sous le genou, s’arrêtant au niveau de la cheville sous forme circulaire.  Elle parle de picottements "tingling", parfois de "chocs électriques" impromptus.  Elle affirme ne jamais rien avoir au pied, ni aux orteils.

Ø                 Membre inférieur droit :  elle affirme n’y avoir rien présenté depuis de nombreux mois, depuis probablement décembre 1998 alors qu’auparavant elle avait des douleurs à la marche.

[…]. » (sic)

 

 

[59]           Le docteur Guimond rapporte que la travailleuse dit avoir cessé tout traitement actif (massage - acupuncture) depuis le 4 décembre 1998 n’en ayant plus les moyens.  Il mentionne qu’elle fait des exercices à domicile, prend la médication qui lui a été prescrite et revoit périodiquement le docteur Tran.

[60]           À l’examen objectif, les constatations suivantes sont faites par le docteur Guimond :

« […]

 

Madame s’est présentée seule à l’évaluation, à laquelle elle est arrivée avant son heure.  Elle est de petite taille, dit faire 5 pieds et 3 pouces et peser environ 120 livres.  Elle paraît un peu négligée de sa personne et dans l’habillement.  Quoiqu’elle ait pour la plus grande partie de l’évaluation un air plutôt grave, elle sourit à quelques reprises, n’est aucunement ralentie ni dans le geste, ni dans le débit verbal.  Le questionnaire a été fort prolongé, prenant presque une heure, elle est demeurée assise pour toute la période sans chercher à se relever et sans paraître souffrante.  Au total, questionnaire et examen confondus, elle sera demeurée dans mon cabinet pour une heure et quart.

 

En station sur place, on note qu’elle a la tête et le cou en position physiologique, les épaules, les hanches et les angles de taille sont de niveau.  Les lordoses physiologiques sont conservées en cervical comme en lombaire, il n’y a pas de déviation appréciable des axes du rachis.  Pour une partie de l’évaluation, Madame qui portait des pantalons à ceinture lâche, le tout recouvert d’une robe légère a relevé cette robe, découvrant ainsi tout le segment dorso-lombaire, ce qui n’a pas nécessité qu’elle se déshabille davantage.

 

Lorsque je lui demande de marcher dans le cabinet, elle le fait initialement avec une boiterie du membre inférieur gauche.  Je lui demande pourquoi, elle se réfère à un malaise à sa hanche gauche, mais dit qu’elle va essayer de marcher sans boiter et le fait bien, ou du moins elle a tout au plus par la suite une imperceptible prolongation du temps d’arrêt sur le membre inférieur gauche.  Elle marche bien et facilement sur la pointe des pieds comme sur les talons, sans difficulté et sans déficit.

 

J’ai mesuré au goniomètre les mouvements du tronc qu’elle exécutait aujourd’hui : la flexion ne serait limitée que du dernier tiers, donnant les 65 degrés, alors que l’extension du tronc est presque complète à 25 degrés sur 30 de normalité.  Les deux latéroflexions sont complètes, les deux  rotations le sont aussi.  Madame n’allègue aucune douleur spécifique lors des mouvements, même en fin de piste.

 

La palpation de la musculature para-vertébrale en dorsal comme en lombaire ne révèle ni spasme ni contracture, Madame dit d’ailleurs ne pas y avoir de douleur, ni là, ni à la palpation des sacro-iliaques.  Mais elle dit avoir une sensibilité palpatoire aux épineuses L3-L4 jusqu’à L5-S1, à la fesse gauche de façon diffuse alors que l’émergence sciatique n’y est pas dite douloureuse.  Je note que le tonus et le volume des fessiers est comparable des deux côtés et normal.

 

Pour les manœuvres qui suivent, j’ai préalablement convenu avec Madame que je n’aiderais ni forcerais aucunement le mouvement qu’elle exécuterait seule ; ainsi, en position assise, elle élève alternativement un membre inférieur tenu en extension, puis l’autre (le SLR) jusqu’à 90 degrés, la normalité.  En toute fin de piste, elle dit ressentir une douleur lombaire, mais ne se plaint de rien pour les membres inférieurs.  Les mises en tension radiculaire sont donc négatives, il n’y a pas de tripode.

 

La même manœuvre d’élévation en position couchée est bloquée par Madame, à 20 degrés à droite, auquel moment elle s’écrie, disant avoir une lombalgie médiane et rien d’autre.  Même chose du côté gauche, même blocage à 20 degrés, mais elle dit que la douleur est plus marquée qu’à droite, toujours en lombaire mais aussi à la hanche gauche mais non au membre inférieur.  Somme toute, là aussi les mises en tension radiculaire sont négatives, la manœuvre de Lasègue l’est également.

 

Lorsque je conviens avec Madame que je plierai doucement et progressivement son genou et sa hanche en double flexion, elle dit que cette manœuvre augmente la douleur lombaire, même l’amorce d’une petite rotation interne ou externe, à une hanche comme à l’autre, est dite douloureuse en lombaire.

 

L’examen segmentaire détaillé des membres inférieurs ne montre pas d’atrophie musculaire aux mensurations, le tonus musculaire est également normal et comparable des deux côtés.  La force musculaire l’est également.

 

Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux, égaux et symétriques avec les manœuvres de renforcement et de distraction, ceci pour les rotuliens comme pour les achilléens.

 

La sensibilité :  Madame dit avoir une hypoesthésie globale, en botte, du membre inférieur gauche sous le genou mais elle dit la sensibilité normale aux deux cuisses.

 

En fin d’évaluation, Madame m’a dit que mon examen, tel que pratiqué, n’avait pas augmenté ses douleurs, elle convient que l’évaluation s’est déroulée dans un climat de bonne entente, de part et d’autre. »

 

 

[61]           Après avoir longuement discuté du cas dans son rapport et commenté les expertises des autres médecins, le docteur Guimond conclut ainsi sur les cinq questions qui lui ont été soumises :

« CONCLUSIONS

 

1.       Diagnostic de la condition

Entorse lombaire, guérie complètement sans séquelle objective.

Nous savons Madame porteuse de certaines altérations dégénératives au rachis, d’un degré bien normal pour l’âge.  Par ailleurs, il est évident qu’il y a ici subjectivité et amplification, des éléments évidemment non corroborés par la clinique.

2.       Date de consolidation

J’ai discuté de ceci plus haut.  Selon une étude attentive du dossier, ma propre évaluation détaillée de madame Déokie aujourd’hui, la date la plus probable de consolidation se situe lors de l’évaluation de l’orthopédiste Desjardins, le 22 avril 1998, après quoi il n’y avait pas de raison aucune, de refouler cette consolidation de trois mois comme l’a fait l’orthopédiste Laflamme au BEM en juillet 1998, alors que son examen objectif était tout aussi négatif que celui de son confrère Desjardins auparavant.

