94156113
COMMISSION D'APPEL EN MATIERE DE
_____LÉSIONS PROFESSIONNELLES
QUÉBECMONTRÉAL, le 30 mars 1994
DISTRICT D'APPELDEVANT LA COMMISSAIRE : Élaine Harvey
DE MONTRÉAL
RÉGION: Laval ASSISTÉE DES ASSESSEURS: Pierre Phénix, médecin
Jacques Saindon, ergonome
AUDITION TENUE LES : 3, 4, 5, 10, 11, 12 et
13 juin 1991
23, 24 et 25 juillet 1991
22, 23 et 24 octobre 1991
4, 5 et 11 décembre 1991
28, 29 et 30 janvier 1992
10, 13 et 30 mars 1992
26 août 1992
2 septembre 1992
PRIS EN DÉLIBÉRÉ : 29 mars 1993
À : Montréal
_____
DOSSIERS:05775-61-8712SOCIÉTÉ CANADIENNE DES POSTES
10911-61-8902 545, rue McArthur
02380-61-8703Saint-Laurent (Québec)
H4T 1T5
PARTIE APPELANTE
et
MADAME DIANE CORBEIL
936, 10e Avenue
Fabreville (Québec)
H7R 4M5
MADAME MONIQUE GRÉGOIRE-LARIVIÈRE
3425, rue Notre-Dame, #4
Laval (Québec)
H7V 3W8
PARTIES INTÉRESSÉES
DOSSIER: 02380-61-8703Le 4 mars 1987, la Société canadienne des postes, la
Société, en appelle à la Commission d'appel en
matière de lésions professionnelles (la Commission
d'appel) d'une décision rendue le 13 janvier 1987
par la Commission de la santé et de la sécurité du
travail (la Commission) à la suite de l'avis d'un
arbitre, le docteur Bernard Perrault, orthopédiste.
Par cette décision, la Commission reconnaît que madame Monique Grégoire-Larivière souffre d'une lésion professionnelle en relation avec un arrêt de travail du 11 juillet 1986.
OBJET DE L'APPEL
La Société demande à la Commission d'appel d'infirmer la décision de la Commission et de déclarer que madame Monique Grégoire-Larivière n'a pas subi de lésion professionnelle.
DOSSIERS:05775-61-8712La Société en appelle également de deux décisions
10911-61-8902rendues par le bureau de révision de l'Île-de-
Montréal, le 30 novembre 1987 et le 18 janvier 1989.
Par ces décisions, le bureau de révision infirme des
décisions rendues par la Commission de la santé et
de la sécurité du travail (la Commission) le 3 avril
1987 (dossier: 05775-61-8712) et le 19 novembre
1987 (dossier: 19911-61-8902). Il déclare que
madame Diane Corbeil souffre d'une maladie
professionnelle et qu'elle doit être indemnisée pour
les périodes du 14 août 1986 au 3 octobre 1986 et du
5 juin 1987 au 17 juillet 1987.
OBJET DES APPELS
La Société demande à la Commission d'appel d'infirmer les décisions du bureau de révision et de déclarer que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle.
Les dossiers de mesdames Monique Grégoire-Larivière et Diane Corbeil ont été réunis à ceux de madame Sylvie Ouimet (00098-61-8603) et de monsieur Maurice Bernier (08099-61-8806) à la demande de la Société.
Les travailleurs occupaient, au moment où ils ont produit leur réclamation à la Commission, un emploi de codeur - ramasseur - trieur (commis PO4-CRT) dans un établissement de tri de lettres de la Société.
Les travailleurs invoquent des lésions musculo- squelettiques au niveau des membres supérieurs.
Les cas en litige soulèvent la même question : les travailleurs ont-ils subi une lésion professionnelle en raison de leur travail qui comporterait des répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées?
Les travailleurs sont assujettis à la Loi concernant l'indemnisation des agents de l'État (L.R.C. (1985), c. G-5). L'article 2 de ladite loi définit ainsi les notions d'accident et de maladie professionnelle :
S'il faut référer à la loi fédérale quant à la notion d'accident, c'est à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (L.R.Q., c. A-3.001) qu'il faut avoir recours aux fins de déterminer si les travailleurs ont souffert d'une maladie professionnelle.
La Commission d'appel a tenu 24 journées d'audience. Les quatre travailleurs ont témoigné et les deux parties ont fait entendre des témoins-experts.
Les parties ont, par ailleurs, déposé environ deux cents publications scientifiques et médicales ainsi que des documents produits par les témoins-experts. Tous ces documents ont été analysés par la Commission d'appel qui ne rapportera cependant que ceux qui sont pertinents.
Le dernier dépôt de documents a été fait par le docteur Susan Stock en septembre 1992. La Commission d'appel n'a donc pas pris en considération d'autres recherches qui auraient pu être publiées depuis ce temps.
Les parties ont soumis leurs arguments par écrit et la cause a été prise en délibéré le 29 mars 1993.
Les dossiers de mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil font l'objet d'une décision commune, étant donné la similarité du diagnostic. Les dossiers de madame Sylvie Ouimet et de monsieur Maurice Bernier font l'objet de décisions distinctes.
Dans la présente décision, plusieurs citations ont été reproduites en anglais dans le but que soit bien saisi le sens de l'opinion des auteurs.
Les numéros qui sont inscrits immédiatement après les noms des auteurs réfèrent à la bibliographie produite en annexe.
L'emploi du masculin seulement, à certaines occasions, vise à alléger le texte.
La description suivante est tirée de trois études ergonomiques. Une première étude a été effectuée en septembre 1986 par madame Nicole Vézina, docteur en ergonomie, à la demande du Syndicat des postiers, dans le cadre de l'appel de madame Sylvie Ouimet. L'étude ne concerne que les deux postes de travail considérés comme étant responsables de la lésion de madame Ouimet, soit le pupitre de codage et le tri manuel.
La seconde étude a été réalisée au mois de février 1987 par monsieur Robert Gilbert, docteur en physiologie et en ergonomie, à la demande de la Société.
Madame Vézina a effectué, en 1989, une seconde étude de tous les postes de travail, excluant ceux qu'elle avait déjà analysés dans son étude de 1986.
Poste de codage (PDC)
Le poste de codage comporte douze pupitres de codage, une tâche d'alimenteur et une tâche de videur.
PDC - alimentation
La tâche consiste à alimenter la machine pour qu'elle fournisse les lettres «en continu» aux douze pupitres de codage.
Le travailleur prend une corbeille sur l'étagère mobile et la dépose près de la machine. Il prend des paquets de lettres et les place sur le convoyeur qui alimente la machine. Il enlève, au besoin, les lettres mal engagées et celles qui peuvent causer un blocage, pour les placer dans une corbeille à rejet. Il empile ensuite les corbeilles vides les unes sur les autres.
Les observations effectuées lors des études ergonomiques nous démontrent que le préposé à l'alimentation du PDC travaille debout, mais peut s'asseoir à l'occasion, tout en surveillant l'entrée du courrier. Pour se procurer une corbeille pleine, le travailleur la tire d'une main de la tablette du chariot, puis la transporte à deux mains jusqu'au convoyeur. Les corbeilles sont en réalité des bacs de plastique sans poignées, mais sont entourées d'un rebord extérieur d'environ un centimètre.
La plupart des préposés utilisent de préférence les deux mains pour prendre les paquets de lettres et les déposer sur le convoyeur. Les paquets sont alors maintenus par une pression des paumes et par les doigts placés en-dessous.
Le travailleur est arrêté 15 % du temps à cause du blocage ou bris de la machinerie.
Certains employés préfèrent prendre les paquets à une main avec une pression des doigts (pince). Le temps de cycle de prise et de dépôt d'un paquet est d'environ huit secondes.
Selon l'étude ergonomique de madame Vézina, le poids moyen des corbeilles est de 7,4 à 9 kg. Quant au poids des paquets, il varie selon la quantité de lettres prises par le travailleur, de 0,9 à 1,2 kg, ce qui correspond à des épaisseurs de 8,7 à 10,2 cm.
Le pupitre de codage
Au pupitre de codage, le travailleur est assis et les lettres lui sont acheminées automatiquement par le convoyeur, puis affichées à travers la fenêtre de lecture. Le travailleur lit le code postal écrit sur la lettre et en reproduit les six caractères à l'aide des touches d'un clavier logé dans un boîtier de quelques centimètres de hauteur, placé sur une tablette devant lui.
Le clavier comporte 28 touches regroupées sur un rectangle de 4"½ par 3"¾. La force requise pour actionner une touche est de 2,5 onces.
La position du membre supérieur est celle habituellement adoptée par tout utilisateur d'un clavier. On observe de très légers mouvements de flexion - extension de l'épaule à chaque lettre, pour les travailleurs qui n'appuient pas la main sur le boîtier. La fréquence de codage est de quatorze à 30 lettres par minute. Les lettres endommagées ou non conformes qui se présentent dans la fenêtre de lecture sont retirées par le travailleur qui les place dans la corbeille à rejet.
À l'époque des événements, les chaises au pupitre de codage n'ont pas d'appuie-bras et la tablette qui soutient le clavier n'est pas ajustable. Des modifications en ce sens ont été effectuées en 1989.
PDC - vidage
Une fois codée, les lettres sont acheminées automatiquement vers les différents classeurs selon le code postal. À cet endroit, le travailleur retire les lettres des classeurs, par paquets, pour les déposer dans les corbeilles correspondantes, adjacentes aux classeurs.
Lorsqu'une corbeille est pleine, il la transporte jusqu'au convoyeur situé près de la machine à coder et remet une corbeille vide. Le poids moyen des corbeilles pleines est également de 7,4 kg à cet endroit.
Au poste de vidage de PDC, l'employé est toujours debout et se déplace continuellement. Il utilise, à son choix, la main gauche ou la main droite pour prendre les paquets de lettres. Le cycle de travail est de 3 à 4 secondes. Les arrêts du travailleur dus au ralentissement de la machine comptent pour 11,5 % du temps.
Machine à trier les lettres (MTL)
À ce poste de travail, il y a un alimenteur et deux videurs.
MTL - alimentation
Le travailleur prend une corbeille pleine sur l'étagère mobile et la dépose sur la table d'alimentation de la machine. Il prend ensuite les lettres par paquets et les place sur le convoyeur d'alimentation. Les corbeilles vides sont empilées les unes sur les autres.
Le travailleur est debout et il saisit les paquets de lettres avec la main gauche. Le poids moyen des corbeilles est semblable à celui des corbeilles au PDC. Le cycle de prise et de dépôt d'un paquet de lettres varie de six à onze secondes.
MTL - vidage
La machine à trier les lettres achemine automatiquement chacune des lettres vers le casier approprié. Les travailleurs prennent les lettres dans les casiers, placent une étiquette sur le dessus du paquet, attachent celui-ci avec des élastiques et déposent le paquet dans la corbeille correspondante. Lorsque les corbeilles sont pleines, ils les transportent jusqu'au convoyeur situé près de la machine à trier les lettres.
Les travailleurs sont debout et ils se déplacent le long des casiers répartis sur quatre étages. L'étage inférieur se situe à 8"¾ de sol et l'étage supérieur à 5'6", le tout d'une longueur d'environ 35 pieds. Le plus souvent, les paquets sont pris de la main gauche. Pour prendre les paquets à l'étage supérieur (19,7 % des prises), la main est élevée au-dessus de la tête et l'employé doit s'étirer pour atteindre les lettres. Dépendant du niveau du casier, les travailleurs sont susceptibles de devoir élever la main au-dessus de leur tête ou de travailler en position accroupie. Les paquets de lettres sont déposés le plus souvent dans des corbeilles situées au niveau de leur poitrine et ils doivent alors élever leur bras au niveau des épaules. Le poids des corbeilles pleines varie entre 3 et 8,6 kg. Le poids moyen des paquets de lettres est de 0,5 kg et l'épaisseur moyenne est de 6,4 cm.
Machine à lecteur optique de caractères
(LOC)
Cette machine est munie d'un lecteur optique capable de lire les codes postaux automatiquement lorsque ceux-ci sont écrits par une machine à écrire ou une imprimante selon des critères précis. Lorsque le code postal est écrit à la main, la lettre est codée au PDC. La machine imprime ensuite un «code barre» sur l'enveloppe, qui sera détecté par la machine à trier les lettres (MTL).
LOC - alimentation
Il s'agit d'une fonction similaire à celle du PDC alimentation, sauf pour les temps d'arrêts qui ne représentent que 2,5 %.
LOC - vidage
Il s'agit d'un poste semblable au poste de PDC vidage, sauf pour l'aménagement de la machine et la localisation des corbeilles. Le travail consiste à prendre les lettres classées par la machine dans les différents classeurs et à les placer dans les corbeilles.
Le travailleur saisit la palette d'un classeur d'une main et le paquet de lettres de l'autre. Il dépose le paquet de lettres dans la corbeille correspondante située, dans la majorité des cas, dans une rangée parallèle au classeur. Lorsqu'une corbeille est pleine, le travailleur la pousse sur le convoyeur adjacent. Le plus souvent, les paquets de lettres sont pris et déposés de la main gauche. La durée moyenne du cycle de prise et de dépôt des paquets de lettres est de 8 secondes.
Machine à trier les grands objets plats
(MTGOP)
Le poste de la machine à trier les grands objets plats comporte quatre pupitres de codage, une tâche d'alimenteur et deux tâches de videur.
C'est à cet endroit que sont codées les grandes enveloppes.
MTGOP - alimentation
Le travail ressemble à celui au PDC sauf que les enveloppes sont acheminées manuellement aux pupitres de codage.
MTGOP - codage
Le travailleur inscrit sur le clavier avec sa main droite les trois derniers caractères du code postal de l'enveloppe déposée devant lui, puis dépose, de sa main gauche, l'enveloppe codée dans la fenêtre d'alimentation de la machine située à sa gauche.
Le travailleur est assis et son bras gauche est supporté par un appuie-bras coussiné. Le poignet droit est parfois appuyé sur le clavier. La posture et les mouvements du membre supérieur droit sont semblables à ceux observés au pupitre de codage du PDC.
MTGOP - vidage
Les travailleurs placent les enveloppes dans les corbeilles qu'ils apportent jusqu'au convoyeur.
Ils travaillent debout, se déplacent souvent et doivent se pencher souvent. Le poids moyen des corbeilles est de 4,4 kg.
Machine à trier les autres objets (MTAO)
Le travail consiste à coder des colis de moins d'un kilogramme et des liasses d'enveloppes ou de revues. Un convoyeur amène les colis et les liasses vers une plaque métallique inclinée, adjacente au poste de travail.
Le travailleur saisit un colis de sa main gauche, le glisse vers lui et le retourne au besoin afin de lire le code postal qu'il inscrit sur le clavier avec sa main droite. Il pousse ensuite le colis vers l'arrière afin qu'il tombe dans une chute. Dans le cas d'un rejet, il le lance dans une des corbeilles à rejet qui circulent à proximité, suspendues dans les airs. Il doit parfois débloquer, à l'aide d'une perche, les colis coincés dans la chute. Le travailleur effectue sa tâche en position assise sauf lorsqu'il doit utiliser la perche.
Pour saisir les colis, il étend son membre supérieur alors que pour le pousser vers la chute, il effectue un mouvement de rétropulsion. Parfois, il jette le courrier dans la chute avec un mouvement de rotation axiale externe du bras et d'extension du poignet. Habituellement, les charges manipulées sont inférieures à un kilogramme bien que certains objets peuvent peser jusqu'à 7 kg.
Machine à trier les colis (MTC)
Le travail consiste à coder des colis pesant plus d'un kilogramme. Le travail est semblable à celui effectué au MTAO.
Tri manuel
On y classe manuellement les lettres qui ont été rejetées par les machines de tri automatique.
Le travailleur prend une corbeille pleine et l'apporte à son poste de travail. Il prend un paquet de lettres d'une main, puis prend chaque lettre de ce paquet de l'autre main et la place dans le casier correspondant au code postal. Lorsque le casier est rempli, le travailleur prend les lettres et les dépose dans une corbeille. Lorsque les corbeilles sont remplies, il les dépose sur le convoyeur.
Au tri manuel, chaque travailleur choisit sa posture de travail. Certains travaillent debout et d'autres travaillent assis sur une chaise ajustable avec dossier et appuie-pieds intégrés.
Les casiers de tri «court et long» comportent 66 séparations occupant une surface de 46" de haut par 40" de large disposés en forme de demi-cercle comportant des angles. La posture la plus courante pour un droitier est celle où il est assis de façon presque parallèle aux casiers situés au centre du demi-cercle. Dans ce contexte, les mouvements du bras droit pour placer les lettres dans les casiers comportent des mouvements d'abduction de l'épaule dont l'amplitude varie selon la rangée utilisée. Lorsqu'une lettre est placée dans la rangée supérieure du casier, la main est portée au-dessus de la tête. Pour placer une lettre dans la colonne la plus à gauche, le travailleur fléchit légèrement le tronc et étire le bras vers l'avant. Pour placer une lettre dans la colonne la plus à droite, le travailleur effectue un mouvement de rotation externe de l'épaule droite et étire l'épaule vers l'arrière.
Dans l'étude ergonomique effectuée par madame Vézina, on constate que 94,4 % des lettres ont été placées dans les cases situées dans une aire délimitée, en hauteur, par la 4e rangée du haut et l'avant-dernière rangée du bas et, en largeur, par la deuxième colonne de gauche et la première colonne de droite. En moyenne, l'employé trie 24 lettres à la minute. À ce poste, l'activité de triage compte pour 80 % du temps de travail. Le reste du temps est occupé à vider les casiers ou à transporter les corbeilles.
Organisation du travail
Selon les témoignages entendus et les études ergonomiques précitées, le système de rotation de postes de travail était le suivant au moment des événements en litige :
Au PDC, le poste de codage est occupé pour des périodes de 3 heures et demie à 4 heures par jour, en alternance avec les autres postes, soit MTL, LOC, tri manuel, de même qu'alimentation et vidage au PDC.
Depuis septembre 1986, la Société a instauré au poste de PDC - codage, une pause supplémentaire après 60 minutes de travail en plus des pauses habituelles de 15 minutes l'avant-midi et l'après- midi et de la pause de 30 minutes au milieu du quart de travail.
L'alimenteur et le videur au PDC alternent toutes les 30 minutes à l'intérieur d'une période de travail de 4 heures ou de 3 heures et demie.
Au MTL, il y a un alimenteur et deux videurs. Chaque travailleur occupe en alternance le poste d'alimenteur pour une période de 30 minutes et la durée de l'affectation se situe entre 3 heures et demie et 4 heures.
Au LOC, il y a un alimenteur et un videur qui alternent au 30 minutes.
Au MTGOP, il y a un alimenteur, quatre codeurs et deux videurs. La rotation s'effectue aux 45 minutes.
La travailleuse est à l'emploi de la Société canadienne des postes (la Société) depuis le mois d'octobre 1980. Dès le départ, elle est affectée à temps plein au poste de commis PO4-CRT.
Au mois de février 1984, elle soumet une réclamation à la Commission relativement à une douleur à l'avant-bras droit, apparue au pupitre de codage.
Le 20 février 1984, le docteur A. Samoisette produit un rapport à la Commission, mentionnant que la travailleuse a une douleur à l'épitrochlée et à l'avant-bras droit. Le retour au travail a lieu le 4 mars.
L'arrêt de travail faisant l'objet du présent litige survient le 11 juillet 1986. La travailleuse consulte le docteur S. L'Espérance qui pose le diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit sur le formulaire d'attestation médicale qu'il transmet à la Commission.
Le dossier hospitalier fait état de l'examen effectué par le docteur L'Espérance et de ses conclusions :
Le 11 juillet 1986, l'employeur transmet à la Commission le formulaire «Avis de l'employeur et demande de remboursement» dans lequel la travailleuse déclare ce qui suit:
À la demande de l'employeur, la travailleuse rencontre le docteur Marcel Pelletier, le 16 juillet 1986. À l'examen, il note que les mouvements d'extension, de pronation et de supination entraînent, à la limite, une allégation de douleur à la face latérale interne du coude droit, près de l'épicondyle. Il constate, par ailleurs, un oedème «léger à modéré» à cet endroit et la travailleuse allègue une douleur à la palpation.
Le docteur Pelletier admet que la travailleuse souffre d'une tendinite. Il est cependant d'avis qu'il ne s'agit pas d'une lésion professionnelle.
Le 23 juillet 1986, la Société transmet à la Commission le rapport du docteur Pelletier, lui demandant de soumettre le dossier à l'arbitrage et de refuser la réclamation de la travailleuse.
La Commission soumet à l'arbitrage la question du diagnostic et la travailleuse rencontre le docteur Bernard Perrault, orthopédiste, nommé arbitre.
À la suite de son examen, le docteur Perrault retient le diagnostic de tendinite. De plus, partant du fait que la travailleuse code environ 2 400 lettres à l'heure, ce qui nécessite une répétition rapide et constante des mêmes mouvements, il est d'avis qu'il existe une relation entre son travail et la lésion dont elle souffre.
À la suite de cet avis, la Commission reconnaît que la travailleuse souffre d'une lésion professionnelle.
Dans un rapport final en date du 25 juillet 1986, le docteur J.M. Chauny reprend le diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit. Après avoir constaté que la travailleuse ressent une légère douleur à «l'épicondyle» droit, il fixe la date de consolidation de la lésion professionnelle au 28 juillet, sans atteinte permanente ni limitations fonctionnelles. La travailleuse reprend son travail.
Le dernier arrêt de travail survient le 20 octobre 1989. Le docteur Michel Taillefer pose les diagnostics de tendinite et d'épicondylite au coude droit par surmenage professionnel important.
La travailleuse reçoit des traitements de physiothérapie, deux infiltrations et quelques traitements d'acupuncture. Elle porte, de plus, une orthèse à l'avant-bras droit. Toutefois, face à l'échec de l'ensemble des traitements, elle subit une désinsertion du tendon commun des épitrochléens, pratiquée par le docteur Taillefer, le 11 mai 1990.
Dans un rapport d'évaluation médicale en date du 10 septembre 1990, le docteur Taillefer reprend le diagnostic d'épitrochléite du coude droit et établit le déficit anatomo-physiologique à 4 %.
Dans le cadre de la présente audience, madame Grégoire-Larivière dépose une expertise médicale du docteur Marcel Morand, physiatre, qui l'a examinée le 7 juin 1991 et a donné son avis sur la relation entre sa lésion et le travail qu'elle effectuait à la Société. Il écrit ceci quant à l'apparition et à l'évolution de la symptomatologie de la travailleuse :
À l'examen, le docteur Morand constate ceci :
Le docteur Morand émet ensuite cet avis :
Elle a commencé à travailler pour la Société en 1980, à titre de classeur - ramasseur - trieur (PO4-CRT), à l'établissement de tri de lettres (ETL) de St-Laurent.
Les six premiers mois, elle était assignée au poste de codage (PDC) et à la machine à trier les lettres (MTL). Par la suite, elle a commencé à faire la rotation des postes avec le poste de la machine à trier les grands objets plats (MTGOP) et la machine à trier les autres objets (MTAO); elle ne faisait pas beaucoup de tri manuel.
À partir de 1984 elle a fait la rotation, aux 4 heures, entre les postes PDC, MTL, LOC, à l'exception des fins de semaine où elle travaillait généralement huit heures au poste de codage.
Madame Grégoire-Larivière déclare que, jusqu'en février 1984, elle a exécuté son travail sans problème. Le 8 février 1984, elle a cessé de travailler en raison d'une douleur à l'avant-bras, au niveau du coude. Après cinq semaines de repos, elle est retournée travailler avec une douleur résiduelle qui se manifestait surtout au pupitre de codage. Elle avait, par ailleurs, l'impression que sa main devenait froide.
Environ trois semaines avant l'arrêt de travail du 11 juillet 1986, elle a éprouvé une augmentation de la douleur au niveau du coude, dans la région de l'épitrochlée, avec irradiation à la face interne de l'avant-bras. Cette douleur était exacerbée lorsqu'elle devait prendre des paquets de lettres et lorsqu'elle les entourait d'un élastique. À la maison, elle avait de la difficulté à peler les légumes et à écrire. Elle ressentait également des «chocs» dans les quatrième et cinquième doigts.
Elle avait encore des douleurs lorsqu'elle est retournée travailler à la fin du mois de juillet 1986. Bien que cela lui demandait plus d'effort, elle a réussi à conserver, au pupitre de codage, sa moyenne d'environ 2 400 lettres à l'heure et ce, jusqu'en 1989. Voici ce qu'elle dit à ce sujet :
Madame Grégoire-Larivière ajoute qu'en octobre 1989, elle a dû quitter son travail à nouveau en raison d'une augmentation importante de la douleur.
Étant donné l'absence d'amélioration de sa condition par les différents traitements, elle a subi une désinsertion des épitrochléens en mai 1990. Cette intervention chirurgicale n'a cependant pas réglé son problème, car elle ressent toujours de la douleur au bras droit avec irradiation dans les deux derniers doigts et sa main devient froide. Elle a finalement donné sa démission en 1990.
En ce qui concerne sa méthode de travail au pupitre de codage, madame Grégoire-Larivière explique qu'elle pouvait ajuster le siège et le dossier de son fauteuil, ce qu'elle faisait de façon systématique avant de commencer à coder, pour être confortable. Ensuite, elle s'approchait le plus près possible de son clavier. Lorsqu'elle codait, elle appuyait la paume de sa main droite sur la base du clavier, de façon variable.
Madame Corbeil est à l'emploi de la Société depuis le 4 septembre 1979, à titre de codeur - ramasseur - trieur (PO4-CRT) sur un quart de travail de soir.
Le 13 janvier 1984, elle consulte son médecin de famille, le docteur B. Émond, qui pose le diagnostic de tendinite du cinquième doigt et prescrit un arrêt de travail. Le dossier ne contient aucun document sur l'examen clinique pratiqué par le docteur Émond à cette date.
Madame Corbeil revoit le docteur Émond le 24 janvier suivant. Elle lui rapporte, d'une part, la persistance de paresthésies du cinquième doigt droit et, d'autre part, l'apparition d'une paresthésie des quatrième et cinquième doigts gauches, depuis une semaine. Le docteur Émond mentionne qu'à l'examen, la percussion du canal carpien est positive, à droite. Il transmet alors un rapport à la Commission avec un diagnostic de tendinite de la main.
Le 7 février, un diagnostic de syndrome du tunnel carpien bilatéral est posé par le docteur Naud, orthopédiste. Madame Corbeil présente alors une douleur aux deux mains avec engourdissement, de façon plus importante à droite qu'à gauche.
Dans le cadre de sa réclamation à la Commission, madame Corbeil transmet, le 15 février 1984, une description de l'apparition de ses symptômes :
Lorsque madame Corbeil revoit le docteur Naud, le 9 mars 1984, la douleur est encore présente au niveau des deux mains. À l'examen, elle allègue une douleur à l'épitrochlée, augmentée à la flexion du poignet. Le docteur Naud pose le diagnostic d'épitrochléite du coude droit, fait une infiltration et prescrit des traitements de physiothérapie.
Lors de l'évaluation initiale en physiothérapie, madame Danièle Bazinet, physiothérapeute, écrit ceci :
Le 10 avril, madame Corbeil allègue une cervicalgie en plus d'une douleur au coude droit. Les diagnostics d'épicondylite et de fibromyosite dorsale sont posés par le docteur Naud.
Le 3 mai, madame Bazinet écrit ce qui suit dans ses notes d'évolution :
Le 28 mai 1984, le docteur C. Cortbaoui met fin aux traitements de physiothérapie étant donné l'amélioration de la condition de madame Corbeil qui n'éprouve qu'une douleur minime à la pression de l'épitrochlée. La pronation contre résistance n'entraîne pas de douleur, la colonne cervicale est souple, il n'y a pas de spasme. Il fait mention toutefois d'une myosite du trapèze, à gauche.
À la demande de la Société, madame Corbeil rencontre le docteur Jean-Benoît Villeneuve, le 29 mai 1984. Elle ressent toujours une douleur au niveau de la face interne du coude droit avec engourdissements des quatrième et cinquième doigts.
Elle précise avoir présenté les mêmes symptômes du côté gauche mais de façon moins importante, de même que des douleurs cervicales et à l'épaule gauche. À l'examen, elle allègue une sensibilité à la palpation de l'épitrochlée, mais la palpation du nerf cubital ne reproduit pas les symptômes qu'elle décrits. Le docteur Villeneuve conclut:
Le 2 octobre 1984, madame Corbeil est examinée par le docteur Hébert. Elle éprouve une sensation de tirage dès qu'elle force avec les quatrième et cinquième doigts, avec douleur à l'épicondyle qui n'est pas accentuée par les mouvements ni sensible à la pression.
Madame Corbeil retourne à son travail à l'automne 1985.
Le 14 août 1986, survient le premier arrêt de travail dont est saisie la Commission d'appel. À cette date, madame Corbeil consulte le docteur Trudel pour le même problème de douleur à la face interne du coude droit avec irradiation aux quatrième et cinquième doigts. À l'examen, le docteur Trudel ne rapporte qu'une douleur marquée à l'épitrochlée. Il complète une attestation médicale avec un diagnostic d'épitrochléite droite et réfère la travailleuse en orthopédie, au docteur Hébert.
Le 28 août 1986, à la demande de la Société, le docteur Marcel Pelletier examine madame Corbeil. Voici ses constatations et son avis :
Le 9 septembre, madame Corbeil est prise en charge par le docteur Hébert qui constate une épicondylite interne droite et fait une immobilisation plâtrée du bras droit.
Le retour au travail s'effectue au début du mois d'octobre.
Le 3 février 1987, à la demande de la Commission, madame Corbeil fournit une déclaration sur les circonstances ayant entouré l'apparition de ses douleurs le 14 août 1986 :
Le second arrêt de travail dont est saisie la Commission d'appel survient le 5 juin 1987 alors que madame Corbeil consulte le docteur Ouellet en raison, cette fois, d'une douleur au poignet irradiant dans les deux derniers doigts de la main droite. Ce médecin pose un diagnostic de tendinite du poignet.
Dans le cadre de cet arrêt de travail, madame Corbeil rencontre le docteur Serge Piette, à la demande de la Société. Son examen objectif est peu révélateur :
Compte tenu de ses constatations, le docteur Piette conclut ceci :
Le lendemain, le docteur Hébert fait un examen dont les résultats sont superposables à ceux du docteur Piette. Il décide cependant de faire une immobilisation plâtrée pour une période de quatre semaines. Il transmet une attestation médicale à la Commission avec le diagnostic d'épicondylite. Par ailleurs, dans ses notes d'examen, on peut y lire qu'il s'agit d'une épitrochléite droite.
Le docteur Hébert complète un rapport final le 14 juillet 1987. Il fixe la date de consolidation de la lésion professionnelle au 17 juillet 1987 et mentionne que madame Corbeil pourra reprendre son travail le 20 juillet. Il ne prévoit pas d'atteinte permanente à l'intégrité physique ni de limitations fonctionnelles résultant de l'arrêt de travail du 5 juin 1987.
Dans le cadre de la présente audience, madame Corbeil dépose une expertise médicale du docteur Yves Bergeron, physiatre, qui l'a examinée le 18 juillet 1991 et a donné son avis sur la nature de sa lésion et sa relation avec le travail :
Voici les décisions rendues par la Commission, le bureau de révision et le bureau de révision paritaire relativement aux périodes d'arrêts de travail de madame Corbeil :
·du 12 janvier 1984 au 12 avril 1984 : décision
d'acceptation rendue par la Commission. Cette
décision n'a pas été contestée.
·du 13 avril 1984 au 5 juin 1984 et du
8 juin 1984 au 30 juin 1984 : décisions
d'acceptation rendues par la Commission et
contestées par la Société. Dans une décision en
date du 14 février 1985, le bureau de révision a
infirmé les deux décisions de la Commission et a
déclaré que les soins reçus par madame Corbeil
pour les périodes ci-dessus mentionnées ne sont
pas reliés à son travail. Cette décision a fait
l'objet d'un appel à la Commission des affaires
sociales. L'appel n'a pas été entendu à ce
jour.
·du 14 août 1986 au 3 octobre 1986 : décision de
refus rendue par la Commission et contestée par
madame Corbeil. Dans une décision rendue le
30 novembre 1987, le bureau de révision a
infirmé la décision de la Commission et a
déclaré que madame Corbeil a subi une maladie
professionnelle, le 14 août 1986, en application
de l'article
30
de la Loi sur les accidents du
travail et les maladies professionnelles
(L.R.Q., c. A-3.001), pour les motifs suivants :
·du 5 juin 1987 au 20 juillet 1987 : décision de
refus rendue par la Commission et contestée par
madame Corbeil. Dans une décision en date du
18 janvier 1989, le bureau de révision a infirmé
la décision de la Commission et a reconnu que
madame Corbeil souffre d'une maladie professionnelle en application de l'article 29
de la loi :
Madame Corbeil déclare qu'elle a toujours travaillé le soir, comme classeur - ramasseur - trieur (PO4- CRT) à l'établissement de tri de lettres de St-Laurent (ETL).
Au début de son emploi, elle était affectée à la machine à trier les grands objets plats (MTGOP) et à la machine à trier les autres objets (MTAO). Elle travaillait aussi en rotation aux postes PDC, MTL, LOC et tri manuel. Elle a cessé de travailler au MTGOP et au MTAO à une date qu'elle ne peut préciser. Il semble, cependant, qu'en janvier 1986, elle n'était plus affectée à ces deux postes de travail.
Lorsqu'elle a consulté le docteur Émond, le 13 janvier 1984, elle ressentait, depuis environ trois semaines, des douleurs sous forme de picotements dans les quatrième et cinquième doigts et un engourdissement au niveau du poignet droit. Dix jours plus tard, la douleur s'est propagée à la face cubitale de l'avant-bras jusqu'au coude. Une injection de cortisone au niveau du coude, de même que des traitements de physiothérapie et la prise d'anti-inflammatoires n'ont pas amélioré sa condition. De plus, pendant les traitements, elle a développé des douleurs cervicales et à l'épaule gauche ainsi que de violents maux de tête.
Madame Corbeil ajoute que pendant toute cette première période d'arrêt de travail, elle présentait de l'enflure au niveau du coude droit. Contrairement à ce qui est écrit dans certains documents, elle n'a jamais éprouvé de douleur au poignet gauche.
Son médecin l'a retournée au travail au mois de septembre 1985. À ce moment, elle présentait une amélioration de sa condition.
Madame Corbeil explique qu'à partir de janvier 1986, elle a inscrit dans un agenda les différents postes de travail auxquels elle a été affectée, pour chaque journée travaillée. Voici les tâches effectuées aux mois de juin, juillet et août 1986, jusqu'à la date de son arrêt de travail, le 14 août 1986 :
· Semaine du 1er juin
02/06tri manuel / alimenter - vider
03/06tri manuel / convoyeur
04/06tri manuel / alimenter - vider
05/06tri manuel / LOC
06/06tri manuel / LOC
·Semaine du 8 juin
maladie
·Semaine du 15 juin
16/06PDC / tri manuel
17/06PDC / tri manuel
18/06PDC / tri manuel
19/06PDC / tri manuel
20/06PDC / tri manuel
·Semaine du 22 juin
23/06tri manuel / LOC
24/06tri manuel / urbain
25/06tri manuel / alimenter - vider
26/06tri manuel / LOC
27/06tri manuel / alimenter - vider
·Semaine du 29 juin
Vacances
·Semaine du 6 juillet
Rotation PDC - MTL
·Semaine du 13 juillet
14/07tri manuel / alimenter - vider
15/07tri manuel - LOC
16/07tri manuel - convoyeur
17/07tri manuel / alimenter - vider
18/07tri manuel - LOC
·Semaine du 20 juillet
PDC - tri manuel
·Semaine du 27 juillet
28/07PDC - MTL - tri manuel
29/07PDC - MTL - tri manuel
30/07PDC - MTL
31/07PDC - MTL
01/08PDC - MTL
·Semaine du 3 août
04/08tri manuel / alimenter - vider
05/08tri manuel - LOC
06/08tri manuel - LOC
07/08tri manuel / alimenter - vider
08/08tri manuel - LOC
·Semaine du 10 août
11/08PDC / tri manuel
12/08PDC / tri manuel
13/08PDC / tri manuel
Au mois d'août 1986, les mêmes douleurs ont récidivé. C'était, précise-t-elle, «plutôt les doigts qui engourdissaient et que ça montait jusqu'en haut, disons que ça montait jusqu'au coude.» Les symptômes se manifestaient surtout lorsqu'elle était affectée au pupitre de codage et au tri manuel.
Après une immobilisation plâtrée de trois semaines, elle est retournée à son travail jusqu'au 5 juin 1987, où elle cessa ses activités en raison d'une augmentation de la douleur. On lui a fait une seconde immobilisation plâtrée d'une durée de quatre semaines.
Voici les tâches effectuées dans les deux semaines précédant son arrêt de travail :
·Semaine du 24 mai
25/05tri manuel - LOC
26/05tri manuel / alimenter - vider
27/05tri manuel - LOC
28/05tri manuel - LOC
29/05tri manuel / alimenter - vider
·Semaine du 31 mai
01/06PDC - tri manuel
02/06congé
03/06PDC - tri manuel
04/06PDC - MTL
05/06Arrêt de travail
Madame Corbeil n'a plus consulté de médecin depuis son retour au travail, à la fin du mois de juillet 1987. Elle reçoit cependant des traitements de naturopathie lorsqu'elle en ressent le besoin et cette thérapie la soulage momentanément. Elle ne s'est plus jamais absentée du travail malgré le fait que sa condition soit toujours la même et qu'il n'existe plus de rotation des tâches aux quatre heures. Elle croit même qu'elle code plus rapidement qu'en 1987 :
En ce qui concerne sa méthode de travail, au pupitre de codage, elle s'approche le plus près possible du clavier et elle utilise toujours la main droite, sauf au poste de vidage où elle prend les lettres avec la main gauche.
Le docteur Morand est d'avis que les travailleuses souffrent d'une épitrochléite accompagnée d'une symptomatologie d'irritation du nerf cubital. Pour lui, les deux diagnostics peuvent très bien coexister, le second étant une conséquence du premier. À cet égard, le docteur Morand rappelle la localisation anatomique du nerf cubital à travers les muscles épitrochléens. Selon lui, dans le contexte où le muscle et le tendon sont épaissis par une réaction inflammatoire, il est tout à fait usuel et décrit dans la littérature médicale que cette inflammation aura des répercussions sur le nerf cubital situé à proximité de la région des tendons épitrochléens.
Quant au docteur Bergeron, il exclut la possibilité que les douleurs à l'épitrochlée originent d'un problème cervical. Il énonce ce qui suit à l'égard de la condition médicale de madame Corbeil :
Pour leur part, les docteurs Denys Jobin, physiatre et rhumatologue, et André Canakis, orthopédiste, experts de la Société, ne croient pas que les travailleuses ont souffert d'une épitrochléite.
Dans le cas de madame Corbeil, le docteur Denys Jobin, rappelle qu'elle a été examinée par six omnipraticiens et autant d'orthopédistes et qu'aucun d'entre eux n'a pu mettre en évidence de signes objectifs d'une pathologie, en particulier d'une épitrochléite.
Pour le docteur Jobin, le problème de madame Corbeil est davantage neurologique que musculo-squelettique. En effet, la symptomatologie constante d'engourdissement des quatrièmee et cinquième doigts qui irradie vers l'avant-bras est plus caractéristique d'une douleur sur le territoire d'un nerf que d'une douleur qui origine d'un point d'insertion d'un tendon.
Selon lui, deux hypothèses diagnostiques sont compatibles avec la symptomatologie que présente madame Corbeil : une irritation frustre du nerf cubital au niveau de la gouttière ou une irritation d'une racine cervicale au niveau C7 ou C8.
Son opinion sur la condition de madame Grégoire- Larivière est la suivante :
Le docteur Jobin qualifie, par ailleurs, d'improbable l'apparition d'une névrite cubitale consécutive à une inflammation de l'épitrochlée. La littérature médicale en fait mention dans certains cas sévères d'épitrochléite avec avulsion, soit un arrachement osseux. Une telle pathologie serait susceptible de se produire chez les athlètes qui lancent la balle, par exemple les lanceurs au base-ball.
La Société soumet que l'examen et l'appréciation du diagnostic constituent un exercice essentiel de la juridiction de la Commission d'appel lorsqu'elle doit trancher la question de l'existence d'une lésion professionnelle.
Ainsi, la Commission d'appel peut prendre connaissance d'une preuve nouvelle, des résultats d'un examen qui n'étaient pas disponibles lors des premiers diagnostics et des décisions de première instance ou de rapports médicaux faisant état de nouveaux symptômes apparus depuis ces décisions.
La Commission d'appel procède "de novo" et, selon la Société, rien dans la loi ne permet de dire qu'elle est assujettie aux mêmes contraintes que la Commission. Ainsi, contrairement à la Commission, la Commission d'appel n'est pas régie par l'article 224. Elle n'est donc pas liée par l'opinion du médecin qui a charge du travailleur ni par celle de l'arbitre sur les questions médicales énoncées à l'article 212.
Au soutien de ses prétentions, la Société invoque la décision de la Commission d'appel rendue dans la cause Société canadienne des postes et Robert Landriault(1). Dans cette affaire, la Commission d'appel déclare qu'elle «ne peut se dire liée par une fiction juridique, soit par une opinion médicale exprimée à une période quelconque et ainsi rendre des jugements qui feraient totalement abstraction de la réalité».
De leur côté, les travailleuses argumentent que le fait que la Commission d'appel ne se sente pas liée par une fausseté évidente ou par une erreur apparente n'est pas contraire aux dispositions de la loi. Qu'elle se saisisse, par ailleurs, d'une véritable contestation du diagnostic, sans que cette question ait été soumise à l'arbitrage, voilà qui est différent de la simple question de réparer une erreur ou de corriger une fausseté.
Les travailleuses rappellent que le législateur a déterminé certaines balises à l'exercice de la juridiction de la Commission. On constate à la lecture de l'article 224, que le législateur a prévu de façon spécifique que le diagnostic, une fois établi par le médecin qui a charge ou par l'arbitre, lie la Commission.
Quant à la Commission d'appel, l'article 400 lui impose, lorsqu'elle infirme la décision portée devant elle, l'obligation de rendre la décision qui, selon elle, aurait dû être rendue en premier lieu.
Les travailleuses font valoir que le pouvoir de la Commission d'appel de modifier le diagnostic n'existe que si elle est saisie d'un appel logé en vertu de l'article 360 de la loi, donc d'un appel d'une décision de la Commission rendue à la suite de l'avis d'un arbitre sur le sujet.
La Commission d'appel doit tout d'abord se prononcer sur sa compétence en regard du diagnostic devant être retenu pour les fins du présent litige.
Les articles 358 , 359 et 360 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles précisent les circonstances en vertu desquelles une personne peut se pourvoir en révision ou en appel d'une décision de la Commission ou d'un bureau de révision. Ces articles se lisent ainsi :
Les questions d'ordre médical auxquelles fait référence l'article 360 sont celles prévues à l'article 212 de la loi qui se lit ainsi :
Ces questions non contestées ou encore contestées par l'employeur via cet article ou par la Commission conformément à l'article 214 lient la Commission conformément à l'article 224 dont le libellé est le suivant :
En vertu de ces articles, il est clair qu'une question médicale faisant l'objet d'une controverse doit être soumise au processus de l'arbitrage médical et que l'avis de l'arbitre désigné lie la Commission. Faute d'arbitrage valablement initié, l'avis du médecin ayant charge du travailleur lie la Commission.
Malgré ce cadre juridique bien défini, la Société soutient qu'il est possible pour la Commission d'appel de substituer un diagnostic en vertu duquel la Commission est liée par l'article 224 puisque la Commission d'appel agit "de novo" et qu'en raison de ce fait, il lui est loisible de se saisir de l'ensemble des questions litigieuses utiles à la solution du litige.
Bien qu'aucun article de la loi ne précise que la Commission d'appel agit "de novo", l'examen de certaines dispositions de la loi, notamment les articles 408, 417 et 428 de même que les Règles de preuve, de procédure et de pratique de la Commission d'appel permettent de conclure que tel est le cas.
La Commission d'appel a d'ailleurs toujours statué dans ce sens lorsque la question fut soulevée devant elle et il n'existe pas de litige à cet égard dans la présente instance.
Cependant, si les parties s'entendent sur le fait que la Commission d'appel procède "de novo", leur opinion diverge toutefois sur les notions qu'implique une telle façon de procéder.
Pour bien cerner l'étendue des pouvoirs de la Commission d'appel agissant "de novo", il est utile de définir les pouvoirs accordés aux commissaires et à la Commission d'appel.
L'article 407 de la loi indique qu'un commissaire a tous les pouvoirs nécessaires à l'exercice de sa compétence. Il peut décider de toute question de droit ou de faits. Par ailleurs, les pouvoirs de la Commission d'appel sont davantage précisés à l'article 400 qui se lit ainsi :
Ainsi, la Commission d'appel a compétence pour entendre et disposer des questions soulevées par l'appel et accessoires à celui-ci. Elle doit substituer sa décision à celle rendue initialement; sa décision est de la même nature que celle rendue en première instance.
Bien que ne remettant pas en cause le principe voulant que la Commission d'appel procède "de novo", le fait qu'elle doive substituer sa décision à celle qui aurait dû être rendue par la Commission permet de s'interroger sur une autre particularité de la Commission d'appel, à savoir si sa compétence doit être limitée à celle accordée en première instance à la Commission.
À cet égard, Me Jean-François Jobin écrit ce qui suit dans son livre intitulé L'article 96 de la loi constitutionnelle de 1867 et les organismes inférieurs d'appels, Éditions Yvon Blais inc., 1984, page 157 :
Ainsi, bien que la Commission d'appel entende les parties et peut accepter de nouvelles preuves susceptibles de l'éclairer sur l'objet du litige, elle ne peut faire ce qui était interdit à la Commission lorsque cette dernière a rendu sa décision.
Il s'agit, en fait, d'une révision ou d'une réformation de la décision de première instance qui, en tant que telle, limite le pouvoir de la Commission d'appel agissant "de novo". La Commission d'appel ne peut faire ni plus ni moins que ce qui était permis de faire à la Commission.
Lorsque la Commission d'appel est saisie d'un appel portant sur une question autre que médicale, elle est assujettie aux mêmes contraintes que la Commission et ne peut, sous prétexte d'agir "de novo", remédier aux droits de contestation en arbitrage médical dont ne se sont pas prévalus ni l'employeur ni la Commission. Ce faisant, la Commission d'appel court-circuiterait le processus d'arbitrage et accorderait aux parties des droits auxquels ils ont renoncé de façon implicite. Tel n'est certes pas le but du législateur.
C'est d'ailleurs la position prise par la Commission d'appel dans les affaires Toitures Falardeau inc. et R. Grondin, (18849-03-9005, 1993-01-19, monsieur René Ouellet, commissaire) et Céline Caron et Modes d'Allair's inc. (09133-60-8808, 1990-11-05, monsieur Laurent McCutcheon, commissaire).
La Société invite la Commission d'appel à se saisir de la question invoquant la décision rendue dans l'affaire Société canadienne des postes et Robert Landriault(2).
Dans cette affaire, la Commission d'appel a modifié le diagnostic retenu par l'arbitre, alors qu'elle n'était saisie que d'un appel d'une décision du bureau de révision sur le droit du travailleur à l'indemnité de remplacement du revenu. Elle déclare ceci :
La Commission d'appel considère cependant que l'affaire Landriault (précitée) est un cas d'espèce dont les faits ne sont aucunement assimilables aux faits de la présente instance.
Ceci étant dit, rien n'empêche la contestation d'un nouveau diagnostic introduit par le médecin qui a charge du travailleur, à quelqu'étape que ce soit dans le traitement du dossier, même en appel.
Dans ce dernier cas, le respect de la règle audi alteram partem impose une suspension de l'audience pour permettre à l'employeur et à la Commission d'exercer les droits que leur confèrent les articles 212 et 214, s'ils le désirent, et pour permettre à la Commission d'exercer sa compétence en vertu de l'article 349.
Il n'est pas rare, par ailleurs, que le médecin qui a charge du travailleur pose plusieurs diagnostics qui ne sont contestés ni par l'employeur ni par la Commission, ce qui ne signifie pas pour autant que toutes ces pathologies constituent une lésion professionnelle. Il appartient aux différentes instances saisies de la question de déterminer laquelle ou lesquelles de ces lésions constituent la lésion professionnelle.
