Section des affaires sociales
Date : 28 avril 2003
Claude Ouellette, avocat
Jean-Yves Larochelle, médecin
c.
SOCIÉTÉ DE L'ASSURANCE AUTOMOBILE DU QUÉBEC
DÉCISION
[1] Le Tribunal est saisi d'un recours formé à l'encontre de la décision en révision rendue le 24 avril 2001 par l'intimée la Société de l’assurance automobile du Québec et rédigée en ces termes:
« Madame vous avez demandé la révision d'une décision de l'agent d'indemnisation responsable de votre dossier. Cette décision porte sur le refus de reconnaître la rechute du 6 juin 2000, pour exérèse d'un kyste au poignet gauche et votre accident.
La rencontre a eu lieu à Montréal le 28 février 2001 et vous y avez assisté et étiez représentée par Me. André Laporte.
L'agent a jugé que cette relation n'a pas été établie de façon probable compte tenu du délai d'apparition, refusant de reconnaître une période d'incapacité pour cette condition (rechute du 6 juin 2000). L'agent a basé sa décision sur l'ensemble de votre suivi médical.
Pour appuyer votre demande de révision, vous avez présenté une expertise médicale effectuée par le docteur Gilles Roger Tremblay, chirurgien orthopédiste, en date du 20 octobre 2000. Le docteur Tremblay précise qu'à l'accident - les radiographies visualisent une fracture comminutive intra-articulaire de la métaphyse radiale distale du poignet gauche. Il souligne que la blessure a laissé une persistance de raideur articulaire. Des radiographies du poignet gauche faites actuellement, démontrent de l'arthrose radio-carpienne précoce sur ancienne fracture consolidée, avec une légère bascule postérieure et un décalage au niveau de la surface articulaire.
Il émet l'opinion à savoir que l'arthrose radio-carpienne provoque une augmentation de la pression à l'intérieur de l'articulation radio-carpienne, il est alors normal et fréquent qu'un kyste se forme à partir de cette articulation. Ces kystes sont secondaires à l'arthrose et si l'arthrose n'est pas traitée, l'éxèrèse du kyste conduit à une récidive à plus ou moins brève échéance.
Après avoir pris connaissance de l'expertise médicale réalisée par le docteur Tremblay, un avis médical a été demandé par le bureau de révision. Cet avis a été émis par le docteur Pierre-Paul Hébert, chirurgien orthopédiste, le 6 mars 2001.
Une copie de celui-ci a été envoyé à votre représentant pour commentaire, qui n'a pas donné suite.
Le docteur Hébert rapporte qu'il y a un long silence jusqu'à la fin juin 2000, c'est-à-dire presque sept (7) ans post-accident avant que la patiente ne note une boss au poignet, qui sera diagnostiqué comme un kyste arthrosynovial. Il précise que la grande majorité des kystes arthrosynovials, se manifestent sans que le patient ne présente d'arthrose. Il rajoute que les patients présentant une arthrose post-traumatique du poignet ne développent pas dans une proportion importante un kyste synovial.
Tenant compte de toutes ces raisons il ne crois pas que le kyste arthrosynovial soit une complication de la fracture du poignet gauche.
Devant le long silence médical, nous ne pouvons reconnaître le kyste arthrosynovial comme étant relié à l'accident du 9 mars 1993.
IL EST DONC DÉCIDÉ:
- de confirmer la décision de l'agent d'indemnisation, c'est-à-dire de ne pas reconnaître de relation entre la rechute du 6 juin 2000 pour exérèse de kyste au poignet gauche et votre accident.» [sic]
CHRONOLOGIE DES FAITS IMPORTANTS:
9 Mars 1993: la requérante, alors âgée de 37 ans est victime d'un accident d'auto.
26 octobre 1994: décision de l'agente d'indemnisation de la Société de l’assurance automobile du Québec accordant un déficit anatomo-physiologique de 1% pour ankylose du poignet gauche, en se basant sur l'évaluation médicale effectuée le 5 octobre 1994 par le Dr. Gilbert Thiffault chirurgien orthopédiste. (p.27)
21 avril 1995: décision en révision de la Société de l’assurance automobile du Québec qui accorde un déficit anatomo-physiologique supplémentaire de 1% pour préjudice esthétique, à savoir modification légère de la forme et de la symétrie du poignet gauche. (p.29-30)
26 juin 2000: décision de l'agente d'indemnisation de la Société de l’assurance automobile du Québec à l'effet qu'il n'existe aucune relation entre le kyste au poignet gauche et l'accident du 9 mars 1993 et que la période d'incapacité qui en résulte ne constitue donc pas une rechute au sens de la loi. (p.33)
20 octobre 2000: évaluation médicale de la requérante par le Dr. Gilles Roger Tremblay chirurgien orthopédiste. (p.45 ss)
6 mars 2001: avis médical manuscrit d'une page par le Dr. Pierre-Paul Hébert chirurgien orthopédiste. (p.52)
19 avril 2001: rapport complémentaire du Dr. Gilles Roger Tremblay. (R-1), expédié par télécopieur le 20 avril 2001 à Mme. Marie Desgagnés de la Direction de la révision de la Société de l’assurance automobile du Québec.
24 avril 2001: décision en révision précitée.
25 mai 2001: lettre du procureur de la requérante adressée à Mme. Marie Desgagnés qui a rendu la décision en révision.
Elle exprime ce qui suit:
« Nous avons bien reçu la vôtre du 24 avril 2001, nous indiquant qu'une copie du rapport du docteur Pierre-Paul Hébert nous a été transmis pour commentaires et nous n'aurions pas donné suite.
Or nous désirons vous rappeler que nous vous avons fait parvenir, le 20 avril dernier, le rapport complémentaire du docteur Tremblay en réponse au rapport du docteur Hébert lequel, vous n'avez pas semblé tenir compte dans votre décision du 24 avril 2001.
Au surplus, il est surprenant que vous ayez donné une quelconque valeur au rapport du docteur Hébert lequel, n'a jamais procédé à une évaluation de notre cliente, madame [la requérante]
[…]» (p.59).
27 mai 2002: Avis médical manuscrit de deux pages par le Dr. Jules Boivin, chirurgien orthopédiste.
[2] À l'audience tenue devant le Tribunal le 12 février 2003, la requérante a déclaré essentiellement ce qui suit:
- Avant l'accident de 1993, elle n'avait jamais eu de kyste des polypes.
- Après l'accident, elle a été en arrêt de travail durant 9 semaines.
- Le 10 mai 1993, elle retournait au travail à son poste de secrétaire médicale. À cause des difficultés éprouvées avec sa main gauche, elle n'a pu être affectée à son travail de traitement de texte.
- Elle avait des difficultés à effectuer ses activités à la maison car la douleur était présente régulièrement.
- Avant la rechute de l'an 2000, elle n'avait plus la même force de sa main gauche par temps humide et lorsque fatiguée.
- En avril 2000 il y a eu une aggravation.
- Elle est droitière et toujours secrétaire médicale.
- Le kyste au poignet gauche est apparu en 2000. Elle a de l'électricité dans son poignet gauche. Le kyste est apparu subitement. Elle a une bosse permanente au poignet.
- Le 18 avril 2000, elle a rencontré le Dr. Dumas pour un kyste synovial. Il a effectué une ponction et deux semaines après le kyste a repoussé aussi dur et aussi gros.
- Elle n'avait jamais eu de traumatisme ou autre blessure au poignet. Elle n'a pas d'autre kyste synovial ailleurs sur son corps.
- En juin 2000 elle fut opérée pour le kyste et fut 4 semaines en arrêt de travail. Le kyste n'a pas disparu complètement, il est resté une petite bosse.
- Elle a porté un support plâtré et elle ne conduisait pas.
- Le docteur Pierre Paul Hébert ne l'a pas examinée , contrairement au Dr. Tremblay en octobre 2000.
- Aucun autre médecin de la Société de l’assurance automobile du Québec ne l'a examinée à propos de son kyste et sa relation avec l'accident.
- Elle sentait un courant électrique avant l'apparition du kyste. La bosse est apparue en 2-3 jours.