3.       Traitement

Après la consolidation, il n’y avait pas d’indication de traiter davantage, et tout ce qu’on a offert à Madame par la suite n’a rien changé à ses allégations, nous l’avons vu.  Par ailleurs, l’investigation polymorphe qui a suivi n’a rien démontré que nous ne savions déjà depuis la résonance magnétique de novembre 1997.  Au contraire de continuer de la traiter, surtout avec des analgésiques narcotiques, il aurait été beaucoup plus souhaitable de cesser tout traitement, de dédramatiser et de démédicaliser cette condition qui n’a plus besoin d’être suivie et ce de fort longue date.

4.       APIP-DAP

Pour que l’on conclue, en relation avec un accident du travail, à une quelconque APIP-DAP, il faut que l’examen objectif, tant clinique que par investigation, témoigne de séquelles ou de lésions ayant suivi l’accident du travail en cause.  Or, ici l’investigation polymorphe n’a montré qu’une condition personnelle d’altérations dégénératives du rachis.  Les examens répétés des cliniciens n’ont témoigné d’aucun déficit objectif, je le maintiens, les limitations variables de mouvements, selon les époques, n’étant pas une donnée proprement objective.  À la limite, une légère limitation de certains mouvements du tronc chez une dame porteuse de certaines altérations dégénératives du rachis, qui n’a jamais fait de conditionnement physique, devraient être mises en relation avec l’âge- le déconditionnement- les altérations dégénératives, et rien d’autre.

L’entorse lombaire étant de longue date guérie chez Madame, sans séquelle objective, il n’y a donc pas lieu de situer une quelconque APIP-DAP "en relation".

5.       Limitations fonctionnelles et restrictions

Là encore, à la lumière de mon examen objectif de ce jour qui est strictement silencieux sur un plan clinique, il n’y a pas lieu de situer une quelconque limitation fonctionnelle - restriction.  Les allégations de madame, subjectives, ne suffisent évidemment pas alors qu’elles ne sont pas corroborées par la clinique objective ni par l’investigation.

6.       Relation entre l’état actuel et l’événement du 28-09-97

L’entorse lombaire étant guérie-consolidée de longue date, sans séquelle, il va de soi que les allégations subjectives actuelles ne sont que cela : un signe de subjectivité, sans corroboration par la clinique objective.  Cela ne suit évidemment aucunement l’accident du travail, mais bien une propension personnelle de cette dame.  Il va de soi que les quelques altérations dégénératives notées au rachis chez-elle sont de nature constitutionnelle, longuement préexistantes aux investigations qui les ont démontrées.  De sorte qu’il ne reste aucune condition clinique réelle, active ou évolutive, en relation avec l’entorse lombaire du 28 septembre 1997, guérie sans séquelle.

7.       Condition personnelle préexistante et son impact sur l’évolution

Madame n’a aucune condition personnelle préexistante pouvant avoir une influence quelconque sur le tableau actuel, comme sur l’évolution depuis septembre 1997.  Il va de soi que la subjectivité, la propension à l’amplification ne sont pas des "conditions", encore moins des pathologies ou lésion.  Et ce sont là les seules données susceptibles d’expliquer un tant soit peu les allégations de Madame aujourd’hui, comme de fort longue date au dossier.

[…]. » (sic)

 

 

[62]           Dans un rapport complémentaire du 18 juin 1999, le docteur Tran fait les commentaires suivants en réponse à l’expertise du docteur Guimond :

« […]

 

1.       Ce n’est pas une entorse lombaire.

Le diagnostic est probablement rupture discale interne, à confirmer par la discographie-CT Scan lombaire.

 

2.       Lésion professionnelle non consolidée.

3.       La travailleuse a repris les traitements de physiothérapie.

4.       L’APIPP et les limitations fonctionnelles à évaluer après l’investigation.

5.       L’entorse lombaire ne peut pas être encore si symptomatique presque 2 ans après l’événement initial.

Il s’agit probablement d’une entorse sévère qui a déchiré l’anneau fibreux non détectable jusqu’à date. »

 

 

[63]           Un autre rapport complémentaire est émis par le docteur Tran le 20 septembre 1999, lequel se lit ainsi :

« 1.  Diagnostic :  Ce n’est pas une entorse lombaire.

 

Selon la définition : l’entorse est une lésion traumatique d’une articulation résultant de sa distorsion brusque, avec élongation ( degré le plus léger ) ou arrachement des ligaments ( le plus sévère ) sans déplacement permanent des surfaces articulaires.

La lésion professionnelle dans le cas de madame Déokie est une hernie discale foraminale L3-L4 bien objectivée par imagerie.  C’est une rupture annulaire discale qui explique le tableau total dont souffre la travailleuse.

2.       Lésion non consolidée à présent.

3.                  Elle doit continuer les traitements en physiothérapie.  D’autres séries d’infiltrations épidurales sont aussi à considérer.

4.                  APIPP et DAP à déterminer à la consolidation.

Il n’y a pas de compression radiculaire mécanique dans ce cas, donc il n’y a pas de déficit neurologique.  Les symptômes sont surtout causés par irritation chimique radiculaire.  Il y a aussi des troubles de réaction sympathique. »

 

 

 

[64]           La discographie et la tomodensitométrie post-discographie demandées par le docteur Tran sont finalement effectuées le 8 février 2000.  Les rapports radiologiques de ces deux examens réalisés par le docteur J. Chankowsky, radiologiste, se lisent comme suit :

« MULTI-LEVEL DISCOGRAM:

 

According to the patient’s pain diagram, she has chronic mid low back pain, with involvement of both buttocks and the anterior and posterior surfaces of both legs.

 

PROCEDURE:

 

22 Gauge Chiba needles were advanced through 20 Gauge spinal needles to penetrate the intervertebral discs from an extrathecal approach at the L2-3, L3-4, L4-5 and L5-S1 levels.  Contrast injection was performed at each level with documentation of the pain response.  During the procedure, a total of 1 mg Versed and 3 doses of 250 micrograms of Alfentanyl were given for pain relief.

 

FINDINGS:

 

L2-3 :  0.5 cc injected with a pressure of three on four yielded concordant left hip pain.

 

L3-4 :  Initially, an injection of 0.2 cc created a chemical irritation leading to concordant lower back pain and left hip pain.  Afterwards, agressive injection of 0.5 cc yielded left hip pain.

 

L4-5 :  1.2 cc injected with a pressure of four on four yielded low back pain on the left side, and left hip pain with no radiation to the legs.

 

L5-S1 :  1.2 cc injected with a pressure of three on four yielded concordant central low back pain and concordant right hip pain.

 

Discographic appearance at L2/3, L3/4 and L4/5 is normal.  However, there is a posterior annular disruption at L5/S1.

 

IMPRESSION:

 

All levels injected yielded at least a certain amount of concordant pain in this patient.  The L5/S1 disk demonstrates a posterior annular tear.  Please refer to the CT scan post-discogram performed on this patient for further anatomical detail.

 

Please note that the patient required nurse and physician monitoring in our angio department for 6 hours post procedure in order to provide pain relief.  She was discharged home once feeling better.

 

 

CT LUMBAR SPINE POST DISCOGRAM:

 

Axial images were performed from L2 through S1, after undergoing four level discogram.