La Société soumet que le cas de madame Corbeil présente un problème de multiplicité de diagnostics. Il ne faut cependant pas oublier que la Commission d'appel n'est saisie que des deux dernières périodes d'arrêt de travail, soit celle du 14 août 1986 au 3 octobre 1986 et celle du 5 juin au 17 juillet 1987. Or, relativement à ces périodes, on constate une unanimité sur la question du diagnostic.
En effet, mis à part le docteur Ouellet qui n'a vu la travailleuse qu'une fois, tous les médecins qui l'ont examinée y compris les docteurs Piette et Pelletier, médecins de la Société, ont posé le diagnostic d'épitrochléite ou d'épicondylite interne.
Il est vrai que, face à la symptomatologie constante d'engourdissement des quatrième et cinquième doigts présentée par madame Corbeil depuis son premier arrêt de travail en janvier 1984, et vu l'absence, dans son cas, des manifestations cliniques caractéristiques de l'épitrochléite qui seront rapportées plus loin, on peut certainement être sceptique face au diagnostic d'épitrochléite. Toutefois, cette question médicale ne faisant pas l'objet d'un appel en vertu de l'article 360 de la loi, la Commission d'appel n'en est pas saisie.
Dans le cas de madame Grégoire-Larivière, la Commission d'appel est saisie de l'appel d'une décision de la Commission faisant suite à un arbitrage sur la question du diagnostic.
Les parties soulèvent le fait qu'il s'agit d'un arbitrage irrégulier puisque le docteur Pelletier n'infirme pas le diagnostic de tendinite posé par le docteur l'Espérance. Toutefois elles renoncent à être entendues par le bureau de révision paritaire, préférant que la Commission d'appel dispose maintenant de la question.
Les docteurs Morand et Bergeron sont d'avis que madame Grégoire-Larivière souffre de la même pathologie que madame Corbeil. Le docteur Morand a d'ailleurs posé un diagnostic d'épitrochléite dans son expertise du 7 juin 1991.
On constate toutefois que les deux médecins qui ont pris charge de madame Grégoire-Larivière pendant sa période d'arrêt de travail, les docteurs l'Espérance et Chauny, n'ont pas posé un diagnostic d'épitrochléite sur les rapports qu'ils ont transmis à la Commission, mais plutôt un diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit.
La tendinite étant l'inflammation d'un tendon, on comprendra qu'un diagnostic de tendinite du bras ou de l'avant-bras, sans référence à un tendon, est beaucoup trop vague pour permettre de déterminer si une telle lésion constitue une lésion professionnelle. En effet, on retrouve au niveau de la main, de l'avant-bras, du bras et de l'épaule de nombreux tendons dont chacun a une fonction propre dans les mouvements des différentes articulations. Comment peut-on déterminer qu'un mouvement est responsable d'une tendinite si on ignore quel est le tendon lésé? Un tel diagnostic doit être précisé.
Dans le cas présent, le dossier hospitalier fournit certaines informations pertinentes qui permettent de préciser le diagnostic. En effet, le docteur l'Espérance a posé deux diagnostics dans ses notes de consultation du 11 juillet 1986, soit tendinite des fléchisseurs et épicondylite interne. La travailleuse présentait à ce moment une douleur à l'épicondyle interne. On peut se demander pour quelle raison le docteur L'Espérance n'a pas tout simplement inscrit ces diagnostics sur le rapport médical qu'il a fourni à la Commission. La douleur
à l'épicondyle interne est également rapportée par le docteur Chauny dans ses notes de consultation du 25 juillet 1986.
Pour sa part, le docteur Taillefer, qui a pris la travailleuse en charge en 1989, a procédé à une désinsertion des épitrochléens, traitement ultime d'une épitrochléite. C'est d'ailleurs ce diagnostic qu'il a retenu aux fins de compléter son rapport d'évaluation médicale en 1990.
La Commission d'appel en conclut que, tout comme dans le cas de madame Corbeil, le diagnostic à retenir aux fins de déterminer si madame Grégoire- Larivière a subi une lésion professionnelle le 11 juillet 1986 est celui d'épitrochléite.
La lésion professionnelle est ainsi définie à l'article 2 :
Dans la présente instance, les travailleuses prétendent qu'elles ont souffert d'une maladie professionnelle.
L'article 2 de la loi définit la maladie professionnelle en ces termes :
L'article 29 de la loi crée une présomption de maladie professionnelle :
Les parties s'entendent sur le fait qu'il incombe à celui qui invoque la présomption d'établir, par une preuve prépondérante, les éléments de faits qui en permettent l'application. Leur opinion diverge, toutefois, sur les éléments dont la preuve doit être faite.
L'annexe I de la loi comprend cinq sections. À la section IV de l'annexe I, le paragraphe 2 se lit ainsi :
La Société argumente que la présomption constitue un régime d'exception et que l'interprétation qui en définit les conditions d'application doit être restrictive. Elle soutient en conséquence que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est exhaustive, comme en fait foi une jurisprudence constante de la Commission d'appel.
Ainsi, la preuve prépondérante doit être faite de l'existence d'une bursite, d'une tendinite ou d'une ténosynovite. Selon la Société, l'épitrochléite ne peut être assimilée à une tendinite.
Pour leur part, les travailleuses rappellent que le caractère social de la loi commande une interprétation large et libérale.
Selon elles, l'interprétation de la Commission d'appel voulant que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est limitative, constitue une erreur de droit. En effet, si telle avait été l'intention du législateur, il aurait énuméré les trois lésions sans autre mention.
Les travailleuses soutiennent, par ailleurs, que l'épitrochléite est une forme de tendinite et qu'à ce titre, elle doit être considérée comme telle.
La jurisprudence de la Commission d'appel précise que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est limitative et qu'à moins d'être en présence d'une bursite, tendinite ou ténosynovite ou encore d'une lésion musculo- squelettique causée par une telle bursite, tendinite ou ténosynovite, la présomption de l'article 29 de la loi ne s'applique pas.
Les arguments des travailleuses ne sont pas de nature à modifier l'interprétation retenue jusqu'à ce jour par la Commission d'appel.
La Commission d'appel a d'ailleurs déclaré, dans le cadre d'une requête en révision en vertu de l'article 406, que le fait d'élargir la portée de l'annexe constitue une erreur de droit(3). Dans cette affaire, la travailleuse souffrait d'un syndrome du tunnel carpien que la Commission d'appel avait attribué à une tendinite, appliquant la présomption de maladie professionnelle. Révisant sa décision, la Commission d'appel déclare ce qui suit :
La Commission d'appel considère que cette orientation ne fait pas obstacle à la jurisprudence, tant de la Commission d'appel que des tribunaux supérieurs, qui incite à une interprétation large et libérale de la loi.
En effet, la présomption étant un mode de preuve exceptionnel, les conditions d'application qui y donnent ouverture doivent recevoir une interprétation restrictive :
La Commission d'appel confirme, en conséquence, le caractère exhaustif de l'énumération énoncée au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I.
Les travailleuses prétendent, par ailleurs, que l'épitrochléite est une forme de tendinite et qu'elle doit, en conséquence, être considérée comme faisant partie de l'énumération énoncée à l'annexe.
La Société soutient de son côté que l'épitrochléite est une entité pathologique distincte de la tendinite.
Depuis l'entrée en vigueur de la loi, la Commission d'appel a rendu plusieurs décisions mettant en cause un diagnostic d'épicondylite attribuée à des mouvements répétitifs. Quelques décisions seulement impliquant un diagnostic d'épitrochléite ont été rendues. Cette situation trouve explication dans le témoignage des experts qui, de façon unanime, ont déclaré qu'il s'agit d'une pathologie beaucoup plus rare. En effet, alors qu'ils sont consultés pour des épicondylites à chaque semaine, ils ne le sont que deux ou trois fois par année pour des épitrochléites.
La jurisprudence de la Commission d'appel est, par ailleurs, quasi unanime pour assimiler l'épicondylite et l'épitrochléite à une tendinite. De ce fait, ces lésions ont été considérées comme faisant partie de l'énumération énoncée à la section IV de l'annexe I. Ainsi, la présomption de maladie professionnelle a été appliquée dans les cas de coexistence de la maladie et d'un travail impliquant des répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées.
On constate cependant que, dans le cas de madame Corbeil, le bureau de révision a refusé d'appliquer la présomption de l'article 29 relativement à l'arrêt de travail du 14 août 1986, référant à une décision de la Commission d'appel dans l'affaire Société d'électrolyse et de chimie Alcan et Serge Primeau(7). La Commission d'appel déclarait alors qu'on ne lui avait pas fait la démonstration que l'épicondylite et la tendinite étaient assimilables.
Une revue de la jurisprudence révèle que l'assimilation de l'épicondylite et de l'épitrochléite à une tendinite a été faite en l'absence de preuve contradictoire sur la nature de la pathologie.
La Commission d'appel a plutôt décidé de la question en se basant sur la définition de l'épicondylite dans un dictionnaire médical. Dans l'affaire Cyanamid Canada inc. et B. Gravel(8), on y lit ceci :
Une consultation des dictionnaires d'usage courant et de médecine disponibles à la Commission d'appel permet cependant de constater l'absence d'uniformité relativement à cette définition :
Dictionnaire de médecine Flammarion, Édition 1991 :
Dictionnaire des termes de médecine, Le Garnier, Delamare, 23e édition, 1992 :
Medical Dictionary, Stedman's, 25e edition, 1991 :
Dorland's illustrated, medical dictionary, 27e edition, 1988 :
Le Petit Robert ne définit ni l'épicondylite ni l'épitrochléite.
Quant au Petit Larousse illustré, il a modifié sa définition entre 1985 et 1992 :
Il ressort de ces définitions que, selon le dictionnaire consulté, l'épicondylite ou l'épitrochléite est ou n'est pas une tendinite.
Cet exercice met en évidence le caractère purement arbitraire d'une telle démarche qui ne peut conduire qu'à des dénis de justice. En effet, selon le dictionnaire retenu par la Commission d'appel, le travailleur bénéficiera ou non d'un diagnostic de tendinite, ce qui aura des conséquences sur l'application de la présomption de maladie professionnelle.
Dans la présente instance, les parties ont également eu recours au dictionnaire. La Société réfère à la définition du dictionnaire Le Garnier Delamare pour dire que l'épitrochléite n'est pas une tendinite alors que la travailleuse, qui prétend le contraire, s'appuie sur une décision de la Commission d'appel(9) qui s'est inspirée du Dictionnaire pratique de médecine clinique.
Compte tenu de ce qui précède, la Commission d'appel en vient à la conclusion qu'elle doit avoir recours à la science médicale pour décider si l'épitrochléite est une tendinite.
D'autres raisons amènent la Commission d'appel à conclure que, dans une affaire semblable, une analyse du sens scientifique et médical des termes s'impose.
Tout d'abord, l'établissement du diagnostic par le médecin est un processus intrinsèquement médical. Il serait donc inapproprié de donner un sens courant à un diagnostic qui, au départ, a été établi à partir de connaissances médicales spécialisées et dont la signification ne peut être appréciée qu'en référence à ces connaissances médicales qui ont guidé le médecin.
Par ailleurs, la Commission d'appel est un tribunal spécialisé, bénéficiant de l'expertise d'assesseurs spécialisés en médecine et dans d'autres disciplines scientifiques, et qui est en mesure d'apprécier de manière rigoureuse la preuve scientifique soumise par les parties.
La Commission d'appel va donc analyser l'opinion des experts des deux parties de même que ce que disent les traités médicaux et les différents textes médicaux soumis par les parties.
Disons dès maintenant que l'épicondyle et l'épitrochlée sont des saillies osseuses situées au niveau du coude où s'attachent, dans le premier cas, le tendon commun des muscles épicondyliens et, dans le second cas, le tendon commun des muscles épitrochléens.
Il faut souligner que plusieurs textes soumis par les parties traitent de l'épicondylite (ou épicondylite latérale ou externe) plutôt que de l'épitrochléite (ou épicondylite médiale ou interne), surtout en raison de l'incidence beaucoup plus élevée de l'épicondylite dans la pratique médicale [Turek (67), Chlud (13), Yates (16), Dupuis-Leclaire (22), Luopajarvi (46)].
Cependant, les experts des parties s'entendent sur le fait qu'il existe une analogie suffisante entre les deux pathologies quant aux manifestations cliniques et au processus physiopathologique pour considérer que toute preuve ou démonstration à l'égard de l'une est appropriée ou applicable à l'autre, en y faisant les adaptations nécessaires.
7.3.1
Pour le docteur Morand, l'épitrochléite et la tendinite sont des synonymes :
Référant aux recherches de Dennet et Fry (17), le docteur Morand soutient, par ailleurs, que les biopsies effectuées dans le cadre de désinsertions ont révélé un processus inflammatoire, permettant de conclure à l'existence d'une véritable lésion et non pas à un simple phénomène douloureux :
Le docteur Morand ne croit pas, non plus, qu'il faille distinguer l'enthésopathie de la tendinite d'insertion. Référant au Textbook Primer (52), il dit ceci :
7.3.2
Selon les experts de la Société, l'épitrochléite et la tendinite sont deux réalités distinctes.
En effet, la tendinite est une inflammation du tendon. Il s'agit d'une pathologie différente de la pathologie d'insertion épitrochléenne caractérisée par une irritation périostée. Ces deux pathologies se distinguent par leur site, leur étiologie, leurs signes et leurs symptômes ainsi que par leur traitement.
Le docteur Jobin explique que l'épitrochléite est une pathologie spécifique qui se distingue à la fois de la pathologie osseuse et de la pathologie tendineuse. Elle peut avoir une origine rhumatismale, infectieuse ou reliée à une malformation congénitale qui provoque une traction du tendon sur l'os. Elle peut également être consécutive à un traumatisme ou à une série de microtraumatismes. À ce sujet, le docteur Jobin est d'avis qu'un mouvement répété ou répétitif ne constitue pas un microtraumatisme. Et, il ajoute ce qui suit :
Le docteur Jobin poursuit en disant que le "tennis elbow" survient généralement lors d'un mouvement de revers, soit en raison d'une mauvaise technique, d'un mauvais équipement ou parce que le bras est maintenu en extension.
Selon le docteur Jobin, l'épicondylite se distingue également de la tendinite au niveau de la symptomatologie. La pathologie d'insertion se caractérise par une douleur importante qu'on qualifie «d'exquise», concentrée au site d'insertion. Cela tient au fait que, contrairement au tendon, le point d'insertion est richement vascularisé et richement innervé. On y retrouve aussi des signes inflammatoires au niveau du périoste démontrés à la scintigraphie. Par ailleurs, la radiographie pourra démontrer des becs osseux causés par une traction exagérée de l'insertion tendineuse sur le périoste.
Finalement, le traitement d'une enthésopathie est différent de celui de la tendinite. Dans le premier cas, on immobilise l'articulation pour soulager la traction, ce qui se fait très rarement dans les cas de tendinite. On pourra aussi infiltrer le site d'insertion alors que dans le cas d'une tendinite, c'est la bourse qui est infiltrée et non le tendon étant donné le risque de rupture. Finalement, le traitement ultime de la pathologie d'insertion consiste en une désinsertion des tendons.
7.3.3La littérature médicale
Le bulletin de terminologie sur le vocabulaire de sémiologie médicale (14), rédigé par le Conseil de recherches médicales du Canada, en collaboration avec le Secrétariat d'état, donne les définitions suivantes :
Comme on peut le constater, il y a une légère différence entre ces définitions quant aux mouvements qui aggraveraient la douleur, ceux du poignet en version anglaise ou ceux de l'avant-bras en version française. La Commission d'appel est d'avis que c'est la version anglaise de la définition qui est la meilleure, car elle est conforme aux opinions de tous les autres auteurs cités plus bas. Il s'agit donc vraisemblablement d'une imprécision dans la traduction.
Kurppa et al (42) ont fait, en 1979, une revue des connaissances quant à l'étiologie, la fréquence et la pathogenèse de l'épicondylite. Ils soulignent l'incertitude qui prévaut dans la communauté médicale sur l'origine physiopathologique de ce syndrome clinique :
Les auteurs poursuivent en expliquant les différentes théories mises de l'avant par divers chercheurs :
Goldie précise, dans son article original (28), que sa recherche n'a démontré aucun signe de rupture musculaire ou de dommage ligamentaire ni partiel ni total.
Uhthoff et al (69) ont publié, en 1980, les résultats de leur étude sur 41 patients opérés pour "tennis elbow", leur ayant permis de jeter un regard neuf sur cette pathologie. Ceux-ci souffraient de cette pathologie pour des périodes de 1 à 5 ans, et avaient été soumis à un traitement conservateur préalable, de même qu'à des injections locales de corticostéroïdes. À l'examen pathologique, aucune évidence de signes morphologiques d'inflammation n'a été retrouvée. Les constatations et conclusions de leur étude sont les suivantes :
Feldman et al (24), dans leur article de 1983 traitant des syndromes de compression des nerfs périphériques en relation avec les facteurs ergonomiques, rapportent que la compression du nerf interosseux postérieur peut se manifester cliniquement comme une épicondylite :
Pour leur part, Litt et al (44), traitant en 1983 du traitement du "tennis elbow" par allongement des radiaux, s'expriment ainsi :
Viikari-Juntura (72), dans son article de 1984 faisant état des connaissances sur la pathologie, établit que :
Plus loin, Viikari-Juntura reprend les différentes hypothèses quant à la pathogénie, telles que rapportées par Kurppa et al cité plus haut, soit celles de Cyriax, de Goldie, de Kaplan, ainsi que l'origine cervicale. Elle rapporte aussi que certains auteurs considèrent la synovite de l'articulation radio-humérale ou la dégénérescence du ligament orbiculaire autour de la tête du radius comme les changements pathologiques primaires dans l'épicondylite. Elle souligne enfin qu'il y a une variété de traitements conservateurs et chirurgicaux pour l'épicondylite, probablement parce que le mécanisme pathologique varie et est souvent inconnu.
Le livre de référence en orthopédie de Campbell (12), édition 1987, rapporte lui aussi certaines de ces hypothèses étiologiques :
On retrouve aussi, dans le "Merck Manual of diagnosis and therapy" de 1987 (50), la définition suivante :
Pour sa part, Chlud (13) traite ainsi de la périarthropathie du coude :
Campbell Semple (11), dans un éditorial de 1991 où il s'avère critique à l'égard de la littérature associant certaines pathologies musculo- squelettiques à des activités de travail, donne l'opinion suivante sur l'épicondylite, décrite comme une enthésopathie du membre supérieur :
Turek (67), dans la troisième édition de son traité d'orthopédie, décrit ainsi le "tennis elbow", dont il souligne le manque de spécificité quant à l'origine étiologique et pathophysiologique :
MacBryde (47), pour sa part, s'avère plus succinct dans ses considérations étiologiques et aborde plutôt les manifestations cliniques, établissant d'ailleurs le parallèle entre l'épicondylite et l'épitrochléite :
Quant à Yates, écrivant dans le livre de référence de rhumatologie de Copemans (16), il aborde aussi la problématique sous un angle surtout clinique :
Par ailleurs, on retrouve au livre de référence sur la pathologie médicale de l'appareil locomoteur de Dupuis-Leclaire (22), des auteurs québécois, les définitions suivantes :
Les docteurs Jobin et Canakis, experts de l'employeur, ayant affirmé que l'épicondylite et l'épitrochléite constituent des formes d'enthésopathie plutôt que de tendinite, il s'avère important d'examiner les définitions que donnent les auteurs sur cette catégorie de pathologies que sont les enthésopathies.
Le rhumatologue Littlejohn (45), dans son éditorial de 1989, décrit ainsi «l'enthèse» :
Le mécanisme d'ancrage décrit par Littlejohn correspond bien à ce qu'en dit Duranceau (23) :
Resnick et al (55), traitant des maladies dégénératives, commentent ainsi :
Afin de pouvoir discuter du diagnostic d'épitrochléite en regard de celui de tendinite, il est essentiel de définir la tendinite, sous ses aspects anatomiques, cliniques et physiopathologiques.
Dans le Vocabulaire de sémiologie de l'appareil locomoteur de Terminologie Canada (15), la tendinite est définie comme une «inflammation d'un tendon, d'origine traumatique ou rhumatismale». La version anglaise de cette définition est "inflammation affecting a tendon and its muscular attachments".
En 1979, Kurppa et al (43), dans un article publié simultanément avec celui traitant de l'épicondylite cité plus haut, proposent leur définition des différentes pathologies tendineuses après revue de la littérature. Ils constatent d'ailleurs des difficultés dans la terminologie employée :
Le schéma qui accompagne ces commentaires de Kurppa et al révèle que la région du tendon affectée par la péritendinite est celle qui se situe près de la jonction musculo-tendineuse.
Viikari-Juntura (72), dans son article de 1984 traitant de la tendinite, de la péritendinite et de l'épicondylite, adopte cette terminologie proposée par Kurppa et al.
Gerr et al (27), dans leur revue de la littérature de 1991, abondent aussi dans le même sens quant à la terminologie, et précisent les manifestations cliniques rencontrées :
Les signes cliniques énoncés par Gerr et al ci-dessus s'avèrent similaires aux critères diagnostiques utilisés par divers auteurs. Ainsi, Waris et al (76), pour leur étude publiée en 1979, ont utilisé, à l'égard de la péritendinite et de la ténosynovite, les critères diagnostiques suivants: symptômes de douleur musculaire à l'effort, d'oedème localisé et d'endolorissement localisé au repos; signes de sensibilité le long du tendon ou de la jonction musculo-tendineuse, d'oedème, de crépitation, de douleur au mouvement, de faiblesse ou asymétrie dans la force préhensile et d'épaississement en boudin du tendon. Ces critères, selon eux, sont bien documentés dans la littérature médicale, et font l'objet d'un fort consensus.
La méthodologie ainsi que les critères diagnostiques de Waris et al ont été utilisés intégralement par Luopajarvi et al (46), par Kuorinka et al (40) et par Viikari-Juntura (71) (1983, pp283-290).
Par ailleurs, d'autres chercheurs ont utilisé des critères diagnostiques moins exhaustifs. Ainsi, Kurppa et al (41) (1991,pp32-37) les ont établi ainsi, pour les besoins de leur étude: oedème ou crépitation et sensibilité à la palpation le long du tendon, ainsi que douleur au mouvement actif du tendon, localisée à la gaine tendineuse, à la région péritendineuse ou à la jonction musculo-tendineuse. De plus, les diagnostics de ténosynovite et de péritendinite ont été combinés dans une même catégorie, parce qu'ils étaient utilisés de façon interchangeable par les médecins responsables de l'établissement du diagnostic, dans leur étude. Pour leur part, Roto et al (57) se satisfaisaient de critères moins nombreux pour établir le diagnostic de ténosynovite, soit la présence de symptômes de douleur locale à la mobilisation, d'oedème et de faiblesse des doigts.
Il faut enfin noter que Silverstein et Fine (61), dans leur document de travail définissant la méthode de dépistage qu'ils utilisent pour leurs études sur les pathologies du membre supérieur et du dos reliées au travail, énoncent ainsi leurs critères diagnostiques ainsi que leurs sources de référence :
Par ailleurs, il est important de souligner que tous les auteurs cités plus haut, qui ont fait porter l'objet de leurs recherches sur les pathologies du membre supérieur en relation avec le travail et qui se sont attardés plus spécifiquement sur les problèmes de tendinite / ténosynovite et d'épicondylite / épitrochléite, ont uniformément séparé ces deux catégories d'entités pathologiques et n'ont pas assimilé l'épicondylite ou l'épitrochléite à une forme de tendinite. C'est le cas de Silverstein et Fine, de Kurppa et al, de Waris et al, de Luopajarvi et al, de Roto et al, de Viikari-Juntura.
7.3.4
Après une analyse attentive de la littérature médicale et du témoignage des experts des deux parties, la Commission d'appel en vient à la conclusion qu'il existe une forte prépondérance dans la preuve soumise que l'épitrochléite et l'épicondylite ne sont pas des formes de tendinites.
L'opinion la plus largement répandue chez les divers auteurs est que le diagnostic d'épicondylite / épitrochléite représente une condition douloureuse du coude, localisée respectivement au côté externe ou interne de celui-ci, et dont les manifestations cliniques sont relativement constantes. Cependant, il n'existe aucun consensus sur l'origine physiopathologique de ce syndrome clinique, ce qui a amené les divers auteurs à identifier un grand nombre de pathologies comme pouvant être la cause des manifestations cliniques d'épicondylite / épitrochléite.
Certaines de ces pathologies locales n'impliquent aucunement le tendon des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts et du poignet et sont rapportées par Dupuis-Leclaire, de même que par d'autres auteurs: synovite, capsulite et ligamentite de l'articulation radio-humérale (Turek, Viikari- Juntura); chondromalacie (Uhthoff) et ostéoarthrite radio-humérale (Turek); dysfonction radio-humérale; spasme musculaire fonctionnel local.
Certains auteurs mentionnent aussi d'autres causes: replis synoviaux coincés entre la tête radiale et l'épicondyle (Uhthoff et al); myofasciite ou bursite localisée (Turek, Feldman et al); névrite compressive de la branche interosseuse postérieure du nerf radial (Kaplan, Roles et Maudsley, Werner, Feldman, Litt et al).
Il est important aussi de noter que plusieurs auteurs, à l'instar de Dupuis-Leclaire, attribuent une bonne part des syndromes cliniques d'épicondylite à des lésions de la colonne cervicale (Kurppa et al, Uhthoff et al, Litt et al, Viikari- Juntura, Chlud). Il est vrai que Kurppa et al considèrent qu'un examen clinique permet de différencier le "tennis elbow" d'origine locale de la pathologie cervicale, en présence de douleur au coude. De même, Dupuis-Leclaire suggèrent une terminologie d'épicondylalgie pour le syndrome douloureux local d'origine diverse, dont la colonne cervicale, réservant le terme épicondylite à la pathologie spécifique de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens. Toutefois, leur texte sur l'épitrochléite ne reprend pas spécifiquement ces distinctions, bien qu'ils voient une analogie entre cette pathologie et l'épicondylite.
D'autre part, ces derniers mentionnent aussi que les termes épicondylite, épicondylalgie, "tennis elbow" et bursite radio-humérale sont utilisés à tort comme synonymes. On peut déplorer cette situation et on ne peut qu'être favorable à l'utilisation d'une terminologie plus précise de l'épicondylite comme le font Dupuis-Leclaire, mais il n'en demeure pas moins que dans la présente affaire, comme dans toutes les autres de même nature, la Commission d'appel doit composer avec un diagnostic clinique d'épitrochléite émis par des médecins à qui la loi a conféré cette responsabilité. Ces derniers, s'ils n'adoptent pas la rigueur terminologique de Dupuis-Leclaire, posent possiblement un diagnostic ambigu; ce serait même souvent le cas, selon Dupuis-Leclaire. Cependant, il n'appartient pas à la Commission d'appel d'édicter de nouveaux standards terminologiques pour les pathologies qu'elle doit analyser. Elle doit plutôt apprécier les diagnostics émis par les médecins en fonction de la doctrine et de la pratique médicale usuelles qui, selon la preuve prépondérante, n'établissent pas la distinction souhaitée par Dupuis-Leclaire entre l'épicondylalgie / épitrochléalgie et l'épicondylite / épitrochléite.
Ainsi, après revue de la documentation médicale, la Commission d'appel constate que le diagnostic clinique d'épicondylite ou d'épitrochléite posé par le médecin peut parfois être causé par l'une ou l'autre d'une grande variété de pathologies dans la région du coude ou de la colonne cervicale, n'impliquant aucunement le tendon des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts et du poignet.
Par ailleurs, les divers auteurs s'entendent sur le fait que le syndrome clinique d'épicondylite / épitrochléite est souvent causé par une pathologie dans la région de l'insertion du tendon des extenseurs sur l'épicondyle ou des fléchisseurs sur l'épitrochlée, bien qu'il existe des différences de point de vue entre auteurs quant à la fréquence relative d'une pathologie localisée à ce site comme facteur causal du syndrome clinique d'épicondylite et d'épitrochléite.
Cependant, ces divergences apparentes découlent possiblement d'une inconstance terminologique. Ainsi, Uhthoff et al n'ont considéré pour leur étude que les patients présentant un "tennis elbow", soit une douleur au coude reliée à l'extension du poignet, éliminant d'emblée ceux présentant une douleur à la face latérale du coude d'une autre origine. Par contre Campbell utilise le terme "tennis elbow" pour toutes les conditions résultant d'un stress répété et causant des douleurs à la face latérale du coude et ne réserve le terme «épicondylite» qu'aux patients présentant une douleur à l'épicondyle. Pour Turek, "tennis elbow" réfère à un syndrome douloureux du coude et en particulier de l'articulation radio-humérale, et doit être préféré à épicondylite, vu l'absence de spécificité quant à son origine. Quant à Dupuis-Leclaire, ils différencient l'épicondylalgie, qui est un syndrome douloureux au niveau de l'épicondyle et des structures anatomiques avoisinantes, de l'épicondylite, soit une réaction inflammatoire de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens. Ils réservent le terme de "tennis elbow" à l'affection survenant chez le joueur de tennis. Cependant, pour la plupart des auteurs, ces termes sont équivalents ou synonymes (Kurppa et al, Viikari-Juntura, Merck, Chlud, Campbell Semple, MacBryde, Yates).
Nonobstant ces différences terminologiques, il existe un consensus dans la preuve que l'épicondylite et l'épitrochléite peuvent découler d'une pathologie se situant dans la région de l'insertion du tendon des extenseurs des doigts et du poignet sur l'épicondyle ou des fléchisseurs sur l'épitrochlée.
Cependant, le site précis ainsi que la nature exacte de la pathologie identifiée varie en fonction des chercheurs qui ont étudié ce problème, et dont le résultat des travaux sont rapportés et/ou interprétés par les auteurs cités plus haut. Ces travaux ne portent que sur l'épicondylite mais, vu que les experts des deux parties s'entendent sur l'analogie entre cette pathologie et l'épitrochléite, et qu'il en est de même pour divers auteurs (Merck, Turek, MacBryde, Yates, Dupuis- Leclaire), il s'ensuit que les conclusions de ces recherches s'appliquent aussi à l'épitrochléite.
Selon Kurppa et al, la théorie de Cyriax sur l'existence de déchirures entre l'insertion du tendon des extenseurs et le périoste de l'épicondyle est celle qui est la plus populaire. Les constatations de Uhtoff et al, dans leur recherche, vont aussi dans le même sens. La Commission d'appel reviendra plus loin sur cet aspect pour une analyse plus approfondie.
Par ailleurs pour Goldie, tel que rapporté par Kurppa et al ainsi que par Yates, il n'y a pas de déchirure du tendon. Le site de la pathologie est dans l'espace sous-tendineux, rempli de tissu de granulation envahissant l'aponévrose et contenant des terminaisons nerveuses; cet espace est aussi très oedématié et l'aponévrose est hypervascularisée. L'excision de ce tissu de granulation, selon Goldie, guérit la pathologie. Les constatations ainsi que les succès chirurgicaux de Nirschl, tels que rapportés par Campbell, sont de même nature. Cependant, contrairement à eux, Boyd et McLeod n'ont pas retrouvé les mêmes phénomènes lors de leur chirurgie de 37 patients.
L'autre site anatomique mis en cause est le périoste. Campbell rapporte que certains croient que l'épicondylite résulte d'une périostite causée par des forces de traction répétées. Turek énumère aussi la périostite et l'ostéite de l'épicondyle comme causes rapportées par certains auteurs. Il ajoute, par ailleurs, qu'en regard de la théorie prédominante d'un arrachement des fibres tendineuses de leur insertion épicondylienne, il se produit aussi une périostite traumatique, causée par la contraction musculaire constante qui empêche la guérison. Quant à Litt et al, ils vont plus loin car, après avoir noté que l'épicondylite paraît bien être une tendinite d'insertion du deuxième radial, ils poursuivent en définissant cette tendinite d'insertion comme un arrachement ostéo-périosté.
Enfin, le ligament annulaire ou orbiculaire de la tête radiale a été mis en cause comme source de la pathologie, tel que rapporté par Uhthoff et al, par Viikari-Juntura ainsi que par Turek, qui cite les travaux de Bosworth.
La Commission d'appel retient donc de cette revue des opinions et recherches effectuées sur le sujet, que plusieurs hypothèses quant à l'origine pathophysiologique de l'épicondylite et de l'épitrochléite ont été émises par les différents chercheurs. Certaines mettent en cause le tendon, alors que d'autres impliquent des structures et tissus avoisinants du tendon, mais différents de celui-ci. La Commission d'appel n'est pas en mesure de juger quelle hypothèse doit être privilégiée et d'ailleurs ceci n'est pas essentiel à la résolution de la présente affaire. Elle constate cependant que, même en rétrécissant la définition de l'épicondylite/épitrochléite à la pathologie localisée à la région de l'insertion des tendons sur l'épicondyle / épitrochlée, la preuve médicale ne permet pas de conclure qu'en pareille situation, une lésion du tendon est responsable des symptômes. Il s'avère donc fort hasardeux de prétendre, comme le font les experts des travailleuses, que l'épitrochléite n'est qu'une forme de tendinite puisqu'il existe une certaine probabilité, selon la preuve médicale, que le tendon ne soit aucunement impliqué dans la pathologie.
Sans faire abstraction de ce qu'elle vient d'énoncer, la Commission d'appel constate toutefois que l'hypothèse de Cyriax, attribuant le syndrome clinique d'épicondylite / épitrochléite à des lésions du tendon, semble la plus populaire dans la communauté médicale; c'est ce qu'affirment Kurppa et al dans leur revue de la littérature, et plusieurs des auteurs cités plus haut reprennent à leur compte, d'une façon ou d'une autre, cette hypothèse physiopathologique. Il importe cependant d'examiner si ces lésions tendineuses observées par certains chercheurs s'avèrent compatibles ou assimilables à une tendinite qui, selon les auteurs, est une inflammation du tendon.
Cyriax aurait décrit, selon Kurppa et al, la présence de déchirures microscopiques et macroscopiques entre le tendon des extenseurs communs et le périoste de l'épicondyle. Campbell rapporte que Coonrad et Hooper ont fait les mêmes observations lors de chirurgies, et que Gardner a démontré la présence de déchirures à l'origine de l'extenseur commun, ainsi qu'à la capsule et au ligament collatéral radial.
Par ailleurs, l'étude de Uhthoff et al s'avère la plus probante à cet égard. Ces derniers ont opéré 41 patients souffrant de "tennis elbow", un diagnostic qu'ils n'ont attribué qu'à ceux souffrant d'une douleur au coude reliée à la mise en tension des extenseurs du poignet. Pour eux le "tennis elbow", bien que se manifestant cliniquement et pathologiquement à la région épicondylienne, est causé par une traction mécanique originant de l'articulation radio-carpienne, qui se transmet jusqu'au tendon des extenseurs et à l'épicondyle, ainsi qu'au ligament annulaire. Ils ont procédé dans chacun des cas à un détachement du tendon commun des extenseurs de l'épicondyle et à une résection d'une partie de celui-ci; dans la plupart des cas, ils ont aussi enlevé une portion de l'épicondyle et des tissus conjonctifs sous- tendineux.
Dans le contexte de la présente analyse, la conclusion la plus déterminante de cette étude est l'absence totale de signes morphologiques d'inflammation aiguë ou chronique à l'analyse pathologique des tissus enlevés. Les changements histopathologiques observés étaient de deux types: dégénératifs (amincissement et fibrillation des fibres tendineuses, microruptures, espaces cystoïdes) et réactionnels (hypercellularité fibroblastique, agglomérations vasculaires). Pour ces chercheurs, les changements dégénératifs observés d'amincissement et de fibrillation des fibres tendineuses se rencontrent probablement chez toutes les personnes âgées de 35 à 45 ans, soit l'âge de la plupart de leurs patients opérés, et précèdent l'apparition des symptômes de "tennis elbow". Cependant, ces altérations du tissu tendineux empêchent le tendon de se déformer de façon normale, lorsqu'il est mis sous tension, le rendant ainsi plus susceptible à des microruptures. D'autre part, l'hypercellularité fibroblastique et l'hypervascularisation réactionnelle sont indicatifs d'un processus de réparation du tendon.
Pour Uhthoff et al, le développement du "tennis elbow" est d'origine multifactorielle, les changements pathologiques survenant suite à des mouvements d'extension prononcée du poignet, répétés fréquemment, ajoutés à un terrain dégénératif préalable du tendon, relié à l'âge. Ils concluent que l'examen pathologique des tissus ne permet pas d'élucider la cause de la douleur, qui est probablement reliée surtout au phénomène de traction. Ils postulent d'ailleurs que, chez les patients qui obtiennent une rémission spontanée de leurs symptômes, c'est l'évitement des activités du poignet causant la douleur qui permet la réparation des structures endommagées.
Les conclusions de Uhthoff et al, sont reprises par d'autres auteurs. Chlud parle de phénomènes d'usure et de surcharge des tendons qui entraînent des altérations dégénératives des fibres et du cartilage fibreux, ainsi que de diminution de la qualité des fibres de collagène avec l'âge. Campbell Semple considère que le "tennis elbow" est une condition dégénérative des tissus conjonctifs fibreux fréquente à l'âge moyen, comme d'autres de même nature. Turek note que le "tennis elbow" est fréquemment associé à d'autres conditions dégénératives du collagène, tels la tendinite de l'épaule et la fibrosite du dos, survenant chez les adultes jeunes ou d'âge moyen. MacBryde considère que l'épicondylite résulte de la traction répétée de l'insertion tendineuse des extenseurs sur l'épicondyle. Yates attribue l'épicondylite à une lésion traumatique à l'origine de l'extenseur commun, bien que souvent il n'est pas possible d'identifier une cause extrinsèque évidente; il attribue la chronicité de la lésion à une irritation répétée par l'usage, et recommande d'éviter la traction excessive.
Ainsi, les preuves histologiques et les opinions fournies par ces auteurs indiquent que la lésion du tendon responsable de l'épicondylite est de nature dégénérative reliée à l'âge, à laquelle s'ajoute un facteur mécanique de traction, responsable de l'apparition des symptômes.
Existe-t-il d'autres preuves permettant de conclure, comme le font les experts des travailleuses, que la pathologie en cause dans l'épicondylite est une tendinite? La Commission d'appel ne le croit pas.
Les seuls auteurs qui donnent une définition de tendinite d'insertion à l'égard de l'épicondylite sont Litt et al; cependant, un peu plus loin dans leur article, ils définissent celle-ci comme un arrachement ostéo-périosté, après avoir noté qu'il s'agit d'une affection de l'âge mûr survenant après des efforts répétés et violents au niveau du poignet. Selon la Commission d'appel, cette définition bien particulière de la tendinite d'insertion ne peut équivaloir à une inflammation du tendon.
Deux auteurs seulement soulèvent la notion d'inflammation dans le contexte de l'épicondylite. Dupuis-Leclaire, lorsqu'ils la définissent comme une réaction inflammatoire de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens, ainsi que Chlud, lorsqu'il mentionne des phénomènes inflammatoires et de réparation partant de la zone du cartilage fibreux. Pour sa part MacBryde, parle d'inflammation à l'insertion tendineuse des fléchisseurs dans l'épitrochléite, après avoir donné une définition différente pour l'épicondylite. Or, outre le fait que ces auteurs n'ont pas précisé la source de leurs informations et que la valeur probante de leurs affirmations est à cet égard grandement mise en péril par les travaux de Uhthoff et al, il n'en demeure pas moins que ni l'un ni l'autre ne parle de tendinite, mais d'inflammation au site de l'insertion du tendon dans l'os. Or, ce site d'insertion, ou «enthèse», possède des caractéristiques anatomiques et physiologiques bien particulières décrites par Littlejohn, dont une vascularisation abondante, qui le différencient du tendon, qui est une structure peu vascularisée selon les experts des travailleuses. Ainsi, une inflammation au niveau de l'enthèse, si elle existe, ne saurait être assimilable à une inflammation du tendon, la nature des structures en cause étant différente.
La Commission d'appel conclut donc que la preuve prépondérante démontre que l'épicondylite ou l'épitrochléite, lorsqu'elles sont en relation avec une pathologie de l'insertion du tendon sur l'os, sont causées par une affection dégénérative et non inflammatoire du tendon. Par ailleurs, même s'il fallait retenir l'opinion minoritaire quant à l'existence d'une pathologie inflammatoire, celle-ci ne se situerait pas sur le tendon, mais au niveau de «l'enthèse». En conséquence, d'une façon comme de l'autre, l'épicondylite / épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite.
La Commission d'appel constate aussi que, même sur la base du diagnostic clinique, il ne devrait pas y avoir de confusion entre l'épicondylite ou l'épitrochléite et la tendinite. Cet élément est important, car le médecin qui pose son diagnostic n'a habituellement pas l'occasion d'en vérifier l'exactitude à la chirurgie ou à la pathologie. Or la preuve médicale citée plus haut indique que la tendinite présente des manifestations cliniques qui lui sont propres, bien que les critères diagnostiques puissent varier légèrement d'un auteur à l'autre, et qu'il en est de même pour l'épitrochléite et l'épicondylite. D'ailleurs, tous les chercheurs, qui ont fait porter leurs études sur le lien possible entre les activités de travail et ces pathologies, ont systématiquement différencié l'épitrochléite et l'épicondylite de la tendinite, sur une base clinique.
La Commission d'appel conclut donc que, même sur la base du diagnostic clinique, l'épicondylite et l'épitrochléite se différencient de la tendinite et que ces diagnostics respectifs ne doivent pas être confondus.
La Commission d'appel conclut enfin qu'elle doit privilégier l'opinion des experts de la Société, à l'effet que l'épicondylite et l'épitrochléite constituent des formes d'enthésopathie. En effet, les conclusions de Littlejohn et de Resnick et al sur les enthésopathies dégénératives s'accordent très bien avec la preuve, discutée plus haut et jugée prépondérante, de lésions dégénératives du tendon au niveau de son insertion osseuse.
Par ailleurs, l'existence d'enthésopathies inflammatoires, tel que l'indiquent ces auteurs, permet de conclure qu'il peut exister des tendinites d'insertion; d'ailleurs, Kurppa et al mentionnent la tendinite d'insertion dans leur revue du sujet. De même, le docteur Jobin a témoigné de l'existence d'enthésopathies rhumatismales pouvant donner un syndrome d'épitrochléite. Cependant, dans ces cas, il s'agit d'une des manifestations d'une pathologie inflammatoire systémique, telle la spondylite ankylosante ou une autre arthropathie. Or, aucune preuve n'a été soumise dans la présente affaire permettant de relier l'épitrochléite de la travailleuse à un tel type de pathologie inflammatoire systémique. Ainsi, s'il est exact de dire qu'une enthésopathie inflammatoire, du type de la tendinite d'insertion, causera en général un syndrome clinique d'épitrochléite, par contre le syllogisme inverse préconisé par le docteur Morand n'est pas exact. En effet, la preuve largement prépondérante veut qu'en l'absence de pathologie inflammatoire systémique, l'épitrochléite n'est pas causée par une tendinite d'insertion et ne lui est pas assimilable.
Les travailleuses ne peuvent, en conséquence, bénéficier de la présomption de maladie prévue à l'article 29.
Les travailleuses ne pouvant bénéficier de la présomption prévue à l'article 29 de la loi, parce que l'épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite, elles peuvent quand même invoquer l'article 30 au soutien de l'existence d'une maladie professionnelle.
Cet article se lit ainsi :
Pour réussir dans leur démarche, les travailleuses doivent donc faire la démonstration, par une preuve prépondérante, que l'épitrochléite dont elles ont souffert est caractéristique du travail de commis PO4-CRT ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
La façon optimale de démontrer que l'épitrochléite des travailleuses est caractéristique du travail de PO4-CRT, aurait bien sûr consisté à déposer les résultats d'études épidémiologiques bien conduites au niveau méthodologique, établissant la probabilité d'une relation de cause à effet entre ce type de travail et l'épitrochléite. Malheureusement, dans la présente affaire comme dans bien d'autres de même nature, de telles études n'ont pas été effectuées.
Dans ce contexte les travailleuses, par l'intermédiaire de leurs experts, ont utilisé pour leur preuve les résultats des travaux de nombreux chercheurs, de pays différents, qui ont analysé la relation causale entre la présence de certains facteurs de risque retrouvés en milieu de travail et l'apparition éventuelle de certaines pathologies qui pourraient en découler. À l'aide des résultats de ces études, les experts des travailleuses ont cherché à prouver le lien de causalité entre le travail de PO4-CRT et l'épitrochléite, en démontrant l'analogie entre leurs activités de travail et les facteurs de risque documentés par les chercheurs.
L'employeur pour sa part interprète différemment les conclusions des études soumises par les travailleuses et à l'aide des témoignages de ses experts et des conclusions de certaines autres études, cherche à invalider les prétentions des experts des travailleuses.
8.1.1
Au mois de septembre 1988, la Société confie au docteur François Le Bire le mandat suivant :
-définir les notions de mouvements répétitifs et
de microtraumatismes;
-évaluer et préciser la possibilité d'une
relation entre un travail nécessitant des
mouvements répétitifs et l'apparition de
problèmes locomoteurs;
-vérifier si les conditions de travail à la
Société sont susceptibles d'entraîner des
problèmes locomoteurs reliés à des mouvements
répétitifs.
Le docteur Le Bire remet son rapport au mois de décembre 1988.
Il mentionne qu'il a obtenu la collaboration des docteurs André Canakis et Paul-Émile Renaud, orthopédistes, et du docteur Denys Jobin, physiatre et rhumatologue. Ils ont visité les lieux de travail, visionné une bande vidéo des différents postes de travail. Ils ont aussi pris connaissance d'une étude ergonomique des postes de travail effectuée à la demande de la Société par le docteur Robert Gilbert, ergonome et physiologiste. Les conclusions du rapport Le Bire se lisent ainsi :
Le Syndicat des postiers réagit à ce rapport en demandant au docteur Monique Isler d'effectuer une étude dans le but d'identifier les éléments responsables des lésions musculo-squelettiques au niveau des membres supérieurs chez les travailleurs occupant la fonction de commis PO4-CRT.
Le 27 novembre 1989, le docteur Isler remet son rapport qui a été fait en collaboration avec les docteurs Yves Bergeron et Marcel Morand, physiatres, ainsi que madame Susan Stock, médecin et membre du Département d'épidémiologie clinique et de biostatistique de l'Université de McMaster de Hamilton, Ontario.
Ils ont pris connaissance d'une étude ergonomique des postes de travail réalisée par madame Nicole Vézina, ergonome, ils ont fait une revue et une critique de la littérature et ils ont effectué une visite des lieux.
Elle joint à son rapport un document (66) préparé par le docteur Susan Stock intitulé Aperçu sur les facteurs ergonomiques reliés au lieu de travail et le développement de troubles musculaires, d'affections tendineuses et de syndrome de compression nerveuse dans le cou et les membres supérieurs.
Ce document constitue essentiellement la version française de son article Workplace Ergonomic Factors and the Development of Musculoskeletal Disorders of the Neck and Upper Limbs: A Meta-Analysis (65). Il s'agit d'une revue des études publiées dans la littérature et d'une appréciation de leur validité selon des critères bien spécifiques. Bien que ce dernier article fera l'objet d'une analyse approfondie plus loin dans la présente décision, il est opportun à ce stade-ci de rapporter les conclusions du document accompagnant le rapport du docteur Isler, qui diffèrent légèrement de celles retrouvées à l'article publié (65) :
Dans son introduction, madame Isler mentionne qu'au cours des dernières années, des réclamations pour maladies professionnelles ont été présentées à la Commission par des travailleurs de la Société affectés au tri mécanisé, à la section ETL (établissement de tri des lettres). Ces réclamations étaient accompagnées des diagnostics suivants :
·bursites, tendinites de l'épaule;
·myalgies/fibromyosites du trapèze droit;
·épicondylites;
·tendinites de fléchisseurs des doigts,
tendinites/ténosynovites des mains et des
poignets.
Après avoir présenté les caractéristiques de l'organisation du travail à la Société, le docteur Isler fait état des différents facteurs de risques rapportés dans la littérature :
Le docteur Isler identifie ensuite les facteurs de risques pour les épaules, les mains et les poignets à certains postes de travail de commis PO4-CRT :
4.2.1 MTL Alimentation
Finalement, le docteur Isler tire les conclusions suivantes sur l'ensemble des postes de travail :
Dans sa critique du rapport Isler, le docteur Canakis fait remarquer que la littérature invoquée
au soutien d'une relation entre des lésions musculo- squelettiques et un travail répétitif au niveau des membres supérieurs ne concerne ni les coudes ni les épaules. De la même façon, l'étude épidémiologique de Silverstein concerne uniquement les mains et les poignets.