ARGUMENTS DE LA REQUÉRANTE:
[3] Dès le 9 mars 1993, jour de l'accident, une radiographie de la main gauche de la requérante révèle:
«Une fracture comminutive intra-articulaire de la métaphyse radiale distale avec bascule postérieure». (p.15)
[4] Le 16 mars 1993 une radiographie évolutive du poignet gauche révèle:
« Il y a eu réduction de la fracture. Il persiste un décalage latéro-latéral au niveau du fragment de la styloide radiale. L'espacement entre les fragments est d'environ 2mm au niveau de la surface articulaire.» (p.18)
[5] Le 6 avril 1993 une autre radiographie révèle:
« Discret cal osseux externe et sclérose endostée. Irrégularité au niveau de la surface articulaire du radius distal avec diastasis entre les fragments d'environ 2 à 3 mm.» (p.6 de R-1)
[6] Le 5 octobre 1994, une autre radiographie du poignet gauche révèle:
«Fracture du radius distal dont la consolidation est avancée […].
l'angle radio-carpien est légèrement augmenté à 105 degrés
[…]».(p.5 de R-1)
[7] Le 5 octobre 1994, à la demande de l'intimée, le Dr. Gilbert Thiffault chirurgien-orthopédiste procéda à l'évaluation médicale de la requérante et exprimait l'avis suivant:
«Cette patiente a eu une fracture en Y intra-articulaire du radius gauche le 9 mars 1993.
La patiente a bien évolué dans l'ensemble. Le plâtre a été enlevé 4 semaines après le 9 mars 1993. Il a persisté une ankylose du poignet gauche et cette ankylose a diminué avec le temps. La patiente est symptomatique à l'occasion de son poignet gauche, elle se plaint de limitation de mouvements du poignet.
Effectivement il existe une limitation de la flexion et de l'extension du poignet gauche.
Il accorde un déficit anatomo-physiologique de 1% pour l'ankylose du poignet gauche.» (p.26)
[8] la Société de l’assurance automobile du Québec a accordé à la requérante le 26 octobre 1994 un déficit anatomo-physiologique de 1% pour l'ankylose du poignet gauche et le 21 avril 1995, un déficit anato-physiologique de 1% pour préjudice esthétique.
[9] La requérante a continué à travailler pendant 7 ans.
[10] Le 6 juin 2000, le Dr. Luc Dumont opérait la requérante pour l'exérèse d'un kyste arthro-synovial. (p.42)
[11] Le 20 octobre 2000, à la demande de la requérante, le Dr. Gilles Roger Tremblay chirurgien orthopédiste procéda à l'évaluation médicale de celle-ci et exprima l'opinion suivante:
« Madame [la requérante], suite à une fracture du poignet gauche qui a été réduite avec un léger décalage articulaire, a développé une arthrose significative au niveau du poignet gauche.
Étant donné que l'arthrose radio-carpienne provoque une augmentation de la pression à l'intérieur de l'articulation radio-carpienne, il est normal et fréquent qu'un kyste se forme à partir de cette articulation, comme ça a été le cas chez madame [la requérante].
En fait, lorsque les kystes se forment, ils sont secondaires à l'arthrose et, si l'arthrose n'est pas traitée, l'exérèse du kyste comme tel conduit à une récidive à plus ou moins brève échéance
[…]». (p.49)
[12] À la demande de l'intimée qui lui demandait si, à son opinion, elle devait accepter la rechute, le Dr. Pierre Paul Hébert chirurgien orthopédiste, émet un avis médical sur dossier, le 6 mars 2001, sans avoir rencontré ou examiné la requérante. Il exprime l'opinion suivante:
«En tenant compte du long silence entre 1993 et 2000 démontrant que les bosses arthrosiques retrouvées en 2000 étaient asymptomatiques.
En tenant compte que la grande majorité des kystes arthro-synovials se manifestent sans que le patient ne manifeste d'arthrose.
En tenant compte que les patients présentant une arthrose post-traumatique du poignet ne développent pas dans une proportion importante un kyste synovial.
Je ne crois pas que le kyste arthro-synovial soit une complication de la fracture du poignet.»
[13] Le procureur de la requérante formule les critiques suivantes à propos de l'avis médical du Dr. Hébert:
- Le Dr. Hébert n'ayant jamais examiné la requérante … comment peut-il alors affirmer que les bosses arthrosiques retrouvées en 2000 étaient asymptomatiques ?
Il n'a aucune base factuelle ni médicale pour affirmer cela.
- Il s'appuie sur des statistiques quand il écrit:
«La grande majorité […]»
- Il faut établir un lien de causalité juridique et non statistique.