 

FINDINGS:

 

Normal appearance to the L2-3, L3-4 and L4-5 discs after injection of contrast medium into the nucleus pulposis.  At L5-S1, there is a right postero-lateral annular tear with contrast extravasation into the anterior epidural space and along the periphery of the annulus on the right side.  There is some soft tissue seen compressing the thecal sac at the level of the tear, representing a small amount of herniated disc material.

 

IMPRESSION:

 

CT post discogram demonstrates a right postero-lateral L5-S1 annular tear with a small amount of disc herniation. »

 

 

[65]           Entre-temps, la travailleuse est toujours suivie par le docteur Tran.  Différentes notes de consultation de ce médecin complètent le dossier médical.

[66]           Au niveau administratif, la CSST rend une décision le 15 octobre 1999 à la suite d’une révision administrative.  Par cette décision, la CSST déclare qu’elle est liée par les avis du Bureau d’évaluation médicale en date du 5 août 1998 et du 3 décembre 1998 (pour ce qui est des limitations fonctionnelles).  Elle conclut donc que la lésion est consolidée en date du 29 juillet 1998, que les traitements ne sont plus justifiés après cette date, que la lésion n’a entraîné aucune atteinte permanente à l’intégrité physique mais que des limitations fonctionnelles découlent de cette lésion et que, par conséquent, le versement de l’indemnité de remplacement du revenu se poursuivra jusqu’à ce qu’elle se soit prononcée sur la capacité de la travailleuse à exercer un emploi.  Les demandes de révision de la travailleuse sont, quant à elles, déclarées irrecevables pour cause de tardiveté.  C’est cette décision rendue en révision administrative qui fait l’objet des présentes contestations devant la Commission des lésions professionnelles.

[67]           À l’audience, le tribunal a l’occasion d’entendre les témoignages des docteurs Tran et Guimond ainsi que celui de la travailleuse.

Le témoignage du docteur Tran

[68]           Le docteur Tran est d’avis que le diagnostic à retenir est celui d’une hernie discale L5-S1 confirmée par la tomodensitométrie post-discographie réalisée en février 2000.  Il croit même que les disques L3-L4 et L4-L5 ont également pu être endommagés par l’événement survenu le 27 septembre 1997 ou, à tout le moins, qu’ils ont été rendus symptomatiques à cette occasion.  C’est la seule explication qu’il voit pour rendre compte de la symptomatologie de la travailleuse qu’une hernie L5-S1 ne peut expliquer qu’en partie.  Il reconnaît, toutefois, qu’en ce qui concerne les niveaux L3-L4 et L4-L5, il ne s’agit que d’une hypothèse mais il fait remarquer qu’une injection à ce niveau lors de la discographie a reproduit des douleurs qui correspondent à la symptomatologie dont se plaint la travailleuse.

[69]           Le docteur Tran insiste sur le mécanisme lésionnel qui n’a rien d’un traumatisme mineur selon lui.  Référant à la description que la travailleuse a donné de l’événement, il en fait une analyse détaillée et explique comment une « chute retenue », comme ce qui s’est produit le 27 septembre 1997, peut être beaucoup plus grave pour le dos qu’un mouvement de torsion ou un simple faux mouvement.

[70]           Après avoir fait un rappel de l’anatomie et de la physiologie du disque inter-vertébral et en se référant à différents extraits de littérature médicale[2], le docteur Tran explique ensuite qu’il peut y avoir plusieurs types de hernie discale selon le degré de rupture de l’anneau fibreux.  Dans le cas de la travailleuse, il s’agirait d’une hernie dite « incomplète » avec fissuration annulaire mais sans extrusion ou séquestration.  Le docteur Tran l’appelle aussi hernie « interne ».  Il explique que ce type de hernie donne un tableau complexe de symptômes mais sans déficit neurologique vu l’absence de compression radiculaire.  Elle engendre surtout de la douleur que le docteur Tran décrit comme étant souvent « bien pire que celle occasionnée par une compression mécanique ».  La douleur, dans le cas d’une hernier discale « interne », serait due aux perturbations biochimiques engendrées par la fissuration de l’anneau fibreux.  Il s’agirait d’une réaction inflammatoire par irritation chimique des couches sensitives de l’anneau fibreux.  Le docteur Tran mentionne qu’il s’agit d’une théorie qui est reconnue et acceptée dans la communauté scientifique internationale comme le montrent les extraits de littérature qu’il a déposés.  Se référant à cette littérature où sont décrits les symptômes associés à ce type de hernie, se référant également à la nature du mécanisme lésionnel et tenant compte du tableau que présente la travailleuse depuis le début, le docteur Tran n’a aucune hésitation à affirmer que la source de la douleur, dans son cas, est discogénique et ne résulte pas d’une entorse lombaire, laquelle se serait normalement résorbée en six ou huit semaines si tel avait été le cas.

[71]           L’inconsistance des observations cliniques dans le présent dossier s’explique, selon le docteur Tran, par la nature de la lésion discale en cause, son caractère « contenu » qui fait en sorte que les symptômes ne sont pas aussi clairs que lorsqu’il y a un déficit neurologique.  Il mentionne également que dans le cas d’une hernie discale « interne » ou « incomplète », la radiologie aide peu.  La tomodensitométrie post-discographie serait le seul test permettant de mettre en évidence la présence d’une fissure interne de l’anneau fibreux.  Il rappelle que ce test s’est avéré positif chez la travailleuse.  L’EMG serait rarement positif dans le cas d’une fissure interne de l’anneau fibreux.

[72]           Le docteur Tran insiste enfin sur l’absence d’antécédents chez la travailleuse et attribue la symptomatologie actuelle à l’événement du 27 septembre 1997.  À son avis, il n’y a aucun phénomène de somatisation chez la travailleuse, sa douleur s’expliquant fort bien par l’anatomie et la physiologie.

Le témoignage du docteur Guimond

[73]           Le docteur Guimond note que la littérature médicale déposée par le docteur Tran sur la discographie date des années 1980.  Depuis ce temps, il mentionne que le test par résonance magnétique a fait son apparition et que, depuis 1995, les appareils utilisés pour ce test sont encore plus performants, de sorte qu’il est maintenant possible de très bien visualiser une fissure de l’anneau fibreux à la résonance magnétique.  Il souligne qu’en raison de cette nouvelle technologie de pointe, le recours à la discographie a grandement diminué.  Dans le cas de la travailleuse, il fait remarquer que les deux résonances magnétiques qui ont été effectuées se sont avérées à toute fin pratique normales, de même que l’EMG.  À part un petit bombement discal en L5-S1, toute l’investigation a été négative.