La Société reproche au docteur Isler et à ses collaborateurs d'énumérer des facteurs de risques sans jamais les définir ni les décrire avec quelque précision, se limitant à rapporter certaines citations tirées de la littérature épidémiologique et ergonomique. Les seules données précises fournies dans ce rapport sont celles qui mesurent essentiellement le facteur répétition et le facteur durée.
De plus, l'affirmation de la nocivité des gestes répétitifs ne repose sur aucune analyse et ne s'appuie sur aucune littérature applicable aux postes de travail en cause et aux pathologies alléguées.
Pour la Société, sauf le fait d'avoir souligné ce qui est évident, c'est-à-dire l'existence de répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées, le rapport du docteur Isler n'est d'aucune aide dans l'identification des facteurs de risques.
La Société est d'opinion que le manque de rigueur au niveau des définitions aura empêché le docteur Isler de présenter autre chose que des hypothèses qui sont inapplicables aux postes de travail concrets visés dans la présente cause et qui ne sont appuyées ni par les "textbooks" auxquels elle réfère ni par la littérature médicale et épidémiologique.
Au contraire, une vérification des références démontre que c'est le travail lourd effectué dans des positions défavorables qui est associé à des pathologies du genre de celles qui nous intéressent.
8.1.2
Le docteur Morand énumère les facteurs de risque permettant, de façon générale, l'apparition de C.T.D. (cumulative trauma desorders) selon l'ouvrage de Putz-Anderson (53) :
Selon le docteur Morand, conclure à l'absence de risques reliés au développement de problèmes musculo-squelettiques du type tendinite à la Société témoigne d'une méconnaissance de ces facteurs de risques, de leur présence évidente à la Société ainsi que des mécanismes physiopathologiques qui conduisent à des pathologies à partir de ces mêmes risques.
Le docteur Morand explique que dans un contexte de charge statique, la contraction continue du muscle applique une tension soutenue au niveau du tendon, ce qui le rend, en lui-même vulnérable. Par ailleurs, une lésion aussi minime soit-elle, mais qui dans une tentative de réparation incite un phénomène inflammatoire, impose une période de repos essentielle à sa guérison. Un non-respect de ce processus de guérison peut conduire à un phénomène de sommation et à une lésion de plus en plus significative.
Le docteur Morand explique ce qui suit :
Un C.T.D. peut survenir si les facteurs de risque et la durée d'exposition sont suffisants pour supplanter le mécanisme de réparation. Il n'est pas nécessaire de retrouver tous les facteurs de risque énumérés ci-dessus ni qu'ils se présentent à des degrés extrêmes comme le mentionne le docteur Le Bire.
Selon le docteur Morand, on retrouve de façon évidente, dans les différents postes de travail des commis PO4-CRT à la Société, des notions de répétition. On y retrouve également les notions de vitesse et de précision qui engendrent une augmentation de la tension appliquée sur les tendons.
Le docteur Morand explique qu'au pupitre de codage, le membre supérieur est maintenu en position de pronation de façon quasi constante. De ce fait, le facteur de risque est principalement l'activité tonique des muscles épitrochléens pour conserver la position de pronation de l'avant-bras et pour contrer l'effet supinateur du biceps qui maintient l'avant-bras en position neutre.
De plus, la précision demandée dans l'exécution des mouvements de codage ainsi que la vitesse élevée d'exécution imposent nécessairement une tension supplémentaire aux fléchisseurs ou aux tendons épitrochléens. À cet égard, le docteur Morand invoque l'ouvrage de Scherrer (58) intitulée «Étude de la frappe dactylographique» qui confirme ses affirmations sur une base électromyographique, notamment :
·l'action du biceps et des fléchisseurs de la
main;
·que le biceps s'inscrit à titre de fléchisseur
et supinateur de l'avant-bras et qu'il est
sollicité;
·qu'il existe une activité électromyographique
soutenue durant l'activité de frappe sur le
clavier, créant une contraction musculaire
tonique;
·que la sollicitation des épitrochléens
pronateurs et fléchisseurs est certaine;
·que la précision et la vitesse de frappe
influencent le recrutement des muscles dans le
contexte d'un travail soutenu (tonique).
En ce qui concerne l'action des épitrochléens dans les autres activités, le docteur Morand cible l'alimentation et le vidage au PDC ainsi qu'au LOC de même que le transport des corbeilles et la manipulation des paquets de lettres. Le docteur Morand explique ceci :
Pour le docteur Morand, la rotation entre les différents postes de travail ne réduit pas l'aspect «répétition sur des périodes de temps prolongées». En effet, tous les postes concernés sont de nature hautement répétitive et sollicitent les mêmes structures anatomiques, c'est-à-dire les tendons épitrochléens. En conséquence, la rotation des postes de travail peut avoir pour effet de diminuer la monotonie du travail, mais elle ne permet toutefois aucun repos des structures anatomiques sollicitées.
Finalement, dans le contexte où, dans le cas des travailleuses, on situe l'apparition des symptômes en 1984, les arrêts de travail subséquents peuvent être considérés sous l'angle d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation :
8.1.3
Pour les experts de la Société, personne n'a jamais démontré que la répétition de mouvements prise isolément peut conduire à une pathologie musculo- squelettique. Selon eux, les mouvements répétitifs constituent un facteur de risque qui, pour être impliqués dans la genèse d'une pathologie, doivent être accompagnés d'autres facteurs de risque tels une force élevée, une posture contraignante ou inconfortable et l'absence de repos récupérateur.
Contrairement au syndrome de De Quervain, au tunnel carpien, à la bursite des poseurs de tapis, à la «tendinite» des musiciens, il n'y a pas d'étude établissant une relation probable entre un travail, même lourd et une épicondylite ou une épitrochléite. À cet égard, la Société réfère particulièrement aux auteurs Kurppa, Waris et al ainsi qu'à Armstrong, Silverstein et al.
Au sujet des mécanismes lésionnels des tendons à leur point d'insertion, le docteur Robert Gilbert rappelle tout d'abord que le tendon commun des épitrochléens et des épicondyliens n'a pas de gaine synoviale car à ce niveau, il n'existe pas de frottement qui le justifie. Voici ce qu'il dit au sujet des particularités de ce tendon à son point d'attache :
En ce qui concerne les mécanismes susceptibles d'entraîner des lésions du tendon, au niveau de son insertion, le docteur Gilbert affirme qu'il s'agit d'efforts d'impact, d'impulsion ou d'efforts en cisaillement. Il fournit les explications suivantes :
Le docteur Gilbert a, par ailleurs, procédé à une analyse des forces et de l'énergie déployées dans les différents postes de travail auxquels sont affectées les travailleuses et qui sollicitent les muscles épitrochléens :
Selon le docteur Gilbert, les différents postes de travail auxquels sont affectées les travailleuses ne requièrent pas d'efforts en cisaillement et ne demandent pas d'efforts susceptibles de causer des microruptures à la jonction ostéo-tendineuse.
Il conclut ainsi :
Le docteur Canakis a, de son côté, procédé à une analyse des muscles sollicités au pupitre de codage. Il mentionne tout d'abord qu'en affirmant que les épitrochléens sont suffisamment sollicités pour que le codage soit la cause d'une épitrochléite, les docteurs Morand et Bergeron font preuve d'un manque de sens critique important en ce qui concerne l'analyse individuelle des muscles agonistes et antagonistes auxquels il faut nécessairement associer une troisième force, celle de la gravité, ce qu'ils omettent de faire.
Le docteur Canakis affirme que le maintien de la main en pronation, au pupitre de codage, ne requiert aucun effort puisque la gravité seule suffit à maintenir cette position.
Est aussi inexacte l'affirmation du travail statique des épitrochléens pour contrer l'effet supinateur du biceps. À cet égard, le docteur Canakis affirme qu'en position de pronation de l'avant-bras, le biceps n'a aucune activité. L'effet supinateur du biceps ne se déclenche que si un signal lui dicte de faire la supination. Le docteur Canakis rejette le concept du biceps-ressort qui tente d'amener l'avant-bras en supination et contre lequel le rond supinateur (épitrochléen) doit lutter pour maintenir la main en pronation.
Le docteur Canakis ajoute que l'activité de stabilisation des doigts et du poignet, pour contrer l'action de la gravité lorsque le poignet et l'avant-bras sont en pronation, exige nécessairement l'action des extenseurs (muscles épicondyliens) et non pas des fléchisseurs (muscles épitrochléens).
Selon le docteur Canakis, il faut mettre de côté l'étude de Scherrer sur laquelle se basent les docteurs Morand et Bergeron pour conclure à une sollicitation des épitrochléens au pupitre de codage.
En premier lieu, comparer le pupitre de codage à un clavier de dactylographie constitue une erreur. Au pupitre de codage, les doigts d'une seule main travaillent, il existe un nombre restreint de touches et l'appui occasionnel du poignet peut être observé très fréquemment comme le démontre le vidéo. À la dactylographie, les deux mains et les dix doigts sont utilisés, ils doivent couvrir une plus grande distance et il n'y a aucun appui possible du poignet sur le rebord de la machine.
Le docteur Canakis fait également remarquer que Scherrer utilise une étude de Lundervold de 1951. Or, à cette époque, les machines électriques et électroniques n'avaient pas encore fait leur apparition. Elles étaient purement mécaniques, nécessitant une force de frappe beaucoup plus importante que les machines d'aujourd'hui: l'effort nécessaire pour frapper les touches sur un ancien clavier de l'époque de Lundervold était près du double de celui requis au pupitre de codage (90 g. contre 50 g.).
De plus, en 1951, les appareils d'EMG étaient beaucoup moins perfectionnés que ceux d'aujourd'hui et même que ceux des années «60». Le docteur Canakis fait remarquer que Lundervold consacre même un chapitre entier à la difficulté d'interpréter les résultats obtenus en raison des nombreux artefacts et parasites.
Le docteur Canakis suggère, si l'on veut utiliser les études électromyographiques, de se référer à l'étude beaucoup plus récente (1979) de Basmajian (6) "Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography". Basmajian a démontré que lors de la pronation active, le carré pronateur, qui n'est pas épitrochléen, travaille de loin davantage que le rond pronateur épitrochléen :
Cette révélation confirme, dit le docteur Canakis, sa propre observation clinique. Selon lui, si on se donne la peine de bien examiner l'avant-bras lorsqu'on simule la frappe de touche d'un clavier, on constate immédiatement et de façon évidente, la mise en mouvement des muscles épicondyliens, ce qui inclut tous les muscles extenseurs. Les muscles fléchisseurs des doigts fonctionnent aussi, mais de façon beaucoup plus faible.
L'étude électromyographique de Basmajian a aussi démontré que lorsque l'avant-bras est en pronation, le biceps est au repos ou ne travaille presque pas :
Le docteur Canakis réfère également à l'étude de Astrand et Rodhal "Textbook of Work Physiology", dans laquelle les auteurs rapportent les résultats d'un électromyogramme du biceps effectuée par Carlsöö en 1964 :
Pour le docteur Canakis, cette étude confirme l'absence d'activité du biceps lorsque l'avant-bras est en position de pronation. Il conclut que de tous les épitrochléens, seul le fléchisseur commun des doigts exerce une activité minimale pour appuyer les touches, aidé par la force de la gravité et fortement assisté par le fléchisseur profond des doigts qui n'est ni épitrochléen ni épicondylien. Tous les autres épitrochléens, à savoir le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur ne travaillent pratiquement pas pendant l'activité du codage, alors que les épicondyliens, soit l'extenseur commun des doigts, l'extenseur propre du 5e doigt, le cubital postérieur et le deuxième radial exercent leur activité pour maintenir le poignet et les doigts en extension et pour contrôler la flexion passive causée par la gravité. Et il s'agit d'un travail très léger.
Finalement, il affirme qu'il n'existe, au pupitre de codage, aucune association de facteurs de risque, tels que décrits par Putz-Anderson, permettant d'établir une relation entre le travail et l'apparition d'une épitrochléite.
Le docteur Canakis partage l'avis du docteur Jobin sur la nécessité d'un traumatisme ou de microtraumatismes pour causer une épicondylite ou une épitrochléite. À cet égard, il réfère à un article de Litt et Albasir (44) intitulé Le tennis elbow, traitement par allongement des radiaux, dans lequel on y lit cette définition :
Selon lui, cette affection survient également chez les travailleurs manuels lourds, par exemple, ceux qui utilisent une masse. Ainsi, à chaque coup de masse, l'épicondyle reçoit un choc. On la rencontre aussi chez les travailleurs manuels qui, en utilisant le tournevis, effectuent un effort résisté de rotation, soit de pronation à supination.
En ce qui concerne de façon spécifique le "tennis elbow", c'est l'effort d'extension effectué par le poignet pour contrebalancer le choc qu'il reçoit.
La cause de l'épitrochléite serait inverse, soit une flexion résistée du poignet.
Or, selon le docteur Canakis, on ne retrouve aucun mouvement dans le travail de commis PO4-CRT susceptible de causer une épitrochléite :
Finalement, selon les docteurs Canakis et Jobin, l'historique de l'apparition de la symptomatologie chez les deux travailleuses est inconciliable avec l'existence d'une relation entre ce travail et la pathologie. Selon eux, il est hautement improbable qu'un travail effectué sans aucun problème pendant plus de quatre ans devienne soudainement la cause d'une pathologie musculo-squelettique. Même en adoptant l'hypothèse de l'accumulation de microtraumatismes, un tel phénomène devrait conduire à la lésion beaucoup plus rapidement. Le docteur Canakis s'exprime ainsi sur la question :
Le docteur Gilbert est également d'avis que, s'il y avait sommation de microlésions, il s'agirait d'un phénomène exponentiel conduisant très tôt à la macrolésion.
Le docteur Morand semble aussi partager cette opinion lorsque la question lui est posée par le procureur des travailleuses :
8.1.4
La grande majorité des études épidémiologiques soumises par les parties et analysées par la Commission d'appel, traitent du lien entre la répétition de certains mouvements ou le maintien de certaines postures en milieu de travail et la prévalence de certaines pathologies du système musculo-squelettique. Ces pathologies sont souvent groupées sous l'appellation "Cumulative trauma disorders (CTD)", qu'on a traduit en français par «Lésions attribuables au travail répétitif (LATR)».
Le témoignage du docteur Susan Stock, expert retenu par les travailleuses, apporte un éclairage sur la science de l'épidémiologie. Elle est médecin spécialiste en médecine du travail et a acquis une formation en épidémiologie clinique. Elle possède aussi une expertise dans le domaine des maladies reliées au travail.
Le docteur Stock explique que l'épidémiologie est la science qui s'intéresse à la fréquence des maladies, à leur cause ou aux facteurs de risque qui y sont associés, ainsi qu'à l'efficacité des interventions préventives, à l'aide de techniques statistiques. L'épidémiologie traditionnelle s'intéresse aux maladies affectant la population en général, alors qu'une branche nouvelle, l'épidémiologie clinique, en applique les principes méthodologiques à l'étude de problèmes cliniques rencontrés en médecine. Ce dernier champ d'étude a permis le développement de méthodologies et d'outils nouveaux, servant à rehausser la qualité des études effectuées sur la causalité, l'efficacité des interventions et la fiabilité des outils diagnostiques. Elle souligne d'ailleurs que la majorité des connaissances en médecine ne sont pas basées sur une telle rigueur épidémiologique, car il s'agit d'une science nouvelle. L'épidémiologie est une source d'information précieuse, en particulier pour l'établissement de la causalité, mais ce n'est pas la seule en médecine. Avec la méthode épidémiologique, on n'examine pas en détail quelques individus, mais on effectue plutôt certaines mesures, qui doivent être valides et reproductibles, sur un grand nombre de personnes.
Avant d'analyser de façon spécifique la preuve épidémiologique soumise par les parties, la Commission d'appel juge utile et pertinent de faire un tour d'horizon des divers travaux et points de vue qui ont été publiés au sujet des LATR, et qui ont été discutés d'une façon ou d'une autre par les experts des deux parties.
Armstrong (3) est l'un des chercheurs les plus fréquemment cités dans la littérature traitant des LATR, auteur de nombreux articles et collaborateur de Silverstein, chercheuse dont les travaux seront analysés plus loin car ils sont considérés comme les plus pertinents par les experts de la travailleuse. Il définit ainsi les LATR (CTD) :
Repetitive trauma disorders
Cumulative trauma disorders
Repetitive strain injuries
Occupational cervicobrachial disorders
Overuse syndrome
Regional musculoskeletal disorders
Work-related disorders
1. They are related to the intensity of work
Deux des caractéristiques qu'Armstrong associe aux LATR, soit l'absence de consensus sur la terminologie à employer ainsi que la présence fréquente de symptômes non spécifiques et mal localisés, s'avèrent très pertinentes, car elles soulignent l'origine de beaucoup des débats et de la confusion qu'on retrouve dans la littérature scientifique traitant du sujet.
Les difficultés terminologiques ont aussi été soulignées par Wallace et Buckle (74) ainsi que par Dobyns (20), dans leur revue de la littérature sur les LATR. Pour sa part, Bleecker (9) énonce que l'expression CTD n'est pas un diagnostic mais un terme «parapluie» qui réfère à une grande variété de conditions allant du kyste synovial au syndrome du tunnel carpien. Pour elle, avant d'indiquer qu'une personne présente des symptômes de CTD, il faut d'abord établir le diagnostic d'une de ces conditions pathologiques; s'il n'y a que des symptômes non spécifiques, on ne peut poser de diagnostic.
Par ailleurs, une analyse de certains articles pertinents nous permet de retracer l'origine de plusieurs des termes diagnostiques cités plus haut par Armstrong et d'en comprendre la signification. Comme ces concepts pathologiques prêtent à controverse, la Commission d'appel les définira dans un premier temps, puis rapportera la critique qui en est faite par d'autres auteurs.
"Occupational Cervicobrachial Disorders"
Maeda (48), dans un article de 1977, nous indique que le terme "Occupational Cervicobrachial Disorders (OCD)" a été défini en 1973, par un comité de l'Association japonaise d'hygiène industrielle, comme un désordre fonctionnel et organique, lié au travail sur la base d'une fatigue musculaire et mentale, résultant d'efforts statiques et/ou répétitifs des muscles du bras et de la main. Pour Maeda, il est clair que les OCD peuvent survenir dans toute tâche qui impose une charge statique sur les muscles posturaux du cou et de l'épaule ainsi qu'une charge statique et/ou dynamique sur les muscles de la main et du bras. Parmi les tâches qu'il considère à risque, on retrouve celles nécessitant des mouvements répétitifs des doigts à haute vitesse, telles l'opération d'un clavier ou d'une dactylo ainsi que le classement d'articles postaux. Dans ces cas, les symptômes ressentis sont la douleur et l'enflure des mains et poignets, ou la douleur et la lourdeur des bras; ces symptômes peuvent parfois entraîner un diagnostic de «ténovaginite» (équivalent de ténosynovite). Par ailleurs, ils disparaissent facilement lors de l'arrêt du travail pour un certain temps.
Pour Maeda, les OCD sont reliés à une charge de travail quotidienne excessive, combinée à une difficulté à récupérer de cette fatigue, surtout si elle entrave le sommeil. Pour lui, la charge de travail est à la fois musculaire, dépendant de la nature de la tâche à effectuer, mais aussi nerveuse, en relation avec l'organisation du travail. Il se dit même d'avis que les OCD ne se développeront pas si l'organisation du travail permet des pauses spontanées, car alors la fatigue musculaire demeure dans les limites physiologiques. Par contre, il peut s'établir une forme de cercle vicieux qui fait progresser les OCD. En effet, la douleur due à une fatigue musculaire aiguë stimule le système nerveux sympathique, amenant une diminution du flot sanguin dans les muscles par vasoconstriction, ce qui entraîne une augmentation de la douleur lorsque le muscle se contracte de façon statique; ce phénomène est semblable à ce qui se produit dans la dystrophie réflexe sympathique.
D'autre part, les muscles du cou qui travaillent pour soutenir la tête ne se reposent vraiment qu'en position couchée. Ainsi, la fatigue dans ces muscles devient cumulative avec le travail et peut amener un état hypertonique des muscles du cou qui compriment le plexus brachial, provoquant des troubles sensitifs et des anomalies électromyographiques dans la région de la main et du bras.
Pour sa part Waris (75), dans son article de 1979, procède à une revue des "Occupational Cervicobrachial Syndromes" où il utilise une approche différente de Maeda, classifiant ceux-ci en quatre catégories diagnostiques. Le syndrome cervical, causé par des changements dégénératifs de la colonne cervicale, peut rarement découler directement du travail (transport de charges lourdes sur la tête et le cou); cependant, certains facteurs de risque reliés au travail, tels la posture statique du cou, les mouvements extrêmes de la colonne cervicale et des blessures mineures, peuvent initier les symptômes ou les aggraver, en présence de dégénérescence du rachis.
La deuxième catégorie de Waris est le "tension neck syndrome", qui correspond sensiblement au OCD décrit par Maeda. Waris souligne cependant la controverse entre les auteurs quant à l'étiologie physiologique versus psychologique de ce syndrome, ainsi que l'inconstance dans les manifestations cliniques et les résultats d'investigations cliniques.
Les autres catégories de Waris sont la tendinite humérale, regroupant la tendinite de la coiffe des rotateurs et celle du biceps (ses conclusions seront discutées dans les affaires traitant de ces pathologies), ainsi que le syndrome du défilé thoracique, pour lequel il considère que certains facteurs occupationnels ou posturaux peuvent initier les symptômes, sans en être la cause comme telle.
"Repetitive Strain Injuries"
Le concept de "Repetitive Strain Injuries (RSI)" est bien décrit en 1984 dans un rapport de Browne et al (10), membres d'un groupe de travail mandaté par le gouvernement de New South Wales, en Australie, pour établir des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de cette entité clinique; cette démarche survenait dans le contexte d'une augmentation importante des réclamations pour ce type de pathologie auprès de la "Workers Compensation Commission".
Les RSI sont définies comme des blessures musculo- tendineuses aux membres supérieurs, aux ceintures scapulaires et au cou, causées par une surcharge de certains groupes musculaires en relation avec l'utilisation répétée ou le maintien de postures contraignantes, et résultant en de la douleur, de la fatigue et une diminution de la capacité de travail.
Les auteurs du rapport soulignent que l'accomplissement d'un travail répétitif de façon continue implique une contraction statique des muscles du cou et de l'épaule pour supporter et fixer le bras en position de fonction, ainsi qu'un travail dynamique des doigts, main, poignet et avant-bras pour exécuter la tâche.
Les facteurs biomécaniques mis en cause sont de divers ordres : posture contraignante, fréquence des mouvements répétitifs, force exercée, déviation articulaire, aménagement inadéquat du poste de travail et de la tâche, tension musculaire associée au stress. Une organisation du travail fautive constitue aussi un facteur de risque : absence de pauses, incitatifs au bonus, temps supplémentaire, absence d'entraînement ou de supervision. Enfin, l'incompétence des médecins à poser à temps un bon diagnostic et à entreprendre un traitement approprié, incluant la notification, est vu comme un facteur supplémentaire.
Les emplois à risque comprennent, outre diverses tâches dans l'industrie manufacturière, l'opération de claviers pour le traitement de données.
Pour Browne et al, plusieurs des conditions classifiées habituellement comme «rhumatisme non- articulaire» peuvent être des manifestations de RSI. Ceci inclut la péritendinite, la ténosynovite, l'épicondylite, les syndromes du tunnel carpien et cubital, ainsi que les douleurs musculaires au cou et à l'épaule. Ils classifient le RSI selon trois stades d'évolution, en fonction de l'intensité et de la persistance des symptômes. Ils soulignent qu'il n'y a pas de manifestation pathologique ou radiologique spécifique pour le RSI. Le diagnostic repose donc sur les symptômes, l'histoire occupationnelle et des observations cliniques qu'ils qualifient de «semi-objectives» : sensibilité locale, douleur à la mobilisation ou contre résistance, signes de Tinel et Phalen. Les signes objectifs comme la chaleur, l'enflure et la crépitation sont rares dans les cas chroniques, et plus souvent retrouvés dans les syndromes aigus de surusage.
"Overuse Syndrome"
Le concept de "Overuse Syndrome" origine aussi de chercheurs australiens. Fry (26) en 1986, rapporte que les musiciens présentent souvent ce syndrome, généralement suite à une augmentation dans le temps consacré aux répétitions ou aux représentations. Plus tard, en 1988, il publie les résultats d'une étude qu'il a effectuée avec Dennett (17). Le "Overuse Syndrome" y est défini comme un désordre musculo-squelettique caractérisé par de la douleur, de la sensibilité et souvent une perte de fonction dans les groupes musculaires et ligaments soumis à un usage lourd ou inhabituel. Dans les cas sévères, en particulier chez les musiciens et les opérateurs de claviers, les conséquences peuvent inclure la perte de force, de réaction et de contrôle.
Pour leur étude, ils ont effectué des biopsies des muscles interosseux dorsaux de 29 femmes souffrant du syndrome de façon chronique, ainsi que de 8 volontaires. Ils ont retrouvé des changements structuraux dans les fibres et cellules musculaires des personnes affectées, reliées à la sévérité clinique du syndrome. Ces changements ressemblaient à ceux retrouvés par Bengtsson et Henriksson (7), à l'égard de la fibromyalgie primaire. Dennett et Fry concèdent qu'ils ne peuvent pas conclure que les changements observés résultent directement du "Overuse Syndrome", car ils pourraient découler d'autres facteurs reliés au syndrome. Cependant, ils affirment renverser ainsi, par la preuve de ces modifications pathologiques, l'opinion de leur collègue australien Brooks qui est d'avis que le "Overuse Syndrome" ne représente qu'une réaction psychologique à la fatigue normale.
"Regional Musculoskeletal Illness"
Wallace et Buckle (74) nous apprennent que le terme de "Regional Musculoskeletal Illness" a été adopté à l'occasion de la conférence sur "Epidemiology, Rheumatism and Industrial Labour", tenue à Hambourg en juin 1985. Ils rapportent que Hadler s'est fait l'un des plus ardents défenseurs de cette terminologie, parce qu'il considère qu'il est inapproprié d'utiliser des termes diagnostiques inférant un dommage et une relation avec le travail, lorsque la preuve d'une telle relation n'a pas été faite et que les seuls éléments diagnostiques sont des éléments douloureux.
Wallace et Buckle rapportent que Hadler identifie deux types de pathologies. D'une part, celles qui surviennent seulement si l'individu, dans un contexte industriel particulier, est soumis à des événements traumatiques impliquant une force extérieure. D'autre part, les malaises, tels douleur à l'usage, perte de force et d'amplitude d'une région musculo-squelettique, qui surviennent chez les individus par ailleurs en bonne santé, et sans traumatisme. Pour Hadler, ce dernier type de symptômes est très fréquent, peu importe le type d'emploi; cependant, si les exigences de l'emploi sollicitent la région douloureuse, alors l'individu devient incapable de travailler, et cette incapacité devient en soi une partie importante de la maladie.
Pour Hadler (30), il y a très peu de preuve formelle que l'usage seul, sans traumatisme, puisse causer ou précipiter l'apparition d'un "Regional Musculoskeletal Disease". En effet, les études de prévalence en industrie ne sont pas fiables, vu le grand nombre de variables, et les études transversales ne peuvent en général prouver une relation de cause à effet. Seules des études prospectives bien conduites peuvent prouver cette relation.
Hadler (29) dans un éditorial de 1990, va plus loin dans sa critique du concept de CTD. Il soumet qu'il faut s'interroger s'il est plausible que toute activité musculo-squelettique particulière, intrinsèquement raisonnable, confortable et usuelle, et qui peut être répétée sans douleur manifeste, puisse entraîner un dommage musculo-squelettique spécifique, avec le temps.
Pour Hadler, la définition de tendinite utilisée dans l'étude de Silverstein (59), en l'absence de manifestations dystrophiques, atrophiques ou inflammatoires claires, mais uniquement sur la base d'une douleur à la palpation, devrait plutôt être redéfinie comme endolorissement du poignet. Au surplus, dans l'étude de celle-ci, les individus affectés à des tâches plus exigeantes en terme de force et de répétitivité ne se plaignaient pas plus d'inconfort au poignet que les autres.
Hadler se dit d'opinion que les prémisses étant fausses, tout le brouhaha entourant l'épidémie de CTD au cours des récentes années aux États-Unis représente un phénomène sociopolitique plutôt que clinique, semblable à ceux survenus en Australie et au Japon. Pour lui, dans ce contexte, le travailleur souffrant de symptômes musculo- squelettiques ne peut plus exercer ses mécanismes de compensation usuels, mais devient partie d'un système d'indemnisation litigieux, où les divers acteurs poursuivent leur intérêt personnel, entraînant le travailleur sur la voie de la maladie iatrogénique.
D'autres auteurs soutiennent la position de Hadler. Helal (32) en 1987 soutient que la ténosynovite ne doit pas être confondue avec diverses autres pathologies telles la tendinite, le syndrome du tunnel carpien, l'épicondylite ("tennis' et golfer's elbow), etc., car ces désordres sont distincts par leurs symptômes, signes, étiologie et traitement. Il affirme, s'appuyant sur les conclusions des travaux de Kurppa (43) et de Viikari-Juntura (72), qu'il n'y a aucune analyse scientifique confirmant le lien entre des mouvements répétés, effectués avec résistance, et la ténosynovite. Il en conclut donc que la pathophysiologie des troubles d'inconfort du membre supérieur «reliés à l'usage» est indéterminée et que l'ensemble des symptômes défie la nosologie courante.
Campbell Semple (11), dans son éditorial de 1991, va dans le même sens. Après avoir traité de pathologies distinctes (ténosynovite, enthésopathies, tunnel carpien), il souligne que lorsqu'aucune pathologie claire ne peut être identifiée, on se rabat sur des concepts pathologiques vagues et indistincts, tels "RSI, CTD and Overuse Syndrome". Pour lui, les RSI et CTD ne reposent pas sur une base pathologique reconnue et infèrent une blessure qui est inexistante; de plus, les termes utilisés suggèrent sans aucune justification que la répétition est dommageable en soi. Pour Campbell Semple, l'épidémie de RSI ne représente pas une «maladie industrielle» répandue mais découle plus probablement d'idées préconçues sur l'incapacité reliée au travail ainsi que d'un contexte permettant de réclamer une indemnisation.
Reilly et al (54), dans un éditorial, émettent l'opinion que la montée puis la chute de «l'épidémie de RSI» en Australie étaient reliées à des facteurs psychosociaux. Ils terminent par le commentaire suivant :
Ireland (36), dans un article de 1988, attaque la validité du concept de RSI, qu'il différencie des pathologies de surusage reconnues telles tendinites, épicondylites, etc. Pour lui, le RSI n'est qu'une collection de symptômes, dont la douleur, sans anomalie anatomique ou histologique prouvant la blessure. Il souligne que si la «fatigue musculaire» représente en général les malaises ressentis durant deux jours après une activité musculaire inhabituelle, il ne saurait en être de même lors d'une activité prolongée. En effet, il se produit alors une hypertrophie musculaire et une augmentation de la capacité d'effort. Ainsi, on devrait s'attendre à ce que les opérateurs de clavier puissent exercer leur emploi avec de plus en plus de facilité, tout en acceptant qu'ils puissent être affectés des mêmes conditions dégénératives des os et des tissus mous que ceux qui ne travaillent pas. Cette notion d'adaptation est partagée par Rodgers et al (56) qui indiquent que le risque de LATR diminue lorsque les muscles du travailleur deviennent habitués au travail, et que celui-ci développe ses habiletés.
Tout comme Hadler, Ireland se dit d'avis que les douleurs au bras sont fréquentes dans les activités de la vie quotidienne, mais que ce fait n'est pas accepté par les victimes de RSI à qui on a suggéré que leur travail répétitif, peu valorisant, pouvait leur causer du dommage. Il voit le RSI comme un problème multifactoriel, d'ordre socio-économique et occupationnel, avec une composante psychologique importante de type névrose.
Kiesler et al (37) en arrivent sensiblement aux mêmes conclusions lorsqu'ils estiment que, dans le contexte de l'épidémie de RSI en Australie, seulement 5 % des cas présentaient des pathologies musculo-squelettiques identifiables, alors que 95 % des cas étaient assimilables à des formes de névroses de conversion. Ils postulent qu'ils s'agissait alors d'une forme de «technomaladie» reliée à l'insatisfaction à l'égard du milieu de travail, et qui a été révélée par l'introduction de nouvelles technologies.
La Commission d'appel dégage certains constats de cette revue des définitions et points de vue, en relation avec les LATR :
1- Tout d'abord, la Commission d'appel ne croit pas que tous les termes diagnostiques listés par Armstrong plus haut soient synonymes, au contraire. Elle partage ainsi l'opinion émise par Gerr et al (27), dans leur revue critique de la littérature. Les différences sont nombreuses, entre autres au niveau des tissus affectés : la définition de OCD de Maeda est à la fois plus imprécise et restrictive que celle de Waris; le RSI est défini comme une blessure des muscles et des tendons alors que le "Overuse Syndrome" affecte les muscles et les ligaments, avec l'accent mis par les auteurs sur une pathologie musculaire confirmée par la biopsie; le CTD, par ailleurs peut affecter presque tous les tissus, y compris les nerfs. Au niveau du diagnostic clinique, Bleecker affirme qu'on ne peut parler de CTD à moins d'avoir établi un diagnostic d'une condition pathologique particulière qui soit l'une des manifestations du CTD, alors que les autres termes (OCD, RSI, "Overuse Syndrome") se veulent des diagnostics en soi. Enfin, il s'avère évident que le "Regional Musculoskeletal Illness" soutenu par Hadler ne peut être équivalent au RSI ou au "Overuse Syndrome", ce dernier réfutant l'existence même de ces pathologies et le lien avec le travail. Il faut donc aborder chacune de ces entités pathologiques proposées selon la définition qui lui est propre et éviter les transpositions quant aux hypothèses pathophysiologiques et étiologiques, car il ne s'agit pas nécessairement du même problème ni des mêmes tissus affectés. Ainsi, les experts des travailleuses ne peuvent utiliser les résultats des biopsies musculaires de Dennett et Fry (17) pour établir une preuve de lésion au tendon ou à la jonction ténopériostée, car il s'agit de tissus différents, dont l'organisation anatomique, la vascularisation, le métabolisme et la fonction sont différents.
2- Il existe de la controverse dans la communauté médicale et scientifique quant à l'existence réelle de certaines entités pathologiques tels le RSI et le "Overuse Syndrome". Cette controverse oppose deux points de vue : ces syndromes sont des pathologies musculo-squelettiques réelles reliées au travail versus ces entités pathologiques ne découlent que de facteurs socio-politico-économiques et de la réaction psychologique des personnes affectées.
3- La controverse porte aussi sur la validité des preuves épidémiologiques existantes, quant à la relation causale entre des activités de travail répétitives et l'apparition de lésions musculo- squelettiques.
La Commission d'appel prend acte des arguments respectifs des divers auteurs mais considère que dans la présente affaire, ainsi que dans les autres connexes, certains éléments de la controverse peuvent être écartés. En effet, elle est saisie de diagnostics d'épitrochléite et de tendinite, non de RSI ou de "Overuse Syndrome". Ainsi, elle n'a pas à se prononcer sur la justesse ni sur la pertinence de ces hypothèses diagnostiques.
Par ailleurs, les concepts pathologiques de OCD (ceux de Waris mais pas ceux de Maeda) et de CTD s'avèrent pertinents aux affaires soumises à l'attention de la Commission d'appel, car ce sont des classes de pathologies qui incluent les diagnostics posés dans les différentes affaires, soit l'épitrochléite et les tendinites du bras et de l'épaule. Plusieurs des études épidémiologiques effectuées en relation avec les OCD et les CTD ont été déposées par les experts de la travailleuse, à l'appui de leurs arguments. Or, comme énoncé plus haut, il existe une controverse entre les auteurs quant à la validité de ces études épidémiologiques. Il s'avère donc nécessaire pour la Commission d'appel d'analyser les critères qui doivent la guider dans l'appréciation de la validité des études épidémiologiques qui sont soumises à son attention.
Selon Armstrong et Silverstein (1), le but visé des études épidémiologiques sur la causalité est de prévenir la maladie; en effet, la connaissance d'une partie, aussi petite soit-elle, de l'ensemble complexe des mécanismes de causalité d'une maladie, peut être suffisante pour en prévenir l'apparition. Pour eux, la preuve d'une association causale repose sur les éléments suivants :
Pour Armstrong et Silverstein, les études épidémiologiques qui donnent les résultats les plus convaincants quant à la relation causale sont les études prospectives de cohortes de grande envergure, utilisant des mesures bien définies pour l'exposition et les effets sur la santé; leur opinion rejoint ainsi celle de Hadler. Cependant, ils notent qu'aucune étude de ce type, portant sur les LATR, n'avait été publiée lors de la rédaction de leur article, en 1987. Les revues de la littérature de Gerr et al (27) et de Dobyns (20), publiées en 1991, n'en rapportent aucune non plus.
Armstrong et Silverstein indiquent que dans ce contexte, des études utilisant une autre méthodologie, soit transversale ou de type cas- témoin ont été conduites afin d'identifier de façon plus précise les facteurs de risque potentiels, reliés au travail, pouvant entraîner des LATR. Silverstein est même un peu plus précise ailleurs (59) lorsqu'elle souligne que les études transversales ou de prévalence sont utiles pour générer des hypothèses sur les facteurs de risque, alors que les études cas-témoin sont plutôt utilisées comme une première étape dans la détermination d'une association possible entre une cause étudiée et un effet déterminé.
Pour la Commission d'appel, le témoignage du docteur Susan Stock ainsi que le rapport (66) et l'article (65) qu'elle a publiés s'avèrent très pertinents et utiles, car cette experte définit de façon précise les éléments qui doivent être pris en considération, pour apprécier la validité des études épidémiologiques. Elle indique que, dans l'analyse d'une étude de ce type, il faut regarder de quelle façon les paramètres ont été mesurés ou identifiés, afin de s'assurer qu'on n'y a pas introduit de biais, ce qui peut affaiblir les conclusions de l'étude. Elle précise que les résultats d'une étude comportant des biais ne sont pas nécessairement mauvais, mais ils sont moins fiables qu'une étude comportant une méthodologie rigoureuse.
Le docteur Stock précise la méthodologie qu'elle a utilisée pour ses travaux, qui font l'objet de son rapport et de son article. Elle indique avoir entrepris sa démarche analytique dans le contexte de la controverse suscitée par l'expérience australienne et reprise par Hadler; elle voulait vérifier s'il y avait une évidence épidémiologique à l'effet que des facteurs ergonomiques du milieu de travail étaient reliés de façon causale à des pathologies spécifiques du cou et des membres supérieurs.
Le docteur Stock a procédé à une «méta-analyse» des divers travaux de recherche sur les LATR du cou et des membres supérieurs, conduits dans plusieurs pays du monde, qu'elle avait identifiés au cours d'une vaste recherche bibliographique. Elle a ignoré les articles ne faisant que rapporter des cas cliniques; les seules études analysées étaient de types cas- témoin, transversales, de cohortes longitudinales ou essai contrôlé avec assignation au hasard ("randomized controlled trial"), établissant une comparaison entre une population exposée à des facteurs de risque et une autre population non exposée aux mêmes facteurs.
Elle a ainsi analysé 54 articles scientifiques, rapportant les résultats d'études épidémiologiques, en fonction de certains paramètres méthodologiques qu'elle juge importants, qui sont :
* définition précise des populations étudiées (exposée et contrôle);
* mesure explicite de l'exposition, à l'égard de la répétitivité, de la force exercée, des contraintes statiques et des déviations articulaires;
* définition des problèmes de santé selon des critères diagnostics établis, et non pas uniquement par des phénomènes de douleur ou des diagnostics imprécis.
À la suite de ce premier filtrage méthodologique, le docteur Stock n'a retenu que six articles qui en fait ne décrivaient que trois études différentes, car quatre des articles n'étaient que des descriptions différentes de l'étude effectuée par Silverstein, Fine et Armstrong. Le docteur Stock a ensuite défini, à partir de ses connaissances d'expert, un ensemble de critères servant à comparer la qualité méthodologique de ces trois études. Elle indique avoir établi des critères sévères, afin de répondre de façon plus satisfaisante à la question en litige, soit la force de la preuve épidémiologique, en matière de lien de causalité, pour les LATR.
Les sept critères retenus par le docteur Stock portent sur la population sélectionnée pour l'étude, ainsi que sur les mesures de l'exposition et l'identification des pathologies.
Population :
1- Biais possible dans la sélection des sujets, dans le(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) :
·Absence de défaut ou minime : Tous les
travailleurs potentiels sont inclus; sinon,
sélection au hasard. Biais de survivance
("healthy worker effect") évité.
·Léger défaut : Échantillonnage pas totalement à
l'aveugle. Biais par sélection volontaire
possible. Biais de survivance possible, comme
dans les études transversales.
·Défaut important : Méthode de sélection non
décrite. Sélection pas faite au hasard.
2- Biais de non-participation :
·Absence de défaut ou minime : Au moins 90 % des
travailleurs sélectionnés ont participé à
l'étude. La différence de taux de participation
entre les groupes n'est pas statistiquement
significative à p<0.1.
·Léger défaut : Taux de participation entre 75 %
et 89 %. La différence de taux de participation
entre les groupes n'est pas statistiquement
significative à p<0.1.
·Défaut important : Taux de participation non
rapporté. Taux de participation supérieur à
75 % mais différence significative du taux de
participation entre les groupes.
3- Comparabilité de(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) à l'égard de l'âge, du sexe, du statut socio-économique, de l'origine ethnique, d'antécédents d'arthrite inflammatoire ou de blessure musculo-squelettique aux régions du corps évaluées dans l'étude.
·Minime défaut : Groupes comparables pour ces
facteurs confondants; sinon, l'analyse
statistique a permis d'en contrôler l'effet.
·Léger défaut : Certains ou tous ces facteurs
confondants ont été mesurés mais l'analyse
statistique ne permet pas d'en contrôler
l'effet.
·Défaut important : Facteurs confondants non
rapportés ou non mesurés.
Exposition :
4- Contrôle des facteurs confondants d'exposition dans le(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) : activité importante dans les sports de raquette, l'artisanat ou le jeu d'instruments musicaux; fréquence et durée des pauses; heures de travail par semaine, incluant le temps supplémentaire; exposition aux facteurs de risque au travail et en dehors du milieu de travail; exposition au froid et/ou aux vibrations.
·Minime défaut : Les expositions pertinentes
sont mesurées et leur effet contrôlé par
l'analyse statistique
·Léger défaut : Certains ou tous ces facteurs
confondants ont été mesurés mais l'analyse
statistique ne permet pas d'en contrôler
l'effet.
·Défaut important : Facteurs confondants non
rapportés ou non mesurés.
5- Utilisation de mesures directes et valides de l'exposition, pour la répétitivité, la force exercée et les positions défavorables :
·Minime défaut : Mesures appropriées
d'exposition utilisées et appliquées à tous les
groupes. Fréquence, durée et/ou intensité de
l'exposition mesurées lorsque pertinent. Les
mesures d'exposition sont applicables aux sujets
de l'étude.
·Léger défaut : Incapacité à mesurer
l'exposition chez les sujets contrôles avec la
même méthode que chez les sujets exposés, mais
il y a peu de probabilité que les contrôles
aient un tel type d'exposition. La mesure de
l'exposition n'a été effectuée que chez quelques
sujets et extrapolée aux autres.
·Défaut important : L'exposition est non mesurée
ou les mesures non rapportées. La mesure de
l'exposition est inappropriée.
Identification des pathologies :
6- Utilisation de critères directs et valides pour identifier les pathologies.
·Minime défaut : Entités diagnostiques
pertinentes identifiées et pour chacune d'entre
elles, on utilise des critères reconnus pour
l'histoire clinique, l'examen physique et les
tests diagnostiques; l'évaluation permet de
mesurer si ces critères sont présents. Les
critères pour les symptômes, telle la douleur,
prennent en considération la durée, la fréquence et la sévérité. Les sujets contrôles sont
évalués de la même façon que les sujets exposés.
·Léger défaut : Entités diagnostiques
pertinentes identifiées, mais les symptômes sont
mesurés sans égard à la fréquence ou à la durée.
Des critères importants dans l'identification de
la pathologie manquent. Les diagnostics émanent
de dossiers médicaux, sans que des critères
diagnostiques soient spécifiés.
·Défaut important : Aucun critère diagnostique
utilisé ou non rapporté. Ce qui est mesuré ne
correspond pas à une entité diagnostique.
7- Les personnes qui procèdent à l'entrevue et à l'examen ne savent pas si le travailleur est dans un groupe exposé ou contrôle.
·Défaut minime : Les évaluateurs ignorent si le
travailleur est exposé ou non.
·Défaut important : Cette procédure n'est pas
respectée, ou l'information à ce sujet n'est pas
fournie.
Le docteur Stock a utilisé cette grille pour coter les 3 études qu'elle a retenues, donnant à chaque critère un pointage allant de 3 pour un défaut minime à 1 en cas de défaut important. Le score attribué aux études pertinentes sera rapporté plus loin, lorsque la Commission d'appel analysera chacune d'entre elles.
Pour leur part, Wallace et Buckle (74) abordent aussi le sujet des difficultés rencontrées dans la recherche épidémiologique sur les LATR. Pour eux, l'étiologie des pathologies musculo-squelettiques est presque certainement multicausale, les facteurs contributifs pouvant provenir à la fois du milieu de travail et de l'extérieur de celui-ci; cette opinion est partagée par Armstrong et Silverstein (1). Pour Wallace et Buckle, la difficulté ne réside donc pas uniquement à trouver l'évidence d'une relation causale entre le travail et la maladie, mais aussi à déterminer quelle est l'importance relative du travail comme cause de cette maladie.
Wallace et Buckle rejoignent les critères énoncés par Stock lorsqu'ils indiquent que des problèmes méthodologiques, portant sur le contrôle des variables, en particulier l'exposition, et sur la sélection des groupes témoins, affectent l'interprétation des résultats quant à la causalité. Pour eux, de forts biais d'échantillonnage peuvent affecter la validité des études transversales et le problème le plus sérieux consiste en la «sélection basée sur l'état de santé» (aussi connue sous le terme de "healthy worker effect"). Ceci survient lorsque les travailleurs affectés cessent le travail, ce qui peut masquer dans les études la présence de problèmes de santé reliés au travail, surtout si ces derniers rejoignent le groupe utilisé comme témoin. Ils soulignent que les études longitudinales (cohorte, cas-témoin, recensement), même si elles sont préférables, sont peu nombreuses en raison des coûts engendrés et des difficultés logistiques qu'elles imposent.
Le point de vue de Wallace et Buckle quant à l'origine multicausale des pathologies musculo- squelettiques est partagé par d'autres auteurs. Silverstein (60) se dit d'avis que, même si la nature contributoire des activités associées au travail a été bien documentée, ce ne sont pas les seuls facteurs en cause dans le processus multifactoriel de la maladie (CTD). Putz-Anderson (53) indique pour sa part que le travail peut n'avoir qu'un effet contributoire ou aggravant sur une pathologie existante d'origine personnelle, ou sur les limitations fonctionnelles qui y sont associées. Pour la ténosynovite, King et al (38) disent ne pas savoir combien de celles-ci sont causées par le travail ou simplement exacerbées par l'exécution de tâches répétitives. Rodgers et al (56) notent qu'il n'est pas certain si l'activité de travail contribue au développement des LATR ou ne fait qu'exacerber une maladie préexistante, vu que seulement une faible proportion des travailleurs exerçant cet emploi développent les symptômes. Plus loin, ils indiquent que les forces plus grandes développées dans les tendons de la main et du bras, lorsque la vitesse d'exécution des tâches augmente, pourraient aggraver les symptômes des personnes susceptibles, expliquant ainsi l'association faite entre la vitesse du travail et les LATR.
Pour leur part, Armstrong et Silverstein (1) apprécient que dans un but de santé publique, il n'est pas aussi important de découvrir la «cause spécifique» dans l'écheveau des causes possibles des CTD, que d'identifier les facteurs à l'égard desquels une action préventive primaire peut être entreprise, évitant ainsi qu'une condition «subclinique» chez un individu prédisposé ne devienne une réalité clinique incapacitante. Plus loin, ils notent que même en l'absence de données concluantes sur la causalité, il est préférable en matière de santé publique d'être plus prudent que moins, en réduisant l'exposition aux facteurs de risque lorsque c'est possible.
La Commission d'appel constate donc, à l'analyse des opinions de ces divers auteurs étroitement associés à la recherche et à l'avancement des connaissances dans le domaine des LATR, qu'il ne semble pas encore exister de preuve scientifique établissant un lien de causalité reconnu entre l'accomplissement de certains mouvements ou de certaines tâches répétitives en milieu de travail et l'apparition de pathologies diverses regroupées sous le vocable de CTD ou LATR.