[14] Le procureur de la requérante ajoute que la Société de l’assurance automobile du Québec exige une certitude médicale alors que la causalité doit être prouvée par la prépondérance des probabilités.
[15] Le 19 avril 2001, le Dr. Gilles Roger Tremblay, après avoir pris connaissance de l'avis médical du Dr. Hébert, émit les commentaires suivants (R-1,p.3 et 4):
«Le docteur Hébert mentionne que la relation n'est pas acceptée entre le kyste et l'accident parce qu'il y a eu un long silence médical de sept ans.
Or je ferai remarquer qu'il faut tout de même un certain temps pour qu'une arthrose dégénérative du poignet se développe.
De plus, le docteur Hébert mentionne, qu'en tenant compte que la grande majorité des kystes se manifestent sans que le patient manifeste d'arthrose, l'arthrose post-traumatique du poignet n'est pas accompagnée de kyste synovial dans une grande proportion des cas.
Je ferai remarquer que, même si la plupart des kystes apparaissent à partir des gaines tendineuses des tendons- extenseurs du poignet et de la gaine tendineuse du fléchisseur radial du carpe, le kyste de [la requérante] origine de façon très précise de la capsule articulaire.
À notre avis, ceci milite en faveur d'une cause par hyper-pression intra-articulaire.
Finalement, il est vrai qu'une bonne proportion des arthroses du poignet ne manifestent pas de kyste, mais ceci n'est pas une raison pour nier qu'une hyper-pression intra-articulaire puisse produire un kyste, comme il se produit par exemple au niveau du genou avec les kystes de Baker apparaissant à cause d'une hyper-pression intra-articulaire causée par l'arthrose.
En conséquence, nous maintenons donc notre position que le kyste arthro-synovial représente une complication de l'arthrose dégénérative, qui elle-même est une complication de la fracture du poignet de [la requérante].»
ARGUMENTS DE L'INTIMÉE:
[16] Le procureur de l'intimée rappelle que le 6 juin 2000, le kyste a été enlevé et que c'est après cela que le Dr. Tremblay a évalué la requérante.
[17] Il réfère le Tribunal à l'avis médical sur dossier rédigé, à la demande de l'intimée, le 27 mai 2002 par le Dr. Jules Boivin chirurgien orthopédiste.
[18] Le Dr. Boivin exprime ce qui suit:
«RÉPONSE À LA QUESTION:
Il n'y a aucune relation entre le kyste arthro-synovial opéré le 6 juin 2000 et l'accident du 9 mars 1993. Plusieurs raisons médicales justifient cette assertion:
1- Trop long délai entre l'accident de 1993 et l'apparition du kyste en février 2000. Absence de continuité évolutive proprement dite.
2- Aucune étude médicale et aucune littérature ne reconnaissait cette relation entre le kyste synovial (qui est la tumeur bénigne la plus fréquente chez l'humain sur le plan musculo-squelettique) et la fracture du poignet.
3- Il n'y a également aucune relation entre l'arthrose du poignet et le développement d'un kyste synovial. Nombreux seront les patients qui présenteront de l'arthrose sans kyste arthro-synovial et inversement, nombreux seront ceux qui présenteront un kyste arthro-synovial sans aucune arthrose sous-jacente.
4- L'argument amené par le Dr. Tremblay en rapport avec une «hyper-pression» est purement hypothétique et je ne connais aucune étude médicale qui abonde dans ce sens et qui aurait vérifié cette hypothèse.
Pour toutes ces raisons, je considère que la relation se doit d'être REJETÉE.»
[19] En réplique, le procureur de la requérante ajoute ce qui suit:
- Le Dr. Tremblay a beaucoup d'expérience en chirurgie; même s'il n'y a pas de littérature médicale, l'opinion du Dr. Tremblay ne constitue pas une affirmation gratuite.
- Quant à la Société de l’assurance automobile du Québec, elle n'a produit aucune littérature médicale qui dit que la relation est impossible.
- La requérante n'a pas d'autres kystes ailleurs.
- On doit accorder peu de valeur probante aux opinions exprimées par les Dr. Hébert et Boivin qui n'ont pas examiné la requérante et n'ont jamais vu son poignet.