[74]           Au sujet de la discographie, le docteur Guimond mentionne qu’on en attend généralement deux choses : que l’injection reproduise la douleur dont le sujet se plaint (même côté, même distribution, etc) et que l’image radiologique puisse expliquer la douleur.  Il souligne que dans le cas de la travailleuse, l’injection a reproduit une douleur surtout à la hanche alors que la travailleuse ne s’est jamais plainte de douleur à la hanche.  De plus, les images en L2-L3, L3-L4 et L4-L5 se sont toutes avérées normales et en L5-S1, la fissure annulaire a été visualisée à droite alors que la symptomatologie a toujours été principalement du côté gauche.  Ces constatations l’amènent à dire que la discographie n’est pas concluante du tout.  Quant à la tomodensitométrie post-discographie, il constate qu’elle confirme la présence d’une fissure de l’anneau fibreux en L5-S1 mais il note que cette fissure est bien à droite et non à gauche et n’explique pas la symptomatologie dont se plaint la travailleuse.  Le docteur Guimond souligne que la fissuration de l’anneau fibreux fait souvent partie de la dégénérescence du disque et il mentionne que, la plupart du temps, de telles fissures sont asymptomatiques.  Il n’est donc guère impressionné par les résultats de cet examen.

[75]           Au niveau clinique, le docteur Guimond note que les examens objectifs de la plupart des médecins qui ont examiné la travailleuse se sont avérés négatifs sur le plan neurologique.  Il souligne que l’abolition du réflexe achilléen droit n’a été mentionné qu’une seule fois, par le docteur Benaim le 15 octobre 1997 et que le docteur Lam, deux mois plus tard, a rapporté que les réflexes étaient normaux.  Quant à la faiblesse de l’extenseur du gros orteil droit, rapportée par le docteur Desjardins, il fait remarquer que c’est la seule fois où il en a été question dans tous les examens dont la travailleuse a fait l’objet et que, par conséquent, il y a lieu de s’interroger sur sa fiabilité.  Pour le docteur Guimond, il est clair qu’il n’y a pas de déficit neurologique et il note que le docteur Tran est d’accord avec lui sur ce point.

[76]           Au sujet des ankyloses notées lors de plusieurs examens objectifs, le docteur Guimond fait remarquer qu’il y a beaucoup de variations entre les différents examinateurs et il ne considère pas la présence de ce seul élément comme étant indicatif de quoi que ce soit en l’absence d’autres signes cliniques.  Le docteur Guimond mentionne qu’au début, il y avait présence d’un spasme au niveau lombaire mais que, par la suite, on n’en a plus retrouvé et il considère que les examens objectifs n’ont jamais été très révélateurs à partir de 1998.

[77]           Le docteur Guimond ne partage pas l’opinion du docteur Tran sur le fait que la douleur ressentie par la travailleuse serait attribuable à une réaction inflammatoire au niveau des couches sensitives de l’anneau fibreux, causée par les perturbations chimiques engendrées par la fissuration de celui-ci.  Le docteur Guimond mentionne que cette théorie est d’ailleurs loin de faire l’unanimité au sein de la communauté scientifique et médicale.

[78]           En fin de compte, le docteur Guimond retient que les doléances de la travailleuse sont essentiellement subjectives et ne sont corroborées d’aucune façon par les examens objectifs au dossier.  Objectivement, tant au niveau musculo-squelettique que neurologique, le docteur Guimond constate que la travailleuse n’a rien.  Il partage l’opinion du docteur Hébert à l’effet qu’il y a une nette discordance entre les symptômes allégués et les constatations objectives.  Il dit ne pas comprendre le tableau que présente la travailleuse vu l’absence de pathologie pour expliquer l’état douloureux persistant dont elle se plaint.  Le docteur Guimond dit que la travailleuse « a un comportement douloureux » en ce sens qu’elle se plaint tout le temps mais il souligne que le fait de se plaindre n’est pas synonyme de maladie ni de lésion.  Il se demande s’il n’y a pas recherche de gain secondaire ou état dépressif.  Il dit qu’il faut s’interroger quand la douleur, au lieu de s’améliorer, va en s’aggravant alors que, radiologiquement et cliniquement, on n’a pas grand chose pour l’expliquer.

[79]           Comme plusieurs médecins l’ont fait dans le dossier, le docteur Guimond conclut à un diagnostic d’entorse lombaire.  À son avis, le mécanisme lésionnel est tout à fait compatible avec un tel diagnostic.  Il est d’avis qu’il est temps d’arrêter les traitements et croit que la remise en activité devrait être tentée le plus tôt possible.  Il croit logique d’établir la date de consolidation au 22 avril 1998, date retenue par le docteur Desjardins.  Compte tenu de la normalité des examens objectifs, il ne croit pas que des séquelles permanentes résultent de la lésion professionnelle.

Le témoignage de la travailleuse

[80]           Outre la description de l’événement du 27 septembre 1997 dont il a été fait mention précédemment, le témoignage de la travailleuse porte essentiellement, quant au fond, sur l’évolution de sa symptomatologie et le suivi médical dont elle a été l’objet depuis son accident du travail.  À cet égard, son témoignage n’ajoute rien de nouveau par rapport aux informations contenues au dossier.  Elle dit qu’elle a tenté un retour au travail en juillet 1998 et qu’elle a travaillé deux jours, soit les 22 et 23 juillet 1998.  Le 29 juillet 1998, elle avait rendez-vous avec le membre du Bureau d’évaluation médicale, le docteur Laflamme.  Elle relate que le test de l’élévation de la jambe tendue fut extrêmement douloureux et que, par la suite, la symptomatologie s’est aggravée de sorte qu’elle n’a pu retourner au travail.  Elle n’a pas travaillé depuis ce temps.

[81]           La travailleuse se plaint encore aujourd’hui de douleur lombaire avec irradiation au membre inférieur gauche et, occasionnellement, au membre inférieur droit.  Comparant son état actuel à celui qui prévalait en 1997, après son accident, elle dit qu’il n’y a eu aucune amélioration durable malgré les traitements de toutes sortes qu’elle a reçus.  Au contraire, elle prétend que sa douleur est pire.  Elle est toujours sous médication.

[82]           En ce qui concerne son retard à demander la révision de la décision de la CSST du 7 juillet 1999, elle explique que cette décision était rédigée en français alors que toute la correspondance de la CSST lui était généralement adressée en anglais.  Elle mentione qu’elle ne sait pas lire le français.  Elle s’est donc rendue au bureau de la CSST pour se faire expliquer le contenu de la lettre.  Elle y serait également retournée le 21 juillet 1999 après avoir reçu copie d’une lettre de l’employeur, adressée à la CSST et qui était également rédigée en français, afin de se faire expliquer de quoi il s’agissait.  Elle y aurait rencontré madame Nancie Beaudoin à chaque visite.  La travailleuse mentionne qu’elle n’était pas d’accord avec la décision mais elle affirme que madame Beaudoin lui a dit de ne pas s’inquiéter, que le dossier allait être transmis à la Commission des lésions professionnelles de toute façon et qu’elle n’avait rien à faire.  Comme c’était la grève des infirmières à cette époque, la travailleuse dit qu’elle n’a pu rejoindre sa représentante syndicale pour en discuter.  Elle s’est donc fiée à madame Beaudoin et n’a rien fait.  Au mois de septembre, la grève ayant pris fin, la travailleuse a finalement eu l’occasion de rencontrer sa représentante syndicale et de discuter du dossier avec elle.  La représentante syndicale se serait immédiatement occupé de produire une demande de révision.  La travailleuse insiste sur le fait que, si elle n’a rien fait jusqu’en septembre, c’est qu’on lui avait dit à la CSST qu’elle n’avait rien à faire.