Par ailleurs, différents chercheurs ont voulu démontrer par leurs études que certains facteurs de risque, présents en milieu de travail, étaient associés avec une fréquence accrue de certaines pathologies de type LATR. Pour Putz-Anderson (53), un facteur de risque, tel le travail, est un attribut, une expérience ou une exposition qui augmente la probabilité que survienne une maladie, mais ce n'est pas nécessairement un facteur causal. Ainsi, dépendant de la qualité de leur méthodologie et de la validité des paramètres mesurés, les conclusions de ces études peuvent donc servir à renforcer la probabilité de l'hypothèse de causalité, mais sans la prouver scientifiquement.
La Commission d'appel partage d'ailleurs l'appréciation du procureur des travailleuses lorsqu'il soumet que ce n'est pas l'existence de 40 études qui rend une hypothèse de relation plus probable, si la 41e réfute cette hypothèse de façon scientifique. Le corollaire de ceci, c'est que la force du nombre d'études, dont la finalité est de chercher des associations, ne peut équivaloir à une seule étude bien conduite qui conclurait sur la présence ou l'absence de causalité. Ainsi, le point de vue du docteur Morand à l'effet que la littérature s'avère unanime sur le lien entre le travail répétitif et les CTD doit-il être relativisé, car cette abondante littérature n'en prouve pas pour autant la causalité. D'autre part, il n'existe pas une telle unanimité, comme indiqué plus haut.
Au surplus, il n'est pas inutile de rappeler que Stock (65), dans son analyse, n'a retenu comme valides que trois études sur 54 pertinentes, et qu'aucune de ces trois n'avait un score parfait dans son échelle des critères de validité. On doit donc en conclure que les études publiées ne sont pas toutes de même qualité méthodologique et que leurs conclusions doivent donc être interprétées avec beaucoup de réserve si leur méthodologie s'avère déficiente.
Ainsi les chercheurs, en l'absence de preuve de causalité, ont émis des hypothèses, générées à partir de leur expérience personnelle, de celle d'autres chercheurs et de cliniciens, qu'ils ont tenté de vérifier par leurs études. Ceci est énoncé clairement par Silverstein (60) en 1991, dans sa réponse à l'éditorial critique de Hadler mentionné plus haut. Elle indique que leur travail repose sur l'hypothèse de base que les CTD peuvent être causés, aggravés ou précipités par "forceful, repetitive, or sustained static activities, particularly in combination with awkward postures occurring over time with insufficient recovery time". Elle indique avoir testé cette proposition dans des études épidémiologiques, où les variables d'exposition ont été définies avec soin; par exemple, ils ont défini comme hautement répétitives les tâches avec un cycle de moins de 30 secondes. Elle souligne que leur hypothèse sur les CTD doit être suivie par des études prospectives mettant en relation l'augmentation ou la réduction de l'exposition en milieu de travail avec le développement subséquent de problèmes musculo-squelettiques. Elle termine en précisant qu'elle ne suggère pas que la force et la répétitivité sont les seules causes des «work-related disorders», mais indique suivre à cet égard l'Organisation Mondiale de la Santé qui inclut, dans sa définition de "work-relatedness", le travail et son environnement comme un facteur parmi d'autres qui contribue significativement dans la causalité de maladies multifactorielles.
La Commission d'appel constate donc que Silverstein elle-même, dont les travaux de recherche constituent la base des arguments des experts des travailleuses, se garde bien de conclure que ses travaux ont établi un lien de causalité entre le travail répétitif et l'apparition de CTD; ils ont simplement confirmé son hypothèse de base quant à la relation entre certains paramètres du travail et des manifestations de CTD, hypothèse qui nécessite cependant une corroboration par d'autres études.
En ce qui a trait au concept de "work relatedness" ou de lien avec le travail, déterminant pour décider de l'issue de la présente affaire, la Commission d'appel partage l'appréciation de Silverstein et Armstrong qui soulignent que, même dans le contexte de causalité multiple ou de «prédisposition de l'individu», s'il est prouvé que le travail est un facteur contributif significatif, alors il faut reconnaître le lien entre le travail et la maladie et indemniser en conséquence. Cependant, avant d'en arriver à cette conclusion, il faut avant tout analyser la valeur probante de la preuve fournie, établissant ce lien entre le travail et la maladie.
La Commission d'appel est d'avis qu'il n'est pas suffisant d'établir la possibilité ou l'hypothèse d'une relation entre les facteurs de risque présents dans le milieu de travail et la pathologie. Il faut plutôt établir, par prépondérance de la preuve, que cette relation est probable. La probabilité d'une telle relation, bien que facilitée par l'existence d'études scientifiques valides sur la causalité, peut quand même être établie par d'autres types d'études, à condition que leur méthodologie soit adéquate et que leurs conclusions soutiennent de façon convaincante la probabilité de la relation entre la pathologie et le travail. Il faut aussi que les résultats de la recherche puissent clairement soutenir les conclusions que font les chercheurs. La Commission d'appel doit donc analyser les conclusions des études qui lui ont été soumises sous l'angle de leur validité, afin de porter un jugement sur la prépondérance de la preuve épidémiologique.
La preuve soumise par les travailleuses à cet égard, aussi bien par le témoignage du docteur Morand que par les rapports des docteurs Stock et Isler, est que leurs activités de travail comportent l'exposition à des facteurs de risque, en particulier la répétitivité, l'effort requis, les postures défavorables et les positions statiques, qui sont à l'origine de leur épitrochléite; pour leurs experts, la preuve de ce lien repose à la base sur les conclusions des études épidémiologiques rapportées dans la littérature scientifique, et en particulier celle de Silverstein, dont les conclusions seraient hautement probantes.
Il faut noter que les experts des travailleuses jugent les conclusions des études rapportées dans la littérature scientifique comme très convaincantes, dans la mesure où ils soutiennent que l'épitrochléite des travailleuses est une forme de tendinite. Or, la Commission d'appel a décidé plus haut que l'épitrochléite n'est pas une tendinite.
Quoi qu'il en soit, la Commission d'appel est en mesure d'analyser les liens possibles entre les facteurs de risque identifiés par les experts des travailleuses et leur épitrochléite, car certaines des études scientifiques portées à sa connaissance en traitent.
·Étude de Silverstein
Méthodologie :
L'étude épidémiologique de Silverstein (59), intitulée "The Prevalence of Upper Extremity Cumulative Trauma Disorders in Industry", constitue selon les experts de la travailleuse la meilleure étude sur les CTD publiée dans la littérature. Ainsi, le docteur Stock (65), dans son analyse des critères de validité, lui accorde une note presque parfaite (20 sur 21), la seule faiblesse reposant sur un léger biais de sélection de la population étudiée, soit un "survivor bias", vu qu'il s'agit d'une étude transversale.
Les experts de la travailleuse s'appuient fortement sur les conclusions de cette étude pour conclure que la travailleuse souffre d'une maladie professionnelle. La Commission d'appel doit donc en analyser la méthodologie et les conclusions.
L'étude de Silverstein a été effectuée dans le cadre de son doctorat en épidémiologie à l'Université du Michigan, et elle a été publiée pour la première fois en 1985, sous forme de thèse. Elle a ensuite été publiée à nouveau, sous une forme plus condensée, dans au moins une revue scientifique (64) et un livre d'ergonomie (63). L'étude originale portait sur 574 travailleurs provenant de six usines différentes, mais subséquemment la population a été élargie à 652 travailleurs provenant de sept usines, ce qui a amené la publication de deux autres articles par Silverstein et ses collaborateurs Fine et Armstrong (4, 62), sur lesquels la Commission d'appel reviendra plus loin.
La méthodologie de l'étude initiale de Silverstein est bien décrite. Son objectif était d'estimer la prévalence de CTD des membres supérieurs, chez des travailleurs actifs, affectés depuis au moins un an à des emplois présentant des caractéristiques spécifiques en ce qui a trait à la répétitivité des tâches exercées et à la force déployée, au niveau des mains et des poignets. Silverstein a conçu son étude de façon à tester l'hypothèse que des différences dans la répétitivité et dans la force requise pouvaient être associées à une différence dans la prévalence des CTD.
Elle a ainsi divisé sa population totale de 574 travailleurs en 4 sous-groupes, selon les caractéristiques de leur emploi :
· Force légère et faible répétitivité (LOF.LOR)
· Force élevée et faible répétitivité (HIF.LOR)
· Force légère et haute répétitivité (LOF.HIR)
· Force élevée et haute répétitivité (HIF.HIR)
Le sous-groupe LOF.LOR a servi de population de comparaison pour les trois autres, considérés comme «exposés» aux facteurs de risque de force et/ou de répétitivité, dans le calcul des indices de risque relatif ("odd ratios").
Les critères de classification pour la répétitivité ont été déterminés de façon empirique : un emploi était à faible répétitivité (LOR) si le cycle de travail durait plus de 30 secondes ou si moins de 50 % du temps de ce cycle impliquait l'accomplissement du même type de «cycle fondamental»; l'emploi était considéré à haute répétitivité (HIR) si le cycle durait moins de 30 secondes ou si plus de 50 % du temps était occupé par le même type de cycle fondamental. Bien que ce ne soit pas décrit dans sa méthodologie, on doit comprendre que le cycle de travail représente la finalité de l'emploi, soit la production unitaire d'un bien ou d'un service. Le «cycle fondamental» est décrit comme la séquence des étapes ou des éléments qui se répètent à l'intérieur du cycle.
Un exemple donné par Silverstein permet de comprendre ces concepts : un des emplois retenus, dans une fonderie de céramique, consiste à placer une pièce dans une machine, puis à la repositionner 102 fois avant de l'enlever et d'en prendre une autre. Dans ce cas, le cycle, qui consiste à traiter une pièce dans la machine, dure 138 secondes, mais il y a quand même 102 cycles fondamentaux, soit 102 repositionnements de la pièce avec les deux mains, qui prennent 85 % du temps du cycle. Il s'agit donc d'un travail à haute répétitivité, car même si le cycle dure plus de 30 secondes, les cycles fondamentaux occupent plus de 50 % du temps du cycle.
La sélection préliminaire des emplois appropriés dans chacune des usines a été effectuée par Armstrong et al, agissant comme collaborateurs de Silverstein dans l'étude. Ce processus de sélection reposait sur l'observation et sur les discussions avec le personnel, afin d'estimer le temps de cycle et le rythme de production ainsi que le poids et la taille des pièces manipulées. Les seuls emplois retenus ont été ceux qui présentaient de façon optimale les caractéristiques de répétitivité et de force, en fonction de chacun des sous-groupes.
Afin de déterminer la validité de cette sélection préliminaire, Silverstein a procédé à un enregistrement vidéo d'au moins trois travailleurs dans chacun des emplois sélectionnés, ainsi qu'à un enregistrement simultané des données d'électromyographie (EMG) de surface des muscles fléchisseurs de l'avant-bras (notre soulignement). L'EMG est un signal électrique associé avec la contraction musculaire et dont l'amplitude augmente avec la tension développée dans le muscle durant une contraction volontaire. L'EMG de surface détectant l'activité des muscles superficiels, Silverstein a considéré qu'elle permettait une estimation brute des forces requises des muscles fléchisseurs de l'avant-bras. De plus, l'EMG était calibré avant et après chaque enregistrement vidéo, pour différentes postures de la main et différentes méthodes de préhension, avec des forces données. L'analyse des enregistrements, à toutes les demi-secondes, des données simultanées d'EMG et de vidéo de la posture des mains, ainsi que des données de calibration, ont permis le calcul de la force moyenne fournie durant le cycle, pour chacun des emplois. Par la suite, Silverstein a calculé une «force ajustée», prenant en considération la force moyenne mais aussi la variance, qui est un indice de dispersion des données, afin de prendre en considération l'extrême variabilité dans la force exercée durant le cycle pour certains emplois.
La classification des emplois selon la caractéristique de la force a été faite avec les données de «force ajustée» : un résultat de plus de 6 kg était considéré comme force élevée (HIF) et moins de 6 kg comme force légère (LOF). Cette donnée de 6 kg représentait une estimation de la force exercée par les muscles fléchisseurs de l'avant-bras.
Pour la sélection de sa population étudiée, Silverstein a choisi au hasard douze à vingt travailleurs pour chaque emploi, avec une stratification selon l'âge et le sexe, si possible. Cependant, certaines tâches étant occupées de façon préférentielle par des hommes ou des femmes, il ne pouvait alors y avoir une répartition égale selon le sexe pour plusieurs emplois.
L'évaluation de l'état de santé des sujets de l'étude, pour rechercher la présence de CTD, consistait en une entrevue structurée et un examen physique standardisé. L'entrevue structurée permettait d'abord de recueillir des données démographiques de base ainsi que les antécédents de travail et de maladies. De plus, on demandait aux sujets s'ils avaient ressenti des symptômes de douleur ou d'inconfort aux membres supérieurs au cours des deux années précédentes. Si oui, on procédait à un questionnaire plus spécifique pour chacun des sites douloureux, afin de préciser la localisation, le début et la durée des symptômes, les facteurs aggravants et le traitement reçu.
Tous les sujets de l'étude ont aussi été soumis à un examen physique standardisé non invasif par des examinateurs qui ignoraient l'histoire médicale et l'occupation des travailleurs. Cet examen comprenait les éléments suivants : observation (recherche de déformations, enflure, rougeur, etc.); palpation des structures, selon le protocole; mesure des amplitudes articulaires, en modes actif, passif et résisté, pour chacune des articulations du membre supérieur; notation de scores de douleur et de force, ainsi que de limitations ou d'engourdissement lors de la mobilisation articulaire; tests spécifiques (Tinel, Phalen, Finkelstein); évaluation des pouls artériels, des réflexes, de la sensibilité par dermatome; mesure de la force de préhension de la main par dynamomètre; test de discrimination sensitive aux 2e et 5e doigts.
Les résultats de l'entrevue et de l'examen ont été analysés en fonction d'une grille de dépistage préétablie, indiquant les symptômes et signes à l'examen physique habituellement associés avec chacune des pathologies étudiées. Un document annexe de Silverstein et Fine (61) nous indique les critères qu'ils ont retenus pour dépister les diverses pathologies, dont l'épicondylite et l'épitrochléite.
Pour l'épicondylite latérale, ou "tennis elbow" :
Symptôme : Douleur à l'épicondyle latéral au repos ou à la mobilisation active du poignet ou des doigts.
Examen : Douleur à l'extension résistée du poignet, avec les doigts fléchis.
Pas de douleur ni limitation au mouvement articulaire maximal, en mode passif.
Douleur à la palpation de l'épicondyle.
Douleur lors de la déviation radiale résistée du poignet, mais sans douleur à la déviation cubitale résistée.
Élimination de compression du nerf radial
Pour l'épicondylite médiale, ou "golfer's elbow" (épitrochléite) :
Symptôme : Douleur à l'épicondyle médial au repos ou à la mobilisation active du poignet et des doigts.
Examen : Pas de douleur au mouvement articulaire passif.
Douleur à la flexion résistée du poignet et à la pronation résistée de l'avant-bras.
Douleur à la palpation de l'épicondyle médiale.
De plus, Silverstein a défini des critères qui devaient être rencontrés afin de conclure que la pathologie dépistée représentait un CTD :
À l'entrevue : Symptômes correspondant aux critères d'une des pathologies.
Symptômes durant plus d'une semaine et/ou survenant plus de vingt fois dans l'année précédente.
Aucune évidence de début des symptômes de façon aiguë, à la suite d'un traumatisme.
Aucune maladie systémique pertinente.
Début des symptômes après le début de l'emploi actuel.
À l'examen : Signes physiques caractéristiques de la pathologie, selon les critères.
Élimination des autres conditions pathologiques donnant des douleurs référées.
Silverstein précise que les sujets qui avaient des signes positifs à l'examen physique mais qui étaient asymptomatiques, étaient considérés comme ne présentant pas de CTD.
Silverstein a ensuite procédé à diverses analyses statistiques sur ses données, pour en arriver à une mesure épidémiologique, l'indice de risque relatif ou "odd ratio (OR)", représentant des estimations de l'association entre l'exposition et les CTD. Elle souligne que la mesure du risque relatif peut surestimer l'importance de l'association, lorsque la prévalence de la pathologie est élevée, comme lorsqu'elle analyse ensemble toutes les pathologies considérées comme des CTD. Cependant, lors de l'analyse individuelle de chacune de ces pathologies, vu que la prévalence est moins élevée, la mesure du risque relatif est plus fiable.
Résultats :
Après analyse des enregistrements vidéo, Silverstein a dû modifier sa classification initiale pour 3 emplois, pour le critère de répétitivité. Pour ce qui est de la force, la classification initiale (moins de 2 kg pour LOF et plus de 4 kg pour HIF) ne s'avérant pas adéquate, elle a établi le point de démarcation à 3.5 kg pour la force moyenne et à 6 kg pour la «force ajustée». Ces valeurs ont été déterminées de façon empirique, afin de minimiser les changements à la classification initiale et d'obtenir des groupes plus homogènes. En additionnant tous les emplois dans la catégorie HIF, la moyenne de «force ajustée» était de 12.7 kg, avec un écart-type de 8.6 kg; pour le LOF, les données étaient de 3.0 kg, avec un écart-type de 1.6 kg. L'écart-type est une mesure statistique qui, tout comme la variance, reflète la dispersion des données; plus il est élevé, plus les données individuelles s'éloignent de la moyenne, en plus ou en moins. Normalement, 95 % des données se retrouvent dans l'intervalle délimité par deux écarts-types, en plus et en moins de la valeur moyenne.
On peut noter dans l'article de Armstrong et al (4), où la méthodologie utilisée est la même, que ces derniers rapportent des valeurs de 40 Newtons (N) pour le groupe HIF et de 10 N pour le groupe LOF. Il est possible d'expliquer en partie cette apparente discordance lorsqu'on fait les ajustements appropriés. En effet, Rodgers et al (56) précisent que 9.8 N sont équivalents à 1 Kilogramme-force. Cependant, même avec cet ajustement, il s'avère évident que les données rapportées par Armstrong et al sont plus basses que celles de Silverstein. Ceci peut s'expliquer par l'ajout d'un autre groupe de travailleurs dans l'étude d'Armstrong. La Commission d'appel commentera plus en détails cette étude un peu plus loin.
À l'égard de la population des travailleurs, Silverstein a retenu pour son étude 89.5 % de ceux qui avaient été sélectionnés à l'origine, soit 574 sur 641. Différents motifs étaient à la base de l'exclusion : refus du travailleur, absence pour maladie, moins d'un an à l'emploi sélectionné, maladie arthritique active. Silverstein précise qu'elle ne pouvait savoir combien de travailleurs avaient quitté leur emploi ou l'usine, en raison d'un CTD.
Le groupe retenu était composé d'un nombre égal d'hommes et de femmes, et avait une moyenne d'âge de 39 ans. Ils occupaient leur emploi depuis 8 ans, en moyenne.
Silverstein fournit un tableau condensé de ses résultats dans un autre article (60) :
Silverstein rapporte dans sa thèse qu'en fonction des critères de CTD qu'elle a établis, 44.9 % des femmes et 21.6 % des hommes présentaient des symptômes compatibles. Par ailleurs, lorsque les critères reliés à l'examen physique étaient ajoutés aux symptômes, le taux de CTD s'établissait à 27.5 % pour les femmes et à 11.5 % pour les hommes.
Pour les problèmes du coude et de l'avant-bras, comprenant l'épicondylite, l'épitrochléite, la bursite olécrânienne, la compression du nerf radial et le syndrome du pronateur teres, Silverstein n'a pas retrouvé d'association significative entre ceux- ci et les catégories d'exposition, pour les hommes comme pour les femmes. Elle indique que 41 personnes (5.2 % des hommes et 9.1 % des femmes) présentaient des critères à l'entrevue, mais que seulement 16 personnes (1.7 % des hommes et 3.8 % des femmes) étaient aussi positifs à l'examen physique.
Silverstein rapporte par ailleurs que 12.5 % des hommes et 29.3 % des femmes rencontraient les critères de CTD de la main et du poignet à l'entrevue; en rajoutant les critères de l'examen physique, 5.2 % des hommes et 16.7 % des femmes étaient positifs.
Silverstein a procédé à ses calculs statistiques de risque relatif, incluant la technique de régression logistique, qui permet de mesurer la contribution relative de divers facteurs confondants, autres que l'exposition.
Après l'analyse des résultats, Silverstein tire les conclusions suivantes :
1-La prévalence des CTD des membres supérieurs
était élevée dans cette étude
2-Aucune différence significative n'a été notée
pour le "tension neck syndrome" et les CTD du
coude et de l'avant-bras
3-Le groupe HIF.LOR avait un risque plus élevé de
CTD de l'épaule que le groupe LOF.LOR
4-Le risque d'avoir un CTD de la main et du
poignet était plus élevé dans les trois autres
groupes, lorsque comparé au groupe LOF.LOR
5-Le groupe HIF.HIR avait un risque accru
significatif pour tous les CTD de la main et du
poignet, et aussi pour les diagnostics
spécifiques de tendinite et de syndrome du
tunnel carpien. Ceci suggère une interaction
entre la force et la répétitivité, bien que la
force semble être un risque plus important que la répétitivité pour la plupart des CTD de la
main et du poignet. Par ailleurs, la
répétitivité semble être plus importante que la
force, comme facteur de risque pour le syndrome
du tunnel carpien.
Plus loin, après avoir discuté des divers biais possibles de son étude, Silverstein conclut ainsi :
La Commission d'appel a indiqué plus haut que les résultats de l'étude initiale de Silverstein ont été repris et combinés aux résultats obtenus lors d'une étude similaire dans une autre usine. Cette étude plus vaste, regroupant 652 travailleurs répartis dans sept usines, a fait l'objet de publications
par Silverstein et ses collaborateurs; deux de ces publications ont été déposées et méritent d'être analysées.
L'article de Armstrong et al (4) porte exclusivement sur les «tendinites de la main et du poignet», catégorie comprenant la tendinite, la ténosynovite, la maladie de de Quervain et le doigt à ressort ("trigger finger"). Les auteurs rapportent que 29 personnes présentaient une tendinite de la main ou du poignet, en fonction des critères établis pour l'entrevue et l'examen physique. La prévalence de ce diagnostic variait selon les groupes d'exposition, tel qu'illustré par ce tableau :
Armstrong et al retrouvent aussi une prévalence de ces pathologies beaucoup plus élevées chez les femmes, qui se traduit, pour un même emploi, par un risque relatif de 4.3 pour les femmes, par comparaison avec les hommes. Ils ont observé une différence significative de posture entre ces deux groupes, qui pourraient expliquer ces résultats. Pour eux, c'est davantage la conception du poste de travail qui est en cause que la physiologie, car la plus faible stature des femmes les oblige à adopter des postures plus difficiles lorsqu'elles occupent des postes de travail conçus pour des hommes plus grands.
Pour les auteurs, la force appliquée sur le tendon est en relation avec la force exercée par la main et avec la posture de la main. Dans certains cas, il est possible d'estimer la force exercée, à partir du poids des outils et matériaux et de leurs caractéristiques frictionnelles. Dans d'autres cas, la force ne peut être facilement appréciée, bien que des techniques comme l'EMG de surface peuvent en fournir une estimation grossière. Ils soulignent aussi qu'il y amplement d'évidence que les stress mécaniques et certaines postures sont des facteurs de risque importants pour les tendinites de la main et du poignet.
Armstrong et al concluent que leurs données démontrent que les signes et symptômes de tendinites de la main et du poignet sont fortement associés à la force et à la répétitivité, dans le travail manuel.
L'autre publication, par Silverstein et al (62), ne porte que sur le syndrome du tunnel carpien. La conclusion des auteurs est que ce syndrome est fortement associé avec une travail HIF.HIR et dans une moindre mesure avec la haute répétitivité seule, indépendamment des autres facteurs. La force élevée combinée avec la haute répétitivité semble avoir un effet synergique, car ceci augmente de plus de cinq fois le risque relié à chacun de ces facteurs pris individuellement.
Ces conclusions des auteurs découlent de leurs résultats. Ils ont retrouvé un indice de risque relatif significatif uniquement dans le groupe HIF.HIR. Cependant, dans l'analyse de régression logistique, ils ont calculé un indice de risque relatif pour la répétitivité, peu importe la force, de 5.5 (p<0.05), alors que la même donnée pour la force était de 2.9 et non statistiquement significative.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Silverstein :
Dans le contexte de la présente affaire, la Commission d'appel estime que la conclusion la plus importante à tirer de l'étude de Silverstein, c'est qu'elle ne prouve aucune association statistiquement significative entre des mouvements répétitifs de la main et du poignet et les pathologies du coude et de l'avant-bras, dont l'épitrochléite.
Il est vrai que Silverstein et al ont retrouvé un nombre significativement élevé de CTD à la main et au poignet, dont des tendinites et des syndromes du tunnel carpien. La Commission d'appel ne juge pas pertinent de discuter de la validité de ces conclusions dans la présente affaire, vu qu'il s'agit de pathologies différentes de celles qu'elle a à apprécier. Cependant, la Commission d'appel estime qu'il faut examiner de plus près les résultats de ces études, afin d'éviter les sophismes dans l'interprétation des conclusions de Silverstein et al et les replacer plutôt dans leur juste contexte.
L'un de ces sophismes réside dans l'affirmation que font les experts des travailleuses que Silverstein a démontré que la répétitivité seule, sans force importante, est un facteur de risque pour la tendinite. L'analyse de la Commission d'appel lui permet de conclure que cette affirmation n'est pas soutenue par les résultats des études.
La source de cette confusion provient de la conclusion émise par Silverstein dans sa thèse, à l'effet que les «CTD de la main et du poignet sont fortement associés avec un travail de type force élevée-haute répétitivité, et associés de façon moindre à la force élevée ou à la haute répétitivité prises individuellement, sans égard aux autres facteurs».
Or la Commission d'appel constate que cette conclusion à l'égard de la haute répétitivité prise isolément, en tant que facteur de risque, n'est valable que pour le syndrome du tunnel carpien, qui est un CTD selon la définition de Silverstein. En effet, celle-ci a établi cette conclusion dans sa thèse, après l'analyse de ses résultats, et de façon beaucoup plus claire dans son article subséquent
(62), traitant spécifiquement du syndrome du tunnel carpien.
Cependant, le syndrome du tunnel carpien n'est pas équivalent à la tendinite pour Silverstein et al, et les résultats spécifiques pour la tendinite ne permettent pas de conclure qu'elle est associée avec la répétitivité, prise isolément. D'ailleurs, Silverstein ne tire pas cette conclusion spécifique dans sa thèse, insistant davantage sur le facteur de force comme facteur de risque important, associé avec la plupart des CTD de la main et du poignet. Armstrong et al (4), dans leur étude spécifique sur les tendinites, confirme que leurs résultats démontrent que c'est la combinaison force élevée- haute répétitivité qui est significativement associée aux tendinites.
Il est vrai que les résultats de Silverstein et de Armstrong et al ne sont pas totalement superposables sur cet aspect. Silverstein rapporte, pour le groupe LOF.HIR, avoir dépisté 11 cas de tendinite à l'entrevue, qui se réduisent à 5 cas lorsqu'elle ajoute les conclusions de l'examen physique. Pour Silverstein, les indices bruts de risque relatif pour ces deux données dans la catégorie LOF.HIR sont significatifs à P<0.05; cependant, elle ne fournit pas ces indices. Par ailleurs pour Armstrong et al, qui fournissent les indices de risque relatif pour chaque catégorie, le seul qui est statistiquement significatif est dans la catégorie HIF.HIR, alors qu'il ne donne aucune précision pour l'indice de risque relatif dans la catégorie LOF.HIR.
La Commission d'appel est d'avis que les résultats de Armstrong et al sont plus probants à cet égard car ils portent sur un plus grand nombre de travailleurs, ce qui amène une meilleure fiabilité dans les calculs statistiques. Par ailleurs, il ne s'agit pas d'études différentes, car Armstrong et al ont simplement ajouté les données, provenant d'une usine supplémentaire, à celles recueillies par Silverstein. La différence dans la signification statistique des données s'explique d'ailleurs assez bien lorsqu'on constate que, même en ajoutant 78 travailleurs à l'étude de Silverstein, le nombre de tendinites identifiées à l'examen n'augmente pas. Le nombre de cas de tendinite demeurant le même dans chacune des catégories d'exposition alors que la population étudiée augmente, il n'est donc pas surprenant qu'une donnée statistiquement significative à un niveau relativement peu élevé de P<0.05 devienne non significative, simplement par cette augmentation de la population étudiée, qui influence les calculs statistiques.
Par ailleurs, la Commission d'appel a noté plus haut que la moyenne des valeurs ajustées pour la force, rapportées par Armstrong et al (10 N et 40 N), sont relativement plus faibles que les valeurs correspondantes de Silverstein et al, mesurées en kilogramme-force. Ceci implique que le groupe supplémentaire de travailleurs ajouté par Armstrong et al présentait certainement des mesures de force beaucoup plus basses que le groupe initial, ce qui a eu pour effet de faire baisser la moyenne de tout le groupe. Or, les mesures de répétitivité sont demeurées les mêmes. Ainsi, l'absence de cas de tendinites rapportés dans ce groupe supplémentaire de travailleurs, qui sont exposés à un travail répétitif mais moins exigeant que celui des groupes mesurés par Silverstein et al, ne vient que renforcer la conclusion que ce sont uniquement des mouvements répétitifs exercés avec une force élevée qui génèrent des tendinites.
La Commission d'appel juge donc que les travaux de Silverstein et al ne permettent pas de conclure que la haute répétitivité prise isolément est un facteur de risque associé aux tendinites de la main et du poignet. Seuls les facteurs combinés de haute répétitivité avec force élevée ont été associés significativement aux tendinites de la main et du poignet, dans ces études.
L'autre sophisme réside dans l'affirmation des experts des travailleuses que les conclusions de Silverstein sur les tendinites de la main et du poignet amènent la preuve que l'épitrochléite dont elles souffrent découle de leur travail, étant donné qu'il s'agit d'une tendinite d'insertion. Trois éléments s'opposent à une telle conclusion.
Tout d'abord, la Commission d'appel ayant décidé plus haut que l'épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite, les conclusions de Silverstein sur la tendinite ne sauraient être applicables à la présente affaire.
De plus, même si la Commission d'appel envisageait de considérer l'épitrochléite comme une tendinite d'insertion aux fins de la discussion, il apparaît évident que les résultats de Silverstein ne soutiennent d'aucune façon le point de vue des experts de la travailleuse. En effet, si les travailleurs examinés dans l'étude de Silverstein avaient présenté des tendinites d'insertion à l'épitrochlée, ces pathologies auraient été diagnostiquées comme des épitrochléites, en fonction des critères diagnostiques établis. Et si ces tendinites d'insertion étaient reliées aux mêmes facteurs de risque que les tendinites de la main et du poignet, Silverstein en aurait retrouvé un nombre significativement plus élevé dans les catégories où elle a retrouvé un plus grand nombre de tendinites du poignet et de la main. Or, tel n'est pas le cas, car même dans la catégorie HIF.HIR où Silverstein et al ont retrouvé un risque très élevé de tendinites de la main et du poignet, ils n'ont pas retrouvé un risque semblable pour les pathologies du coude et de l'avant-bras, qui incluent l'épitrochléite. Cette constatation s'avère d'autant plus importante que la mesure de la force à l'EMG de surface a été faite sur les muscles fléchisseurs de l'avant-bras, ceux dont la contraction répétée serait responsable de l'épitrochléite, selon les experts des travailleuses.
Le troisième élément qui vient infirmer la thèse des experts des travailleuses, c'est le constat établi plus haut par la Commission d'appel que les études de Silverstein et al permettent d'associer la tendinite de la main et du poignet uniquement aux facteurs de risque combinés de force élevée et de haute répétitivité, et non à la répétitivité seule, comme dans la catégorie LOF.HIR. Or le consensus entre les parties est que l'emploi exercé par les travailleuses correspond fort probablement à la catégorie LOF.HIR de Silverstein. Il s'agit donc d'un type d'emploi pour lequel on n'a pas retrouvé d'association significative avec la tendinite.
Pour la Commission d'appel, les conclusions de Silverstein quant au lien entre la force et la répétitivité et la prévalence de tendinites ne sont valables que pour les tendinites de la main et du poignet et ne peuvent être extrapolées à tous les sites possibles de tendinite.
Les experts des deux parties ont longuement discuté à l'audience des critères de force utilisés par Silverstein. Pour le docteur Stock, la limite de 6 kg pour la valeur ajustée ne correspond pas à une norme sécuritaire établie, mais représente un choix des chercheurs pour les besoins de leur étude. Pour leur part, les experts de la Société ont souligné que la valeur moyenne de 3.0 kg pour le groupe LOF de Silverstein représentait un niveau de force probablement plus élevé que celui auquel sont soumises les travailleuses dans leur emploi. La Commission d'appel n'est pas en mesure de porter un jugement sur cet aspect particulier, vu l'absence de données précises, mais elle estime qu'il ne s'agit pas d'un élément déterminant dans la présente affaire, vu l'ensemble de ses conclusions.
La Société a aussi soulevé que l'étude de Silverstein et al ne s'est pas attardée à analyser la contribution des postures défavorables dans la genèse des tendinites. Pour le docteur Stock, dans cette étude, il est moins probable de retrouver des postures défavorables dans le groupe LOF, car l'effet de ces postures est pris en considération de façon indirecte dans la mesure de la force à l'EMG, étant donné que les muscles travaillent alors plus fort. Pour le docteur Stock, il y a interaction entre les facteurs ergonomiques de force, de répétitivité et de postures défavorables dans l'apparition de CTD. C'est d'ailleurs aussi l'avis d'Armstrong, qui suggère de poursuivre la recherche en ce sens. La Commission d'appel considère donc que les études de Silverstein et al n'apportent aucun éclairage particulier sur l'effet des postures défavorables comme facteur de risque des CTD.
·Étude de Luopajarvi et al
Méthodologie et résultats :
Luopajarvi et al (46) ont publié en 1979 une étude intitulée "Prevalence of tenosynovitis and other injuries of the upper extremities in repetitive work". L'auteur principal est une physiothérapeute spécialisée dans les pathologies associées au travail et ses collaborateurs sont des médecins et une autre physiothérapeute, exerçant à l'Institut de santé au travail d'Helsinki, en Finlande.
Le but de leur recherche était de comparer l'état de santé de la région du cou et des membres supérieurs chez deux groupes d'employées, soit 163 femmes affectées à une chaîne de production pour l'empaquetage de produits alimentaires, et 143 autres femmes vendeuses dans un magasin à rayons.
Les 163 empaqueteuses examinées ne représentaient que 84 % des employées de ce département, car 33 femmes n'ont pu être examinées vu leur refus ou leur absence; dix-sept étaient en congé de maladie, dont quatre pour problèmes de la main. À la suite de l'examen, onze autres employées ont été exclues du groupe d'étude, car elles présentaient des maladies personnelles ou avaient subi des traumatismes récents. Le groupe final des empaqueteuses comprenait donc 152 femmes, avec un âge moyen de 39 ans et une durée moyenne d'emploi sur la chaîne de production de 6 ans.
Les vendeuses étaient affectées à diverses sections d'un grand magasin à rayons et aucune n'était caissière. Le groupe final comprenait 133 femmes car dix d'entre elles présentaient des maladies personnelles. Leur âge moyen était de 39 ans et elles avaient occupé leur emploi depuis 13 ans, en moyenne.
L'évaluation ergonomique a consisté en une analyse préliminaire du milieu de travail par un groupe composé de représentants du milieu de travail et d'une physiothérapeute. Les gestes de travail ont été enregistrés par vidéo puis évalués par un médecin et un ingénieur spécialisé.
Le travail des empaqueteuses consistait à opérer une scie servant à couper du pain dur, ainsi que des machines d'empaquetage et de finition des pains. Le rythme était de 60 pains par minute, et le travail alternait entre des phases manuelles et mécaniques. Il y avait une rotation partielle des postes entre les travailleuses.
Les facteurs de risque à l'empaquetage identifiés par les chercheurs sont les suivants :
-mouvements répétitifs à haute vitesse des doigts et des mains, jusqu'à 25,000 cycles par jour;
- travail musculaire statique des bras et des épaules, lorsque les travailleuses doivent presser les pains ensemble pour éviter leur chute durant le transport vers la scie;
- positions extrêmes des mains, soit extension maximale du pouce et des doigts pour prendre les pains d'une largeur de 14 cm;
- extension, flexion ou déviation radiale maximale des poignets dans plusieurs postes de travail
- soulèvement de poids de 200 g à 27 kg (moyenne de 5000 kg par jour dans certaines tâches), sur des hauteurs variant de 19 à 160 cm;
- usage de gants non ajustés, rendant la préhension difficile.
Pour leur part, les vendeuses effectuaient un travail léger, même si elles devaient être debout toute la journée. Leurs mouvements des mains étaient variés et non répétitifs.
L'examen clinique a été effectué par une physiothérapeute spécialement entraînée à cet effet, selon la méthode de Waris et al (76). Les constatations de cette physiothérapeute ont servi à l'établissement de diagnostics de dépistage, selon les critères préétablis définis dans cette méthode.
Les critères diagnostiques de Waris et al pour l'épicondylite sont :
- symptômes de douleur à l'épicondyle au repos ou à la mobilisation des doigts ou du poignet;
- sensibilité à la palpation de l'épicondyle;
- douleur à l'extension résistée du poignet et des doigts.
Pour l'épitrochléite, les critères diagnostiques sont :
- symptômes de douleur à l'épitrochlée au repos ou à la mobilisation des doigts et du poignet;
- sensibilité à la palpation de l'épitrochlée;
- douleur à la flexion résistée du poignet et des doigts.
Pour l'analyse statistique, les auteurs ont comparé les fréquences relatives des diverses pathologies dans les deux groupes de travailleuses. L'une de leurs conclusions générales est que le nombre de syndromes pathologiques augmentait légèrement dans les deux groupes après l'âge de 35 ans. Les auteurs rapportent des résultats pour les pathologies du cou et de l'épaule, sur lesquels la Commission d'appel reviendra dans les autres affaires pertinentes à ces pathologies.
Les pathologies du coude diagnostiquées étaient l'épicondylite, l'épitrochléite et le syndrome du pronateur teres. Pour l'épicondylite, quatre empaqueteuses en souffraient, de même que trois vendeuses. Pour l'épitrochléite, cinq empaqueteuses présentaient ce problème et aucune vendeuse. De ces nombres, une empaqueteuse présentait les deux pathologies sur son coude droit. Selon les auteurs, celles souffrant d'épicondylite présentaient toujours un autre syndrome associé, de type "tension neck syndrome", syndrome du scalène ou ténosynovite de la main, et ce dans les deux groupes. Il en était d'ailleurs de même pour les deux empaqueteuses présentant un syndrome du pronateur teres. L'âge moyen des empaqueteuses présentant une pathologie du coude était de 44.5 ans, et celui des vendeuses porteuses d'épicondylite de 47 ans.
Luopajarvi et al n'ont pas calculé les indices de risque relatif spécifiques aux pathologies du coude, mais les ont plutôt regroupées avec celles de l'épaule, pour en conclure qu'il y avait un risque significativement plus élevé pour les empaqueteuses. Cependant Stock (65) a fait, dans son analyse, le calcul spécifique pour les pathologies du coude, selon les données de Luopajarvi et al, et elle obtient un indice de risque relatif de 3.4, avec un intervalle de confiance à 95 % variant entre 0.9 et 15.6, ce qui donne une valeur P=0.096. Dans son témoignage, le docteur Stock précise que même si le risque relatif mesuré est à 3.4, soit plutôt élevé, les données ne sont pas statistiquement significatives en raison du faible nombre de ces pathologies.
Luopajarvi et al ont aussi mesuré la fréquence des ténosynovites de la main et du poignet, ainsi que des péritendinites de l'avant-bras; 85 empaqueteuses et dix-huit vendeuses présentaient ce type de pathologie, indiquant une différence très significative pour eux. Chez les empaqueteuses, il y avait souvent coexistence de pathologies des tendons fléchisseurs et extenseurs, ainsi que de ténosynovite avec péritendinite. Les empaqueteuses avaient significativement (P<0.001) plus de ténosynovites des extenseurs que des fléchisseurs.
Dans leur discussion, Luopajarvi et al indiquent que la prévalence de l'épicondylite dans la population en général est inconnue mais qu'en médecine clinique, l'épicondylite est beaucoup plus fréquente que l'épitrochléite. Dans leur étude, la prévalence de l'épicondylite est faible par comparaison avec les ténosynovites, mais ils soulignent que la prévalence semblable de l'épicondylite et de l'épitrochléite qu'ils ont retrouvée peut découler du constant "overstrain" des fléchisseurs dans le travail des empaqueteuses. Par ailleurs, la prévalence de ténosynovites et péritendinites de la main chez 53 % des empaqueteuses par rapport à 14 % chez les vendeuses s'avère une différence très significative pour eux. Ils soulignent que même si la majorité des ténosynovites affectaient les extenseurs, le nombre significatif d'affection des fléchisseurs résulte possiblement, tout comme les épitrochléites, des mouvements difficiles de préhension effectués par les empaqueteuses. Ils concluent en indiquant ne pouvoir identifier lequel des facteurs de risque, soit haute vitesse, postures extrêmes, travail musculaire statique ou "overstrain" fréquent des mains, est la cause des désordres qu'ils ont identifiés. Cependant, pour eux, leur effet combiné semble le plus dommageable.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Luopajarvi et al :
Avant de discuter des résultats spécifiques de cette étude, la Commission d'appel doit prendre en considération que le docteur Stock y a trouvé des failles méthodologiques. Dans son analyse (65), cette dernière lui a accordé un score de 14 sur 21, en raison de différents défauts. Il s'agit d'abord d'une étude transversale; de plus il y a un biais de non-participation, 84 % seulement des empaqueteuses sélectionnées ayant participé à l'étude. On retrouve aussi des défauts importants au niveau de la mesure de l'exposition, car les facteurs confondants n'ont pas été mesurés. On retrouve des défauts mineurs dans la mesure de l'exposition des empaqueteuses et des vendeuses. Pour l'identification des pathologies, il y a un léger défaut car la fréquence et la durée des symptômes n'ont pas été mesurés; par ailleurs, l'examinateur ne pouvait ignorer la catégorie d'exposition des personnes examinées.
Malgré ces faiblesses, il existe un intérêt pour la Commission d'appel d'examiner les résultats de l'étude. Bien qu'il soit impossible de faire une comparaison précise, étant donné la différence de méthodologie, la Commission d'appel apprécie que les empaqueteuses dans cette étude exerçaient une fonction qui se caractériserait comme HIF.HIR, selon les critères de Silverstein. En effet, la haute répétitivité ne fait pas de doute, avec 25,000 cycles par jour. Par ailleurs, certains des éléments de l'exposition tendent à prouver une force élevée, dont surtout le soulèvement de poids allant jusqu'à 27 kg, sur des hauteurs significatives. De plus, la présence de postures défavorables, telles la préhension difficile avec écart maximal des doigts et du pouce, ainsi que les déviations extrêmes du poignet, seraient de nature à augmenter la force telle que mesurée à l'EMG de surface, selon le témoignage du docteur Stock rapporté précédemment. D'ailleurs, dans le contexte de la présente affaire, il est évident que le travail des empaqueteuses est beaucoup plus exigeant que celui des travailleuses à leur emploi de PO4-CRT, en particulier en ce qui a trait aux postures défavorables.
Partant de la prémisse que l'emploi des empaqueteuses est de catégorie HIF.HIR, on constate que les résultats de Luopajarvi et al vont dans la même direction que ceux de Silverstein, au niveau de la présence d'un risque significatif de ténosynovites de la main et du poignet, mais avec absence de risque significatif de pathologies du coude incluant l'épitrochléite. Le raisonnement énoncé plus haut pour l'étude de Silverstein s'applique encore ici : comment expliquer qu'un risque mesuré très élevé pour les ténosynovites de la main et du poignet ne s'accompagne pas d'un risque similaire de pathologies du coude de type épicondylite/épitrochléite, si les mêmes facteurs de risque en étaient la cause et si l'épitrochléite n'était qu'une forme de tendinite? De toute évidence, dans cette étude-ci comme dans celle de Silverstein, les résultats ne soutiennent pas la thèse des experts des travailleuses.
Par ailleurs, la Commission d'appel s'interroge sur certains des résultats de Luopajarvi et al. On constate tout d'abord que les ténosynovites des extenseurs sont très significativement plus fréquentes que celle des fléchisseurs, alors que dans leur discussion, ces auteurs soulignent les efforts considérables des fléchisseurs dans les tâches mesurées, et auxquels ils associent les cas d'épitrochléite qu'ils ont identifiés. Les auteurs ne fournissent aucune explication particulière sur les causes potentielles des affections des extenseurs. De plus, ils retrouvent moins de cas d'épicondylite que d'épitrochléite, alors que les tendons extenseurs seraient plus fréquemment atteints. Si ces données reflètent la réalité, elles ne peuvent que renforcer la preuve de l'absence de lien entre les facteurs causant une tendinite des extenseurs du poignet et ceux responsables de l'apparition d'une épicondylite.
Enfin, la Commission d'appel note que les vendeuses, dont on décrit le travail comme léger et non répétitif, présentent quand même une prévalence de 14 % de tendinites et péritendinites de la main et du poignet. Si ces données s'avéraient véridiques et qu'elles reflétaient la prévalence de ces pathologies dans la population en général, elles indiqueraient qu'il existe des facteurs confondants importants, d'origine non professionnelle, expliquant cette prévalence élevée, et dont il faudrait tenir compte dans l'analyse de toute étude portant sur ces pathologies. La Commission d'appel préfère croire que cette prévalence élevée mesurée par ces auteurs reflète plutôt une tendance de leur part à porter trop facilement un diagnostic de ténosynovite, selon les critères qu'ils ont utilisés. Par ailleurs, une telle conclusion oblige forcément à traiter avec beaucoup de réserve les résultats obtenus par ces chercheurs.
La Commission d'appel conclut donc que l'étude de Luopajarvi et al ne constitue pas un élément probant pour soutenir la thèse d'un lien entre l'épitrochléite des travailleuses et leur travail.
·Études de Viikari-Juntura, Kurppa et al
Viikari-Juntura, Kurppa et al sont des médecins et scientifiques attachés à l'Institut de santé au travail d'Helsinki, en Finlande. Ils ont effectué des recherches sur les pathologies du membre supérieur et en particulier sur les pathologies du coude, dont on retrouve les résultats dans trois articles publiés en 1983 et 1991. La Commission d'appel analysera chacun de ces articles.
Étude de Viikari-Juntura (1983) :
Dans cette étude, Viikari-Juntura (71) a entrepris d'évaluer les problèmes de santé du membre supérieur et du cou de travailleurs d'abattoirs, étant donné qu'on avait rapporté une incidence élevée des ces pathologies chez ces travailleurs. Certains auteurs avaient suggéré que des facteurs de risque rencontrés dans les emplois en abattoirs, soit un travail répétitif à haute vitesse, les températures froides ainsi que la résistance élevée de la viande découpée, pouvaient être responsables de cette incidence élevée.
Viikari-Juntura a donc examiné 113 travailleurs (bouchers, coupeurs de viande et préposés à la transformation des résidus de viande), soit 82 hommes et 31 femmes. L'âge moyen était de 30 ans pour les hommes et de 36 ans pour les femmes. L'auteur note que le rythme de travail avait été réduit de 25 % dans les deux semaines précédant l'examen des travailleurs.
L'évaluation des problèmes de santé a été effectuée selon la méthode de Waris et al (76), avec des critères diagnostiques préétablis. Un physiothérapeute a procédé à l'entrevue et à l'examen standardisés et les résultats recueillis ont mené à l'établissement d'un diagnostic préliminaire. Par la suite, Viikari-Juntura, médecin physiatre, a procédé au même type d'examen de tous les travailleurs, mais en ajoutant un examen neurologique des membres supérieurs, afin d'établir un diagnostic clinique.
Les résultats comparatifs de ces deux examens révèlent que l'examen clinique effectué par le physiatre a permis d'identifier un plus grand nombre de pathologies que l'examen du physiothérapeute, dont des syndromes cervicaux, des tendinites de l'épaule et du poignet, des kystes synoviaux, etc. Par ailleurs, aucun syndrome épicondylien n'a été détecté lors de l'un ou l'autre examen. À l'histoire, quatre travailleurs ont rapporté un diagnostic antérieur d'épicondylite et ils avaient tous plus de 30 ans.