Le seul médecin qui a consulté l'ensemble du dossier de la requérante et qui a procédé à un examen physique et radiologique de celle-ci, est le Dr. Tremblay.
[20] Après avoir pris connaissance du dossier et de la preuve documentaire, entendu le témoignage de la requérante et les représentations des procureurs et sur le tout délibéré, le tribunal conclut que le recours de la requérante doit être accueilli et ce, pour les motifs suivants.
[21] D'une part, le Tribunal accorde plus de poids à l'opinion du Dr. Tremblay qu'à celles des docteurs Hébert et Boivin car il est le seul à avoir consulté l'ensemble du dossier de la requérante et à avoir procédé à un examen physique et radiologique de celle-ci.
[22] D'autre part, le Tribunal souscrit à l'argument soulevé par le procureur de la requérante à l'effet que la causalité doit être prouvée par la prépondérance des probabilités.
[23] Le procureur de la requérante s'appuie sur le texte de doctrine suivant [1]:
«B. La causalité scientifique
138- La littérature fait état d'une différence entre les probabilités scientifiques et les probabilités juridiques. Or, les tribunaux doivent-ils considérer une preuve insuffisante lorsque la causalité scientifique ne peut être établie entre un préjudice corporel et un accident d'automobile ou doivent-ils se demander si cette même preuve permet de conclure à une causalité probable? La réponse est claire, la causalité doit être prouvée par la prépondérance des probabilités. La Cour suprême s'est d'ailleurs prononcée sur la distinction entre la notion de probabilité en droit et en médecine dans deux arrêts importants, Snell c. Farrell et Laferrière c. Lawson [2].
139- Dans l'arrêt Snell la Cour nous enseigne que la causalité n'a pas à être déterminée avec une précision scientifique:
Le fardeau ultime de la preuve incombe au demandeur, mais en l'absence de preuve contraire présentée par le défendeur, une inférence de causalité peut être faite même si une preuve positive ou scientifique de la causalité n'a pas été produite […]. Par conséquent, il n'est pas essentiel que les experts médicaux donnent un avis ferme à l'appui de la théorie de la causalité du demandeur. Les experts médicaux déterminent habituellement l'existence de causalité en des termes de certitude, alors qu'une norme inférieure est exigée par le droit.
Comme l'a souligné Louisell dans Medical Malpractice, vol 3. l'expression (traduction) «à votre avis, avec un degré raisonnable de certitude médicale» qui constitue la forme de question normalement posée à un expert médical, est souvent mal comprise. L'auteur explique à la p. 25-27 (traduction) «un grand nombre de médecins ne comprennent pas l'expression […] car ils parlent habituellement de «certitudes» à 100 pour 100, alors que les certitudes «raisonnables» requises en droit exigent seulement une probabilité supérieure, c'est-à-dire à 51 pour 100.»
140. De même, dans l'arrêt Laferrière, la Cour suprême réitérait que:
Les règles de la responsabilité civile exigent la preuve de la faute, de la causalité et du préjudice […]. La causalité en droit doit être établie selon la prépondérance des probabilités, compte tenu de toute la preuve, c'est-à-dire la preuve factuelle, la preuve statistique et les présomptions.
[24] Le témoignage de la requérante ainsi que l'opinion du Dr. Gilles Roger Tremblay ont convaincu le Tribunal d'une manière prépondérante du fait que le kyste arthrosynovial est une complication de la fracture du poignet gauche et donc en relation avec l'accident du 9 mars 1993.
[25] POUR CES MOTIFS, le Tribunal:
- ACCUEILLE le recours de la requérante,
- INFIRME LA DÉCISION EN RÉVISION rendue le 24 avril 2001 par la Société de l’assurance automobile du Québec.
- DÉCLARE que la rechute du 6 juin 2000 pour exérèse de kyste au poignet gauche est en relation avec l'accident du 9 mars 1993; ET
- ORDONNE à l'intimée d'indemniser la requérante en conséquence.
CLAUDE OUELLETTE
jean-yves larochelle
28 avril 2003
Me André Laporte
Procureur de la requérante
Me Denis Emond
Procureur de l'intimée
/mt
AVIS :
Le lecteur doit s'assurer que les décisions consultées sont finales et sans appel; la consultation du plumitif s'avère une précaution utile.