[83]           On peut lire à ce sujet dans les notes évolutives de la CSST, en date du 9 juillet 1999, rédigée par madame Nancie Beaudoin :

« ACCUEIL

 

[…]

 

Documents en anglais S.V.P. à l’avenir.

 

Travailleuse ne comprenait pas la décision de l’avis du BEM

 

Explication donnée

au niveau des soins, de l’APIPP (en cours d’évaluation) et des limitations.

 

Je lui dis que son dossier se dirige en réadaptation.

 

[…]. »

 

 

[84]           On peut lire également dans les notes évolutives du 21 juillet 1999 :

« ACCUEIL

 

Travailleuse voulait explication au niveau de la lettre de contestation de l’employeur avis du BEM pcq. lettre en français.

 

Explication donnée.

 

[…]. »

 

 

L'AVIS DES MEMBRES

[85]           Conformément à l’article 429.50 de la loi, la soussignée a reçu l’avis des membres issus des associations syndicales et des associations d’employeurs sur les questions en litige.

[86]           Le membre issu des associations syndicales est d’avis que la travailleuse devrait être relevée du défaut d’avoir demandé la révision des décisions du 7 et du 12 juillet 1999 dans les délais prescrits par la loi puisqu’un motif raisonnable a été démontré.

[87]           En ce qui concerne la régularité des trois avis du Bureau d’évaluation médicale, ce membre considère qu’ils sont tous trois irréguliers car, dans aucun des cas, la procédure prévue à l’article 212.1 de la loi n’a été respectée.  De plus, la CSST ne pouvait obtenir un second avis sur les mêmes questions que celles sur lesquelles un membre du Bureau d’évaluation médicale s’était déjà prononcé une première fois.  Selon ce membre, les décisions de la CSST qui ont entériné ces avis irréguliers devraient donc être annulées et le tribunal devrait reconnaître que la CSST est liée par les rapports du médecin qui a charge.

[88]           Subsidiairement, si la procédure d’évaluation médicale est jugée conforme, le membre issu des associations syndicales est d’avis, sur le fond, que le diagnostic de hernie discale devrait être retenu ainsi que les autres conclusions du docteur Tran.

[89]           Le membre issu des associations d’employeurs est lui aussi d’avis que la travailleuse devrait être relevée des conséquences de son défaut d’avoir demandé la révision des décisions du 7 et du 12 juillet 1999 dans les délais prescrits par la loi, un motif raisonnable ayant été démontré pour justifier son retard.

[90]           En ce qui concerne la procédure d’évaluation médicale, ce membre considère que le non respect de l’article 212.1 de la loi n’invalide pas le processus et que le premier avis du Bureau d’évaluation médicale doit être considéré comme étant régulier.  Il est également d’opinion que la CSST pouvait obtenir un second avis sur la question des limitations fonctionnelles étant donné que le premier avis ne traitait pas de cette question.  Il se déclare donc en accord avec la façon dont cette question a été traitée en révision administrative.

[91]           Sur le fond, le membre issu des associations d’employeurs est d’avis que la preuve médicale prépondérante est en faveur d’un diagnostic d’entorse lombaire.  Vu la normalité des examens objectifs au dossier, il considère que la date de consolidation devrait être établie conformément au premier avis du Bureau d’évaluation médicale, soit au 29 juillet 1998.  Il est d’avis que les traitements n’étaient plus justifiés après cette date et qu’aucune atteinte permanente ni limitations fonctionnelles ne résultent de la lésion professionnelle subie par la travailleuse.

 

 

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[92]           La Commission des lésions professionnelles doit, en premier lieu, décider de la recevabilité de la demande de révision de la travailleuse à l’égard des décisions de la CSST du 7 juillet 1999 et du 12 juillet 1999.  La Commission des lésions professionnelles doit également décider de la légalité de la procédure d’évaluation médicale dans le présent dossier et, le cas échéant, se prononcer sur les questions suivantes : le diagnostic, la date de consolidation, la nécessité des soins ou traitements, l’atteinte permanente à l’intégrité physique et les limitations fonctionnelles.

Le hors-délai

Le premier alinéa de l’article 358 de la loi se lit ainsi :

358. Une personne qui se croit lésée par une décision rendue par la Commission en vertu de la présente loi peut, dans les 30 jours de sa notification, en demander la révision.

 

[…]

________

1985, c. 6, a. 358; 1992, c. 11, a. 31; 1996, c. 70, a. 40; 1997, c. 27, a. 14.

 

 

[93]           Par ailleurs, l’article 358.2 de la loi prévoit :

358.2. La Commission peut prolonger le délai prévu à l'article 358 ou relever une personne des conséquences de son défaut de le respecter, s'il est démontré que la demande de révision n'a pu être faite dans le délai prescrit pour un motif raisonnable.

________

1997, c. 27, a. 15.

 

 

[94]           En l’espèce, les décisions de la CSST dont la travailleuse demande la révision sont en date du 7 et du 12 juillet 1999 alors que la demande de révision de la travailleuse a été faite le 8 septembre 1999.  Il est donc manifeste que la demande de révision de la travailleuse ne respecte pas le délai prescrit à l’article 358 de la loi.  Le tribunal estime cependant que la travailleuse a démontré un motif raisonnable pour justifier son retard.

[95]           En effet, il a été établi que la décision du 7 juillet 1999 était rédigée en français.  Or, la preuve révèle que la travailleuse ne peut pas lire le français.  Il appert d’ailleurs du dossier que toute la correspondance de la CSST destinée à la travailleuse était généralement rédigée en anglais.  C’est manifestement par erreur que la copie de la décision du 7 juillet 1999, qui lui était destinée, n’a pas été traduite.  La preuve révèle également que la travailleuse a aussitôt fait les démarches nécessaires auprès de la CSST afin d’être informée du contenu de cette lettre comme le confirment les notes évolutives du 9 juillet 1999 rédigées par madame Nancie Beaudoin.

[96]           Par la suite, la CSST a rendu la décision du 12 juillet 1999 fixant le pourcentage de l’atteinte permanente et l’employeur a demandé la révision de ces deux décisions dans deux lettres datées respectivement du 14 et du 19 juillet 1999.  La travailleuse a reçu copie de ces deux lettres mais comme elles étaient aussi rédigées en français, les notes évolutives du 21 juillet 1999 montrent qu’elle est retournée à la CSST pour en connaître la teneur et s’informer de ce qu’elle devait faire.  Selon le témoignage de la travailleuse, madame Beaudoin lui a dit qu’elle n’avait rien à faire puisque le dossier allait être transmis à la Commission des lésions professionnelles de toute façon.  C’est rassurée par cette information et à cause des difficultés particulières qu’elle avait à rejoindre son syndicat, en raison de la grève des infirmières qui, comme chacun le sait, avait cours à l’été 1999, qu’elle a tardé à loger sa demande de révision.  L’explication fournie par la travailleuse est plausible et tout à fait vraisemblable dans le contexte.  Le tribunal n’a aucune raison de ne pas la croire et d’écarter son témoignage.