L'auteur commente sa méthodologie et indique dans son article les différentes difficultés qui y sont reliées. Pour sa part, Stock n'a pas retenu cet article dans son analyse (65), car il n'y avait pas de groupe contrôle.
La Commission d'appel constate que cette étude présente des faiblesses méthodologiques et qu'il est donc difficile d'en tirer des conclusions significatives. Par ailleurs, il est intéressant de noter que, dépendant de l'expertise de l'examinateur, il peut y avoir une différence importante dans l'identification des pathologies musculo-squelettiques, sur la base des mêmes critères de référence.
Méthodologie et résultats de l'étude de Kurppa, Viikari-Juntura et al (1991) :
L'article publié par Kurppa, Viikari-Juntura et al (41) traite d'une étude visant à définir l'incidence de ténosynovites, péritendinites et épicondylites dans diverses catégories d'emplois d'un large abattoir. Cette étude s'inscrivait dans le contexte d'une recherche plus vaste s'intéressant au lien causal entre certains facteurs de risque et la présence de pathologies du membre supérieur.
Les auteurs n'ont pas fait de mesure précise de l'exposition aux facteurs de risque. Cependant, ils ont choisi cet abattoir parce qu'il était connu que les emplois étaient stéréotypés et exigeants pour les membres supérieurs, et qu'on y avait rapporté un grand nombre de maladies chez les travailleurs.
Les auteurs ont constitué une cohorte de travailleurs, dont ils ont évalué la morbidité sur une période de 31 mois. Cette cohorte comprenait un groupe de 377 travailleurs «exposés», dont les tâches étaient exigeantes pour les structures musculo- tendineuses du membre supérieur, et un groupe contrôle de 338 personnes dont la tâche ne présentait pas cette caractéristique. Tous les travailleurs dans les sections de la coupe de la viande, de la fabrication de saucisses et dans l'empaquetage étaient dans le groupe exposé. Le groupe contrôle comprenait du personnel d'entretien, de supervision et de bureau, dont des personnes utilisant un clavier.
Pour mesurer l'incidence des pathologies, les chercheurs ont utilisé les diagnostics établis par les médecins consultés par les travailleurs. Dans 75 % des cas, ces diagnostics ont été établis par les deux médecins rattachés à l'entreprise et à qui on avait indiqué au départ les critères à utiliser pour conclure à la présence des pathologies étudiées. Par ailleurs, dans 25 % des cas, les diagnostics étaient portés par d'autres médecins.
Les taux d'incidence des pathologies ont été mesurés en prenant en considération le temps d'exposition, en particulier pour les travailleurs qui ont débuté ou terminé leur emploi durant la période d'étude, ou qui ont été mutés à un autre emploi. Ils ont été exprimés en nombres de cas par 100 personnes-années.
Les résultats de leur étude ont révélé des incidences beaucoup plus élevées de tendinites de la main et de l'avant-bras chez le groupe exposé que chez le groupe contrôle. Pour l'épicondylite et l'épitrochléite, l'incidence était de 5.2 chez les hommes exposés contre 0.9 chez les hommes non exposés; pour les femmes, les données respectives étaient de 8.9 contre 1.1. Parmi les personnes affectées, l'épitrochléite représentait 40 % des cas chez les hommes et 11 % chez les femmes.
Dans leur discussion, les auteurs notent que les taux d'incidence qu'ils ont mesurés dans le groupe contrôle s'accordent bien avec l'étude de Allander, qui a mesuré une incidence d'épicondylite d'environ 1 % dans la population suédoise en général, ainsi que celle de Kivi qui a retrouvé un taux de 0.6 % chez des travailleurs finlandais. Ils soulignent aussi que parmi les 117 femmes, employées de bureau dont le travail impliquait l'utilisation d'un clavier, seulement trois ont consulté pour épicondylite et deux pour ténosynovite ou péritendinite, durant la période de l'étude. Ils précisent enfin qu'il est très possible qu'il existe un biais très important dans l'identification des pathologies, car les personnes dont l'emploi n'est pas exigeant sont beaucoup moins susceptibles de consulter un médecin, même s'ils sont porteurs d'une des pathologies étudiées, si cela ne les handicape pas dans leur travail, alors qu'il en va tout autrement pour ceux dans le groupe exposé.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Kurppa, Viikari-Juntura et al (1991) :
Cette étude n'a pas fait l'objet d'une analyse par Stock, mais la Commission d'appel considère qu'elle comporte des défauts méthodologiques importants. En effet, il n'y a pas d'indication ni de mesure précise des différents paramètres qui rendent chacune des tâches «exigeantes» dans le groupe exposé, en particulier en termes de force, de répétitivité et de postures défavorables. Il n'y a pas non plus de mesure des facteurs de risque confondants.
Par ailleurs, au niveau de l'évaluation clinique des pathologies, les critères diagnostiques ne sont pas forcément les mêmes pour tous les médecins, en particulier lorsque les diagnostics ont été établis en dehors de l'entreprise. De plus, les évaluateurs connaissaient probablement la nature du travail lors de la consultation clinique. Enfin, comme l'indiquent les auteurs, ce type de méthodologie sous-estime fort probablement la prévalence des pathologies dans le groupe non exposé, car ces personnes sont moins susceptibles de devoir consulter un médecin.
De l'avis de la Commission d'appel, le seul élément pertinent de cette étude, dans le contexte de la présente affaire, est le constat que les employées de bureau utilisant un clavier ne présentaient pas une incidence d'épicondylite plus élevée que dans l'étude de Allander sur la population en général, soit trois cas pour 117 travailleuses sur une période de 31 mois contre 1 % par année. Cependant la Commission d'appel, vu les difficultés méthodologiques notées plus haut, ne considère pas cette donnée comme ayant une valeur probante significative; elle ne fait que constater qu'elle n'est pas en contradiction avec les résultats des autres études analysées plus haut.
Méthodologie et résultats de l'étude de Viikari- Juntura, Kurppa et al (1991) :
Viikari-Juntura, Kurppa et al (73) ont aussi publié en 1991 les résultats d'une autre étude, effectuée dans le contexte de la recherche plus vaste entreprise par leur groupe de travail, et portant cette fois spécifiquement sur la prévalence de l'épicondylite, de l'épitrochléite et des douleurs au coude pour les travailleurs d'abattoir.
Les auteurs rappellent que l'étiologie de l'épicondylite n'a pas été étudiée dans des études systématiques et que les mécanismes physiopathologiques sont l'objet de controverse. Ils soulignent ainsi que les études de Roto (57) et Dimberg (19) ont démontré une prévalence légèrement accrue de cette pathologie dans certains emplois manuels, alors que les études de Luopajarvi et al (46) et de Viikari-Juntura (71) n'ont pas retrouvé cette association. Les auteurs mentionnent que les études basées uniquement sur la fréquence des consultations médicales ou des réclamations pour invalidité sont biaisées, car les gens qui souffrent d'épicondylite et qui exercent un emploi exigeant pour les mains sont plus susceptibles de consulter un médecin et d'être considérés incapables de travailler, contrairement à ceux qui souffrent aussi d'épicondylite, mais qui n'exercent pas un travail aussi exigeant. D'autre part, les études transversales peuvent sous-estimer le rôle étiologique du travail dans l'épicondylite, car ceux qui en sont affectés sont susceptibles d'abandonner le travail et ne seront donc pas mesurés dans la population à risque. C'est donc pour atténuer l'effet de ces deux biais que les auteurs ont effectué une recherche comportant trois études transversales, sur une période de dix-neuf mois, dans la même population de travailleurs, avec contrôle pour les mécanismes de sélection. Cette étude a été effectuée auprès des mêmes travailleurs d'abattoirs que celle de Kurppa, Viikari-Juntura et al décrite plus haut.
L'étude a comparé la prévalence dans deux groupes de travailleurs : ceux exposés à des tâches répétitives et exigeantes pour les mains (coupe de la viande, fabrication de saucisses et empaquetage) et un autre groupe contrôle, n'effectuant pas de telles tâches exigeantes (personnel d'entretien, de supervision et de bureau, dont des personnes utilisant un clavier). Le groupe exposé comprenait 308 travailleurs au début de l'étude. En cours de route, 69 travailleurs se sont ajoutés, 28 ont quitté leur emploi et neuf ont été transférés à des tâches non exigeantes. Le groupe contrôle comprenait au départ 289 travailleurs appariés avec le groupe exposé pour l'âge, le sexe et la durée d'emploi. En cours de route, 43 travailleurs se sont ajoutés et 36 ont quitté leur emploi. La moyenne d'âge des deux groupes se situait entre 35 et 39 ans. Le groupe exposé comprenait 102 hommes à la coupe de la viande, dix-huit hommes et 107 femmes à la fabrication des saucisses, 32 hommes et 118 femmes à l'empaquetage.
Les auteurs n'ont pas effectué de mesures individuelles précises de l'exposition au niveau de la force et de la répétitivité, mais ils ont catégorisé les emplois selon la classification de Silverstein, après analyse des tâches. Ainsi, la coupe de la viande a été catégorisée comme HIF.HIR, car le travail exigeait de la force et de la précision pour les deux mains et était effectué à haute vitesse. La fabrication des saucisses consistait surtout à arroser les saucisses avec une machine, demandant une grande précision, puis à les accrocher sur une barre. Lorsque la barre était pleine et pesait entre 3 et 7 kg, elle devait être levée et accrochée sur un support. Lorsque le support était rempli et pesait entre 140 et 180 kg, il devait être poussé. Le cycle de travail pour l'arrosage durait de 20 à 30 secondes. Les auteurs ont considéré qu'il s'agissait d'une tâche surtout LOF.HIR, mais avec des éléments de force élevée lors du soulèvement des barres et de la poussée du support rempli. L'empaquetage consistait en diverses tâches : pelage des saucisses, insertion dans machine à découper, mise en paquet des pièces découpées, dépôt des paquets sur un convoyeur, mise en sacs et en boîtes des paquets; les travailleurs exerçaient ces tâches en rotation. Ils avaient aussi certaines tâches d'inspection, permettant le repos des membres supérieurs. Cette tâche a été considérée par les auteurs comme LOF.HIR, mais avec des éléments de force élevée lors du pelage des saucisses et du transport des boîtes et sacs pleins.
Pour l'évaluation clinique, tous les travailleurs ont été rencontrés, en prenant bien soin de ne pas donner d'indice sur la nature du travail. L'examen de dépistage a consisté en un questionnaire standardisé, basé sur le "Nordic questionnaire" (39) et un examen effectué par une physiothérapeute. Cet examen de dépistage consistait en la palpation des épicondyles, avec une pression de l'ordre de 3 à 6 kilopascals, et un test de préhension au dynamomètre; on recherchait aussi les signes de ténosynovite, tendinite et syndrome de compression nerveuse. Le taux de participation pour l'examen de dépistage a été de 94.4 %, certaines personnes étant absentes pour diverses raisons, mais aucune en raison d'une épicondylite. Les six travailleurs du groupe exposé présentant une épicondylite ont été examinés avant leur arrêt du travail ou entre deux et cinq semaines après le début de cet arrêt.
Les travailleurs présentant des symptômes à la région du coude au cours des sept jours précédents, ou démontrant des anomalies à l'examen (douleur à la palpation épicondylienne ou au test de préhension) étaient examinés le lendemain par Viikari-Juntura, physiatre. Les critères utilisés par ce médecin pour établir un diagnostic clinique d'épicondylite étaient une sensibilité à la palpation de l'épicondyle médiale ou latérale, accompagnée d'une douleur au même épicondyle à la flexion ou à l'extension des doigts et du poignet lorsque le coude était étendu. Après l'examen, les travailleurs étaient aussi interrogés sur le début et la durée des symptômes, et sur l'effet des activités de travail et de loisir sur la symptomatologie. La physiatre a aussi noté les signes d'autres pathologies (ténosynovite, péritendinite, syndromes du tunnel carpien et cubital et du nerf interosseux postérieur, syndrome cervical et "tension neck"), selon les critères afférents à la méthode de Waris et al (76).
Les analyses statistiques des données ont consisté à calculer des estimations des rapports de taux de prévalence entre les divers groupes, avec un intervalle de confiance de 95 %. De plus, une analyse de tendance linéaire a permis de mesurer l'effet de l'âge et du nombre d'années dans l'emploi sur les symptômes et signes d'épicondylite.
Les résultats de l'étude portent sur les symptômes, l'examen de dépistage et l'examen clinique de la physiatre. En ce qui a trait aux symptômes de douleurs au coude, ressentis au cours des douze mois et des sept jours précédents, les travailleurs dans le groupe exposé en rapportaient plus que ceux du groupe contrôle. De plus, les femmes rapportaient plus de douleurs que les hommes, dans les deux groupes. Seules les femmes employées dans la fabrication de saucisses présentaient une augmentation linéaire de leurs symptômes en fonction de l'âge et du nombre d'années dans cet emploi; aucun autre groupe ne présentait cette association.
À l'examen de dépistage, la prévalence de sensibilité à l'épicondyle était significativement plus élevée dans le groupe exposé que dans le groupe contrôle à chacune des trois études transversales, mais la différence était moindre pour le test de préhension. Ceux qui présentaient une sensibilité à la palpation du coude et au test de préhension avaient en général rapporté des symptômes au cours des sept jours précédant l'examen.
L'examen clinique de la physiatre a permis de détecter quatorze cas d'épicondylite, selon les critères établis, au cours des trois examens. La moitié des cas ont été retrouvés chez six travailleurs du groupe exposé, alors que l'autre moitié des cas concernaient six travailleurs du groupe contrôle; un travailleur dans chaque groupe présentait une épicondylite lors de deux des examens. Ceci s'est traduit par une prévalence de 0.8 % pour le groupe exposé (0.6 % épicondylite et 0.2 % épitrochléite) et par une prévalence égale de 0.8 % pour le groupe contrôle (0.5 % épicondylite et 0.3 % épitrochléite). L'âge moyen des personnes souffrant d'épicondylite était de 43 ans, par comparaison avec 38 ans pour ceux n'en souffrant pas. Tous les travailleurs dans le groupe exposé présentant une épicondylite, sauf un coupeur de viande, ont cessé le travail peu de temps avant ou après l'examen par le docteur Viikari-Juntura. Dans le groupe contrôle, seule une préposée à la paie avait reçu des traitements et subi une chirurgie. Aucune des douze personnes affectées n'a changé d'emploi.
Le tableau rapporté par les auteurs dans leur article indique que dans le groupe exposé, trois femmes et un homme affectés à la fabrication des saucisses, ainsi que deux hommes coupeurs de viande ont été affectés par une épicondylite apparue insidieusement sauf dans le cas d'un coupeur de viande, dont les symptômes avaient débuté cinq ans auparavant à la suite à une tâche exceptionnellement ardue. Pour le groupe contrôle, l'apparition a été insidieuse pour deux hommes d'entretien et une préposée à la paie. Pour une superviseure, un contremaître et un vendeur téléphonique, les symptômes sont apparus après des activités exigeantes ou inhabituelles.
Les auteurs concluent que même si les travailleurs effectuant des tâches exigeantes rapportent plus de douleurs, ils ne présentent pas plus d'épicondylites cliniques que ceux effectuant des tâches légères. Par ailleurs, lorsqu'il est affecté d'une épicondylite, un travailleur manuel est beaucoup plus incapacité qu'un contremaître et il est donc beaucoup plus susceptible de devoir cesser son travail.
Les auteurs apprécient que leur méthodologie a fort probablement détecté tous les cas prévalant d'épicondylite et qu'à cet égard elle diffère de certaines autres études. Par ailleurs, en raison du faible nombre d'épicondylites retrouvées, la puissance statistique de leur étude est faible. Les taux de prévalence qu'ils ont mesurés sont proches de ceux rapportés dans d'autres études et pour eux, cela confirme que l'épicondylite n'est pas plus prévalante dans les populations effectuant des tâches manuelles exigeantes, impliquant force et répétitivité. Ils discutent aussi des différents biais possibles et estiment les avoir en général évités par leur méthodologie.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Viikari-Juntura, Kurppa et al (1991) :
Selon le docteur Stock, cette étude comporte certaines failles méthodologiques, qu'elle commente dans un document transmis à la Commission d'appel à la fin de 1992. Elle indique que les faiblesses principales de cette étude sont le fait que les travailleurs avec une épicondylite suffisamment sévère pour être absents du travail ont pu ne pas être examinés lors des trois études transversales; d'autre part, les catégories d'exposition sont trop générales et ne sont pas spécifiques aux postures et mouvements susceptibles d'entraîner une épicondylite, soit des mouvements répétés de pronation et supination contre résistance. Dans sa cotation, le docteur Stock attribue un score de 14 sur 21, en raison de défauts légers dans la sélection de la population, dans la comparabilité des groupes et dans la validité des critères utilisés pour identifier les pathologies. De plus elle considère qu'il y a des défauts sévères dans l'exposition, tant dans sa mesure que dans l'identification de facteurs confondants.
La Commission d'appel estime que la cotation des paramètres de cette étude par le docteur Stock s'avère discutablement faible, en particulier en ce qui a trait à la comparabilité des groupes, à la mesure de l'exposition et à la validité des critères utilisés pour identifier les pathologies. La Commission d'appel, si elle avait eu à établir le score en regard des critères du docteur Stock, aurait donné une cotation plus élevée.
Ainsi, il n'est pas exact d'affirmer que Viikari- Juntura et al ont pu ne pas examiner des travailleurs absents pour épicondylite, car ces derniers précisent au contraire qu'aucune des personnes non examinées n'était absente en raison d'une épicondylite et que, par ailleurs, ils ont examiné les six travailleurs du groupe exposé, présentant une épicondylite, peu de temps avant ou après leur arrêt du travail.
Il est vrai que l'exposition des travailleurs des deux groupes n'a pas été mesurée en détail, bien que les auteurs aient appliqué les catégories de Silverstein, après une observation ergonomique et la mesure des cycles de travail. Les travailleurs des groupes exposés exerçaient tous une tâche hautement répétitive, selon les critères de Silverstein. Au niveau de la force, il est possible qu'il y ait eu une mauvaise classification, car la présence de pics de force dans certaines tâches par ailleurs légères serait susceptible de les entraîner dans la catégorie de force élevée, selon les calculs de Silverstein. Ainsi, dans la pire des hypothèses, le groupe exposé aurait été exposé de façon plus significative aux facteurs combinés de force et de répétitivité, ce qui aurait dû entraîner des résultats encore plus significatifs si ces facteurs étaient reliés à l'apparition d'une épicondylite.
Il est vrai aussi que certains des travailleurs dans le groupe contrôle pouvaient exercer des tâches légères mais à haute répétitivité, soit ceux utilisant un clavier dans leur emploi. Cependant, aucun des travailleurs affectés d'une épicondylite dans le groupe contrôle n'occupait ce type d'emploi, ce qui atténue le biais possible.
Quoi qu'il en soit, la Commission d'appel apprécie que l'étude de Viikari-Juntura, Kurppa et al, malgré ses imperfections, constitue une étude ayant une valeur probante significative. Cette étude ne soutient pas la thèse qu'il y ait une relation entre les facteurs de répétitivité et de force et l'apparition d'une épitrochléite ou d'une épicondylite, et à cet égard, ses conclusions vont donc dans le même sens que celles de Luopajarvi et al et de Silverstein et al.
·Études de Dimberg et al
Méthodologie et conclusions de l'étude de Dimberg
(1987)
Dimberg (19) a conduit une étude portant sur la prévalence et la causalité de l'épicondylite chez des travailleurs de l'industrie mécanique, en Suède.
L'auteur, un médecin à l'emploi d'une division de la compagnie Volvo, a sélectionné au hasard 571 travailleurs de l'entreprise, à qui il a distribué un questionnaire. Après exclusion de ceux qui n'étaient pas disponibles, 546 travailleurs ont participé à l'étude, soit 494 hommes et 52 femmes. Le questionnaire comportait des questions spécifiques sur les douleurs au coude, en particulier les symptômes d'épicondylite, sur d'autres pathologies rhumatismales, sur les visites médicales de toutes natures et sur le type d'emploi. D'autres informations étaient aussi demandées : âge, sexe, contexte d'apparition des douleurs, pratique du tennis, etc. 540 personnes ont retourné le questionnaire et aucune des six autres personnes n'était absente en raison d'une pathologie au coude.
Tous les travailleurs ayant répondu présenter des douleurs au coude ont été examinés par l'auteur. Le diagnostic d'épicondylite était posé en présence d'une douleur latérale au coude, d'une douleur à la palpation de l'épicondyle et d'une accentuation de la douleur à l'extension du poignet contre résistance.
L'auteur a catégorisé les emplois des 540 participants, cols bleus et cols blancs, selon le degré de stress au coude occasionné par leur travail, tel que déterminé par un responsable de la sécurité, un physiothérapeute et lui-même, médecin. Les emplois de type 1 ne présentaient pas ou peu de stress sur les coudes; ils incluaient divers emplois, dont le personnel de bureau n'ayant pas à dactylographier régulièrement ou utilisant un écran de visualisation moins de 50 % du temps. Les emplois de type 2, présentant un stress modéré sur les coudes, incluaient le personnel utilisant un écran de visualisation plus de 50 % du temps. Les emplois de type 3 présentaient un stress élevé sur les coudes et étaient surtout de type usinage mécanique avec outils manuels.
L'auteur a comparé les prévalences d'épicondylite dans les sous-groupes et a effectué des calculs de régression multiple afin d'évaluer l'influence des divers facteurs.
Dans ses résultats, l'auteur note que 83 personnes souffraient de douleur latérale au coude, et il a diagnostiqué une épicondylite pour 40 d'entre elles, donnant un taux de prévalence estimée de 7.4 %. La prévalence chez les cols blancs était de 11.0 % et chez les cols bleus de 5.3 %. La prévalence chez les travailleurs de moins de 40 ans était de 6.1 % chez les cols blancs et de 4.6 % chez les cols bleus, alors que pour ceux de plus de 40 ans, elle se situait à 13.9 % chez les cols blancs et à 8.9 % chez les cols bleus. Aucune de ces différences de prévalence n'était statistiquement significative.
Dimberg note que l'analyse de leur classification des emplois a révélé qu'en général, les cols bleus et les travailleurs plus jeunes subissaient un stress plus élevé aux coudes dans leur travail. Par ailleurs, il n'y avait aucune évidence que ceux souffrant d'épicondylite aient subi un stress aux coudes plus élevé que la population totale des travailleurs. Cependant, une plus grande proportion des travailleurs subissant un stress élevé avaient consulté un médecin pour leurs problèmes au coude, allant même jusqu'à 17.9 % des travailleurs plus âgés dans ce groupe.
Dans leur analyse de régression multiple, à l'égard des variables d'âge, de sexe, de catégorie d'emploi et de degré de stress, seul l'âge était significativement associé avec la prévalence d'épicondylite.
Pour 70 % des cas d'épicondylite, le début des symptômes est survenu après des mouvements de préhension et de torsion entraînant un surusage des extenseurs du poignet. Les symptômes sont apparus brusquement dans la très grande majorité des cas et affectaient le membre dominant. Le facteur causal identifié était relié au travail dans 35 % des cas, au tennis dans 8 %, à d'autres activités personnelles (bricolage et jardinage) dans 27 % des cas; pour 30 % des cas, aucune cause ne pouvait être identifiée.
Pour l'auteur, ces résultats s'accordent bien avec les opinions de certains auteurs, dont Goldie, qui soutiennent que l'étiologie de l'épicondylite réside dans la sollicitation exagérée des muscles extenseurs du poignet, lors de mouvements de préhension et de torsion. Dimberg conclut par ailleurs que, vu que les travailleurs souffrant d'une épicondylite causée par des facteurs de travail étaient soumis à un stress plus élevé sur les coudes que les autres affectés de cette pathologie, ceci tend à confirmer une association causale de cette pathologie avec le travail.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Dimberg (1987) :
Cette étude n'a pas fait l'objet d'une analyse par Stock, ni dans son article (65), ni subséquemment. Une analyse sommaire de la Commission d'appel permet de déterminer qu'elle comporte des failles sérieuses dans la sélection et la comparabilité des groupes, dans la mesure de l'exposition et dans la méthodologie de l'évaluation clinique. Malgré ces limitations, la Commission d'appel constate que l'auteur n'a pas retrouvé de différence significative dans la prévalence de l'épicondylite entre les groupes qu'il a étudiés. Par ailleurs, même s'il conclut à une association causale avec le travail, il faut voir qu'il parle alors d'activités intenses de préhension et de torsion exécutées par les travailleurs, et non pas uniquement d'un travail répétitif. La Commission d'appel apprécie donc que l'étude de Dimberg, malgré ses faiblesses, soutient l'hypothèse d'un lien entre l'épicondylite et des activités exigeantes effectuées en milieu de travail, mais qu'elle ne permet pas de conclure quant à l'élément de la répétitivité, car ce paramètre n'a pas été pris en considération par l'auteur.
Méthodologie et résultats de l'étude de Dimberg et al (1989) :
Dimberg et al (18) ont effectué une autre étude chez les travailleurs de Volvo, portant sur la corrélation entre l'environnement de travail et l'apparition de symptômes cervicobrachiaux.
Les auteurs ont envoyé aux 2933 employés d'une division industrielle de Volvo un questionnaire adapté du "Nordic Questionnaire" (39), comportant des questions sur les symptômes musculo- squelettiques du cou et des membres supérieurs, sur le type et la durée du travail, sur les activités personnelles et de loisir et sur le tabagisme. 96 % des questionnaires ont été complétés et 169 travailleurs ont rapporté des symptômes au coude.
Ils ont aussi catégorisé les divers emplois de ces travailleurs en trois groupes (travail léger, moyen et lourd), en fonction de différents paramètres mesurés par leur équipe. Ces paramètres prenaient en considération aussi bien les postures que l'amplitude des mouvements de divers segments corporels, les outils utilisés, les forces de préhension exercées, la répétitivité de certains gestes, etc., mais sans mesures détaillées.
Les auteurs ont procédé à un examen clinique chez 615 des 641 travailleurs ayant rapporté des symptômes cervico-brachiaux, en référant aux critères diagnostiques établis pour treize pathologies. Les critères pour l'épicondylite étaient les mêmes que ceux retenus dans l'étude de Dimberg de 1987. Pour l'épitrochléite, il s'agissait de douleur à l'épitrochlée, de sensibilité à sa palpation et de douleur à la flexion isométrique du poignet contre résistance. Les auteurs ont aussi interrogé les travailleurs qu'ils ont examinés sur leur niveau de stress mental lors du début de leurs symptômes.
Après les calculs statistiques appropriées, ils ont constaté que l'analyse univariée des différents facteurs reliés au travail démontrait que les emplois plus exigeants physiquement étaient associés de façon statistiquement significative avec des symptômes dans les régions du cou, des épaules et des mains, mais pas aux coudes. Ils ont obtenu les mêmes résultats dans leur analyse multivariée.
Dans l'analyse univariée, l'augmentation du poids du travailleur était en corrélation significative uniquement avec les symptômes au coude; cette constatation était aussi reprise dans l'analyse multivariée. L'augmentation de l'âge était aussi fortement associée avec le risque de présenter des symptômes cervico-brachiaux. Le niveau de stress mental au travail lors du début des symptômes était significativement en corrélation avec les diagnostics de myalgie des trapèzes et d'épicondylite latérale (P<0.001).
Dans leur discussion, les auteurs notent que leur classification des emplois n'est pas précise ni étanche, mais ils se disent d'avis qu'il existe certainement une différence très significative dans le niveau de stress physique appliqué aux extrémités, entre les emplois classés comme légers et ceux classés comme lourds.
À l'égard de leur observation que le niveau de stress physique du travail n'était pas en corrélation avec les symptômes du coude, les auteurs notent que ce résultat est en concordance avec ceux de l'étude précédente de Dimberg. Ils soulignent aussi l'aspect intéressant du lien entre le stress mental et certaines pathologies dont l'épicondylite, et suggèrent quelques hypothèses physiopathologiques pour ce phénomène.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Dimberg et al (1989) :
Cette étude a été analysée par le docteur Stock, qui lui a attribué un score de 16 sur 21, les faiblesses se situant au niveau du biais de sélection, de la mesure de l'exposition et des facteurs confondants, ainsi que dans la méthodologie de l'évaluation clinique.
La Commission d'appel constate que cette étude, bien qu'elle n'ait pas mesuré de façon spécifique les paramètres de force et de répétitivité, ne conclut à aucune association entre un travail exigeant et la présence de symptômes ou de pathologies au coude. Les seuls facteurs associés à ceux-ci sont l'augmentation du poids et de l'âge, ainsi que le niveau de stress mental au travail.
Dans le contexte de la présente affaire, il s'avère évident que les facteurs de poids et d'âge ne peuvent être considérés comme pertinents. Par ailleurs, l'association entre le niveau de stress mental et l'épitrochléite des travailleuses n'a fait l'objet d'aucune preuve spécifique à l'audience, ni de débats entre les parties. La Commission d'appel considère donc qu'elle ne dispose pas d'une preuve suffisante pouvant lui permettre de conclure que cette association notée par Dimberg et al doive être considérée dans l'appréciation de la présente affaire.
·Étude de Roto et Kivi
Roto et Kivi (57) ont conduit une étude visant à mesurer la prévalence de l'épicondylite et de la ténosynovite des membres supérieurs chez les coupeurs de viande de Finlande. Ils ont comparé un groupe de 90 coupeurs de viande avec un groupe contrôle de 77 contremaîtres de l'industrie de la construction, non exposés à des mouvements répétitifs des membres supérieurs.
Les travailleurs des deux groupes ont rempli un questionnaire, puis ont été examinés, afin de dépister les cas d'épicondylite et de ténosynovite, selon des critères diagnostiques préétablis.
Dans le groupe des coupeurs de viande, les auteurs ont identifié huit épicondylites, survenant chez les travailleurs plus âgés, ainsi que quatre ténosynovites chez les travailleurs plus jeunes. Dans le groupe contrôle, un seul contremaître âgé présentait une épicondylite et il n'y avait aucune ténosynovite. Le risque estimé d'épicondylite chez les coupeurs de viande est de 6.4, avec un intervalle de confiance entre 0.99 et 40.9 et P=0.05.
Dans leur discussion, les auteurs notent que les coupeurs de viande n'utilisent pas leurs petits muscles de la main et de l'avant-bras de façon monotone, mais qu'ils utilisent plutôt toute la musculature puissante du bras et des épaules dans leur travail. Par ailleurs, un coupeur de viande doit surcharger les fléchisseurs et les extenseurs de la main et du poignet de sa main active, en particulier lorsqu'il coupe de la viande gelée.
Les auteurs rapportent que l'un d'entre eux (Kivi) a conduit des études révélant que l'épicondylite ne semble pas associée avec des mouvements répétitifs ou monotones de façon aussi claire que la ténosynovite, mais que le risque d'épicondylite est plus associé avec l'augmentation de l'âge que le risque de ténosynovite. Ils indiquent ne pouvoir faire d'inférence sur le risque de ténosynovite dans leur étude, vu le petit nombre de cas.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Roto et Kivi :
Cette étude a été considérée par le docteur Stock dans sa revue de la littérature, mais elle ne l'a pas retenue car elle ne comportait pas une mesure adéquate de l'exposition aux facteurs de risque dans les groupes étudiés. Il s'agit donc d'une étude comportant une faiblesse importante à ce niveau. De plus, la Commission d'appel constate que les deux groupes ne sont pas comparables pour ce qui est de la distribution d'âge, ce qui s'avère très important car la majorité des cas d'épicondylite se retrouvent chez les travailleurs plus âgés, qui sont sous- représentés dans le groupe contrôle.
En plus de ces fautes méthodologiques, la Commission d'appel constate que le risque estimé d'épicondylite n'est pas statistiquement significatif, car l'intervalle de confiance comprend la valeur unitaire et la valeur de p est égale à 0.05. Par ailleurs, même si on devait accepter que les résultats des auteurs puissent être valides, il faut voir que ces derniers concluent que les coupeurs de viande ne font pas des mouvements répétitifs monotones, mais plutôt des efforts importants dans l'accomplissement de leur travail; la plus grande prévalence d'épicondylite chez ces derniers ne peut donc être attribuable uniquement à des mouvements répétitifs, mais plutôt à des efforts intenses au niveau du membre supérieur. Cette conclusion rejoint d'ailleurs celles de d'autres auteurs, que la Commission d'appel rapportera plus loin. De plus, l'association significative de l'épicondylite avec l'âge rejoint les conclusions de Dimberg et al citées plus haut. La Commission d'appel conclut donc que cette étude de Roto et Kivi ne soutient pas la thèse des experts des travailleuses.
·Études portant sur les pathologies rencontrées
lors de l'utilisation de claviers et de
terminaux à écran de visualisation
La Commission d'appel a aussi examiné diverses études épidémiologiques et une revue de la littérature scientifique, traitant des pathologies retrouvées chez les travailleurs effectuant un travail à l'aide d'un clavier ou d'un terminal à écran de visualisation, afin d'apprécier si l'épitrochléite constituait un problème dans ce type d'emploi.
Ferguson (25) en 1971 a publié un article sur la «crampe du télégraphiste»; les symptômes de cette affection consistaient en incoordination, rigidité, spasme, faiblesse, tremblement, douleur et modification de la sensation dans le membre actif. Ils ont aussi examiné le diagnostic de «myalgie occupationnelle», soit des douleurs régulières dans le cou, l'épaule, le bras, l'avant-bras ou le poignet, survenant après des périodes brèves de travail, sans autre pathologie locale. Ils ont constaté une association significative entre ces affections et la présence d'une névrose débilitante; le seul facteur de risque relié au travail était la surcharge de travail. Dans leur discussion, ils envisagent que la crampe du télégraphiste pourrait être une forme de «bégaiement» de l'expression manuelle, dont le facteur précipitant est la charge neuromusculaire sur l'avant-bras.
Plus tard, en 1974, Duncan et Ferguson (21) ont rapporté les résultats de leur étude conséquente à la précédente. Ils ont observé la posture et les mouvements de télégraphistes affectés par la crampe ou la myalgie occupationnelle, et ont effectué des comparaisons avec d'autres employés asymptomatiques. Ils ont conclu qu'il y avait une relation entre les symptômes des télégraphistes et certaines positions adoptées dans leur travail. Cependant, il ne s'agissait pas d'une posture spécifique qui entraînait des symptômes dans un membre, mais plutôt de l'adoption fréquente d'une gamme de postures défavorables.
Une équipe de travail de Zurich en Suisse, composée de Hunting, Grandjean, Maeda et Laubli a publié divers articles (34, 35, 49) sur les problèmes de santé reliés à l'utilisation de machines calculatrices et de terminaux à écran de visualisation. Dans une étude faisant l'objet de deux publications (34, 49), ils n'ont évalué que les symptômes ressentis dans les divers segments corporels, sans mention particulière pour le coude. Ils ont aussi mesuré les aménagements des postes de travail et les postures adoptées par les employées. Les auteurs émettent des hypothèses permettant d'expliquer leurs résultats, qui par ailleurs ne sont pas statistiquement significatifs. Les symptômes importants de fatigue et de douleur affectant la main et le bras droit découlent de l'opération du clavier. Les douleurs et la rigidité au niveau du rachis cervical sont probablement reliés à la posture adoptée pour l'opération du clavier. La douleur et l'effort visuels ressentis sont liés aux exigences visuelles de la tâche.
Les auteurs indiquent ne pas avoir constaté de différence significative dans la charge mentale des opératrices de machines calculatrices, par comparaison avec les vendeuses. Cependant, ils indiquent que, généralement, une tâche répétitive devient monotone pour une personne expérimentée. Cette monotonie rend difficile la concentration, qui par ailleurs s'avère nécessaire pour éviter les erreurs. Il s'ensuit donc un effort mental vu la contradiction entre la monotonie et la concentration. Les auteurs citent Goldstein qui indique que le stress émotif augmente la tension dans le cou et les muscles fléchisseurs et extenseurs de l'avant-bras. Ils citent aussi Laville et al qui auraient retrouvé dans leur laboratoire que les tâches où les exigences visuelles sont prédominantes et où il y a des exigences importantes de précision et de coordination visuo-motrice, amènent une rigidité posturale indépendante des effets de la fatigue. Les auteurs concluent donc que le stress mental et les tâches visuelles des opératrices, ainsi que leur posture et les mouvements du membre supérieur devraient entraîner une augmentation de la tension musculaire dans le torse et les bras.
Dans leur autre étude (35) les chercheurs de Zurich ont comparé quatre groupes de travailleurs, différents quant aux modalités et à l'intensité de l'utilisation de terminaux à écran de visualisation. Ils ont procédé à une évaluation de l'état de santé comportant, entre autres éléments, un questionnaire et un examen palpatoire des points douloureux des épaules, des bras et des mains, ainsi qu'une mesure de la douleur à la contraction isométrique des avant-bras.
Les résultats les plus marquants pour les symptômes étaient la sensation de rigidité dans le cou et les épaules, la fatigue dans la main et le bras droits, des crampes et des troubles de sensibilité dans les mains et les bras, surtout à droite.
À l'examen, les problèmes de tension du cou étaient prédominants. Les douleurs à la contraction isométrique des avants-bras étaient aussi plus fréquentes dans la catégorie des travailleuses effectuant de l'entrée de données avec la main droite seulement. Dans ce groupe d'employés, ceux qui avaient une température de la main moins élevée avaient aussi plus de problèmes de douleurs dans le cou et les épaules, ainsi que de troubles sensitifs dans les mains et les bras; les auteurs soulignent que Maeda (48) attribuait ce phénomène à un syndrome cervicobrachial, soit la compression des artères et des nerfs dans la région du cou et de l'épaule.
Dans leurs conclusions, les auteurs notent qu'il est raisonnable d'assumer une relation causale entre les postures contraignantes retrouvées aux terminaux et aux autres machines de bureau, et les problèmes de santé qu'ils ont retrouvé. Ils indiquent ainsi que leurs mesures ont démontré que l'adoption de postures «non naturelles» était fréquente et que l'adoption de postures extrêmes était associée avec une augmentation des malaises. Ainsi, ils ont retrouvé qu'une déviation ulnaire du poignet de plus de 20° était associée plus fréquemment à des douleurs à l'avant-bras droit lors de la contraction isométrique.
Hagberg et Wegman (31) ont publié un article en 1987, où ils rapportent avoir intégré les données des études de d'autres chercheurs, portant sur les problèmes d'épaule et de cou. Ils rapportent que le personnel utilisant des terminaux à écran de visualisation (TEV) présentent plus fréquemment des "tension neck syndrome". Ces auteurs ne traitent pas des pathologies de la région du coude cependant.
Il faut rappeler aussi que le travail répétitif avec l'usage d'un clavier ou d'un TEV a été considéré comme pouvant être à l'origine du "Occupational Cervicobrachial Disorder (OCD)", décrit par Maeda (48), de "Repetitive Strain Injuries (RSI)" décrit par Browne et al (10) et de "Overuse Syndrome" décrit par Fry (26). Ces différents concepts pathologiques ont été décrits plus haut.
Gerr et al (27), dans leur revue de la littérature publiée en 1991, traitent spécifiquement des études portant sur les opérateurs de TEV et rapportent les conclusions de divers chercheurs. Knave et al n'ont pas retrouvé de différence significative dans les symptômes musculo-squelettiques chez les opérateurs de TEV; ces symptômes étaient quand même plus intenses aux épaules et au dos, mais pas ailleurs au bras ni au cou. Pour leur part, Rossignol et al ont retrouvé une prévalence accrue de malaises au cou et à l'épaule avec un usage accru des TEV, mais le lien avec les douleurs aux mains et aux bras n'était pas aussi clair. Stellman et al ont rapporté que ceux utilisant les TEV toute la journée présentaient les plus hauts niveaux de symptômes de crampes aux mains et de douleurs au bras, au poignet, à l'épaule, au cou et au dos. Au cours d'une évaluation de NIOSH dans un grand journal, utilisant un questionnaire, on a retrouvé un risque plus élevé de symptômes au coude et à l'avant-bras chez ceux qui dactylographiaient plus de 80 % de leur temps; le risque relatif mesuré était de 2.8, avec un intervalle de confiance entre 1.4 et 2.7.
Gerr et al émettent l'opinion qu'il est surprenant qu'aucune étude n'ait été effectuée sur la prévalence, chez les utilisateurs de TEV, de pathologies musculo-squelettiques vérifiées objectivement, considérant la prolifération de ce type d'emploi. Ils soulignent que même si des études ont retrouvé des augmentations des symptômes, suggérant un lien avec le travail, il est impératif de conduire des études bien structurées, utilisant des mesures précises pour l'exposition et les pathologies retrouvées, afin de clarifier la situation.
·Études de Bjelle et al et de Vihma et al
Le docteur Stock, dans la conclusion de son document (66) annexé au rapport du docteur Isler, indique que «les études de Bjelle et al et de Vihma et al suggèrent que des facteurs tels que les positions du cou, de l'épaule et du coude ainsi que la charge statique des muscles peuvent jouer un rôle dans les lésions du coude, du cou et de l'épaule et doivent être examinées plus attentivement. Certaines études ergonomiques portant sur l'inconfort postural vont également dans le même sens». Il est à noter que même si l'article de Stock (65) constitue essentiellement la version anglaise de son rapport, on n'y retrouve pas ce passage.
La Commission d'appel a examiné ces deux articles et elle considère que leur contenu et leurs conclusions sont bien résumés par le docteur Stock elle-même, dans son rapport, lorsqu'elle écrit que :
À la lecture de ce texte du docteur Stock, la Commission d'appel ne peut que constater qu'aucune des conclusions qu'elle rapporte n'a trait à des pathologies du coude et qu'elle a donc fait erreur dans sa conclusion citée plus haut, lorsqu'elle affirme que ces études soutenaient un lien avec des lésions du coude. En l'espèce, ces études ne sont donc d'aucune utilité dans l'appréciation de la présente affaire.
Conclusions de la Commission d'appel sur les études portant sur les pathologies rencontrées lors de l'utilisation de claviers et de terminaux à écran de visualisation :
La Commission d'appel partage l'opinion de Gerr et al à l'effet qu'il n'existe aucune étude bien structurée, comportant des mesures objectives, sur les problèmes de santé pouvant être causés par l'utilisation de claviers et de TEV; à tout le moins, si de telles études existent, elles n'ont pas été portées à la connaissance de la Commission d'appel.
La Commission d'appel constate en particulier qu'aucune des études qui lui ont été soumises n'analyse le travail au TEV en relation avec les problèmes d'épicondylite ou d'épitrochléite. Seules deux études rapportent des données qui sont d'une pertinence très relative pour ces pathologies. Il y a celle de Hunting et al (35) qui ont retrouvé une plus grande fréquence de douleurs à la contraction isométrique des muscles de l'avant-bras chez les travailleurs faisant de l'entrée de données d'une seule main; cependant, l'analyse de leurs données révèle que cette douleur est surtout associée avec une déviation ulnaire du poignet de plus de 20°. Outre qu'il s'agisse de la seule étude qui rapporte de telles données, la Commission d'appel juge que la preuve fournie par les travailleuses ne permet pas de conclure que leur travail au codage implique une telle déviation cubitale du poignet. En conséquence, les résultats de cette étude ne s'avèrent pas concluants dans le contexte de la présente affaire.
La seule autre étude qui a rapporté une prévalence plus élevée de douleurs au coude avec l'usage des TEV est celle de NIOSH, rapportée par Gerr et al. Cependant, il s'agit d'une étude basée uniquement sur les symptômes rapportés par les participants. Or, ce type d'étude est susceptible de biais importants, comme l'indique Silverstein (62) lorsqu'elle souligne que certains travailleurs peuvent exagérer leurs symptômes s'ils croient que leur travail peut être dommageable pour leur santé. De plus, les symptômes au coude peuvent difficilement être considérés comme équivalents à un diagnostic d'épicondylite ou d'épitrochléite. D'ailleurs, les résultats de plusieurs études rapportées plus haut, dont celle de Silverstein, indiquent une différence marquée entre la proportion des travailleurs présentant des douleurs à un site particulier et ceux pour qui un diagnostic précis a été posé.
La Commission d'appel note que plusieurs études rapportent des problèmes au niveau du rachis cervical, du cou et des épaules, en relation avec les postures adoptées. Ce facteur de risque a aussi été soulevé par le docteur Isler, dans son rapport, lorsqu'elle mentionne les efforts statiques au niveau des épaules afin de maintenir la position du bras et de la main, dans les postes de codage au PDC et au MTGOP; le docteur Stock a abondé dans le même sens au cours de son témoignage.
La Commission d'appel apprécie que ce facteur de risque postural est vraisemblablement présent dans le travail des travailleuses, ce qui pourrait être susceptible de leur causer des pathologies du type OCD, "tension neck syndrome" ou syndrome cervical, selon les études rapportées plus haut. D'ailleurs, certains éléments du dossier de la travailleuse Corbeil donnent des indices en ce sens, ce qui explique que le docteur Jobin ait proposé que les problèmes des travailleuses provenaient soit d'une pathologie cervicale, soit d'une inflammation du nerf cubital.
Cependant le docteur Bergeron, médecin expert des travailleuses, a affirmé que l'épitrochléite dont souffraient les travailleuses était une pathologie inflammatoire locale du coude et ne provenait aucunement d'une pathologie de la région cervicale. Il a même souligné que le travail exercé par les travailleuses n'était pas particulièrement exigeant pour la région de la colonne cervicale.
La Commission d'appel ne peut qu'exprimer sa perplexité face à cette opinion du docteur Bergeron, car elle se situe en apparente contradiction avec celle du docteur Isler, qui mentionne que la charge statique au niveau de la ceinture scapulaire est un facteur de risque significatif pour les travailleuses, en relation avec le besoin de positionnement de leur main pour des gestes précis et répétitifs.
Dans ce contexte, comme le docteur Isler n'est pas venue expliquer son opinion à ce sujet, la Commission d'appel ne dispose d'aucune preuve lui permettant de faire un lien biologique plausible entre la pathologie locale au coude identifiée par le docteur Bergeron et des efforts statiques posturaux à la région du cou et de l'épaule. D'ailleurs, aucune des études sur les pathologies de type OCD n'établit un lien entre la posture statique et l'épitrochléite. Ainsi, la Commission d'appel ne peut que conclure que ce facteur de risque ne peut être pris en considération dans la présente affaire.
La Commission d'appel note enfin que Ferguson ainsi que Hunting et al ont soulevé que des facteurs de risque tels la surcharge de travail, le stress mental, la charge visuelle ainsi que les exigences de coordination visuo-motrice peuvent entraîner des symptômes musculo-squelettiques chez certains travailleurs utilisant un TEV ou un clavier, par augmentation de la tension musculaire. La Commission d'appel estime qu'il s'agit là d'hypothèses plausibles, et qui se rapprochent des résultats rapportés par Dimberg et al (18), ayant retrouvé une association entre le stress mental et la présence de myalgies des trapèzes et d'épicondylites. Cependant, comme elle l'a indiqué précédemment à l'égard des constatations de Dimberg et al, la Commission d'appel ne peut se prononcer sur la pertinence de cette donnée scientifique dans la présente affaire, vu que les parties n'ont fait aucune preuve ni débat quant à l'existence de ces facteurs de risque particuliers dans le travail exécuté par les travailleuses.
8.1.5
La Commission d'appel conclut, après analyse systématique de la littérature scientifique pertinente déposée à l'audience, qu'il n'existe pas de preuve épidémiologique prépondérante, permettant d'établir que l'épitrochléite des travailleuses, telle que définie par le docteur Morand, est caractéristique de leur travail.
En effet, aucune des études ne retrouve d'association significative entre une épitrochléite et un travail répétitif peu exigeant en matière de forces déployées, tel celui effectué par les travailleuses. L'étude de Silverstein en particulier, sur laquelle les experts des travailleuses appuient leur thèse, ne retrouve aucune association significative entre l'épitrochléite et les paramètres mesurés de force et de répétitivité.
Les seules études suggérant une association entre l'épicondylite et des activités de travail répétitives sont celles de Dimberg (19) et de Roto et Kivi (57), mais elles présentent des failles méthodologiques importantes et leurs résultats ne sont pas statistiquement significatifs. De plus, ces études portent sur l'épicondylite et non sur l'épitrochléite. Par ailleurs, elles ne soutiennent pas l'hypothèse d'un lien entre l'épicondylite et le facteur de répétitivité du travail, mais associent plutôt l'épicondylite à des activités intenses du membre supérieur, incluant la préhension et la torsion. Pour sa part, Silverstein n'a pas retrouvé d'association significative entre un travail répétitif et lourd (HIF.HIR) et les pathologies d'épicondylite et d'épitrochléite. Comme cette étude est considérée la plus fiable par les experts des travailleuses, ses conclusions à cet égard s'avèrent déterminantes.
Par ailleurs, les experts des travailleuses ne peuvent pas non plus s'appuyer sur les conclusions de Silverstein quant à la tendinite, car la Commission d'appel a expliqué plus haut que les travaux de Silverstein et Armstrong ne démontrent pas une association significative entre un travail à haute répétitivité mais léger (LOF.HIR) et la tendinite du poignet et de l'avant-bras. Or, l'essentiel de la thèse soutenue par les experts des travailleuses, soit les docteurs Stock, Isler, Morand et Bergeron, repose sur la prémisse contraire. Armstrong et Silverstein n'ont démontré une association significative avec les tendinites de la main et du poignet qu'en présence d'un travail répétitif et lourd (HIF.HIR) et ce type de travail ne correspond pas à celui effectué par les travailleuses.
Quant au facteur de posture statique, il a été évalué dans certaines études portant sur les utilisateurs de claviers et de TEV. Or, aucune de ces études ne conclut de façon probante à un lien entre la posture statique et l'épitrochléite. En fait, beaucoup de ces études portent uniquement sur les malaises et l'inconfort ressentis par les travailleurs, alors que la Commission d'appel doit plutôt évaluer s'il existe une preuve prépondérante, établissant une relation entre une pathologie bien déterminée, soit l'épitrochléite, et les activités de travail exercées par les travailleuses, dont certaines impliquent l'utilisation d'un clavier.
Enfin, le facteur de risque des positions défavorables n'a fait l'objet d'aucune analyse spécifique dans les études. Selon le docteur Stock, ce facteur a été pris en considération d'une certaine façon par Silverstein dans sa mesure de la force exercée dans une tâche. Mais comme Silverstein n'a pas retrouvé d'association entre l'épitrochléite et un travail répétitif lourd (HIF.HIR), ses conclusions ne peuvent confirmer qu'il s'agit d'un facteur de risque significatif.
Par ailleurs, la Commission d'appel retient qu'il est plausible que les positions défavorables puissent être associées à des pathologies comme l'épicondylite et l'épitrochléite. D'ailleurs, les études de Dimberg et de Roto et Kivi, malgré leurs faiblesses, suggèrent cette association. De plus, plusieurs auteurs ont associé l'épicondylite et l'épitrochléite à certaines postures défavorables, comme il sera précisé plus bas.
Cependant, la Commission d'appel considère que le facteur de risque des postures défavorables ne peut être considéré comme étant caractéristique du travail exercé par les travailleuses, car les diverses postures rapportées par les auteurs ne se retrouve pas nécessairement dans leur travail. Il est donc préférable d'analyser ce facteur de risque sous l'angle des risques particuliers reliés à leur travail.
La Commission d'appel doit maintenant analyser si les travailleuses ont démontré que leur épitrochléite était reliée aux risques particuliers de leur travail.
Les travailleuses ont fait état de diverses réclamations pour des pathologies musculo- squelettiques des membres supérieurs présentées à la Commission par d'autres travailleurs à l'emploi de la Société, afin de souligner la fréquence de telles pathologies dans leur milieu de travail. La Commission d'appel constate que, même en faisant abstraction des réclamations qui ont été refusées par les diverses instances administratives, un maximum de six réclamations ont été soumises pour épicondylite de 1982 à 1987 et aucune réclamation pour épitrochléite, sauf celles des travailleuses. Le nombre de travailleurs PO4-CRT à la Société au cours de cette période se situait aux environs de 1000 personnes. La Commission d'appel estime donc que ces données ne peuvent soutenir l'hypothèse d'une incidence accrue d'épicondylite chez l'employeur, car elles équivalent à une incidence annuelle de 1 pour mille, ce qui se situe à un niveau dix fois moins élevé que le taux de 1 % retrouvé par Allander dans la population suédoise en général, donnée rapportée par Kurppa et al (42).
Les travailleuses ont aussi soumis les résultats d'un questionnaire effectué par madame Nicole Vézina, dans le cadre de son analyse ergonomique. Ce questionnaire porte entre autres sur la fatigue et la douleur ressenties à divers segments corporels, mais aucune des questions ne concerne spécifiquement les douleurs au coude. La Commission d'appel estime donc que les résultats de ce questionnaire ne peuvent être utiles dans la présente affaire, étant donné l'absence de donnée spécifique au coude. Au surplus, comme il ne s'agit que d'un questionnaire il est susceptible de biais, pour les raisons exprimées plus haut. Par ailleurs, le docteur Stock n'a pas retenu ce type d'études selon ses critères de validité.
Afin d'analyser si le travail effectué par les travailleuses comporte des risques spécifiques ayant pu entraîner une épitrochléite, la Commission d'appel doit examiner la littérature scientifique et médicale relatives aux facteurs susceptibles de déclencher une épitrochléite. Elle doit ensuite apprécier si ces facteurs sont présents dans le travail exercé par les travailleuses.
·Analyse de la littérature médicale et
scientifique, sur les facteurs susceptibles de
déclencher une épicondylite ou une épitrochléite
La Commission d'appel reprendra dans un premier temps les opinions exprimées à ce sujet par les divers auteurs qu'elle a cités précédemment, lors de ses analyses du diagnostic d'épitrochléite et des études épidémiologiques, puis elle rapportera les conclusions de d'autres auteurs.
Il faut d'abord souligner qu'il y a consensus entre les auteurs que les symptômes caractéristiques de l'épicondylite sont reproduits lorsqu'il y a contraction résistée des muscles extenseurs de la main et du poignet, le coude en extension. Silverstein et Fine (61) et Yates (16) pour leur part ajoutent la déviation radiale résistée. Pour l'épitrochléite, les symptômes sont associés à la contraction des muscles fléchisseurs du poignet et pronateurs de l'avant-bras; Yates ne mentionne que la déviation cubitale du poignet.
Il semble aussi se dégager un certain consensus que l'épicondylite et l'épitrochléite surviennent de façon plus marquée chez les personnes âgées de plus de 35 ans. Cette association avec l'âge est notée par Uhthoff et al (69), Litt et al (44), Merck Manual (50), Chlud (13), Campbell Semple (11), Luopajarvi et al (46), Dimberg et al (18), Roto et Kivi (57), Kurppa et al (42).
Une autre opinion exprimée est que ces pathologies sont vraisemblablement d'origine multifactorielle, comme l'indiquent Uhthoff et al (69) et Chlud (13).
De plus, certains auteurs ont noté une association de l'épicondylite avec d'autres pathologies, soit dégénératives, telles les tendinites de l'épaule et la fibrosite du dos selon Turek (67), soit de type "tension neck syndrome" et ténosynovite de la main pour Luopajarvi et al (46).
En ce qui a trait aux activités et mouvements susceptibles de déclencher la pathologie, les auteurs les décrivent de diverses façons. Pour Uhthoff et al (69), ce sont des mouvements importants d'extension du poignet qui se produisent fréquemment. Litt et al (44) associent l'épicondylite à des efforts répétés et violents en extension, supination et déviation radiale contrariée du poignet. Dans le Merck Manual (50), on relie l'épicondylite à des supinations du poignet ardues, répétitives et contre résistance (usage du tournevis) ou à des extensions violentes du poignet avec la main en pronation (tennis).
Campbell (12) ne parle que de stress répétitif, sans autre précision; il en est de même pour MacBryde (47) qui ne mentionne que l'étirement répété de l'insertion tendineuse des muscles extenseurs de l'avant-bras. Pour sa part, Chlud (13) attribue un rôle essentiel à des efforts prolongés ou exagérés, tels la pratique du tennis ou d'autres sports, tout en soulignant que d'autres facteurs peuvent faire apparaître la maladie, en l'absence de toute surcharge mécanique. Yates (16) abonde dans le même sens lorsqu'il indique que le "tennis elbow" est habituellement dû à une lésion traumatique, par mauvaise technique de jeu ou par coup direct au coude, mais que souvent il est impossible d'identifier une cause extrinsèque.
Turek (67) note que l'épicondylite est fréquente dans les occupations nécessitant des mouvements rotatoires fréquents de l'avant-bras; la douleur est aussi accentuée par les mouvements de préhension et de torsion. Pour Dupuis-Leclaire (22), l'épicondylite est parfois attribuable à un traumatisme unique, mais le plus souvent découle de microtraumatismes répétés durant les activités de la vie quotidienne, le travail et le sport. Quant à l'épitrochléite, elle survient chez le golfeur et le lanceur de base-ball utilisant des balles cassantes.
Luopajarvi et al (46) expliquent la prévalence relativement élevée d'épitrochléite, retrouvée dans leur étude, par "l'overstrain" constant des fléchisseurs des doigts dans le travail des empaqueteuses, qui effectuent des mouvements difficiles de préhension de larges pains, ainsi que des flexions maximales des poignets.
Dimberg (19) notent que pour 70 % des cas d'épicondylite qu'ils ont identifiés, le début des symptômes est survenu brusquement, à la suite de mouvements de préhension et de torsion entraînant un surusage des extenseurs du poignet. Ils remarquent aussi qu'un stress plus élevé sur les coudes, comme celui rencontré chez les ouvriers effectuant de l'usinage mécanique avec des outils manuels, est susceptible d'augmenter l'incidence d'épicondylite.
Roto et Kivi (57) constatent que les coupeurs de viande, chez qui ils ont retrouvé une plus grande prévalence d'épicondylites, doivent surcharger les fléchisseurs et les extenseurs de la main et du poignet lorsqu'ils coupent de la viande gelée.
Kurppa et al (42) énoncent, dans la revue des connaissances sur la pathologie, que la plupart des auteurs s'entendent sur le fait que la cause de l'épicondylite est l'"overexertion" des extenseurs des doigts et du poignet, par dorsiflexion répétée de la main, ou par alternance de pronation et de supination; le stress mécanique est accentué si le coude est en extension et si on exerce de la force. Ils rapportent à cet égard les conclusions de Goldie, qui a constaté que la majorité de ses patients avaient subi une forme d'"overexertion" en relation avec des mouvements nouveaux effectués au travail, qui avaient entraîné leur épicondylite, mais que pour certains la maladie pouvait apparaître insidieusement, en effectuant une activité identique pour plusieurs années. De même, ils mentionnent que Lambrecht a décrit une augmentation de la pathologie en Allemagne, après la guerre, chez des personnes effectuant un travail exigeant auquel elles n'étaient pas habituées.
Kurppa et al rapportent aussi que pour 26 % des patients de Goldie, la maladie était due à un traumatisme, soit direct sur le coude, soit indirect par une traction ou une extension brusque du coude; de même, 55 % des patients opérés par Bosworth avaient reçu un traumatisme direct.
Enfin, Kurppa et al soulignent que l'étude d'Allander de 15000 adultes suédois entre 34 et 74 ans a révélé une prévalence d'épicondylite entre 1 % à 3 %, à l'exception des femmes entre 42 et 46 ans qui présentaient une prévalence de 10 %.
Viikari-Juntura (72) rappelait, en 1984, que les connaissances sur l'étiologie de l'épicondylite sont limitées, mais qu'on pourrait postuler que l'"overexertion" des extenseurs du poignet et des doigts pourraient initier ou contribuer à la pathologie. Elle soulignait cependant l'absence de données fiables sur les emplois ou les mouvements problématiques.
Pour Putz-Anderson (53), les activités associées avec l'usage du bras pour un impact ou pour des mouvements de lancers saccadés sont la source d'épicondylites. D'autre part, l'épitrochléite est associée à des tâches qui requièrent la rotation répétée ou forcée de l'avant-bras accompagnée d'une flexion du poignet. Il indique aussi que la rotation extrême de l'avant-bras est associée à l'épicondylite et à l'épitrochléite.
Stock, dans son commentaire sur l'étude de Viikari- Juntura, associe l'épitrochléite à des mouvements de pronation/supination contre résistance.
Nicholas et al (51) indiquent que l'épitrochléite est fréquente chez l'athlète qui effectue des lancers, en raison des forces tensiles exercées sur la masse musculaire des fléchisseurs et des pronateurs, à leur insertion épitrochléenne.
Enfin, Armstrong et Silverstein (1) ont dressé une liste des facteurs de risque occupationnels potentiels pour l'épicondylite et l'épitrochléite, à partir des résultats de d'autres chercheurs. Ce sont les suivants :
·Usage constant d'un marteau
·Pronation et supination répétées
·Extension forcée du poignet, de façon répétitive
·Supination de la main en préhension, avec
extension du poignet; activité répétée des
petits muscles attachés à l'épicondyle;
·Mouvements répétitifs ou inhabituels avec
l'avant-bras ou avec les extenseurs des doigts;
·Macro et microruptures par stress excessif;
·Trauma répété;
·Supination répétée avec le coude fléchi et une
charge de 10 livres.
Ils indiquent aussi que le stress sur les tendons fléchisseurs et le nerf médian est minimisé lorsque le poignet n'est ni en flexion, ni en hyperextension, mais simplement droit ou légèrement en extension. Ils donnent l'exemple de l'ajustement optimal d'un clavier à cet effet, en l'abaissant ou en l'inclinant.
8.2.1
La Commission d'appel retient tout d'abord que l'épicondylite et l'épitrochléite sont des pathologies plus fréquentes chez les personnes d'âge moyen, en particulier chez les femmes, et qu'elles sont vraisemblablement d'origine multifactorielle. Elle constate aussi que les divers auteurs rapportent une variété d'activités et de mouvements susceptibles de déclencher une épicondylite ou une épitrochléite, mais qu'il est possible de les regrouper selon des grandes catégories, pour l'analyse. Ces catégories sont les suivantes :
-traumatisme direct au niveau du coude;
- traumatisme indirect, par traction brusque sur les structures tendineuses s'insérant à l'épicondyle ou l'épitrochlée;
- activités inhabituelles, efforts prolongés ou exagérés;
- gestes répétitifs avec impact ou application de force;
- gestes répétitifs impliquant des déviations et/ou mouvements importants du poignet, en particulier contre résistance;
- stress mécanique répété, sans autre précision;
- aucune cause mécanique identifiable.
La Commission d'appel apprécie que, dans le contexte de la présente affaire, certains des facteurs de risque ne sont pas pertinents. Ainsi, les travailleuses n'allèguent aucun traumatisme direct ou indirect et effectuaient depuis plusieurs années leur activité habituelle, ne nécessitant pas d'effort prolongé ni exagéré, au moment où elles ont souffert d'épitrochléite. Quant à l'élément de stress mécanique répété rapporté par certains auteurs, la Commission d'appel estime qu'il s'agit d'un facteur de risque trop imprécis, et qui recoupe les autres facteurs impliquant la répétitivité, l'effort et les postures défavorables, qu'elle analysera plus bas. Enfin, l'absence de facteur mécanique identifiable dans certains cas ne saurait être utile pour déterminer le lien avec le travail, dans la présente affaire.
La Commission d'appel s'attardera donc à analyser si les activités de travail des travailleuses comportent des gestes répétitifs avec impact ou force élevée, ou des gestes répétitifs avec déviation importante ou mouvements extrêmes des poignets, pouvant avoir causé leur épitrochléite.
Il est important de préciser que les travailleuses n'ont pas fait valoir qu'elles utilisent des méthodes de travail ou adoptent des postures différentes de la plupart des autres employés, ni que ces méthodes ou postures leur causent des contraintes particulières en raison de leur morphologie ou de toute autre caractéristique qui leur est propre. Elles ont plutôt soumis que les facteurs de risque identifiés par le docteur Isler, à la suite de l'analyse ergonomique de madame Vézina, sont ceux qui doivent être considérés comme ayant provoqué leur épitrochléite.
En conséquence, la Commission d'appel doit conclure que les travailleuses exercent leurs tâches de façon similaire aux autres travailleurs dont le travail a été analysé dans les études ergonomiques. De plus, la Commission d'appel a visité les lieux à deux reprises, elle a pris connaissance d'un enregistrement vidéo et de photos déposées par les travailleuses. Elle a donc pou observer les méthodes et les postures de travail dans les différentes tâches, ce qui lui permet de mieux apprécier les conclusions des experts des deux parties.
Le facteur de risque principal identifié par le docteur Isler est la sollicitation répétée des muscles fléchisseurs et extenseurs aux activités de codage. Or, la Commission d'appel a déjà expliqué que, vu les conclusions des études menées par Silverstein et al ainsi que d'autres chercheurs, la seule répétitivité sans force ne peut constituer un facteur de risque pour l'épitrochléite.
La Commission d'appel estime aussi que les travailleuses n'exercent pas des gestes répétitifs impliquant un impact, au sens donné à ce terme par les auteurs, soit dans un contexte sportif tel le golf et le tennis, tel que mentionné par le docteur Jobin. En effet, bien qu'elles frappent de façon répétitive les touches d'un clavier, la résistance de ces touches est minime, selon la preuve acceptée par les deux parties. Il ne se produit donc pas d'onde de choc sur le tendon comparable à celle subie en frappant une balle de golf ou de tennis.
Quant aux gestes répétitifs exercés avec une force élevée, la Commission d'appel ne peut ignorer que la majorité des études, dont celle de Silverstein, n'y voient pas d'association significative avec l'épicondylite ou l'épitrochléite. Cependant, plusieurs de ces études constatent quand même une prévalence plus élevée de ces pathologies, bien que non significative statistiquement, en relation avec un travail exigeant une force élevée. On retrouve ceci dans les études de Silverstein, de Luopajarvi et al, de Dimberg, de Roto et Kivi.
La Commission d'appel remarque cependant que dans ces études, les tâches effectuées exigeaient une force importante, soit de façon constante (coupeurs de viande, travailleurs dans l'usinage mécanique) soit de façon intermittente (travailleuses à l'empaquetage du pain). Pour ce qui est de l'étude de Silverstein, la méthodologie décrite permet de constater que, lorsqu'elle a «ajusté» ses mesures de force pour prendre en considération les pics de force, la moyenne des forces dans le groupe HIF est devenue beaucoup plus élevée, ce qui suggère qu'il y avait des pics de force importants dans ce groupe.
Dans la présente instance, la preuve démontre que les travailleuses n'exercent pas de tâches répétitives exigeant de la force, assimilables à celles mesurées dans les études mentionnées ci-haut. En effet, le docteur Isler ne mentionne pas que le facteur de force importante s'applique au travail exercé par les travailleuses. De plus, le docteur Morand admet que les travailleuses n'effectuent pas un travail particulièrement exigeant quant aux poids manipulés. Les seuls gestes avec effort pouvant affecter l'épitrochlée, tels qu'identifiés par le docteur Isler sont la pression des deux mains à l'alimentation de même que la pince de la main, pour la manipulation des lettres et des corbeilles, à l'alimentation et au vidage des différentes machines.
Or, la Commission d'appel considère que le docteur Gilbert a fait la preuve que la manipulation des lettres, soit par pression des deux mains ou par pince d'une main, ne nécessite pas un effort important puisque les forces en cause se situent largement à l'intérieur des capacités normales pour les femmes les plus faibles, selon l'échelle de Human Scale.
De plus, la pression à deux mains ne s'effectue qu'aux postes d'alimentation, où les travailleuses ne travaillent que 30 minutes de suite et alternent avec un poste de vidage qui ne nécessite pas un tel mouvement. Par ailleurs, le geste de pince de la main, même s'il est utilisé fréquemment dans plusieurs tâches, n'implique pas toujours la même main. Ainsi, l'alimentation au MTL et la prise des lettres au vidage MTL s'effectue de la main gauche. De même, madame Corbeil a indiqué utiliser sa main gauche au vidage du PDC.
En ce qui a trait à la manipulation des corbeilles, pesant entre 12 et 18 lbs, il est vrai que leur préhension par pince des deux mains pourrait nécessiter des forces se rapprochant de la capacité maximale de 9 lbs par main attribué aux femmes les plus faibles pour la préhension lisse, selon Human Scale (33). À cet égard, le docteur Morand a indiqué qu'il ne pouvait évaluer les forces maximales requises pour cette tâche, mais qu'elles étaient certainement importantes.
Cependant, la Commission d'appel a pu constater, comme l'ont fait remarquer les docteurs Gilbert et Canakis, la présence d'un léger rebord aux corbeilles, qui fournit un point d'appui aux doigts et fait en sorte que le poids total d'une corbeille n'est pas soutenu uniquement par la pression des doigts sur la paroi
La Commission d'appel a ainsi observé des techniques de travail impliquant une combinaison variable de gestes de pince de la main et de crochet des doigts sur le rebord des corbeilles. La preuve disponible ne permet pas de calculer quel est l'ordre de grandeur de la réduction des forces requises dans un tel contexte, mais la Commission d'appel estime qu'elle serait vraisemblablement suffisante pour ramener les forces requises à l'intérieur de la limite de 9 lbs par main mentionnée plus haut. Il faut souligner aussi que les corbeilles peuvent être manipulées en les soulevant par leur base, tel que l'a mentionné le docteur Gilbert et tel qu'observé par la Commission d'appel. La Commission d'appel ne possède cependant pas d'information spécifique sur la méthode utilisée par mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil.
La Commission d'appel prend aussi en considération l'opinion du docteur Gilbert qui affirme qu'il n'y a pas dans cette tâche de contraintes impulsionnelles importantes, pouvant causer des microruptures tendineuses. Dans ce contexte, la Commission d'appel considère que les tâches de manutention des corbeilles présentent des contraintes au point de vue ergonomique, mais que par ailleurs, les forces requises ne sont vraisemblablement pas d'une intensité telle qu'elles comportent un élément traumatique pouvant engendrer une épitrochléite.
En ce qui a trait à la combinaison de gestes répétitifs et de postures défavorables des mains, deux auteurs seulement apportent un éclairage spécifique pour l'épitrochléite. Luopajarvi et al l'associent à des mouvements difficiles de préhension de larges pains et à des flexions maximales des poignets. Putz-Anderson la relie à des rotations répétées ou forcées de l'avant-bras avec flexion du poignet, ou à la rotation extrême de l'avant-bras. Armstrong et Silverstein pour leur part fournissent une liste de postures défavorables, sans préciser lesquelles s'appliquent spécifiquement à l'épitrochléite plutôt qu'à l'épicondylite.
L'une des observations importantes de la Commission d'appel à l'égard des divers postes de travail étudiés, comme l'a fait remarquer le docteur Gilbert, est que même s'il s'agit de tâches stéréotypées, l'organisation du travail ainsi que l'aménagement des postes de travail n'obligent en général pas les travailleurs à effectuer des gestes stéréotypés. La Commission d'appel a constaté que les travailleurs peuvent, à leur gré, modifier leur posture et leur méthode de travail, sauf au pupitre de codage où l'aménagement exerce certaines contraintes, mais où les travailleurs adoptent des méthodes de travail différentes en fonction de leur confort et de leurs habitudes. Ainsi, au pupitre de codage, les travailleurs peuvent ajuster leur siège et varier leur position s'ils deviennent inconfortables, car ils n'utilisent pas les deux mains pour coder au clavier comme le font les utilisateurs de TEV. Madame Grégoire-Larivière a d'ailleurs déclaré qu'elle ajuste toujours son fauteuil avant de commencer à travailler.
De plus, les travailleurs peuvent effectuer une variété de tâches différentes, comme en témoigne l'horaire de travail de madame Corbeil entre le 1er juin et le 13 août 1986. On constate ainsi que cette travailleuse, dans les jours et semaines précédant ses arrêts de travail de 1986 et 1987, effectuait souvent du tri manuel durant la moitié d'un quart de travail ainsi qu'une variété d'autres tâches dans l'autre moitié. Ainsi, elle n'a effectué que trois demi-journées de codage au PDC au cours des deux semaines précédant chacun de ses arrêts de travail. Or, aucun des experts des travailleuses ne fait état d'un risque particulier au tri manuel en regard de l'épitrochléite.
Le docteur Isler mentionne dans son rapport deux types de mouvements qu'elle juge problématiques, soit la flexion-extension répétée du poignet aux postes de codage (PDC et MTGOP), et l'installation d'élastiques autour des lettres au poste de vidage - MTL.
La Commission d'appel juge que ces gestes et postures ne sont pas susceptibles d'avoir entraîné l'épitrochléite des travailleuses. En effet, les gestes de flexion et d'extension du poignet au codage sont d'amplitude faible et non maximale, et se situent dans les plages de confort décrites par le docteur Gilbert. Pour la flexion du poignet, elle ne peut être importante car elle empêcherait un fonctionnement efficace des doigts qui actionnent les touches du clavier. La Commission d'appel a plutôt observé dans la plupart des cas une légère extension du poignet, avec retour à la position neutre lors de l'activation des touches. Cette position de légère extension est considérée comme optimale par Armstrong et Silverstein, car le stress sur les tendons fléchisseurs est minimisé. De plus, l'observation de l'usure de la peinture sur le rebord du clavier, notée par le docteur Gilbert, confirme que plusieurs travailleurs y appuient la paume de leur main; leur poignet est alors en légère extension et ne peut bouger en flexion extrême.
Par ailleurs, les gestes du poignet en relation avec le dépôt des enveloppes dans la fente, au codage MTGOP, sont effectués avec la main gauche et ne sont donc pas pertinents en regard d'épitrochléite du côté droit.
Quant à l'extension des doigts pour la pose d'élastiques, au poste de vidage - MTL, la Commission d'appel ne peut y voir un lien avec l'épitrochléite, car ce sont alors les muscles extenseurs des doigts qui sont mis à contribution pour étirer l'élastique. Or, comme on le sait, les muscles extenseurs s'insèrent sur l'épicondyle et non sur l'épitrochlée.
Le docteur Isler mentionne aussi l'extension des doigts à l'alimentation du PDC, lors de la pression des lettres avec les deux mains. La Commission d'appel n'a pas observé, sur le vidéo et sur place, de déviation importante des poignets lors de l'accomplissement de ce geste.
Pour sa part, le docteur Morand considère comme un facteur de risque la position de pronation constante de l'avant-bras aux postes de codage. Or, la Commission d'appel constate qu'aucun auteur n'associe l'épitrochléite à une pronation soutenue de l'avant-bras, mais plutôt à des mouvements alternés de pronation et supination ou de rotation de l'avant-bras. L'opinion du docteur Morand à cet effet n'est donc pas soutenue par la littérature et ne peut être retenue.
Au surplus, la Commission d'appel considère plus probante la preuve fournie par le docteur Canakis, lorsqu'il s'appuie sur les études de Basmajian et de Carslöö pour démontrer que le biceps n'agit pas comme un supinateur qui doit être contré par les muscles épitrochléens en position de pronation et que le muscle principalement responsable de la pronation est le carré pronateur, qui n'a pas d'attache épitrochléenne. En effet, dans l'étude de Scherrer (58), rapportée par le docteur Morand, on a utilisé une machine à écrire manuelle. Or, Scherrer indique ailleurs dans son texte qu'avec cet appareil, les doigts ne travaillent pas autant que le poignet et le coude :
La Commission d'appel estime que, de toute évidence, la technique préconisée par Scherrer pour les machines à écrire manuelles et qui a vraisemblablement été utilisée pour son étude de la touche dactylographique n'est pas similaire à celle utilisée avec le clavier électronique.
De plus, la Commission d'appel note que ce même texte de Scherrer fait état d'une expérience de dactylographie à un seul doigt, activité qui se rapproche davantage du travail de codage des travailleuses que celui de la dactylographie à deux mains. Or, dans cette dernière, on constate que l'activité du biceps devient nulle lorsque le clavier est déposé assez bas pour que l'avant-bras n'ait pas à être soutenu. Les travailleuses n'ont pas fait état que leur clavier était situé trop haut et elles ont, de plus, indiqué qu'elles ajustaient la hauteur de leur chaise.
En conséquence, la Commission d'appel n'a pas une preuve prépondérante que la posture au poste de codage sollicite la contraction du biceps, ni que ce dernier muscle puisse alors exercer une action supinatrice devant être contrée par les muscles pronateurs comme le soutient le docteur Morand.
Le docteur Morand a aussi soulevé le facteur de charge statique sur les tendons épitrochléens, qui nuirait à la vascularisation du tendon et pourrait en conséquence provoquer un dommage tendineux et une tendinite, selon la théorie qu'il a exposée. Or, la Commission d'appel ne peut retenir cette thèse pour plusieurs raisons.
D'abord, la preuve étant à l'effet que l'épitrochléite n'est pas une tendinite, les hypothèses physiopathologiques applicables à l'une ne sont pas valables pour l'autre. De plus, la Commission d'appel ne peut s'empêcher de voir une certaine antinomie entre des mouvements hautement répétitifs et une charge statique exercés sur le même tendon. Cependant, même si on devait considérer que le tendon demeure sous tension entre ses contractions très rapprochées, il faudrait en conclure qu'il s'agit d'une caractéristique de fonctionnement du tendon applicable à tous les types de mouvements répétitifs. Or, dans un tel cas, la preuve épidémiologique aurait dû identifier des épitrochléites dans les tâches de type LOF.HIR, ce qui n'est pas le cas.
La Commission d'appel estime d'ailleurs que l'aspect de la charge statique, qui sera abordée plus longuement dans le dossier de Sylvie Ouimet, fait référence à la contraction statique des muscles des articulations proximales, telles l'épaule et le coude, nécessaire au maintien de la posture du membre supérieur permettant l'accomplissement de gestes précis de la main et des doigts.
Or, ces muscles ne s'attachent pas sur l'épitrochlée. De façon plus spécifique, au poste de codage, il n'y a pas non plus de contraction statique des muscles fléchisseurs du poignet, de la main et des doigts car, comme indiqué plus haut, le poignet est, soit en position neutre, soit légèrement en extension. Quant à la main et aux doigts, leurs mouvements continuels sont incompatibles avec la notion de contraction statique.
Cet élément de charge statique n'est donc pas un facteur pertinent dans le contexte d'une épitrochléite.
Quant à l'élément de repos insuffisant, souligné par le docteur Morand, il s'agit d'un concept d'autant plus vague qu'aucun auteur n'est en mesure de préciser quelle est la fréquence optimale de répétition de geste.
Cependant, on peut déduire du texte de Putz- Anderson, que cet élément devient important lorsque la nature du travail engendre des microlésions qui peuvent s'accumuler s'il y a absence de repos des structures. Or, l'absence de lien entre des tâches de type LOF.HIR et la survenance d'une épitrochléite permet de conclure que l'élément de repos insuffisant n'est pas un facteur pertinent dans ce type de travail, vraisemblablement parce qu'il n'est pas susceptible d'entraîner des microlésions qui nécessitent un temps de repos pour leur guérison.
Le docteur Morand soulève aussi le fait que dans un geste de précision, il y a activité des muscles agonistes et antagonistes, ce qui serait susceptible d'augmenter la charge du muscle lorsqu'il agit comme antagoniste. Or, la Commission d'appel apprécie que ce facteur n'est pas pertinent au poste de codage à l'égard de l'épitrochléite, car le geste de précision est celui d'enfoncer les touches et qu'ainsi, l'activité antagoniste, si elle existe, implique les muscles extenseurs qui s'attachent plutôt sur l'épicondyle.
Les docteurs Morand et Bergeron affirme enfin qu'en l'absence d'une pathologie inflammatoire systémique ou d'activités de loisirs difficiles, la cause la plus probable de l'épitrochléite des travailleuses était le travail.
La Commission peut comprendre que ces médecins aient établi de telles conclusions car la médecine associe souvent l'épicondylite et l'épitrochléite à des activités sportives impliquant des mouvements répétitifs, tels le tennis ou le golf, d'où les appellations consacrées de "tennis elbow" et de "golfer's elbow". Comme les travailleuses effectuaient un travail répétitif, ces médecins y ont vu une analogie avec les sports pour établir leurs conclusions. De plus, comme ils considéraient l'épitrochléite des travailleuses comme une tendinite, leurs conclusions se voyaient renforcées par l'existence de la présomption prévue à l'annexe I de la loi, qui associe la tendinite aux mouvements répétitifs.
Cependant, l'analyse des données scientifiques par la Commission d'appel permet de conclure que ce raisonnement ne peut s'appliquer au type de travail exercé par les travailleuses, soit des gestes répétitifs ne nécessitant pas de force importante. En effet, la preuve est très largement prépondérante à l'effet qu'un tel type de travail n'est pas associé à une prévalence accrue d'épicondylite ou d'épitrochléite, ni de tendinite du poignet ou de l'avant-bras d'ailleurs.
Finalement, l'évolution de la condition des travailleuses est en contradiction avec la possibilité que leur épitrochléite découle des mouvements effectuées à leur travail.
En ce qui concerne madame Corbeil, la preuve révèle qu'elle éprouvait encore de la douleur lorsqu'elle a repris le travail en 1987 et, selon son témoignage, sa condition ne s'est pas améliorée. Or, elle n'a subi aucune récidive aiguë depuis 1987 malgré le fait qu'elle a augmenté sa productivité et qu'il n'existe plus de rotation de tâches aux quatre heures depuis quelques années.
Cet élément de fait est en contradiction avec l'opinion du docteur Morand à l'effet qu'un tendon lésé à son point d'attache se fibrose et devient en conséquence plus vulnérable.
Comment expliquer alors qu'un tendon déjà endommagé par des activités de travail et donc, plus vulnérable, ne réagisse pas lorsqu'il est à nouveau soumis aux même activités effectuées de façon plus intense?
Partant de la théorie de la sommation des microlésions qui, en l'absence de repos, devrait conduire de façon exponentielle à la macrolésion et compte tenu du principe voulant que les mêmes causes produisent les mêmes effets, madame Corbeil n'aurait-elle pas dû être victime d'une récidive peu de temps après son retour au travail?
Il en va de même de l'évolution de madame Grégoire- Larivière. En effet, elle a travaillé normalement pendant près de deux ans et demi entre l'arrêt de 1984 et celui de 1986 et pendant trois ans entre celui de 1986 et celui de 1989 tout en conservant, au pupitre de codage, sa moyenne de 2 400 lettres à l'heure, malgré le fait qu'elle n'a jamais cessé d'éprouver de la douleur depuis son premier arrêt de travail. Dans son cas, un élément additionnel brouille le tableau.
En effet, malgré la cessation de toute activité de travail à la suite de la récidive aiguë qui s'est installée en l'espace de quelques jours, en octobre 1989, malgré l'intervention chirurgicale pratiquée en 1990, elle est encore souffrante et présente exactement la même symptomatologie d'engourdissement des deux derniers doigts et de sensation de main froide.
Si les activités de travail étaient responsables de la lésion, ne serait-il pas normal, après avoir mis les tendons au repos pendant une certaine période pour leur permettre de guérir selon le processus énoncé par Duranceau et invoqué par le docteur Morand, de constater soit une résorption de la maladie, soit une amélioration de la condition?
La Commission d'appel conclut donc que la preuve démontre de façon prépondérante que l'épitrochléite dont les travailleuses ont souffert n'est pas reliée aux risques particuliers de leur travail.
Référant à la notion de lésion professionnelle, le procureur des travailleuses plaide que la juridiction de la Commission d'appel n'est pas restreinte à déterminer si les travailleuses ont subi une maladie professionnelle. Elle doit aussi examiner si elles ont subi une rechute, une récidive ou une aggravation.
Dans le cas de madame Grégoire-Larivière, un diagnostic d'épitrochléite a été posé dès son premier arrêt de travail en 1984 et la Commission a reconnu qu'elle souffrait d'une maladie professionnelle.
Ainsi, face à une aggravation en 1986 d'une situation considérée juridiquement comme étant une maladie professionnelle en 1984, il ne serait plus nécessaire de faire la démonstration que l'épisode de 1986 est «survenu par le fait ou à l'occasion du travail».
La situation de madame Corbeil serait toutefois plus délicate étant donné qu'au moment de l'acceptation de sa réclamation initiale, en 1984, le diagnostic d'épitrochléite n'avait pas encore été posé. Néanmoins, l'arrêt de travail du mois d'août 1986 pourrait être considéré comme étant l'apparition d'une pathologie causée par le travail, qui aggrave une condition préexistante, personnelle ou non.
À cet égard, le procureur des travailleuses rappelle l'application presque constante par la Commission d'appel de la "thin skull rule". Cette règle selon laquelle l'auteur d'un dommage assume les risques inhérents à la qualité et à la personnalité de sa victime.
Par ailleurs, si l'arrêt de travail du 11 juillet 1986 est reconnu comme étant une lésion professionnelle, celui du mois de juin 1987 doit l'être sous l'angle de la rechute, de la récidive ou de l'aggravation d'une lésion professionnelle.
Pour sa part, la Société argumente que les travailleuses doivent tout d'abord démontrer l'existence d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation d'une lésion antérieure. Ensuite, la preuve doit être faite que cette rechute, récidive ou aggravation est causée par les risques particuliers du travail.
De la même façon l'aggravation d'une condition préexistante ne peut constituer une lésion professionnelle que dans la mesure où cette aggravation est reliée directement aux risques particuliers du travail.
Tout d'abord, dans le cas de madame Corbeil, comme le mentionne son représentant, sa période initiale d'arrêt de travail a été acceptée sur la base des diagnostics de tendinite du cinquième doigt, tendinite de la main et syndrome du tunnel carpien bilatéral. Cette ambivalence illustre bien la difficulté pour les médecins d'identifier la pathologie de madame Corbeil.
La situation a cependant évolué vers un diagnostic d'épitrochléite sur la base duquel la Commission a poursuivi le versement des prestations à compter du mois de mars 1984 et aucun médecin n'a jamais repris les trois premiers diagnostics. Ainsi, tout comme dans le cas de madame Grégoire-Larivière, la situation de madame Corbeil en 1986 peut être analysée sous l'angle de la rechute, de la récidive ou de l'aggravation en 1986 de la lésion professionnelle survenue en 1984.
Ceci étant dit, la Commission d'appel ne peut adhérer au raisonnement du représentant des travailleuses sur les notions de rechute, récidive ou aggravation d'une lésion professionnelle lorsqu'une première période d'arrêt de travail a déjà été acceptée. Il suggère ainsi que le fait pour la Commission d'accepter une réclamation en regard d'une lésion donnée équivaut à un droit acquis pour le travailleur de bénéficier des avantages de la loi pour chaque réclamation future impliquant le même site douloureux.
La Commission d'appel s'est déjà exprimée à quelques reprises sur le sujet, notamment dans l'affaire Sûreté du Québec et Benoît Parent(11), où elle écrit ceci :
La soussignée souscrit sans réserve à cette interprétation et considère qu'elle doit l'appliquer dans la présente cause aux périodes d'arrêt de travail de mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil.
Selon la Commission d'appel, le fait qu'un même diagnostic soit posé à deux ou trois reprises, à des périodes différentes, ne suffit pas pour conclure que la ou les deux dernières périodes d'incapacité résultent d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation de la lésion initiale.
Dans le cas des travailleuses, la preuve ne permet pas de dire que la lésion de 1984 a récidivé ou est réapparue en 1986. La preuve démontre plutôt qu'après ce premier épisode de manifestation de la maladie, les travailleuses ont repris leur travail sans aucune restriction, vraisemblablement parce que l'épisode aigu était terminé. D'ailleurs, elles ont exécuté leur travail tout à fait normalement jusqu'en 1986.
La Commission d'appel en conclut que l'incapacité de travailler le 11 juillet 1986, dans le cas de madame Grégoire-Larivière et le 14 août 1986, dans le cas de madame Corbeil, ne résulte pas de l'épisode initial de 1984, mais plutôt d'une nouvelle crise aiguë indépendante et non reliée à celle de 1984. Il en va de même de l'épisode débutant le 5 juin 1987, dans le cas de madame Corbeil.
La Commission d'appel a, par ailleurs, reconnu de façon constante que l'aggravation d'une condition personnelle ne fait pas obstacle à la reconnaissance d'une lésion professionnelle. La notion du "thin skull rule" voulant que l'auteur d'un dommage prend la victime dans l'état où elle se trouve au moment où le dommage est causé a surtout été appliqué dans les cas où une condition personnelle a été rendue symptomatique ou aggravée par un accident du travail(12). Dans la présente instance, les travailleuses n'ont pas subi d'accident du travail.
En ce qui concerne la maladie rendue symptomatique ou aggravée par le travail, sans la survenance d'un accident, il est pertinent de référer à l'interprétation de la Cour d'appel dans l'affaire Cunningham et Brasserie O'Keefe inc.(13). Dans cette affaire, le juge Beauregard s'exprime ainsi :
Dans l'affaire Gauthier et Société canadienne des postes(14), décision invoquée par les travailleuses, la Commission d'appel mentionne, en obiter, que l'interprétation qu'il faut donner au jugement de la Cour d'appel dans l'affaire Cunningham(15) est qu'une maladie rendue symptomatique par le travail est une maladie professionnelle pourvu que «les symptômes de la maladie [...] ou l'apparition de cette maladie [...] [soit] relié directement aux risques particuliers du travail» de la personne ou qu'elle «est causée par le genre d'occupation à laquelle (la personne) était employée».
Qu'en est-il dans la présente affaire? La Commission d'appel estime qu'il faut faire la différence entre, d'une part, une pathologie causée ou aggravée par le travail, qui constitue une lésion professionnelle, et d'autre part une incapacité de travailler en raison de l'incompatibilité entre les exigences de l'emploi et la pathologie existante, qui n'est pas une lésion professionnelle.
En l'instance, la preuve ne permet pas de conclure que le travail de PO4-CRT ait pu aggraver l'épitrochléite dont souffrait les travailleuses. En effet, les études épidémiologiques analysées par la Commission d'appel sont des études qui mesurent les associations entre l'existence de certains facteurs de risque et l'apparition de certaines pathologies. Or, comme l'indiquent Putz-Anderson et Silverstein les pathologies de type LATR sont d'origine multifactorielle et le travail peut avoir un effet contributoire ou aggravant. Ces études sur les facteurs associés ont donc mesuré aussi bien le facteur causal que le facteur aggravant du travail sur les LATR.
Or, comme les études n'ont pas démontré d'association entre les facteurs de risque présents dans le type de travail effectué par les travailleuses et leur épitrochléite, il s'ensuit que ce travail n'a pas causé ni aggravé leur pathologie.
La Commission d'appel ne doute pas que les travailleuses ont présenté des malaises au niveau de leur avant-bras et que ces malaises, en phase aiguë, les ont obligées à cesser leur travail.
Les travaux conjoints de Viikari-Juntura et al (73) et de Kurppa et al (41) sont très pertinents à cet égard, parce qu'ils suggèrent que même si les travailleurs effectuant des tâches exigeantes pour les membres supérieurs ne sont pas plus susceptibles de souffrir d'épicondylite ou d'épitrochléite que ceux effectuant des tâches légères, ils sont par contre beaucoup plus susceptibles de consulter un médecin et d'être retirés du travail s'ils souffrent de cette pathologie, peu importe la cause.
La Commission d'appel croit que les travailleuses se sont retrouvées dans cette situation car, même si la preuve prépondérante démontre que leur épitrochléite n'a pas été causée par leur travail, elles ont quand même souffert de cette pathologie, selon les diagnostics non contestés émis par leurs médecins.
Or, souffrant d'une épitrochléite, elles ont, à certaines occasions, éprouvé des difficultés à effectuer des activités exigeant des mouvements de flexion des doigts et de préhension qui sollicitaient les tendons à leur insertion épitrochléenne et augmentaient ainsi leurs symptômes. Madame Grégoire-Larivière a d'ailleurs déclaré que lorsqu'elle a cessé de travailler au mois d'août 1986, elle éprouvait de la difficulté non seulement à effectuer son travail mais aussi à écrire et à peler des légumes, deux tâches qui requièrent des mouvements de flexion des doigts.
La Commission d'appel est d'avis qu'il s'agit-là d'un contexte où le travail n'a ni aggravé ni entraîné une récidive ou une rechute de la pathologie, mais où il y a plutôt eu, à certaines périodes, incompatibilité entre l'épitrochléite des travailleuses et les exigences de leur emploi.
POUR CES MOTIFS, LA COMMISSION D'APPEL EN MATIERE DE LÉSIONS PROFESSIONNELLES
DOSSIER:02380-61-8703ACCUEILLE l'appel de la Société canadienne des
postes;
INFIRME la décision rendue le 13 janvier 1987 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail;
DÉCLARE que madame Monique Grégoire-Larivière n'a pas subi de lésion professionnelle, le 11 juillet 1986.
DOSSIERS:05775-61-8712ACCUEILLE les appels de la Société canadienne des
10911-61-8902postes;
INFIRME la décision rendu le 30 novembre 1987 par le bureau de révision de l'Île-de-Montréal;
DÉCLARE que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle, le 14 août 1986;
INFIRME la décision rendue le 18 janvier 1989 par le bureau de révision de l'île-de-Montréal;
DÉCLARE que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle le 5 juin 1987.
Élaine Harvey, commissaire
Me Olivier Laurendeau
(Villeneuve, Pigeon)
235, boul. René-Lévesque Est
Bureau 501
Montréal (Québec)
H2X 1N8
Représentant de la partie appelante
Me Michel Derouet
(Trudel, Nadeau, Lesage)
Place du Parc
300, rue Léo-Pariseau
Montréal (Québec)
H2W 2N1
Représentant des parties intéressée
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TABLE DES MATIÈRES
1.16177-08-8912, 1991-01-14, madame Margaret
Cuddihy, commissaire.
2.
[1991] CALP 194
.
3.Cécile Hamelin-Brassard et J. M. Asbestos Inc.
[1989] CALP 62
.
4.
[1988] CALP 73
.
5.[1988] CALP 79.
6.Traité de droit civil du Québec, Tome 9, p. 438.
7.00683-62-8607, 1987-06-23, monsieur Bertrand
Roy, commissaire,
8.01434-62-8611, 1988-05-08, monsieur Jean-Marc
Dubois, commissaire.
9.Société canadienne des postes et Jacqueline
Séguin Maricotte (sic), 01690-62-8612,
1988-04-05, Réal Brassard, commissaire.
10.À l'audience, la Société indique qu'il faut
ajouter les mots «à risque» puisqu'elle admet la
présence de mouvements répétitifs.
11.11336-03-8903, 1991-10-10, madame Ginette Godin,
commissaire.
12.Colonna et Maçonnerie G.E. ltée,
[1988] CALP
288
.
13.
[1983] CAS 423
.
14.01887-60-8701, 1998-10-25, monsieur Alain
Suicco, commissaire.
15.Précitée, note 11.
_____LÉSIONS PROFESSIONNELLES
QUÉBEC
DISTRICT D'APPEL
DE MONTRÉAL
RÉGION: Laval ASSISTÉE DES ASSESSEURS: Pierre Phénix, médecin
_____
DOSSIERS:05775-61-8712
10911-61-8902 545, rue McArthur
1. IDENTIFICATION DES APPELS ET DE LEUR OBJET
DOSSIER: 02380-61-8703
Par cette décision, la Commission reconnaît que madame Monique Grégoire-Larivière souffre d'une lésion professionnelle en relation avec un arrêt de travail du 11 juillet 1986.
OBJET DE L'APPEL
La Société demande à la Commission d'appel d'infirmer la décision de la Commission et de déclarer que madame Monique Grégoire-Larivière n'a pas subi de lésion professionnelle.
DOSSIERS:05775-61-8712
10911-61-8902
OBJET DES APPELS
La Société demande à la Commission d'appel d'infirmer les décisions du bureau de révision et de déclarer que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle.
2. PRÉAMBULE
Les dossiers de mesdames Monique Grégoire-Larivière et Diane Corbeil ont été réunis à ceux de madame Sylvie Ouimet (00098-61-8603) et de monsieur Maurice Bernier (08099-61-8806) à la demande de la Société.
Les travailleurs occupaient, au moment où ils ont produit leur réclamation à la Commission, un emploi de codeur - ramasseur - trieur (commis PO4-CRT) dans un établissement de tri de lettres de la Société.
Les travailleurs invoquent des lésions musculo- squelettiques au niveau des membres supérieurs.
Les cas en litige soulèvent la même question : les travailleurs ont-ils subi une lésion professionnelle en raison de leur travail qui comporterait des répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées?
Les travailleurs sont assujettis à la Loi concernant l'indemnisation des agents de l'État (L.R.C. (1985), c. G-5). L'article 2 de ladite loi définit ainsi les notions d'accident et de maladie professionnelle :
«accident» Sont assimilés à un accident tout fait résultant d'un acte délibéré accompli par une autre personne que l'agent de l'État ainsi que tout événement forfuit ayant une cause physique ou naturelle.
«maladie professionnelle» Maladie justifiant, aux termes de la législation de la province où l'agent de l'État exerce habituellement ses fonctions, le versement d'une indemnité aux travailleurs qui en sont atteints ou aux personnes à charge de ceux qui sont décédés.