[97]           Il ressort clairement de la preuve que la travailleuse a toujours eu l’intention de contester les décisions du 7 et du 12 juillet 1999 et qu’elle a été diligente dans la conduite de son dossier eu égard aux circonstances.

[98]           Pour ces motifs, le tribunal relève donc la travailleuse des conséquences de son défaut et déclare recevable sa demande de révision du 8 septembre 1999 à l’encontre des décisions de la CSST du 7 et du 12 juillet 1999.

La légalité du processus d’évaluation médicale

[99]           Les articles 212 et 212.1 de la loi prévoient :

212. L'employeur qui a droit d'accès au dossier que la Commission possède au sujet d'une lésion professionnelle dont a été victime un travailleur peut contester l'attestation ou le rapport du médecin qui a charge du travailleur, s'il obtient un rapport d'un professionnel de la santé qui, après avoir examiné le travailleur, infirme les conclusions de ce médecin quant à l'un ou plusieurs des sujets suivants :

 

1°  le diagnostic;

2°  la date ou la période prévisible de consolidation de la lésion;

3°  la nature, la nécessité, la suffisance ou la durée des soins ou des traitements administrés ou prescrits;

4°  l'existence ou le pourcentage d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique du travailleur;

5°  l'existence ou l'évaluation des limitations fonctionnelles du travailleur.

 

L'employeur transmet copie de ce rapport à la Commission dans les 30 jours de la date de la réception de l'attestation ou du rapport qu'il désire contester.

________

1985, c. 6, a. 212; 1992, c. 11, a. 15; 1997, c. 27, a. 4.

 

 

212.1. Si le rapport du professionnel de la santé obtenu en vertu de l'article 212 infirme les conclusions du médecin qui a charge du travailleur quant à l'un ou plusieurs des sujets mentionnés aux paragraphes 1° à 5° du premier alinéa de cet article, ce dernier peut, dans les 30 jours de la date de la réception de ce rapport, fournir à la Commission, sur le formulaire qu'elle prescrit, un rapport complémentaire en vue d'étayer ses conclusions et, le cas échéant, y joindre un rapport de consultation motivé.  Le médecin qui a charge du travailleur informe celui - ci, sans délai, du contenu de son rapport.

 

La Commission soumet ces rapports, incluant, le cas échéant, le rapport complémentaire au Bureau d'évaluation médicale prévu à l'article 216.

________

1997, c. 27, a. 5.

 

 

[100]       Le représentant de la travailleuse invoque l’illégalité du processus d’évaluation médicale au motif que la procédure prévue à l’article 212.1 de la loi n’a pas été suivie, de sorte que le médecin qui a charge a été dans l’impossibilité de jouer son rôle.  Selon le représentant de la travailleuse, la procédure prévue à l’article 212.1 de la loi est une étape essentielle dans le processus d’évaluation médicale et son non respect constitue un vice de fond qui entraîne la nullité de la référence au Bureau d’évaluation médicale.  Le tribunal ne peut lui donner raison car la preuve révèle que, contrairement à ce qui est prétendu, le médecin qui a charge a eu l’opportunité, en l’espèce, de jouer son rôle en ce qui concerne la première référence au Bureau d’évaluation médicale.

[101]       La preuve révèle, en effet, que le rapport du docteur Desjardins, lequel a examiné la travailleuse le 22 avril 1998 à la demande de l’employeur, a été transmis au docteur Yee par l’employeur lui-même le 6 mai 1998.  Même si c’est l’employeur au lieu de la CSST qui a fait parvenir le rapport du docteur Desjardins au docteur Yee, il reste que ce rapport a bel et bien été transmis au docteur Yee et que ce dernier pouvait, dès lors, produire un rapport complémentaire pour étayer ses conclusions s’il le jugeait utile même s’il n’avait peut-être pas en sa possession le formulaire prescrit par la CSST.  Ce qui est essentiel, selon l’article 212.1 de la loi, c’est que le médecin qui a charge reçoive le rapport obtenu en vertu de l’article 212 de la loi et qu’il puisse y répondre.  Cela a été fait et le docteur Yee a eu cette opportunité.  Le reste n’est que formalité et n’entraîne pas la nullité du processus.  Le tribunal considère donc que la première référence au Bureau d’évaluation médicale a été faite conformément à la loi et que l’avis de ce Bureau d’évaluation médicale est régulier.

[102]       Si le premier avis obtenu du Bureau d’évaluation médicale (docteur Laflamme) est régulier, la CSST, étant liée par cet avis en vertu de l’article 224 de la loi, ne pouvait pas transmettre de nouveau le dossier au Bureau d’évaluation médicale sur les mêmes questions comme ce fut le cas lors de la troisième référence au Bureau d’évaluation médicale et le Bureau d’évaluation médicale ne pouvait pas non plus, de son propre chef, revenir dans son avis sur des questions qui avaient fait l’objet du premier avis comme cela s’est produit lors du deuxième avis du Bureau d’évaluation médicale (docteur Bourgeau).  Pour ces raisons, les deuxième et troisième avis du Bureau d’évaluation médicale sont entachés d’irrégularités.

[103]       La question se pose, toutefois, à savoir si la CSST pouvait, à la suite du premier avis obtenu du Bureau d’évaluation médicale (docteur Laflamme), demander un second avis sur la question des limitations fonctionnelles puisque le premier avis n’en traitait apparemment pas.  On sait qu’en révision administrative le troisième avis du Bureau d’évaluation médicale a été considéré comme étant régulier en ce qui concerne la question des limitations fonctionnelles.

[104]       Dans le premier avis, le membre du Bureau d’évaluation médicale (docteur Laflamme) conclut à l’absence d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de la travailleuse sur la base d’un examen objectif qui s’avère, selon lui, dans les limites de la normale.  On ne retrouve pas, il est vrai, de conclusion spécifique sur les limitations fonctionnelles dans son avis motivé mais était-il nécessaire qu’il y en ait une dans les circonstances ?  En ayant conclu à un examen objectif normal et à l’absence d’atteinte permanente, il apparaît assez clair qu’il n’y a pas de limitations fonctionnelles.  Comment pourrait-il y en avoir ?  Même si le docteur Laflamme ne l’a pas mentionné expressément, il est clair qu’en concluant à l’absence d’atteinte permanente sur la base d’un examen objectif normal, il a vidé la question des séquelles permanentes résultant de la lésion professionnelle et dans les circonstances, la CSST n’avait pas à demander de nouvel avis.  Tout au plus, si la CSST voulait absolument qu’on lui écrive noir sur blanc qu’il n’y avait pas de limitations fonctionnelles, aurait-elle pu demander au même médecin de le préciser dans un rapport complémentaire mais il n’était pas nécessaire que cette évidence soit précisée pour que l’avis du docteur Laflamme soit complet et lie la CSST sur toutes les questions énumérées à l’article 212 de la loi dans le cas particulier qui nous occupe.