[Notre soulignement]
S'il faut référer à la loi fédérale quant à la notion d'accident, c'est à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (L.R.Q., c. A-3.001) qu'il faut avoir recours aux fins de déterminer si les travailleurs ont souffert d'une maladie professionnelle.
La Commission d'appel a tenu 24 journées d'audience. Les quatre travailleurs ont témoigné et les deux parties ont fait entendre des témoins-experts.
Les parties ont, par ailleurs, déposé environ deux cents publications scientifiques et médicales ainsi que des documents produits par les témoins-experts. Tous ces documents ont été analysés par la Commission d'appel qui ne rapportera cependant que ceux qui sont pertinents.
Le dernier dépôt de documents a été fait par le docteur Susan Stock en septembre 1992. La Commission d'appel n'a donc pas pris en considération d'autres recherches qui auraient pu être publiées depuis ce temps.
Les parties ont soumis leurs arguments par écrit et la cause a été prise en délibéré le 29 mars 1993.
Les dossiers de mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil font l'objet d'une décision commune, étant donné la similarité du diagnostic. Les dossiers de madame Sylvie Ouimet et de monsieur Maurice Bernier font l'objet de décisions distinctes.
Dans la présente décision, plusieurs citations ont été reproduites en anglais dans le but que soit bien saisi le sens de l'opinion des auteurs.
Les numéros qui sont inscrits immédiatement après les noms des auteurs réfèrent à la bibliographie produite en annexe.
L'emploi du masculin seulement, à certaines occasions, vise à alléger le texte.
3. DESCRIPTION DES POSTES DE TRAVAIL ET DES ACTIVITÉS DES TRAVAILLEURS QUI OCCUPENT L'EMPLOI DE CODEUR - RAMASSEUR - TRIEUR (PO4-CRT)
La description suivante est tirée de trois études ergonomiques. Une première étude a été effectuée en septembre 1986 par madame Nicole Vézina, docteur en ergonomie, à la demande du Syndicat des postiers, dans le cadre de l'appel de madame Sylvie Ouimet. L'étude ne concerne que les deux postes de travail considérés comme étant responsables de la lésion de madame Ouimet, soit le pupitre de codage et le tri manuel.
La seconde étude a été réalisée au mois de février 1987 par monsieur Robert Gilbert, docteur en physiologie et en ergonomie, à la demande de la Société.
Madame Vézina a effectué, en 1989, une seconde étude de tous les postes de travail, excluant ceux qu'elle avait déjà analysés dans son étude de 1986.
Poste de codage (PDC)
Le poste de codage comporte douze pupitres de codage, une tâche d'alimenteur et une tâche de videur.
PDC - alimentation
La tâche consiste à alimenter la machine pour qu'elle fournisse les lettres «en continu» aux douze pupitres de codage.
Le travailleur prend une corbeille sur l'étagère mobile et la dépose près de la machine. Il prend des paquets de lettres et les place sur le convoyeur qui alimente la machine. Il enlève, au besoin, les lettres mal engagées et celles qui peuvent causer un blocage, pour les placer dans une corbeille à rejet. Il empile ensuite les corbeilles vides les unes sur les autres.
Les observations effectuées lors des études ergonomiques nous démontrent que le préposé à l'alimentation du PDC travaille debout, mais peut s'asseoir à l'occasion, tout en surveillant l'entrée du courrier. Pour se procurer une corbeille pleine, le travailleur la tire d'une main de la tablette du chariot, puis la transporte à deux mains jusqu'au convoyeur. Les corbeilles sont en réalité des bacs de plastique sans poignées, mais sont entourées d'un rebord extérieur d'environ un centimètre.
La plupart des préposés utilisent de préférence les deux mains pour prendre les paquets de lettres et les déposer sur le convoyeur. Les paquets sont alors maintenus par une pression des paumes et par les doigts placés en-dessous.
Le travailleur est arrêté 15 % du temps à cause du blocage ou bris de la machinerie.
Certains employés préfèrent prendre les paquets à une main avec une pression des doigts (pince). Le temps de cycle de prise et de dépôt d'un paquet est d'environ huit secondes.
Selon l'étude ergonomique de madame Vézina, le poids moyen des corbeilles est de 7,4 à 9 kg. Quant au poids des paquets, il varie selon la quantité de lettres prises par le travailleur, de 0,9 à 1,2 kg, ce qui correspond à des épaisseurs de 8,7 à 10,2 cm.
Le pupitre de codage
Au pupitre de codage, le travailleur est assis et les lettres lui sont acheminées automatiquement par le convoyeur, puis affichées à travers la fenêtre de lecture. Le travailleur lit le code postal écrit sur la lettre et en reproduit les six caractères à l'aide des touches d'un clavier logé dans un boîtier de quelques centimètres de hauteur, placé sur une tablette devant lui.
Le clavier comporte 28 touches regroupées sur un rectangle de 4"½ par 3"¾. La force requise pour actionner une touche est de 2,5 onces.
La position du membre supérieur est celle habituellement adoptée par tout utilisateur d'un clavier. On observe de très légers mouvements de flexion - extension de l'épaule à chaque lettre, pour les travailleurs qui n'appuient pas la main sur le boîtier. La fréquence de codage est de quatorze à 30 lettres par minute. Les lettres endommagées ou non conformes qui se présentent dans la fenêtre de lecture sont retirées par le travailleur qui les place dans la corbeille à rejet.
À l'époque des événements, les chaises au pupitre de codage n'ont pas d'appuie-bras et la tablette qui soutient le clavier n'est pas ajustable. Des modifications en ce sens ont été effectuées en 1989.
PDC - vidage
Une fois codée, les lettres sont acheminées automatiquement vers les différents classeurs selon le code postal. À cet endroit, le travailleur retire les lettres des classeurs, par paquets, pour les déposer dans les corbeilles correspondantes, adjacentes aux classeurs.
Lorsqu'une corbeille est pleine, il la transporte jusqu'au convoyeur situé près de la machine à coder et remet une corbeille vide. Le poids moyen des corbeilles pleines est également de 7,4 kg à cet endroit.
Au poste de vidage de PDC, l'employé est toujours debout et se déplace continuellement. Il utilise, à son choix, la main gauche ou la main droite pour prendre les paquets de lettres. Le cycle de travail est de 3 à 4 secondes. Les arrêts du travailleur dus au ralentissement de la machine comptent pour 11,5 % du temps.
Machine à trier les lettres (MTL)
À ce poste de travail, il y a un alimenteur et deux videurs.
MTL - alimentation
Le travailleur prend une corbeille pleine sur l'étagère mobile et la dépose sur la table d'alimentation de la machine. Il prend ensuite les lettres par paquets et les place sur le convoyeur d'alimentation. Les corbeilles vides sont empilées les unes sur les autres.
Le travailleur est debout et il saisit les paquets de lettres avec la main gauche. Le poids moyen des corbeilles est semblable à celui des corbeilles au PDC. Le cycle de prise et de dépôt d'un paquet de lettres varie de six à onze secondes.
MTL - vidage
La machine à trier les lettres achemine automatiquement chacune des lettres vers le casier approprié. Les travailleurs prennent les lettres dans les casiers, placent une étiquette sur le dessus du paquet, attachent celui-ci avec des élastiques et déposent le paquet dans la corbeille correspondante. Lorsque les corbeilles sont pleines, ils les transportent jusqu'au convoyeur situé près de la machine à trier les lettres.
Les travailleurs sont debout et ils se déplacent le long des casiers répartis sur quatre étages. L'étage inférieur se situe à 8"¾ de sol et l'étage supérieur à 5'6", le tout d'une longueur d'environ 35 pieds. Le plus souvent, les paquets sont pris de la main gauche. Pour prendre les paquets à l'étage supérieur (19,7 % des prises), la main est élevée au-dessus de la tête et l'employé doit s'étirer pour atteindre les lettres. Dépendant du niveau du casier, les travailleurs sont susceptibles de devoir élever la main au-dessus de leur tête ou de travailler en position accroupie. Les paquets de lettres sont déposés le plus souvent dans des corbeilles situées au niveau de leur poitrine et ils doivent alors élever leur bras au niveau des épaules. Le poids des corbeilles pleines varie entre 3 et 8,6 kg. Le poids moyen des paquets de lettres est de 0,5 kg et l'épaisseur moyenne est de 6,4 cm.
Machine à lecteur optique de caractères
(LOC)
Cette machine est munie d'un lecteur optique capable de lire les codes postaux automatiquement lorsque ceux-ci sont écrits par une machine à écrire ou une imprimante selon des critères précis. Lorsque le code postal est écrit à la main, la lettre est codée au PDC. La machine imprime ensuite un «code barre» sur l'enveloppe, qui sera détecté par la machine à trier les lettres (MTL).
LOC - alimentation
Il s'agit d'une fonction similaire à celle du PDC alimentation, sauf pour les temps d'arrêts qui ne représentent que 2,5 %.
LOC - vidage
Il s'agit d'un poste semblable au poste de PDC vidage, sauf pour l'aménagement de la machine et la localisation des corbeilles. Le travail consiste à prendre les lettres classées par la machine dans les différents classeurs et à les placer dans les corbeilles.
Le travailleur saisit la palette d'un classeur d'une main et le paquet de lettres de l'autre. Il dépose le paquet de lettres dans la corbeille correspondante située, dans la majorité des cas, dans une rangée parallèle au classeur. Lorsqu'une corbeille est pleine, le travailleur la pousse sur le convoyeur adjacent. Le plus souvent, les paquets de lettres sont pris et déposés de la main gauche. La durée moyenne du cycle de prise et de dépôt des paquets de lettres est de 8 secondes.
Machine à trier les grands objets plats
(MTGOP)
Le poste de la machine à trier les grands objets plats comporte quatre pupitres de codage, une tâche d'alimenteur et deux tâches de videur.
C'est à cet endroit que sont codées les grandes enveloppes.
MTGOP - alimentation
Le travail ressemble à celui au PDC sauf que les enveloppes sont acheminées manuellement aux pupitres de codage.
MTGOP - codage
Le travailleur inscrit sur le clavier avec sa main droite les trois derniers caractères du code postal de l'enveloppe déposée devant lui, puis dépose, de sa main gauche, l'enveloppe codée dans la fenêtre d'alimentation de la machine située à sa gauche.
Le travailleur est assis et son bras gauche est supporté par un appuie-bras coussiné. Le poignet droit est parfois appuyé sur le clavier. La posture et les mouvements du membre supérieur droit sont semblables à ceux observés au pupitre de codage du PDC.
MTGOP - vidage
Les travailleurs placent les enveloppes dans les corbeilles qu'ils apportent jusqu'au convoyeur.
Ils travaillent debout, se déplacent souvent et doivent se pencher souvent. Le poids moyen des corbeilles est de 4,4 kg.
Machine à trier les autres objets (MTAO)
Le travail consiste à coder des colis de moins d'un kilogramme et des liasses d'enveloppes ou de revues. Un convoyeur amène les colis et les liasses vers une plaque métallique inclinée, adjacente au poste de travail.
Le travailleur saisit un colis de sa main gauche, le glisse vers lui et le retourne au besoin afin de lire le code postal qu'il inscrit sur le clavier avec sa main droite. Il pousse ensuite le colis vers l'arrière afin qu'il tombe dans une chute. Dans le cas d'un rejet, il le lance dans une des corbeilles à rejet qui circulent à proximité, suspendues dans les airs. Il doit parfois débloquer, à l'aide d'une perche, les colis coincés dans la chute. Le travailleur effectue sa tâche en position assise sauf lorsqu'il doit utiliser la perche.
Pour saisir les colis, il étend son membre supérieur alors que pour le pousser vers la chute, il effectue un mouvement de rétropulsion. Parfois, il jette le courrier dans la chute avec un mouvement de rotation axiale externe du bras et d'extension du poignet. Habituellement, les charges manipulées sont inférieures à un kilogramme bien que certains objets peuvent peser jusqu'à 7 kg.
Machine à trier les colis (MTC)
Le travail consiste à coder des colis pesant plus d'un kilogramme. Le travail est semblable à celui effectué au MTAO.
Tri manuel
On y classe manuellement les lettres qui ont été rejetées par les machines de tri automatique.
Le travailleur prend une corbeille pleine et l'apporte à son poste de travail. Il prend un paquet de lettres d'une main, puis prend chaque lettre de ce paquet de l'autre main et la place dans le casier correspondant au code postal. Lorsque le casier est rempli, le travailleur prend les lettres et les dépose dans une corbeille. Lorsque les corbeilles sont remplies, il les dépose sur le convoyeur.
Au tri manuel, chaque travailleur choisit sa posture de travail. Certains travaillent debout et d'autres travaillent assis sur une chaise ajustable avec dossier et appuie-pieds intégrés.
Les casiers de tri «court et long» comportent 66 séparations occupant une surface de 46" de haut par 40" de large disposés en forme de demi-cercle comportant des angles. La posture la plus courante pour un droitier est celle où il est assis de façon presque parallèle aux casiers situés au centre du demi-cercle. Dans ce contexte, les mouvements du bras droit pour placer les lettres dans les casiers comportent des mouvements d'abduction de l'épaule dont l'amplitude varie selon la rangée utilisée. Lorsqu'une lettre est placée dans la rangée supérieure du casier, la main est portée au-dessus de la tête. Pour placer une lettre dans la colonne la plus à gauche, le travailleur fléchit légèrement le tronc et étire le bras vers l'avant. Pour placer une lettre dans la colonne la plus à droite, le travailleur effectue un mouvement de rotation externe de l'épaule droite et étire l'épaule vers l'arrière.
Dans l'étude ergonomique effectuée par madame Vézina, on constate que 94,4 % des lettres ont été placées dans les cases situées dans une aire délimitée, en hauteur, par la 4e rangée du haut et l'avant-dernière rangée du bas et, en largeur, par la deuxième colonne de gauche et la première colonne de droite. En moyenne, l'employé trie 24 lettres à la minute. À ce poste, l'activité de triage compte pour 80 % du temps de travail. Le reste du temps est occupé à vider les casiers ou à transporter les corbeilles.
Organisation du travail
Selon les témoignages entendus et les études ergonomiques précitées, le système de rotation de postes de travail était le suivant au moment des événements en litige :
Au PDC, le poste de codage est occupé pour des périodes de 3 heures et demie à 4 heures par jour, en alternance avec les autres postes, soit MTL, LOC, tri manuel, de même qu'alimentation et vidage au PDC.
Depuis septembre 1986, la Société a instauré au poste de PDC - codage, une pause supplémentaire après 60 minutes de travail en plus des pauses habituelles de 15 minutes l'avant-midi et l'après- midi et de la pause de 30 minutes au milieu du quart de travail.
L'alimenteur et le videur au PDC alternent toutes les 30 minutes à l'intérieur d'une période de travail de 4 heures ou de 3 heures et demie.
Au MTL, il y a un alimenteur et deux videurs. Chaque travailleur occupe en alternance le poste d'alimenteur pour une période de 30 minutes et la durée de l'affectation se situe entre 3 heures et demie et 4 heures.
Au LOC, il y a un alimenteur et un videur qui alternent au 30 minutes.
Au MTGOP, il y a un alimenteur, quatre codeurs et deux videurs. La rotation s'effectue aux 45 minutes.
4. LES FAITS PERTINENTS À MADAME MONIQUE GRÉGOIRE- LARIVIÈRE
La travailleuse est à l'emploi de la Société canadienne des postes (la Société) depuis le mois d'octobre 1980. Dès le départ, elle est affectée à temps plein au poste de commis PO4-CRT.
Au mois de février 1984, elle soumet une réclamation à la Commission relativement à une douleur à l'avant-bras droit, apparue au pupitre de codage.
Le 20 février 1984, le docteur A. Samoisette produit un rapport à la Commission, mentionnant que la travailleuse a une douleur à l'épitrochlée et à l'avant-bras droit. Le retour au travail a lieu le 4 mars.
L'arrêt de travail faisant l'objet du présent litige survient le 11 juillet 1986. La travailleuse consulte le docteur S. L'Espérance qui pose le diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit sur le formulaire d'attestation médicale qu'il transmet à la Commission.
Le dossier hospitalier fait état de l'examen effectué par le docteur L'Espérance et de ses conclusions :
«douleur palpation groupe musculaire interne face palmaire du bras droit. Douleur épicondyle interne.
Diagnostic: tendinite fléchisseurs des doigts.
Épicondylite interne.»
Le 11 juillet 1986, l'employeur transmet à la Commission le formulaire «Avis de l'employeur et demande de remboursement» dans lequel la travailleuse déclare ce qui suit:
«Depuis environ 3 semaines, ressent une douleur à l'avant bras droit. Elle a constaté une enflure depuis trois jours. Ces douleurs sont ressenties lors de l'accomplissement de ses fonctions régulières, soit codage au PDC, travail au MTL et LOC, soit alimenter, vider. Il s'agit de gestes répétitifs.»
À la demande de l'employeur, la travailleuse rencontre le docteur Marcel Pelletier, le 16 juillet 1986. À l'examen, il note que les mouvements d'extension, de pronation et de supination entraînent, à la limite, une allégation de douleur à la face latérale interne du coude droit, près de l'épicondyle. Il constate, par ailleurs, un oedème «léger à modéré» à cet endroit et la travailleuse allègue une douleur à la palpation.
Le docteur Pelletier admet que la travailleuse souffre d'une tendinite. Il est cependant d'avis qu'il ne s'agit pas d'une lésion professionnelle.
Le 23 juillet 1986, la Société transmet à la Commission le rapport du docteur Pelletier, lui demandant de soumettre le dossier à l'arbitrage et de refuser la réclamation de la travailleuse.
La Commission soumet à l'arbitrage la question du diagnostic et la travailleuse rencontre le docteur Bernard Perrault, orthopédiste, nommé arbitre.
À la suite de son examen, le docteur Perrault retient le diagnostic de tendinite. De plus, partant du fait que la travailleuse code environ 2 400 lettres à l'heure, ce qui nécessite une répétition rapide et constante des mêmes mouvements, il est d'avis qu'il existe une relation entre son travail et la lésion dont elle souffre.
À la suite de cet avis, la Commission reconnaît que la travailleuse souffre d'une lésion professionnelle.
Dans un rapport final en date du 25 juillet 1986, le docteur J.M. Chauny reprend le diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit. Après avoir constaté que la travailleuse ressent une légère douleur à «l'épicondyle» droit, il fixe la date de consolidation de la lésion professionnelle au 28 juillet, sans atteinte permanente ni limitations fonctionnelles. La travailleuse reprend son travail.
Le dernier arrêt de travail survient le 20 octobre 1989. Le docteur Michel Taillefer pose les diagnostics de tendinite et d'épicondylite au coude droit par surmenage professionnel important.
La travailleuse reçoit des traitements de physiothérapie, deux infiltrations et quelques traitements d'acupuncture. Elle porte, de plus, une orthèse à l'avant-bras droit. Toutefois, face à l'échec de l'ensemble des traitements, elle subit une désinsertion du tendon commun des épitrochléens, pratiquée par le docteur Taillefer, le 11 mai 1990.
Dans un rapport d'évaluation médicale en date du 10 septembre 1990, le docteur Taillefer reprend le diagnostic d'épitrochléite du coude droit et établit le déficit anatomo-physiologique à 4 %.
Dans le cadre de la présente audience, madame Grégoire-Larivière dépose une expertise médicale du docteur Marcel Morand, physiatre, qui l'a examinée le 7 juin 1991 et a donné son avis sur la relation entre sa lésion et le travail qu'elle effectuait à la Société. Il écrit ceci quant à l'apparition et à l'évolution de la symptomatologie de la travailleuse :
«Première réclamation à la CSST: Le 8 février 1984.
[...]
Selon Mme Grégoire-Larivière, sa symptomatologie s'était installée progressivement et était directement reliée à sa fonction de codage. D'abord surtout en fin de journée, puis elle est devenue de plus en plus présente au travail. Exacerbation douloureuse et notion déjà de dysesthésies affectant les 4ième et 5ième doigts (topographie cubitale). Madame Grégoire-Larivière confirme que le traitement institué fut limité aux anti- inflammatoires et au repos. Aucune notion de physiothérapie ou d'immobilisation comme telle.
A la suite de son retour au travail, Mme Grégoire-Larivière consultait régulièrement à l'infirmerie pour traitement local à l'aide d'une pommade et d'un bandage élastique. Aucune notion de douleur au niveau de l'épaule ou de l'étage cervical durant cette période et tout au plus, notion d'un point interscapulaire. Rotation de postes obtenue entre MTL, MTAO, MTGOP, PDC et LOC.
Deuxième réclamation à la CSST: Le 11 juillet 1986.
Progression de la douleur en relation avec les activités de codage.
[...]
Et la physiothérapie se poursuivra du 25 octobre 89 au 14 février 90 à laquelle le docteur Taillefer combinera modalités d'acupuncture et 2 tentatives d'infiltrations locales soit en date du 15 décembre 89 et du 15 février 90. Ces dernières n'ont pas donné de résultat. Il y a eu port d'une orthèse de type "lastrap" durant cette période. Finalement devant l'échec au traitement médical, Mme Grégoire- Larivière fut référée au docteur Stephenson pour désinsertion des épicondyliens. (sic)
A la suite du retour au travail du 26 juillet 86, Mme Grégoire-Larivière a dû consommer au besoin un peu d'Atasol et présentait des malaises au même site.
Troisième réclamation à la CSST: Le 19 octobre 1989.
Trois semaines auparavant, dans le cadre de ses activités au travail, Mme Grégoire- Larivière a connu un crescendo douloureux.
[...]
Condition actuelle
Madame Grégoire-Larivière continue à présenter une douleur dans la région interne de son coude droit. La douleur est présente même au repos mais s'accentue rapidement à la mobilisation de son coude et lors de la mise en tension des muscles épitrochléens. Elle semble sensible aux changements atmosphériques.
Elle se plaint d'une limitation d'amplitude à la flexion et à l'extension de son coude alors qu'elle ne se plaint pas de limitation dans les mouvements de pro-supination. La moindre pression dans la région de l'épitrochlée peut déclencher un phénomène de choc électrique irradiant vers les 4ième et 5ième doigts et les paresthésies sont très faciles à déclencher. Elle se plaint aussi d'une dysesthésie sur le côté interne de l'avant-bras droit. Pas de malaise au niveau de l'étage cervical. Sa force au niveau du membre supérieur droit est diminuée. Elle tente actuellement de changer de dominance pour les activités de la vie quotidienne.»
À l'examen, le docteur Morand constate ceci :
«Les mises en tension spécifiques pour les muscles épicondyliens sont jugées négatives. Les mises en tension spécifiques pour les muscles épitrochléens génèrent rapidement de la douleur particulièrement au chapitre des fléchisseurs des doigts et lors de la déviation cubitale du poignet. A l'examen palpatoire, douleur vive dans la région de l'épitrochlée qui persiste.»
Le docteur Morand émet ensuite cet avis :
«Les signes objectivables chez cette dernière ont été présents tout au long du dossier lors des examens physiques avec notion de douleur à la palpation, mises en tension des épitrochléens positives, douleur à la mobilisation et même à quelques reprises tuméfaction locale.
Pour envisager l'option chirurgicale, il est certain que le diagnostic n'a pas fait d'hésitation chez les médecins traitants impliqués.
En ce qui a trait aux paresthésies dans le territoire cubital, ces dernières sont certainement secondaires à la pathologie tendineuse présente à proximité et sans pour autant amener d'anomalie objectivable par l'étude électromyographique, amènent un tableau clinique des plus spécifiques.
Par conséquent le diagnostic final est celui d'un status post-chirurgical pour épitrochléite chronique (tendinite des épitrochléens) et de façon associée, manifestation irritative secondaire du nerf cubital et ankylose incomplète du coude.
Relation avec le travail:
L'histoire chez Mme Grégoire-Larivière s'est manifestée en 3 temps: d'abord en 1984, puis en 1986 et finalement l'épisode de 1989. Ces 3 épisodes se sont manifestés après les activités au travail et lors de l'analyse de ces activités, tel que le tout a été démontré par l'étude ergonomique de Mme Vézina, on ne peut que conclure qu'il y a des gestes répétitifs, que la pronation lors du mouvement de codage est importante au niveau du poignet et devient un deuxième facteur de risque et finalement qu'en présence d'un micro-traumatisme des épitrochléens, le temps de récupération avant réexposition aux facteurs de risque est insuffisant pour permettre une guérison intégrale des tissus.»
4.1 Témoignage de madame Monique Grégoire-Larivière
Elle a commencé à travailler pour la Société en 1980, à titre de classeur - ramasseur - trieur (PO4-CRT), à l'établissement de tri de lettres (ETL) de St-Laurent.
Les six premiers mois, elle était assignée au poste de codage (PDC) et à la machine à trier les lettres (MTL). Par la suite, elle a commencé à faire la rotation des postes avec le poste de la machine à trier les grands objets plats (MTGOP) et la machine à trier les autres objets (MTAO); elle ne faisait pas beaucoup de tri manuel.
À partir de 1984 elle a fait la rotation, aux 4 heures, entre les postes PDC, MTL, LOC, à l'exception des fins de semaine où elle travaillait généralement huit heures au poste de codage.
Madame Grégoire-Larivière déclare que, jusqu'en février 1984, elle a exécuté son travail sans problème. Le 8 février 1984, elle a cessé de travailler en raison d'une douleur à l'avant-bras, au niveau du coude. Après cinq semaines de repos, elle est retournée travailler avec une douleur résiduelle qui se manifestait surtout au pupitre de codage. Elle avait, par ailleurs, l'impression que sa main devenait froide.
Environ trois semaines avant l'arrêt de travail du 11 juillet 1986, elle a éprouvé une augmentation de la douleur au niveau du coude, dans la région de l'épitrochlée, avec irradiation à la face interne de l'avant-bras. Cette douleur était exacerbée lorsqu'elle devait prendre des paquets de lettres et lorsqu'elle les entourait d'un élastique. À la maison, elle avait de la difficulté à peler les légumes et à écrire. Elle ressentait également des «chocs» dans les quatrième et cinquième doigts.
Elle avait encore des douleurs lorsqu'elle est retournée travailler à la fin du mois de juillet 1986. Bien que cela lui demandait plus d'effort, elle a réussi à conserver, au pupitre de codage, sa moyenne d'environ 2 400 lettres à l'heure et ce, jusqu'en 1989. Voici ce qu'elle dit à ce sujet :
«Parce que tu prends un rythme à un moment donné, et quand t'essayes de diminuer, tu fais des erreurs, on dirait que tu sais plus ton clavier, t'as un moment d'hésitation. A un moment donné, tu prends un certain rythme et là ça va bien.»
Madame Grégoire-Larivière ajoute qu'en octobre 1989, elle a dû quitter son travail à nouveau en raison d'une augmentation importante de la douleur.
Étant donné l'absence d'amélioration de sa condition par les différents traitements, elle a subi une désinsertion des épitrochléens en mai 1990. Cette intervention chirurgicale n'a cependant pas réglé son problème, car elle ressent toujours de la douleur au bras droit avec irradiation dans les deux derniers doigts et sa main devient froide. Elle a finalement donné sa démission en 1990.
En ce qui concerne sa méthode de travail au pupitre de codage, madame Grégoire-Larivière explique qu'elle pouvait ajuster le siège et le dossier de son fauteuil, ce qu'elle faisait de façon systématique avant de commencer à coder, pour être confortable. Ensuite, elle s'approchait le plus près possible de son clavier. Lorsqu'elle codait, elle appuyait la paume de sa main droite sur la base du clavier, de façon variable.
5. LES FAITS PERTINENTS À MADAME DIANE CORBEIL
Madame Corbeil est à l'emploi de la Société depuis le 4 septembre 1979, à titre de codeur - ramasseur - trieur (PO4-CRT) sur un quart de travail de soir.
Le 13 janvier 1984, elle consulte son médecin de famille, le docteur B. Émond, qui pose le diagnostic de tendinite du cinquième doigt et prescrit un arrêt de travail. Le dossier ne contient aucun document sur l'examen clinique pratiqué par le docteur Émond à cette date.
Madame Corbeil revoit le docteur Émond le 24 janvier suivant. Elle lui rapporte, d'une part, la persistance de paresthésies du cinquième doigt droit et, d'autre part, l'apparition d'une paresthésie des quatrième et cinquième doigts gauches, depuis une semaine. Le docteur Émond mentionne qu'à l'examen, la percussion du canal carpien est positive, à droite. Il transmet alors un rapport à la Commission avec un diagnostic de tendinite de la main.
Le 7 février, un diagnostic de syndrome du tunnel carpien bilatéral est posé par le docteur Naud, orthopédiste. Madame Corbeil présente alors une douleur aux deux mains avec engourdissement, de façon plus importante à droite qu'à gauche.
Dans le cadre de sa réclamation à la Commission, madame Corbeil transmet, le 15 février 1984, une description de l'apparition de ses symptômes :
«En travaillant au M.T.G.O.P. suite 607, j'ai ressenti une douleur à la main droite à partir de l'avant-bras jusqu'au petit doigt. J'ai été à l'infirmerie et l'infirmier m'a conseillé d'aller voir un médecin. Les douleurs sont apparues en codant.»
Lorsque madame Corbeil revoit le docteur Naud, le 9 mars 1984, la douleur est encore présente au niveau des deux mains. À l'examen, elle allègue une douleur à l'épitrochlée, augmentée à la flexion du poignet. Le docteur Naud pose le diagnostic d'épitrochléite du coude droit, fait une infiltration et prescrit des traitements de physiothérapie.
Lors de l'évaluation initiale en physiothérapie, madame Danièle Bazinet, physiothérapeute, écrit ceci :
«Histoire du patient
a ressenti douleur au poignet droit, suite à des mouvements répétés (clavier) et s'est irradié jusqu'au coude (sensation de brûlure).
[...]
Douleur
Douleur intermittente à l'épitrochlée droite: sensation de brûlure s'irradiant jusqu'à la main.
[...]
- S.N.P./ S.N.C.
Hyperesthésie au pourtour de l'épitrochlée droite.
Réflexes normaux.
- Évaluation fonctionnelle
L'activité fonctionnelle est diminuée, difficulté à exécuter les moindres mouvements (échappe souvent objets).
Test = Phalen's positif dans le petit doigt
Tennis Elbow
N.B. Engourdissement dans les trois derniers doigts surtout le 1er doigt (nerf ulnaire): éminence hypothénar. (nerf ulnaire) Dermatomes C7-D1: hyperesthésie avant-bras droit.» (sic)
Le 10 avril, madame Corbeil allègue une cervicalgie en plus d'une douleur au coude droit. Les diagnostics d'épicondylite et de fibromyosite dorsale sont posés par le docteur Naud.
Le 3 mai, madame Bazinet écrit ce qui suit dans ses notes d'évolution :
«Notes de 20 jours
Subjectivement: La patiente note une forte amélioration au niveau du cou: plus mobile et beaucoup moins douloureux, fréquence et durée des maux de tête diminuées. Cependant, il demeure une douleur au coude droit mais diminuée de 70% (épitrochlée) avec présence à l'occasion d'engourdissements au 5e doigt main droite.
La douleur à l'épaule gauche persiste encore.
Objectivement
-douleur à la pression postéro-antérieure des vertèbres (C6-C7-D1-D2, moins sensibles).
[...]
Analyse du traitement: Douleur aux membres supérieurs proviendrait du cou mais douleur cervicale diminuée.»
Le 28 mai 1984, le docteur C. Cortbaoui met fin aux traitements de physiothérapie étant donné l'amélioration de la condition de madame Corbeil qui n'éprouve qu'une douleur minime à la pression de l'épitrochlée. La pronation contre résistance n'entraîne pas de douleur, la colonne cervicale est souple, il n'y a pas de spasme. Il fait mention toutefois d'une myosite du trapèze, à gauche.
À la demande de la Société, madame Corbeil rencontre le docteur Jean-Benoît Villeneuve, le 29 mai 1984. Elle ressent toujours une douleur au niveau de la face interne du coude droit avec engourdissements des quatrième et cinquième doigts.
Elle précise avoir présenté les mêmes symptômes du côté gauche mais de façon moins importante, de même que des douleurs cervicales et à l'épaule gauche. À l'examen, elle allègue une sensibilité à la palpation de l'épitrochlée, mais la palpation du nerf cubital ne reproduit pas les symptômes qu'elle décrits. Le docteur Villeneuve conclut:
«Il s'agit tout probablement ici d'une épicondylite interne des coudes. La description des symptômes qu'elle nous donne peut nous faire penser également à une névrite des nerfs cubitaux; cependant, l'électromyogramme était négatif. J'ai fait également une glycémie aujourd'hui et celle- ci était normale.
Le diagnostic le plus probable dans son cas est donc une épicondylite interne du coude droit et à moindre degré, du coude gauche. Elle nous dit se servir aussi bien de sa main gauche que de sa main droite pour coder.»
Le 2 octobre 1984, madame Corbeil est examinée par le docteur Hébert. Elle éprouve une sensation de tirage dès qu'elle force avec les quatrième et cinquième doigts, avec douleur à l'épicondyle qui n'est pas accentuée par les mouvements ni sensible à la pression.
Madame Corbeil retourne à son travail à l'automne 1985.
Le 14 août 1986, survient le premier arrêt de travail dont est saisie la Commission d'appel. À cette date, madame Corbeil consulte le docteur Trudel pour le même problème de douleur à la face interne du coude droit avec irradiation aux quatrième et cinquième doigts. À l'examen, le docteur Trudel ne rapporte qu'une douleur marquée à l'épitrochlée. Il complète une attestation médicale avec un diagnostic d'épitrochléite droite et réfère la travailleuse en orthopédie, au docteur Hébert.
Le 28 août 1986, à la demande de la Société, le docteur Marcel Pelletier examine madame Corbeil. Voici ses constatations et son avis :
«L'examen nous permet de noter une douleur, de légère à modérée, à la palpation de la face antéro-latérale de l'épitrochlée au coude droit. La flexion et l'extension du coude à la limite entraînent une allégation de douleur au niveau de l'épitrochlée. La patiente allègue un engourdissement de l'auriculaire et de l'annulaire. Cependant, le test à l'aiguille est bien perçu de la patiente, et ce au niveau des deux mains. La mobilisation du poignet est complète et asymptomatique. La force de préhension semble légèrement diminuée suite à une allégation de douleur à l'avant-bras.
Suite à notre évaluation, nous constations que Mme Corbeil présente à nouveau quelques signes et surtout une symptomatologie de récidive de l'épitrochléite au coude droit.»
Le 9 septembre, madame Corbeil est prise en charge par le docteur Hébert qui constate une épicondylite interne droite et fait une immobilisation plâtrée du bras droit.
Le retour au travail s'effectue au début du mois d'octobre.
Le 3 février 1987, à la demande de la Commission, madame Corbeil fournit une déclaration sur les circonstances ayant entouré l'apparition de ses douleurs le 14 août 1986 :
«La douleur est apparue en codant au pupitre de codage. La douleur s'irradiait des doigts jusqu'à l'épaule (sensations de pesanteur, engourdissements).
Cette semaine-là, mon emploi du temps était de 4 heures de pupitre de codage et 4 heures de manuel. Donc main droite en mouvement pour coder et extension bras droit pour classer.»
Le second arrêt de travail dont est saisie la Commission d'appel survient le 5 juin 1987 alors que madame Corbeil consulte le docteur Ouellet en raison, cette fois, d'une douleur au poignet irradiant dans les deux derniers doigts de la main droite. Ce médecin pose un diagnostic de tendinite du poignet.
Dans le cadre de cet arrêt de travail, madame Corbeil rencontre le docteur Serge Piette, à la demande de la Société. Son examen objectif est peu révélateur :
«L'examen du coude met en évidence une légère sensibilité à la palpation de l'épitrochlée. Tous les mouvements de flexion, extension de l'avant-bras sur le bras sont normaux et asymptomatiques. La mobilité de la région radio-carpienne et cubito carpienne est normale. En effet, la pronation, supination, inversion et éversion se font sans aucune douleur. L'examen des articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes proximales et distales est tout à fait négatif. Les mouvements d'opposition pouce-index, majeur, 4e et 5e doigts sont souples et ne démontrent aucune limitation. Par ailleurs, l'intégrité de la musculature inter-osseuse est respectée. La sensibilité tactile, épicritique est tout à fait normale.»
Compte tenu de ses constatations, le docteur Piette conclut ceci :
«Il s'agit donc d'une épitrochléite droite dont la manifestation majeure est la douleur alléguée dans le territoire interne de l'avant-bras et ce, jusqu'aux 2 derniers doigts de la main.
Nous n'avons pu mettre en évidence aucun signe moteur ni sensitif déficitaire.
Compte tenu de la fonction occupée et de la nature des mouvements exécutés au sein de cette fonction, nous ne pouvons retenir de relation entre la nature de sa tâche et la blessure constatée.»
Le lendemain, le docteur Hébert fait un examen dont les résultats sont superposables à ceux du docteur Piette. Il décide cependant de faire une immobilisation plâtrée pour une période de quatre semaines. Il transmet une attestation médicale à la Commission avec le diagnostic d'épicondylite. Par ailleurs, dans ses notes d'examen, on peut y lire qu'il s'agit d'une épitrochléite droite.
Le docteur Hébert complète un rapport final le 14 juillet 1987. Il fixe la date de consolidation de la lésion professionnelle au 17 juillet 1987 et mentionne que madame Corbeil pourra reprendre son travail le 20 juillet. Il ne prévoit pas d'atteinte permanente à l'intégrité physique ni de limitations fonctionnelles résultant de l'arrêt de travail du 5 juin 1987.
Dans le cadre de la présente audience, madame Corbeil dépose une expertise médicale du docteur Yves Bergeron, physiatre, qui l'a examinée le 18 juillet 1991 et a donné son avis sur la nature de sa lésion et sa relation avec le travail :
«SYMPTOMATOLOGIE:
Actuellement elle n'accuse que des douleurs occasionnelles. Ses douleurs sont toujours au niveau de la face interne du coude droit. L'augmentation des heures de travail au pupitre de codage ou au tri manuel ainsi que la manutention d'objets lourds est de nature à reprovoquer la douleur. La cessation des mêmes activités diminue la symptomatologie douloureuse. Les manoeuvres de Valsalva ne modifient pas la symptomatologie. Il n'y a jamais eu d'irradiation proximale au niveau du bras ou au niveau de la région cervico- dorsale. Il y a toujours occasionnellement une irradiation au niveau des 4ème et 5ème doigts de la main droite. Peu de relation avec les positions assise, debout ou couchée et peu de relation horaire.
Depuis le début donc, anti-inflammatoires non stéroïdiens, mise en application de plâtres, deux infiltrations en 1984 et en 1985 et des traitements de physiothérapie ont été faits mais la patiente demeure encore fragile.
EXAMEN PHYSIQUE :
L'examen neurologique des membres supérieurs ne démontre pas d'asymétrie au niveau de la force, de la sensibilité et des réflexes ostéo-tendineux. L'examen de la région cervico-dorsale est normal dans toutes les amplitudes. Il n'y a pas de cellulalgie asymétrique d'un côté par rapport à l'autre. Au niveau des mensurations, on note des mensurations symétriques au niveau des deux bras: 33.5cm à droite et à gauche alors que le bras droit est légèrement plus petit mais de façon non significative à 23.5cm à droite par rapport à 24.2 à gauche chez cette patiente ambidextre. Au niveau des amplitudes, il y a un valgus comparable au niveau des deux coudes d'environ 10 degrés. La flexion complète 140 degrés de part et d'autre et il n'y a pas de flexum. Les pronations et supinations sont dans les limites de la normale. Il persiste encore une légère sensibilité au niveau de l'épitrochlée qui n'est pas exacerbée de façon claire par la mise en tension des tendons fléchisseurs des doigts et du poignet. Le reste de l'examen paraît dans les limites de la normale.
INVESTIGATION:
EMG: l'étude électrodiagnostique est normale. Dr Lam Van Thach, le 20.02.1984, Institut de réadaptation de Montréal.
DIAGNOSTIC:
Epitrochléite.
DISCUSSION:
Diagnostic et relation.
Nous discutons principalement du diagnostic d'épitrochléite et de cette symptomatologie d'irradiation au niveau des 4ème et 5ème doigts de la main droite.
Depuis le début donc, la patiente a présenté tout d'abord ce tableau de paresthésies au niveau des 4ème et 5ème doigts accompagné d'une douleur bien localisée au niveau de l'épitrochlée.
Cette douleur au niveau de l'épitrochlée a été exacerbée par les manoeuvres résistées de la flexion palmaire et la mise au repos du tendon par l'immobilisation plâtrée ainsi que les infiltrations cortisoniques ont réussi à amener un bon amendement de la symptomatologie dans les deux récidives de 1986 et 1987.
En résumé donc, la symptomatologie l'examen clinique spécifique et l'épreuve thérapeutique confirment le diagnostic d'épitrochléite.
Par ailleurs, les paresthésies au niveau des 4ème et 5ème doigts qui étaient présentes et le sont toujours de façon intermittente malgré une étude électromyographique normale, sont probablement en relation avec une irritation du nerf cubital.
Relation:
Cette patiente de 40 ans, ambidextre, travaillant comme codeur, ramasseur et trieur depuis 1979, présente donc cinq ans après une symptomatologie attribuable à cette épitrochléite. L'utilisation à haute fréquence des fléchisseurs du poignet et des doigts, soit le mouvement hautement répétitif, est de nature à créer selon nous une récidive inflammatoire au niveau de l'épitrochlée et c'est la raison pour laquelle on se doit d'accepter la relation entre les gestes répétitifs et ce tableau d'épitrochléite en regard d'une maladie professionnelle.
CONCLUSION:
Diagnostic: Epitrochléite
La relation entre l'épitrochléite et les mouvements répétitifs utilisés dans le poste de C.R.T. doit être clairement acceptée.»
Voici les décisions rendues par la Commission, le bureau de révision et le bureau de révision paritaire relativement aux périodes d'arrêts de travail de madame Corbeil :
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·
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«[...]
Le Bureau de révision paritaire préfère laisser à la Commission d'appel en matière de lésions professionnelles (C.A.L.P.) le soin de décider s'il est possible d'ajouter l'épicondylite à la section IV de l'Annexe I, puisque cette question est d'ordre médical et légal. Or, la Commission d'appel a rejeté dernièrement cette hypothèse car on ne lui a pas fait la preuve que l'épicondylite et la tendinite sont en quelque sorte assimilables.
En conséquence, le Bureau de révision paritaire retient que l'article 29 ne s'applique pas pour cette lésion.
Par contre, il existe un grand nombre de travailleurs occupant le poste de P04 à la Société des postes qui se sont vu reconnaître le fait que leur lésion (tendinite ou épicondylite) était en relation avec les gestes répétitifs posés au travail, et ce, aussi bien par la Commission des affaires sociales que par la Commission d'appel en matière de lésions professionnelles. (sic)
Or, l'article 30 de la loi stipule que:
[...]
EN CONSEQUENCE, le Bureau de révision paritaire modifie la décision de première instance et décide que la travailleuse doit être indemnisée pour la période du 14 août au 3 octobre 1986.»
·
«La CALP a reconnue dans la décision 01690- 62-8612 du 5 avril 1988 qu'une épicondylite est une tendinite. A l'époque où Madame Corbeil a été soignée pour la tendinite et épicondylite elle effectuait un travail impliquant des répétitions de mouvements ou de pressions.
[...]
Compte tenu de la preuve au dossier et des circonstances, le Bureau de révision paritaire considère que la travailleuse bénéficie de la présomption de maladie professionnelle prévue à l'article 29 de la loi.
[...]
Le Bureau de révision paritaire est d'avis que la preuve soumise par l'employeur n'est pas de nature à renverser la présomption prévue à l'article 29; en effet, le témoignage de la travailleuse à l'audition au sujet de ses tâches, de même que la documentation au dossier amène le Bureau de révision paritaire à conclure que les mouvements sont essentiellement les mêmes d'une tâche à l'autre, qu'il y a toujours des gestes répétitifs et, ce, sur des périodes de temps prolongées.» (sic)
5.1 Témoignage de madame Diane Corbeil
Madame Corbeil déclare qu'elle a toujours travaillé le soir, comme classeur - ramasseur - trieur (PO4- CRT) à l'établissement de tri de lettres de St-Laurent (ETL).
Au début de son emploi, elle était affectée à la machine à trier les grands objets plats (MTGOP) et à la machine à trier les autres objets (MTAO). Elle travaillait aussi en rotation aux postes PDC, MTL, LOC et tri manuel. Elle a cessé de travailler au MTGOP et au MTAO à une date qu'elle ne peut préciser. Il semble, cependant, qu'en janvier 1986, elle n'était plus affectée à ces deux postes de travail.
Lorsqu'elle a consulté le docteur Émond, le 13 janvier 1984, elle ressentait, depuis environ trois semaines, des douleurs sous forme de picotements dans les quatrième et cinquième doigts et un engourdissement au niveau du poignet droit. Dix jours plus tard, la douleur s'est propagée à la face cubitale de l'avant-bras jusqu'au coude. Une injection de cortisone au niveau du coude, de même que des traitements de physiothérapie et la prise d'anti-inflammatoires n'ont pas amélioré sa condition. De plus, pendant les traitements, elle a développé des douleurs cervicales et à l'épaule gauche ainsi que de violents maux de tête.
Madame Corbeil ajoute que pendant toute cette première période d'arrêt de travail, elle présentait de l'enflure au niveau du coude droit. Contrairement à ce qui est écrit dans certains documents, elle n'a jamais éprouvé de douleur au poignet gauche.
Son médecin l'a retournée au travail au mois de septembre 1985. À ce moment, elle présentait une amélioration de sa condition.
Madame Corbeil explique qu'à partir de janvier 1986, elle a inscrit dans un agenda les différents postes de travail auxquels elle a été affectée, pour chaque journée travaillée. Voici les tâches effectuées aux mois de juin, juillet et août 1986, jusqu'à la date de son arrêt de travail, le 14 août 1986 :
· Semaine du 1er juin
02/06
03/06
04/06
05/06
06/06
·
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16/06
17/06
18/06
19/06
20/06
·
23/06
24/06
25/06
26/06
27/06
·
·
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14/07
15/07
16/07
17/07
18/07
·
·
28/07
29/07
30/07
31/07
01/08
·
04/08
05/08
06/08
07/08
08/08
·
11/08
12/08
13/08
Au mois d'août 1986, les mêmes douleurs ont récidivé. C'était, précise-t-elle, «plutôt les doigts qui engourdissaient et que ça montait jusqu'en haut, disons que ça montait jusqu'au coude.» Les symptômes se manifestaient surtout lorsqu'elle était affectée au pupitre de codage et au tri manuel.
Après une immobilisation plâtrée de trois semaines, elle est retournée à son travail jusqu'au 5 juin 1987, où elle cessa ses activités en raison d'une augmentation de la douleur. On lui a fait une seconde immobilisation plâtrée d'une durée de quatre semaines.
Voici les tâches effectuées dans les deux semaines précédant son arrêt de travail :
·
25/05
26/05
27/05
28/05
29/05
·
01/06
02/06
03/06
04/06
05/06
Madame Corbeil n'a plus consulté de médecin depuis son retour au travail, à la fin du mois de juillet 1987. Elle reçoit cependant des traitements de naturopathie lorsqu'elle en ressent le besoin et cette thérapie la soulage momentanément. Elle ne s'est plus jamais absentée du travail malgré le fait que sa condition soit toujours la même et qu'il n'existe plus de rotation des tâches aux quatre heures. Elle croit même qu'elle code plus rapidement qu'en 1987 :
«J'essaie de coder plus vite, pas dû à cause de l'accident, mais avec les années, je pense que plus ça va plus on prend de l'expérience et on code. Ça vient automatiquement. Je veux dire, on connaît notre clavier.»
En ce qui concerne sa méthode de travail, au pupitre de codage, elle s'approche le plus près possible du clavier et elle utilise toujours la main droite, sauf au poste de vidage où elle prend les lettres avec la main gauche.
6. OPINION DES EXPERTS SUR LE DIAGNOSTIC
Le docteur Morand est d'avis que les travailleuses souffrent d'une épitrochléite accompagnée d'une symptomatologie d'irritation du nerf cubital. Pour lui, les deux diagnostics peuvent très bien coexister, le second étant une conséquence du premier. À cet égard, le docteur Morand rappelle la localisation anatomique du nerf cubital à travers les muscles épitrochléens. Selon lui, dans le contexte où le muscle et le tendon sont épaissis par une réaction inflammatoire, il est tout à fait usuel et décrit dans la littérature médicale que cette inflammation aura des répercussions sur le nerf cubital situé à proximité de la région des tendons épitrochléens.