[105]       La situation aurait été fort différente si le docteur Laflamme avait conclu à l’existence d’une atteinte permanente sur la base d’un examen objectif positif et qu’il ne s’était pas prononcé sur la question des limitations fonctionnelles.  Dans un tel cas, la CSST aurait évidemment été justifiée de transmettre à nouveau le dossier au Bureau d’évaluation médicale afin d’obtenir un avis sur la question des limitations fonctionnelles mais uniquement sur cette question.

[106]       C’est donc tout à fait irrégulièrement que la CSST a référé le dossier une deuxième et une troisième fois au Bureau d’évaluation médicale, y compris sur la question des limitations fonctionnelles, exposant inutilement les membres de ce Bureau à faire des constatations divergentes et à se contredire entre eux sur les mêmes questions médicales comme cela s’est produit dans le présent dossier.  Inutile de dire que le processus d’évaluation médicale ne gagne pas en crédibilité lorsque les choses se passent ainsi.

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[107]       Le tribunal ayant conclu que le premier avis du Bureau d’évaluation médicale est régulier et couvre les cinq questions énumérées à l’article 212 de la loi, le tribunal étant également en présence d’une contestation liée sur ces cinq questions, il y a lieu que le tribunal se prononce maintenant sur chacune de ces questions.

Le diagnostic

[108]       La plupart des médecins au dossier ont conclu à un diagnostic d’entorse lombaire, soit les docteurs Antoniou, Desjardins, Laflamme, Hébert et Guimond.  Le diagnostic posé immédiatement après l’événement du 27 septembre 1997 était également celui d’entorse lombaire.  Seuls les docteurs Yee et Tran retiennent finalement le diagnostic de hernie discale.  Le docteur Yee parle toutefois d’une hernie discale L3-L4 alors que le docteur Tran, à la lumière de la récente tomodensitométrie post-discographie, conclut plutôt à une hernie discale L5-S1.  Le docteur Lam parle davantage de protrusion discale L5-S1 que de hernie franche mais il insiste surtout sur la fracture par compression de L2-L3 et L3-L4, diagnostic qui a été définitivement écarté à la suite de la seconde lecture, par le docteur Desharnais, de la résonance magnétique effectuée en novembre 1997.  Quant au docteur Benaim, il suspectait une hernie discale au niveau de L4-L5 et non pas au niveau de L5-S1.  L’investigation a toutefois montré qu’il n’y avait pas de hernie à ce niveau.  Sur la base de la preuve qui lui a été soumise, le tribunal est d’avis que le diagnostic le plus probable et qui est, par conséquent, celui qui doit être retenu en l’espèce est le diagnostic d’entorse lombaire.

[109]       Pour en arriver à ce diagnostic, le tribunal retient que les examens objectifs n’ont pas mis en évidence de déficit neurologique.  L’abolition du réflexe achilléen droit n’a été mentioné qu’une seule fois, par le docteur Benaim, le 15 octobre 1997.  Deux mois plus tard, le docteur Lam rapportait des réflexes normaux et aucun autre médecin par la suite n’a parlé d’une abolition de réflexes.  Il en va de même pour la faiblesse de l’extenseur propre du gros orteil droit qui n’a été mentionné qu’une seule fois par le docteur Desjardins.  Les hypoesthésies et paresthésies mentionnées par certains examinateurs ne correspondent à aucun dermatome précis.  Les signes de mise en tension radiculaire sont négatifs chez plusieurs examinateurs, dont les docteurs Laflamme et Guimond.  La seule chose qui est constante chez l’ensemble des examinateurs est l’ankylose du rachis, bien que le degré d’ankylose soit variable d’un examinateur à l’autre.  L’investigation radiologique n’est pas non plus très concluante.  Les deux résonances magnétiques n’ont pas montré de hernie discale à quelque niveau que ce soit.  Il y a seulement un léger bombement discal en L5-S1 sans sténose spinale.  Il est difficile, dans les circonstances, de conclure à un diagnostic de hernie discale.  Rien n’objective un tel diagnostic, tant au niveau clinique que radiologique.

[110]       Le tribunal ne peut retenir la théorie du docteur Tran.  D’abord, comme l’a souligné le docteur Guimond lors de son témoignage, cette théorie est loin de faire l’unanimité dans le monde médical.  De plus, les examens objectifs ne sont pas suffisamment concluants dans leur ensemble pour que l’on puisse retenir qu’il s’agit d’une douleur d’origine discogénique comme le prétend le docteur Tran.  Enfin, une hernie discale L5-S1 ne pourrait pas, de toute façon, expliquer l’ensemble des symptômes dont se plaint la travailleuse comme le docteur Tran l’a d’ailleurs admis lui-même à l’audience.

La date de consolidation

[111]       La notion de consolidation est définie, à l’article 2 de la loi, dans les termes suivants :

« consolidation » : la guérison ou la stabilisation d'une lésion professionnelle à la suite de laquelle aucune amélioration de l'état de santé du travailleur victime de cette lésion n'est prévisible.

 

 

[112]       En l’espèce, le tribunal constate qu’au 22 avril 1997, date suggérée par les docteurs Desjardins, Guimond et Hébert, la travailleuse est encore très symptomatique.  La mobilité du rachis est diminuée de façon importante, surtout en flexion antérieure.  La travailleuse est toujours sous suivi médical constant.  Tout n’a pas encore été tenté sur le plan thérapeutique en vue d’améliorer sa condition et l’investigation se poursuit.  On ne peut donc pas considérer que la lésion était consolidée à cette date.

[113]       La situation n’a guère évolué au 29 juillet 1998 lorsque la travailleuse est examinée par le docteur Laflamme.  Elle est toujours très symptomatique.  La mobilité du rachis demeure limitée.  Le plan de traitement a été modifié pour y inclure de l’acupuncture et de la chiropractie qui semblent vouloir donner de meilleurs résultats que la physiothérapie.  Le docteur Yee vient tout juste de référer la travailleuse au docteur Tran qui a demandé un complément d’investigation, notamment une nouvelle résonance magnétique et un EMG.  Il est encore trop tôt pour consolider la lésion.

[114]       Par contre, au moment où la travailleuse est examinée par le docteur Hébert, le 30 novembre 1998, tout semble avoir été fait, tant au niveau thérapeutique qu’au niveau de l’investigation.

[115]       Sur le plan thérapeutique, la travailleuse a bénéficié de traitements de physiothérapie, d’acupuncture et de chiropractie durant plusieurs mois.  Elle a aussi reçu une infiltration épidurale.  Rien ne l’a soulagée de façon significative et durable.  Plus d’un an après l’événement, elle se plaint toujours des mêmes symptômes.

[116]       En ce qui concerne l’investigation, il y a eu deux résonances magnétiques, une tomodensitométrie, un EMG, une cartographie osseuse et des radiographies simples.  Toute cette investigation n’a montré que des signes de discarthrose lombaire et un léger bombement discal en L5-S1.  Le tribunal ne croit pas que la discographie et la tomodensitométrie post discographie étaient réellement nécessaires dans le contexte et susceptibles de changer quoi que ce soit au diagnostic vu le caractère peu impressionnant des constatations objectives.  Le tribunal retient également du témoignage du docteur Guimond que la nouvelle génération d’appareils de résonance magnétique permet désormais de visualiser une fissure de l’anneau fibreux et que cet examen est beaucoup plus performant, en terme de test diagnostique, que la discographie qui serait de moins en moins utilisée de nos jours.  Si deux résonances magnétiques n’ont rien révélé d’autre qu’un léger bombement discal en L5-S1, y avait-il lieu d’aller plus loin et d’exposer la travailleuse à un examen aussi invasif que la discographie ?  À la lumière du témoignage du docteur Guimond, la réponse est définitivement non.

[117]       Le tribunal ne voit donc aucune raison de prolonger la période de consolidation au-delà du 30 novembre 1998.  Si tous les traitements prodigués à la travailleuse durant plus d’un an n’ont pas donné de résultats, il n’y a pas lieu de croire que son état va s’améliorer dans l’avenir en poursuivant les traitements.  Il est évident qu’un plateau a été atteint.  Quant à l’investigation, elle était amplement suffisante à cette date.

Les traitements

[118]       La notion de traitement étant étroitement liée à celle de consolidation et le tribunal ayant fixé la date de consolidation au 30 novembre 1998, il y a lieu de conclure qu’aucun traitement spécifique n’était justifié au-delà du 30 novembre 1998.

L’atteinte permanente

[119]       Tous les examinateurs au dossier ont constaté une certaine ankylose du rachis lombaire.  Il est vrai que le degré de cette ankylose varie selon les examinateurs mais cela n’est pas anormal en soi.  L’amplitude des mouvements peut varier d’une journée à l’autre et même plusieurs fois au cours d’une même journée.  Toutes les personnes qui souffrent de maux de dos ont des bonnes et des moins bonnes journées.  Le degré d’ankylose peut également varier en fonction de différents facteurs : stress, efforts, activités, température, etc.  Ce qui importe dans le présent dossier, c’est cette convergence de tous les examinateurs à constater une diminution plus ou moins importante de la mobilité du rachis.

[120]       Certes, la symptomatologie alléguée par la travailleuse est disproportionnée par rapport aux constatations objectives des médecins mais on ne peut pas faire abstraction de cette ankylose notée par tous les médecins et qui traduit tout de même une perte de fonction du rachis lombaire, laquelle découle selon toute vraisemblance de l’événement du 27 septembre 1997 puisque la preuve révèle que la travailleuse était tout à fait asymptomatique avant cet événement.  Il y a peut-être de l’exagération de la part de la travailleuse et le tribunal ne peut faire autrement que de constater que les examens objectifs sont peu impressionnants dans l’ensemble mais il reste que ces examens démontrent tout de même la persistance d’une ankylose du rachis lombaire, laquelle est suffisante en soi pour conclure à la présence de séquelles fonctionnelles objectivées.

[121]       Le Règlement sur le Barème des dommages corporels[3] (le barème) prévoit un déficit anatomo-physiologique de 2,0 % dans le cas d’une entorse avec séquelles fonctionnelles objectivées (code 204 004).  À ce pourcentage doit s’ajouter un pourcentage additionnel de 0,20 % à titre de douleurs et perte de jouissance de la vie (code 225 027).  L’atteinte permanente à l’intégrité physique de la travailleuse est donc de 2,20 %.

Les limitations fonctionnelles

[122]       L’existence d’une atteinte permanente à l’intégrité physique de la travailleuse justifie la présence de limitations fonctionnelles.

[123]       Dans le présent dossier, le docteur Hébert, qui concluait lui aussi à une entorse lombaire avec séquelles fonctionnelles objectivées, est le seul à avoir décrit des limitations fonctionnelles.  Selon le docteur Hébert, ces limitations fonctionnelles sont :

-                     éviter de tirer, pousser, soulever, tirer et manipuler des objets de plus de 15 kilos ;

-                     éviter le travail penché ou accroupi ;

-                     éviter la position immobile durant plus de trente minutes.

[124]       Le tribunal considère que ces limitations fonctionnelles sont tout à fait appropriées dans les circonstances.

 

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

ACCUEILLE en partie la requête de l’employeur, Centre de Soins Prolongés de Montréal, dans le dossier 125470-71-9910 ;

ACCUEILLE en partie la requête de la travailleuse, madame Tara Toli Deokie, dans le dossier 126367-71-9911 ;

MODIFIE la décision rendue le 15 octobre 1999 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à la suite d’une révision administrative ;

DÉCLARE que le diagnostic de la lésion professionnelle subie par la travailleuse le 27 septembre 1997 est celui d’entorse lombaire ;

FIXE la date de consolidation de la lésion professionnelle au 30 novembre 1998 ;

DÉCLARE qu’aucun traitement spécifique n’était justifé après le 30 novembre 1998 ;

DÉCLARE qu’une atteinte permanente à l’intégrité physique de la travailleuse découle de la lésion professionnelle et que celle-ci est de 2,20 % ;

DÉCLARE que la travailleuse conserve des limitations fonctionnelles à la suite de sa lésion professionnelle et que ces limitations fonctionnelles sont :

-                     éviter de tirer, pousser, soulever, tirer et manipuler des objets de plus de 15 kilos ;

-                     éviter le travail penché ou accroupi ;

-                     éviter la position immobile durant plus de trente minutes.

ORDONNE à la Commission de la santé et de la sécurité du travail de verser à la travailleuse les prestations auxquelles elle a droit, en conséquence, selon la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

	Me Mireille Zigby
	Commissaire
MCCARTHY, TÉTRAULT (Me Jacques Rousse) 1170. rue Peel Montréal (Québec)  H3B 4S8
Procureur de la partie requérante / intéressée
F.I.I.Q. (Monsieur Gaétan Breton) 1073, rue Saint-Denis H2X 3J3
Représentant de la partie intéressée / requérante

 

JURISPRUDENCE DÉPOSÉE PAR L’EMPLOYEUR

 

 

Centre hospitalier Notre-Dame de Montréal et Delerme, C.A.L.P. 63333-60-9410, 1997-08-14, J.-G. Raymond ;

Hôpital Bellechasse et Robinson, C.A.L.P. 75629-60-9512, 1997-02-25, G. Perreault ;

Hôtel-Dieu de Lévis et Faucher et CSST, C.A.L.P. 70134-03-9506, 1997-05-21, P. Brazeau ;

Papineau et Supermarché Éthier enr., C.L.P. 108445-64-9812, 1999-09-08, R. Daniel ;

Woo et Fédéral Express Canada ltée, C.L.P. 100543-60C-9804, 1998-09-02, M. Denis ;

Stonehouse et Drake International, C.L.P. 105995-71-9810, 1999-09-22, J.-C. Danis ;

Melo et Les Viandes et Aliments Orfil, C.L.P. 88855-62A-9705, 1999-02-26, V. Bergeron ;

Audette et Banque royale du Canada et CSST, C.L.P. 94736-09-9803, 1999-10-21, C. Bérubé ;

Mercier et Gosselin & Boilard inc., C.A.L.P. 11158-03-8903, 1991-07-11, R. Chartier.