Quant au docteur Bergeron, il exclut la possibilité que les douleurs à l'épitrochlée originent d'un problème cervical. Il énonce ce qui suit à l'égard de la condition médicale de madame Corbeil :
«Non, je pense pas. Je pense que, de toute façon, la mise au repos du tendon par deux (2) plâtres n'aurait rien changé si ç'avait été, par exemple, un diagnostic de douleur irradiée au niveau de la colonne cervicale. La patiente a répondu à un traitement local et la patiente, de toute façon, a recréé une symptomatologie identique par le même travail qui ne sollicitait pas de façon importante la colonne cervicale.
Si ç'avait été une irradiation, par exemple, au niveau de la colonne cervicale, il aurait été bien peu probable qu'un traitement local l'améliore. Il aurait fallu faire un traitement cervical pour l'améliorer.
Et, à cet égard, la relation est souvent établie entre une épicondylite externe et un problème au niveau de la colonne cervicale, mais au niveau de l'épicondyle interne, c'est nettement plus rare. Le diagnostic est également plus rare.»
Pour leur part, les docteurs Denys Jobin, physiatre et rhumatologue, et André Canakis, orthopédiste, experts de la Société, ne croient pas que les travailleuses ont souffert d'une épitrochléite.
Dans le cas de madame Corbeil, le docteur Denys Jobin, rappelle qu'elle a été examinée par six omnipraticiens et autant d'orthopédistes et qu'aucun d'entre eux n'a pu mettre en évidence de signes objectifs d'une pathologie, en particulier d'une épitrochléite.
Pour le docteur Jobin, le problème de madame Corbeil est davantage neurologique que musculo-squelettique. En effet, la symptomatologie constante d'engourdissement des quatrièmee et cinquième doigts qui irradie vers l'avant-bras est plus caractéristique d'une douleur sur le territoire d'un nerf que d'une douleur qui origine d'un point d'insertion d'un tendon.
Selon lui, deux hypothèses diagnostiques sont compatibles avec la symptomatologie que présente madame Corbeil : une irritation frustre du nerf cubital au niveau de la gouttière ou une irritation d'une racine cervicale au niveau C7 ou C8.
Son opinion sur la condition de madame Grégoire- Larivière est la suivante :
«Je conclus donc, de l'étude de l'ensemble des notions contenues dans ce dossier-là, que cette dame a présenté vraisemblablement une pathologie douloureuse au site d'insertion du tendon commun des fléchisseurs sur l'épitrochlée ou à proximité, soit une épitrochléalgie ou une épitrochléite. On le sait pas mais, en tout cas, elle avait mal dans cette région-là.
Mais cependant, à cause des symptômes allégués d'engourdissements des 4e et 5e doigts, accompagnés de sensation de main froide, en plus de l'échec du traitement chirurgical qui a été pratiqué pour corriger ce qui avait été qualifié depuis le départ d'une épitrochléite, je retiens comme hypothèse la plus plausible, sinon la plus probable, encore une fois une irritation du nerf cubital. Dans le cas de madame Larivière Grégoire, il n'est pas question de douleurs cervicales à aucun moment. On ne peut pas penser qu'il peut y avoir une irritation au niveau d'une racine.»
Le docteur Jobin qualifie, par ailleurs, d'improbable l'apparition d'une névrite cubitale consécutive à une inflammation de l'épitrochlée. La littérature médicale en fait mention dans certains cas sévères d'épitrochléite avec avulsion, soit un arrachement osseux. Une telle pathologie serait susceptible de se produire chez les athlètes qui lancent la balle, par exemple les lanceurs au base-ball.
6.1 La Commission d'appel est-elle saisie du diagnostic?
La Société soumet que l'examen et l'appréciation du diagnostic constituent un exercice essentiel de la juridiction de la Commission d'appel lorsqu'elle doit trancher la question de l'existence d'une lésion professionnelle.
Ainsi, la Commission d'appel peut prendre connaissance d'une preuve nouvelle, des résultats d'un examen qui n'étaient pas disponibles lors des premiers diagnostics et des décisions de première instance ou de rapports médicaux faisant état de nouveaux symptômes apparus depuis ces décisions.
La Commission d'appel procède "de novo" et, selon la Société, rien dans la loi ne permet de dire qu'elle est assujettie aux mêmes contraintes que la Commission. Ainsi, contrairement à la Commission, la Commission d'appel n'est pas régie par l'article 224. Elle n'est donc pas liée par l'opinion du médecin qui a charge du travailleur ni par celle de l'arbitre sur les questions médicales énoncées à l'article 212.
Au soutien de ses prétentions, la Société invoque la décision de la Commission d'appel rendue dans la cause Société canadienne des postes et Robert Landriault(1). Dans cette affaire, la Commission d'appel déclare qu'elle «ne peut se dire liée par une fiction juridique, soit par une opinion médicale exprimée à une période quelconque et ainsi rendre des jugements qui feraient totalement abstraction de la réalité».
De leur côté, les travailleuses argumentent que le fait que la Commission d'appel ne se sente pas liée par une fausseté évidente ou par une erreur apparente n'est pas contraire aux dispositions de la loi. Qu'elle se saisisse, par ailleurs, d'une véritable contestation du diagnostic, sans que cette question ait été soumise à l'arbitrage, voilà qui est différent de la simple question de réparer une erreur ou de corriger une fausseté.
Les travailleuses rappellent que le législateur a déterminé certaines balises à l'exercice de la juridiction de la Commission. On constate à la lecture de l'article 224, que le législateur a prévu de façon spécifique que le diagnostic, une fois établi par le médecin qui a charge ou par l'arbitre, lie la Commission.
Quant à la Commission d'appel, l'article 400 lui impose, lorsqu'elle infirme la décision portée devant elle, l'obligation de rendre la décision qui, selon elle, aurait dû être rendue en premier lieu.
Les travailleuses font valoir que le pouvoir de la Commission d'appel de modifier le diagnostic n'existe que si elle est saisie d'un appel logé en vertu de l'article 360 de la loi, donc d'un appel d'une décision de la Commission rendue à la suite de l'avis d'un arbitre sur le sujet.
6.2 Conclusion de la Commission d'appel
La Commission d'appel doit tout d'abord se prononcer sur sa compétence en regard du diagnostic devant être retenu pour les fins du présent litige.
Les articles 358 , 359 et 360 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles précisent les circonstances en vertu desquelles une personne peut se pourvoir en révision ou en appel d'une décision de la Commission ou d'un bureau de révision. Ces articles se lisent ainsi :
358. Une personne qui se croit lésée par une décision rendue par la Commission en vertu de la présente loi peut, dans les 30 jours de sa notification, en demander la révision par un bureau de révision constitué en vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (chapitre S-2.1)
Cependant, une personne ne peut demander la révision d'une question d'ordre médical sur laquelle la Commission est liée en vertu de l'article 224 ou 233 ou d'une décision que la Commission a rendue en vertu de l'article 256.
359. Une personne qui se croit lésée par une décision rendue par un bureau de révision à la suite d'une demande faite en vertu de l'article 358 peut en interjeter appel devant la Commission d'appel dans les 60 jours de sa notification.
360. Une personne qui désire contester une décision de la Commission en ce qui concerne une question d'ordre médical déterminée par l'arbitre en vertu de l'article 221 ou par le comité spécial en vertu de l'article 231 peut en interjeter appel devant la Commission d'appel dans les 60 jours de sa notification.
Les questions d'ordre médical auxquelles fait référence l'article 360 sont celles prévues à l'article 212 de la loi qui se lit ainsi :
212. L'employeur peut contester l'attestation ou le rapport du médecin qui a charge de son travailleur victime d'une lésion professionnelle s'il obtient un rapport d'un médecin qui, après avoir examiné le travailleur, infirme les conclusions du médecin qui en a charge quant à l'un ou plusieurs des sujets suivants:
1? le diagnostic;
2? la date ou la période prévisible de consolidation de la lésion;
3? la nature, la nécessité, la suffisance ou la durée des soins ou des traitements administrés ou prescrits;
4? l'existence ou le pourcentage d'atteinte permanente à l'intégrité physique ou psychique du travailleur;
5? l'existence ou l'évaluation des limitations fonctionnelles du travailleur.
L'employeur transmet copie de cet rapport à la Commission dans les 30 jours de la date de l'attestation ou du rapport qu'il désire contester, pour que celle-ci le soumette à l'arbitrage prévu par l'article 217.
Ces questions non contestées ou encore contestées par l'employeur via cet article ou par la Commission conformément à l'article 214 lient la Commission conformément à l'article 224 dont le libellé est le suivant :
224. Aux fins de rendre une décision en vertu de la présente loi, la Commission est liée par le diagnostic et les autres conclusions établis par le médecin qui a charge du travailleur relativement aux sujets mentionnés aux paragraphes 1° à 5° du premier alinéa de l'article 212.
Cependant, si un arbitre rend un avis en vertu de l'article 221 infirmant le diagnostic ou une autre conclusion de ce médecin, la Commission devient liée par cet avis et modifie sa décision en conséquence, s'il y a lieu.
En vertu de ces articles, il est clair qu'une question médicale faisant l'objet d'une controverse doit être soumise au processus de l'arbitrage médical et que l'avis de l'arbitre désigné lie la Commission. Faute d'arbitrage valablement initié, l'avis du médecin ayant charge du travailleur lie la Commission.
Malgré ce cadre juridique bien défini, la Société soutient qu'il est possible pour la Commission d'appel de substituer un diagnostic en vertu duquel la Commission est liée par l'article 224 puisque la Commission d'appel agit "de novo" et qu'en raison de ce fait, il lui est loisible de se saisir de l'ensemble des questions litigieuses utiles à la solution du litige.
Bien qu'aucun article de la loi ne précise que la Commission d'appel agit "de novo", l'examen de certaines dispositions de la loi, notamment les articles 408, 417 et 428 de même que les Règles de preuve, de procédure et de pratique de la Commission d'appel permettent de conclure que tel est le cas.
La Commission d'appel a d'ailleurs toujours statué dans ce sens lorsque la question fut soulevée devant elle et il n'existe pas de litige à cet égard dans la présente instance.
Cependant, si les parties s'entendent sur le fait que la Commission d'appel procède "de novo", leur opinion diverge toutefois sur les notions qu'implique une telle façon de procéder.
Pour bien cerner l'étendue des pouvoirs de la Commission d'appel agissant "de novo", il est utile de définir les pouvoirs accordés aux commissaires et à la Commission d'appel.
L'article 407 de la loi indique qu'un commissaire a tous les pouvoirs nécessaires à l'exercice de sa compétence. Il peut décider de toute question de droit ou de faits. Par ailleurs, les pouvoirs de la Commission d'appel sont davantage précisés à l'article 400 qui se lit ainsi :
400. La Commission d'appel peut confirmer la décision, l'ordre ou l'ordonnance porté devant elle; elle peut aussi l'infirmer et doit alors rendre la décision, l'ordre ou l'ordonnance qui, selon elle, aurait dû être rendu en premier lieu.
Ainsi, la Commission d'appel a compétence pour entendre et disposer des questions soulevées par l'appel et accessoires à celui-ci. Elle doit substituer sa décision à celle rendue initialement; sa décision est de la même nature que celle rendue en première instance.
Bien que ne remettant pas en cause le principe voulant que la Commission d'appel procède "de novo", le fait qu'elle doive substituer sa décision à celle qui aurait dû être rendue par la Commission permet de s'interroger sur une autre particularité de la Commission d'appel, à savoir si sa compétence doit être limitée à celle accordée en première instance à la Commission.
À cet égard, Me Jean-François Jobin écrit ce qui suit dans son livre intitulé L'article 96 de la loi constitutionnelle de 1867 et les organismes inférieurs d'appels, Éditions Yvon Blais inc., 1984, page 157 :
«Lorsque l'organisme d'appel possède une telle juridiction, il se trouve en fait à exercer la même juridiction que l'organisme de première instance, à un échelon supérieur. L'objet de la décision est, en définitive, le même. L'organisme d'appel ne devrait donc pas être dans une position ni pire ni meilleure que celui de première instance.»
Ainsi, bien que la Commission d'appel entende les parties et peut accepter de nouvelles preuves susceptibles de l'éclairer sur l'objet du litige, elle ne peut faire ce qui était interdit à la Commission lorsque cette dernière a rendu sa décision.
Il s'agit, en fait, d'une révision ou d'une réformation de la décision de première instance qui, en tant que telle, limite le pouvoir de la Commission d'appel agissant "de novo". La Commission d'appel ne peut faire ni plus ni moins que ce qui était permis de faire à la Commission.
Lorsque la Commission d'appel est saisie d'un appel portant sur une question autre que médicale, elle est assujettie aux mêmes contraintes que la Commission et ne peut, sous prétexte d'agir "de novo", remédier aux droits de contestation en arbitrage médical dont ne se sont pas prévalus ni l'employeur ni la Commission. Ce faisant, la Commission d'appel court-circuiterait le processus d'arbitrage et accorderait aux parties des droits auxquels ils ont renoncé de façon implicite. Tel n'est certes pas le but du législateur.
C'est d'ailleurs la position prise par la Commission d'appel dans les affaires Toitures Falardeau inc. et R. Grondin, (18849-03-9005, 1993-01-19, monsieur René Ouellet, commissaire) et Céline Caron et Modes d'Allair's inc. (09133-60-8808, 1990-11-05, monsieur Laurent McCutcheon, commissaire).
La Société invite la Commission d'appel à se saisir de la question invoquant la décision rendue dans l'affaire Société canadienne des postes et Robert Landriault(2).
Dans cette affaire, la Commission d'appel a modifié le diagnostic retenu par l'arbitre, alors qu'elle n'était saisie que d'un appel d'une décision du bureau de révision sur le droit du travailleur à l'indemnité de remplacement du revenu. Elle déclare ceci :
«La Commission d'appel considère qu'elle ne peut pas être liée par une fausseté, d'autant plus que les investigations subséquentes ont permis de préciser le problème qu'accuse le travailleur.»
La Commission d'appel considère cependant que l'affaire Landriault (précitée) est un cas d'espèce dont les faits ne sont aucunement assimilables aux faits de la présente instance.
Ceci étant dit, rien n'empêche la contestation d'un nouveau diagnostic introduit par le médecin qui a charge du travailleur, à quelqu'étape que ce soit dans le traitement du dossier, même en appel.
Dans ce dernier cas, le respect de la règle audi alteram partem impose une suspension de l'audience pour permettre à l'employeur et à la Commission d'exercer les droits que leur confèrent les articles 212 et 214, s'ils le désirent, et pour permettre à la Commission d'exercer sa compétence en vertu de l'article 349.
Il n'est pas rare, par ailleurs, que le médecin qui a charge du travailleur pose plusieurs diagnostics qui ne sont contestés ni par l'employeur ni par la Commission, ce qui ne signifie pas pour autant que toutes ces pathologies constituent une lésion professionnelle. Il appartient aux différentes instances saisies de la question de déterminer laquelle ou lesquelles de ces lésions constituent la lésion professionnelle.
La Société soumet que le cas de madame Corbeil présente un problème de multiplicité de diagnostics. Il ne faut cependant pas oublier que la Commission d'appel n'est saisie que des deux dernières périodes d'arrêt de travail, soit celle du 14 août 1986 au 3 octobre 1986 et celle du 5 juin au 17 juillet 1987. Or, relativement à ces périodes, on constate une unanimité sur la question du diagnostic.
En effet, mis à part le docteur Ouellet qui n'a vu la travailleuse qu'une fois, tous les médecins qui l'ont examinée y compris les docteurs Piette et Pelletier, médecins de la Société, ont posé le diagnostic d'épitrochléite ou d'épicondylite interne.
Il est vrai que, face à la symptomatologie constante d'engourdissement des quatrième et cinquième doigts présentée par madame Corbeil depuis son premier arrêt de travail en janvier 1984, et vu l'absence, dans son cas, des manifestations cliniques caractéristiques de l'épitrochléite qui seront rapportées plus loin, on peut certainement être sceptique face au diagnostic d'épitrochléite. Toutefois, cette question médicale ne faisant pas l'objet d'un appel en vertu de l'article 360 de la loi, la Commission d'appel n'en est pas saisie.
Dans le cas de madame Grégoire-Larivière, la Commission d'appel est saisie de l'appel d'une décision de la Commission faisant suite à un arbitrage sur la question du diagnostic.
Les parties soulèvent le fait qu'il s'agit d'un arbitrage irrégulier puisque le docteur Pelletier n'infirme pas le diagnostic de tendinite posé par le docteur l'Espérance. Toutefois elles renoncent à être entendues par le bureau de révision paritaire, préférant que la Commission d'appel dispose maintenant de la question.
Les docteurs Morand et Bergeron sont d'avis que madame Grégoire-Larivière souffre de la même pathologie que madame Corbeil. Le docteur Morand a d'ailleurs posé un diagnostic d'épitrochléite dans son expertise du 7 juin 1991.
On constate toutefois que les deux médecins qui ont pris charge de madame Grégoire-Larivière pendant sa période d'arrêt de travail, les docteurs l'Espérance et Chauny, n'ont pas posé un diagnostic d'épitrochléite sur les rapports qu'ils ont transmis à la Commission, mais plutôt un diagnostic de tendinite de l'avant-bras droit.
La tendinite étant l'inflammation d'un tendon, on comprendra qu'un diagnostic de tendinite du bras ou de l'avant-bras, sans référence à un tendon, est beaucoup trop vague pour permettre de déterminer si une telle lésion constitue une lésion professionnelle. En effet, on retrouve au niveau de la main, de l'avant-bras, du bras et de l'épaule de nombreux tendons dont chacun a une fonction propre dans les mouvements des différentes articulations. Comment peut-on déterminer qu'un mouvement est responsable d'une tendinite si on ignore quel est le tendon lésé? Un tel diagnostic doit être précisé.
Dans le cas présent, le dossier hospitalier fournit certaines informations pertinentes qui permettent de préciser le diagnostic. En effet, le docteur l'Espérance a posé deux diagnostics dans ses notes de consultation du 11 juillet 1986, soit tendinite des fléchisseurs et épicondylite interne. La travailleuse présentait à ce moment une douleur à l'épicondyle interne. On peut se demander pour quelle raison le docteur L'Espérance n'a pas tout simplement inscrit ces diagnostics sur le rapport médical qu'il a fourni à la Commission. La douleur
à l'épicondyle interne est également rapportée par le docteur Chauny dans ses notes de consultation du 25 juillet 1986.
Pour sa part, le docteur Taillefer, qui a pris la travailleuse en charge en 1989, a procédé à une désinsertion des épitrochléens, traitement ultime d'une épitrochléite. C'est d'ailleurs ce diagnostic qu'il a retenu aux fins de compléter son rapport d'évaluation médicale en 1990.
La Commission d'appel en conclut que, tout comme dans le cas de madame Corbeil, le diagnostic à retenir aux fins de déterminer si madame Grégoire- Larivière a subi une lésion professionnelle le 11 juillet 1986 est celui d'épitrochléite.
7. LES TRAVAILLEUSES BÉNÉFICIENT-ELLES DE LA PRÉSOMPTION DE MALADIE PROFESSIONNELLE ÉNONCÉE À L'ARTICLE 29 DE LA LOI?
La lésion professionnelle est ainsi définie à l'article 2 :
2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par:
«lésion professionnelle»: une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou à l'occasion d'un accident du travail, ou une maladie professionnelle, y compris la récidive, la rechute ou l'aggravation;
Dans la présente instance, les travailleuses prétendent qu'elles ont souffert d'une maladie professionnelle.
L'article 2 de la loi définit la maladie professionnelle en ces termes :
«maladie professionnelle»: une maladie contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail;
L'article 29 de la loi crée une présomption de maladie professionnelle :
29. Les maladies énumérées dans l'annexe I sont caractéristiques du travail correspondant à chacune de ces maladies d'après cette annexe et sont reliées directement aux risques particuliers de ce travail.
Le travailleur atteint d'une maladie visée dans cette annexe est présumé atteint d'une maladie professionnelle s'il a exercé un travail correspondant à cette maladie d'après l'annexe.
Les parties s'entendent sur le fait qu'il incombe à celui qui invoque la présomption d'établir, par une preuve prépondérante, les éléments de faits qui en permettent l'application. Leur opinion diverge, toutefois, sur les éléments dont la preuve doit être faite.
L'annexe I de la loi comprend cinq sections. À la section IV de l'annexe I, le paragraphe 2 se lit ainsi :
| SECTION IV | |
| MALADIES CAUSÉES PAR DES AGENTS PHYSIQUES | |
|
|
|
|
2. |
un travail impliquant des répétitions de mouvements ou de pressions sur des périodes de temps prolongées; |
7.1 L'énunération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe est-elle exhaustive?
La Société argumente que la présomption constitue un régime d'exception et que l'interprétation qui en définit les conditions d'application doit être restrictive. Elle soutient en conséquence que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est exhaustive, comme en fait foi une jurisprudence constante de la Commission d'appel.
Ainsi, la preuve prépondérante doit être faite de l'existence d'une bursite, d'une tendinite ou d'une ténosynovite. Selon la Société, l'épitrochléite ne peut être assimilée à une tendinite.
Pour leur part, les travailleuses rappellent que le caractère social de la loi commande une interprétation large et libérale.
Selon elles, l'interprétation de la Commission d'appel voulant que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est limitative, constitue une erreur de droit. En effet, si telle avait été l'intention du législateur, il aurait énuméré les trois lésions sans autre mention.
Les travailleuses soutiennent, par ailleurs, que l'épitrochléite est une forme de tendinite et qu'à ce titre, elle doit être considérée comme telle.
7.2 Conclusion de la Commission d'appel
La jurisprudence de la Commission d'appel précise que l'énumération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I est limitative et qu'à moins d'être en présence d'une bursite, tendinite ou ténosynovite ou encore d'une lésion musculo- squelettique causée par une telle bursite, tendinite ou ténosynovite, la présomption de l'article 29 de la loi ne s'applique pas.
Les arguments des travailleuses ne sont pas de nature à modifier l'interprétation retenue jusqu'à ce jour par la Commission d'appel.
La Commission d'appel a d'ailleurs déclaré, dans le cadre d'une requête en révision en vertu de l'article 406, que le fait d'élargir la portée de l'annexe constitue une erreur de droit(3). Dans cette affaire, la travailleuse souffrait d'un syndrome du tunnel carpien que la Commission d'appel avait attribué à une tendinite, appliquant la présomption de maladie professionnelle. Révisant sa décision, la Commission d'appel déclare ce qui suit :
«La Commission d'appel a déjà décidé, en interprétant le paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I, que la catégorie «lésion musculo-squelettique» était limitée aux seuls cas énumérés entre parenthèses, soit la bursite, la tendinite ou la ténosynovite. Dans l'affaire Champagne et Canadien Pacifique(4), la Commission d'appel, appelée à décider si la maladie de Dupuytren était une lésion musculo-squelettique au sens de l'annexe I, affirmait ce qui suit :
Cette maladie entre-t-elle, par ailleurs, dans la catégorie de «lésion musculo- squelettique se manifestant par des signes objectifs (bursite, tendinite, ténosynovite)»?
La Commission d'appel est d'avis, que contrairement à la prétention de l'appelant, cette catégorie est limitée aux seuls cas qui y sont énumérés. En effet, si le législateur avait voulu que d'autres lésions puissent entrer dans cette catégorie il aurait manifesté son intention en employant des mots comme «notamment», avant l'énumération ou «etc.» après l'énumération, ou il se serait abstenu d'identifier précisément des lésions, comme il l'a fait pour les sept autres catégories.
En conséquence, comme la maladie de Dupuytren n'est pas mentionnée à la section IV de l'annexe I, la Commission d'appel conclut que l'appelant ne peut bénéficier de la présomption énoncée à l'article 29 de la loi(5).
[...]
Dans la présente instance, rien dans la preuve n'indique que la travailleuse a présenté une ténosynovite, ni d'ailleurs une tendinite ou une bursite ayant causé le syndrome du tunnel carpien dont elle est affectée.
La Commission d'appel considère donc que le fait d'avoir compris le syndrome du tunnel carpien dans les maladies visées à la section IV de l'annexe I est une erreur de droit manifeste qui constitue une cause de révision de la décision, en vertu de l'article 406 de la loi.
En effet, il s'agit là d'une erreur de fait mais surtout de droit, en ce sens que, en incluant ce syndrome à l'annexe I, le commissaire élargissait la portée de l'annexe, ce que seul le législateur peut faire.»
La Commission d'appel considère que cette orientation ne fait pas obstacle à la jurisprudence, tant de la Commission d'appel que des tribunaux supérieurs, qui incite à une interprétation large et libérale de la loi.
En effet, la présomption étant un mode de preuve exceptionnel, les conditions d'application qui y donnent ouverture doivent recevoir une interprétation restrictive :
«Les présomptions légales sont de droit étroit et leur caractère strict impose une interprétation restrictive.»(6)
La Commission d'appel confirme, en conséquence, le caractère exhaustif de l'énumération énoncée au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe I.
Les travailleuses prétendent, par ailleurs, que l'épitrochléite est une forme de tendinite et qu'elle doit, en conséquence, être considérée comme faisant partie de l'énumération énoncée à l'annexe.
La Société soutient de son côté que l'épitrochléite est une entité pathologique distincte de la tendinite.
7.3 L'épitrochléite est-elle une tendinite?
Depuis l'entrée en vigueur de la loi, la Commission d'appel a rendu plusieurs décisions mettant en cause un diagnostic d'épicondylite attribuée à des mouvements répétitifs. Quelques décisions seulement impliquant un diagnostic d'épitrochléite ont été rendues. Cette situation trouve explication dans le témoignage des experts qui, de façon unanime, ont déclaré qu'il s'agit d'une pathologie beaucoup plus rare. En effet, alors qu'ils sont consultés pour des épicondylites à chaque semaine, ils ne le sont que deux ou trois fois par année pour des épitrochléites.
La jurisprudence de la Commission d'appel est, par ailleurs, quasi unanime pour assimiler l'épicondylite et l'épitrochléite à une tendinite. De ce fait, ces lésions ont été considérées comme faisant partie de l'énumération énoncée à la section IV de l'annexe I. Ainsi, la présomption de maladie professionnelle a été appliquée dans les cas de coexistence de la maladie et d'un travail impliquant des répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées.
On constate cependant que, dans le cas de madame Corbeil, le bureau de révision a refusé d'appliquer la présomption de l'article 29 relativement à l'arrêt de travail du 14 août 1986, référant à une décision de la Commission d'appel dans l'affaire Société d'électrolyse et de chimie Alcan et Serge Primeau(7). La Commission d'appel déclarait alors qu'on ne lui avait pas fait la démonstration que l'épicondylite et la tendinite étaient assimilables.
Une revue de la jurisprudence révèle que l'assimilation de l'épicondylite et de l'épitrochléite à une tendinite a été faite en l'absence de preuve contradictoire sur la nature de la pathologie.
La Commission d'appel a plutôt décidé de la question en se basant sur la définition de l'épicondylite dans un dictionnaire médical. Dans l'affaire Cyanamid Canada inc. et B. Gravel(8), on y lit ceci :
«On constate que l'épicondylite n'est pas mentionnée de façon spécifique au paragraphe 2 de la section IV. Cependant, comme l'indique le Dictionnaire pratique de médecine clinique, par L. Perlenuter et A. Lenac (2ème édition, Masson, Paris, 1982):
«(...) Les épicondylites sont des tendinites d'insertion au coude des muscles épicondyliens, supinateurs de la main (...)»
L'épicondylite est donc une forme spécifique de tendinite et il n'est conséquemment pas nécessaire d'en faire la mention au paragraphe 2 de la section IV.»
Une consultation des dictionnaires d'usage courant et de médecine disponibles à la Commission d'appel permet cependant de constater l'absence d'uniformité relativement à cette définition :
Dictionnaire de médecine Flammarion, Édition 1991 :
«affection caractérisée par une douleur épicondylienne exacerbée par la pression et qui serait due, au moins dans la plupart des cas, à une tendinite des muscles épicondyliens».
Dictionnaire des termes de médecine, Le Garnier, Delamare, 23e édition, 1992 :
«inflammation de l'épicondyle. Douleur siégeant sur l'épicondyle, survenant à la suite du surmenage de l'avant-bras ou d'un léger traumatisme provoquant une irritation périostée de cette région».
Épitrochléalgie ou épitrochléite: «Douleur siégeant sur l'épitrochlée, survenant à la suite du surmenage de l'avant-bras ou d'un léger traumatisme provoquant une irritation périostée de cette région».
Medical Dictionary, Stedman's, 25e edition, 1991 :
Epicondylitis: "infection or inflammation of an epicondyle".
Dorland's illustrated, medical dictionary, 27e edition, 1988 :
Epicondylitis: "inflammation of the epicondyle or the tissues adjoining the epicondyle of the humerus".
Le Petit Robert ne définit ni l'épicondylite ni l'épitrochléite.
Quant au Petit Larousse illustré, il a modifié sa définition entre 1985 et 1992 :
1985 : «inflammation des tendons des muscles qui s'insèrent sur l'épicondyle».
1992 : «syndrome douloureux traduisant l'inflammation de la région de l'épicondyle».
Il ressort de ces définitions que, selon le dictionnaire consulté, l'épicondylite ou l'épitrochléite est ou n'est pas une tendinite.
Cet exercice met en évidence le caractère purement arbitraire d'une telle démarche qui ne peut conduire qu'à des dénis de justice. En effet, selon le dictionnaire retenu par la Commission d'appel, le travailleur bénéficiera ou non d'un diagnostic de tendinite, ce qui aura des conséquences sur l'application de la présomption de maladie professionnelle.
Dans la présente instance, les parties ont également eu recours au dictionnaire. La Société réfère à la définition du dictionnaire Le Garnier Delamare pour dire que l'épitrochléite n'est pas une tendinite alors que la travailleuse, qui prétend le contraire, s'appuie sur une décision de la Commission d'appel(9) qui s'est inspirée du Dictionnaire pratique de médecine clinique.
Compte tenu de ce qui précède, la Commission d'appel en vient à la conclusion qu'elle doit avoir recours à la science médicale pour décider si l'épitrochléite est une tendinite.
D'autres raisons amènent la Commission d'appel à conclure que, dans une affaire semblable, une analyse du sens scientifique et médical des termes s'impose.
Tout d'abord, l'établissement du diagnostic par le médecin est un processus intrinsèquement médical. Il serait donc inapproprié de donner un sens courant à un diagnostic qui, au départ, a été établi à partir de connaissances médicales spécialisées et dont la signification ne peut être appréciée qu'en référence à ces connaissances médicales qui ont guidé le médecin.
Par ailleurs, la Commission d'appel est un tribunal spécialisé, bénéficiant de l'expertise d'assesseurs spécialisés en médecine et dans d'autres disciplines scientifiques, et qui est en mesure d'apprécier de manière rigoureuse la preuve scientifique soumise par les parties.
La Commission d'appel va donc analyser l'opinion des experts des deux parties de même que ce que disent les traités médicaux et les différents textes médicaux soumis par les parties.
Disons dès maintenant que l'épicondyle et l'épitrochlée sont des saillies osseuses situées au niveau du coude où s'attachent, dans le premier cas, le tendon commun des muscles épicondyliens et, dans le second cas, le tendon commun des muscles épitrochléens.
Il faut souligner que plusieurs textes soumis par les parties traitent de l'épicondylite (ou épicondylite latérale ou externe) plutôt que de l'épitrochléite (ou épicondylite médiale ou interne), surtout en raison de l'incidence beaucoup plus élevée de l'épicondylite dans la pratique médicale [Turek (67), Chlud (13), Yates (16), Dupuis-Leclaire (22), Luopajarvi (46)].
Cependant, les experts des parties s'entendent sur le fait qu'il existe une analogie suffisante entre les deux pathologies quant aux manifestations cliniques et au processus physiopathologique pour considérer que toute preuve ou démonstration à l'égard de l'une est appropriée ou applicable à l'autre, en y faisant les adaptations nécessaires.
7.3.1L'opinion des experts des travailleuses
Pour le docteur Morand, l'épitrochléite et la tendinite sont des synonymes :
«Donc on est allés voir au niveau de la sémiologie ce que ça voulait dire un comme l'autre. Au niveau du dictionnaire de médecine lorsqu'on prend épitrochléalgie ou épitrochléite, c'est vraiment des synonymes. Les deux sont en relation avec une tendinite des muscles épitrochléens.
Il est certain qu'il peut y avoir d'autres étiologies à la douleur locale au niveau de l'épitrochlée, mais quand on parle des termes et qu'on les sépare de façon aussi nette, je pense qu'il faut faire attention et on doit souvent dire que les cliniciens ont le choix entre les deux termes.
Et dans un contexte où les tendons sont en cause, la relation avec la tendinite est certaine.»
Référant aux recherches de Dennet et Fry (17), le docteur Morand soutient, par ailleurs, que les biopsies effectuées dans le cadre de désinsertions ont révélé un processus inflammatoire, permettant de conclure à l'existence d'une véritable lésion et non pas à un simple phénomène douloureux :
«Les gens qui l'ont étudié nous disent qu'au niveau des tendons, ce n'est pas uniquement un phénomène de douleur mais c'est un phénomène inflammatoire qui se prouve microscopiquement par le tissu de granulation qui est présent lorsqu'on fait la biopsie dans les tendons qu'on désinsère.»
Le docteur Morand ne croit pas, non plus, qu'il faille distinguer l'enthésopathie de la tendinite d'insertion. Référant au Textbook Primer (52), il dit ceci :
«Les entésopathies sont en général de deux natures: soit de nature dégénérative ou de nature inflammatoire. Au niveau des enthésopathies, on peut avoir des natures microtraumatiques aussi. Donc, un point d'insertion, lorsqu'il devient inflammé, on peut dire que c'est une enthésopathie, mais c'est vraiment rendre ça complexe. On peut appeler ça une tendinite d'insertion aussi.
Mais si on joue avec les termes, on peut vraiment mettre ça comme des synonymes. Enthésopathie égale insertion d'un ligament ou d'un tendon dans une structure osseuse qui devient lésée; "pathie" pour maladie.
Si on prend les enthésopathies dans le contexte des maladies, et non pas microtraumatiques, on va les trouver dans les dégénératifs à des sites relativement précis, et je vous ramène dans le livre pour démontrer qu'au niveau du coude, ça va être surtout au niveau de l'olécrâne. L'olécrâne étant la structure postérieure du coude, donc c'est la partie qu'on va toucher ici, on va avoir des calcifications qui s'insèrent et c'est le site où on va retrouver, dans un contexte où un individu en aurait partout, des sites de calcification qui témoignent de l'atteinte téno-périostée du tendon tricipital.
Au niveau de nos patients, ce n'est pas le site qui est visé. Le site qui est visé, c'est l'épitrochlée. Donc, appeler ça une enthésopathie et qu'on dise en même temps que c'est pas microtraumatique, il faudrait nous dire que c'est soit une maladie inflammatoire ou que c'est dégénératif et quasi-spontané.
A partir de là, on a regardé où ça situait et ce n'est pas les mêmes sites. Le dégénératif s'installe au niveau de l'olécrâne alors que toutes les enthésopathies inflammatoires sont surtout vertébrales.
Là, on passe aux maladies de Reiter, la spondylite ankylosante. Et c'est dans ce contexte de famille qu'on va retrouver les phénomènes d'enthésopathie inflammatoire ou des indices de maladie vertébrale pour voir si c'est un contexte global, pour affirmer que c'est cette entité-là, et on pourra prendre les conclusions par la suite.»
7.3.2L'opinion des experts de la Société
Selon les experts de la Société, l'épitrochléite et la tendinite sont deux réalités distinctes.
En effet, la tendinite est une inflammation du tendon. Il s'agit d'une pathologie différente de la pathologie d'insertion épitrochléenne caractérisée par une irritation périostée. Ces deux pathologies se distinguent par leur site, leur étiologie, leurs signes et leurs symptômes ainsi que par leur traitement.
Le docteur Jobin explique que l'épitrochléite est une pathologie spécifique qui se distingue à la fois de la pathologie osseuse et de la pathologie tendineuse. Elle peut avoir une origine rhumatismale, infectieuse ou reliée à une malformation congénitale qui provoque une traction du tendon sur l'os. Elle peut également être consécutive à un traumatisme ou à une série de microtraumatismes. À ce sujet, le docteur Jobin est d'avis qu'un mouvement répété ou répétitif ne constitue pas un microtraumatisme. Et, il ajoute ce qui suit :
«Par contre, si vous jouez au tennis et que vous allongez votre bras de levier, artificiellement, le bras de levier étant le membre supérieur, d'accord, vous venez en contact avec un mouvement de force pour contrecarrer une balle qui vient dans une vitesse opposée à une force donnée, avec un nerrage (tel qu'entendu) qui est de qualité et de nature et de force de tension différente et un mécanisme mécanique de transmission qui est soit en graphite, en métal ou en bois, il y a une onde de choc de transmission qui part du moment où la balle arrive jusqu'au point d'insertion de votre tendon commun des extenseurs.
Et on développe une pathologie d'insertion parce que l'onde de choc arrive à l'ancrage du tendon et va tenter, va probablement arracher son insertion sur, en tout cas, l'étirer sur le périoste, sur l'enveloppe de l'os et déclencher des phénomènes douloureux.» (sic)
Le docteur Jobin poursuit en disant que le "tennis elbow" survient généralement lors d'un mouvement de revers, soit en raison d'une mauvaise technique, d'un mauvais équipement ou parce que le bras est maintenu en extension.
Selon le docteur Jobin, l'épicondylite se distingue également de la tendinite au niveau de la symptomatologie. La pathologie d'insertion se caractérise par une douleur importante qu'on qualifie «d'exquise», concentrée au site d'insertion. Cela tient au fait que, contrairement au tendon, le point d'insertion est richement vascularisé et richement innervé. On y retrouve aussi des signes inflammatoires au niveau du périoste démontrés à la scintigraphie. Par ailleurs, la radiographie pourra démontrer des becs osseux causés par une traction exagérée de l'insertion tendineuse sur le périoste.
Finalement, le traitement d'une enthésopathie est différent de celui de la tendinite. Dans le premier cas, on immobilise l'articulation pour soulager la traction, ce qui se fait très rarement dans les cas de tendinite. On pourra aussi infiltrer le site d'insertion alors que dans le cas d'une tendinite, c'est la bourse qui est infiltrée et non le tendon étant donné le risque de rupture. Finalement, le traitement ultime de la pathologie d'insertion consiste en une désinsertion des tendons.
Le bulletin de terminologie sur le vocabulaire de sémiologie médicale (14), rédigé par le Conseil de recherches médicales du Canada, en collaboration avec le Secrétariat d'état, donne les définitions suivantes :
«Epicondylite (tennis elbow):
Affectation caractérisée par une douleur siégeant au niveau du pôle antéro-inférieur de l'épicondyle, irradiant le long du bord radial de l'avant-bras et réveillée par les mouvements d'extension et de supination de l'avant-bras.
Tennis elbow:
Condition characterized by pain over the lateral epicondyle of humerus radiating to outer side of arm and forearm and aggravated by dorsiflexion and supination of wrist.»
Comme on peut le constater, il y a une légère différence entre ces définitions quant aux mouvements qui aggraveraient la douleur, ceux du poignet en version anglaise ou ceux de l'avant-bras en version française. La Commission d'appel est d'avis que c'est la version anglaise de la définition qui est la meilleure, car elle est conforme aux opinions de tous les autres auteurs cités plus bas. Il s'agit donc vraisemblablement d'une imprécision dans la traduction.
Kurppa et al (42) ont fait, en 1979, une revue des connaissances quant à l'étiologie, la fréquence et la pathogenèse de l'épicondylite. Ils soulignent l'incertitude qui prévaut dans la communauté médicale sur l'origine physiopathologique de ce syndrome clinique :
"Tennis elbow or lateral epicondylitis is a name used for a painful condition at or about the lateral epicondyle of the humerus. Characteristically symptoms are experienced when the wrist and finger extensors are actively used while the elbow is in extension.
Thus far no agreement has been reached as to the appropriate name for this condition because its pathogenesis is still obscure. Only a minority of the patients are actually tennis players and the term epicondylitis is equally unsatisfactory because the pain may be located at various points in the elbow rather than at the lateral epicondyle. Bowden suggested that the proper term for tennis elbow might be lateral elbow syndrome.
[...]
A multitude of pathological entities have been set forth for tennis elbow. Some authors have suggested that this disease incorporates numerous pathologies of different etiologies. [...]"
Les auteurs poursuivent en expliquant les différentes théories mises de l'avant par divers chercheurs :
"The most popular explanation for tennis elbow is still the one described originally by Cyriax. According to this theory there are macroscopic and microscopic tears between the common extensor tendon and the periostum of the lateral humeral epicondyle; these tears are caused by repeated stress and strain.
[...]
However, Goldie reported no gross tears in the tendons of the patients on whom he had operated.
Another major theory concerning the pathogenesis of tennis elbow originates from the aforementioned extensive study by Goldie. He reported the presence of a subtendinous space containing areolar tissue at the site of tennis elbow symptoms. Goldie reported that in all his tennis elbow patients this subtendinous space was filled with granulation tissue which, with tuftlike expansion, invaded the aponeurosis. Free nerve endings were located in this granulation tissue, the removal of which caused complete recovery from the symptoms. Goldie also reported a hypervascularization of the aponeurosis and the subtendinous space with marked edema.
[...]
However, Boyd and McLeod operated on 37 patients and reported that granulation tissue was not recognized in the subtendinous space of their patients.
The concept of neuritis of the radial nerve as a cause of tennis elbow symptoms was introduced by Kaplan. A more specific form of entrapment neuropathy of the deep branch of the radial nerve was suggested as a cause of tennis elbow by Roles and Maudsley. [...] The clinical symptoms seen were those of the classical tennis elbow with an additional motor weakness of the extensors.
[...]
In his recent study, Werner estimated the share of posterior interosseus nerve entrapment to be around 5% among tennis elbow patients.
It has been claimed that cervical spondylosis could be a cause of tennis elbow. However, in most of the studies in which this etiology is implicated, the diagnostic criteria have been inconsistent. A clinical examination can distinguish pain in the elbow arising from the neck from pain due to tennis elbow. The elbow pain evoked by wrist movements cannot originate from the neck."
Goldie précise, dans son article original (28), que sa recherche n'a démontré aucun signe de rupture musculaire ou de dommage ligamentaire ni partiel ni total.
Uhthoff et al (69) ont publié, en 1980, les résultats de leur étude sur 41 patients opérés pour "tennis elbow", leur ayant permis de jeter un regard neuf sur cette pathologie. Ceux-ci souffraient de cette pathologie pour des périodes de 1 à 5 ans, et avaient été soumis à un traitement conservateur préalable, de même qu'à des injections locales de corticostéroïdes. À l'examen pathologique, aucune évidence de signes morphologiques d'inflammation n'a été retrouvée. Les constatations et conclusions de leur étude sont les suivantes :
"Tennis elbow is generally defined as a painful condition at the lateral aspect of the elbow joint. Despite the name, the disease affects persons with sedentary occupations more often than those playing tennis. But the name has persisted because both the etiology and the treatment of tennis elbow have remained a subject for constant revision since it was first described more than a hundred years ago.
In our attempt to reappraise tennis elbow, we have used the term only in patients who could relate their painful elbow to extensor movements of the wrist joint. [...] Therefore, we do not consider all conditions which give rise to pain at the lateral aspect of the elbow joint as tennis elbow. In fact, in our study on tennis elbow, we have excluded direct trauma on the elbow, chondromalacia of the radial head, impinged synovial folds between lateral humeral epicondyle and the radial head, and nerve root irritation at the cervical spine in conjunction with a painful elbow.
The pain at the elbow can be provoked by both isometric and isotonic contractions as well as passive stretching of the extensor muscles of the forearm. Pathological changes in a number of structures have been implicated in the causation of pain: in the common extensor tendon with consequent involvement of the lateral epicondyle, in annular (orbicular) ligament of the radial head, and in the subtendinous areolar tissue or bursa.
[...]
The patients were operated following a precise localization of pain. The common extensor tendon was detached from the lateral epicondyle and portions of the tendon were resected usually along with that of the annular ligament. Also, in most of the cases, the subtendinous connective tissue and/or a part of the lateral epicondyle were excised.
[...]
RESULTS:
All of the tendon specimens showed scattered areas of thinning and fibrillation of bundles. [...] Microruptures of the tendinous bundles were present in almost all of the extensor tendon fragments although they were not discernible during surgery. [...] The most conspicuous as well as the most consistent finding in both the common extensor tendon and the annular ligament was the presence of vascular agglomerations. [...] Both the areas of microrupture and vascular aggregations were essentially devoid of acute or chronic inflammatory cells. Calcification found in three cases was histologically multifocal, causing destruction of the tendinous tissue. [...] The decalcified pieces of lateral epicondyle showed irregularity of the blue line. The subtendinous adipose tissue frequently contained areas of vascular and fibroblastic cell proliferation.
DISCUSSION:
The present study indicates that in order to form a rationale for its treatment, tennis elbow may only be considered when the elbow pain can be directly related to extensor movements of the wrist. Consequently, tennis elbow should be redefined as a condition which manifests itself clinically as well as pathologically at the lateral side of the elbow but which is caused by mechanical strain originating at the radiocarpal joint of the wrist.
That a mechanical strain is primarily responsible for the pathological changes was evidenced by an absolute lack of any morphological signs of inflammation (italiques de l'auteur). The strain is propagated to the common extensor tendon and then to the lateral epicondyle through the tendo-osseous junction. Similarly, the annular ligament tends to be affected because the fibers of the extensor carpi radialis brevis blend into it. Thus, the same strain causes alterations in more than one structure, and indeed, we are inclined to believe that tennis elbow may not become symptomatic until and unless there is multistructural involvement.
The histopathological changes, none of which can be considered pathognomonic, consisted of two types of processes: degenerative and reactive. The degenerative aspects were represented by thinning and fibrillation of tendon bundles, cystoid spaces and microruptures.
It has been shown that thinning and fibrillation of the extensor tendon can occur as early as in the second decade. It may be assumed, then, that among individuals between 35 and 45 years of age, the period to which most of our patients belonged, these changes were in all likelihood universal, and existed in the common extensor tendon before the symptoms of tennis elbow began. Furthermore, because of these changes, the tendon bundles probably failed to undergo a required degree of deformation when subjected to strain, and thus became susceptible to microruptures.
The reactive changes were cellular as well as vascular. The hypercellularity along with the appearance of tenocytes with plump, irregular configurations probably indicated a general reaction on the part of the tendon to an abnormal external stimulus rather than to a local phenomenon such as thinning or fibrillation. The presence of numerous fibroblastic cells in conjunction with the vascular congeries was probably indicative of a reparative process in the attempt to reconstitute the tendon.
[...]
A routine pathological examination of tissues did not elucidate the cause of pain in tennis elbow. It appeared that the physical phenomenon of stretch is more important in causing pain than any intrinsic pathological change within the structures.
We believe, then, that the development of tennis elbow is likely to be multifactorial. As the condition appeared mostly in the fourth and the fifth decades, the age- related changes in tendons had to be taken into consideration despite the fact that similar changes may be found in normal individuals. The type of activities that induced the pathological changes primarily involved marked extensor movements of the wrist perpetuated frequently (italiques de l'auteur). [...] It is well known, however, that symptoms would disappear spontaneously in many patients. In those instances we postulate that the patients, knowingly or unknowingly, would avoid wrist activities that provoke pain, thus allowing the common extensor tendon and the associated structures to repair themselves."
Feldman et al (24), dans leur article de 1983 traitant des syndromes de compression des nerfs périphériques en relation avec les facteurs ergonomiques, rapportent que la compression du nerf interosseux postérieur peut se manifester cliniquement comme une épicondylite :
"POSTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME. When the radial nerve bifurcates, the deep branch, the posterior interosseous nerve (PIN), passes under the fibrous edge of the extensor carpi radialis and through a space in the supinator muscle. Entrapment of the PIN in this region results from forceful supination-pronation of the arm or abrupt extension of the elbow, movements associated with tasks, such as hammering with a straight elbow in an awkward position {Sharrard, 1966}, lifting with arms extended {Roles and Maudsley, 1972}, or conducting an orchestra {Spaans, 1970}. Entrapment of the PIN can occur with motions using outstretched arms (extension of elbows) or when heavy arm bands of a purse or a vendor's tray press against the dorsal aspect of the forearm. The early sign of posterior interosseous nerve syndrome is the inability to extend the little or ring finger. Also, extension of the middle finger while the elbow is extended produces pain in the region of the common extensor origin {Roles and Maudsley, 1972}.
[...]
SUPINATOR SYNDROME. Pain near the lateral epicondyle of the humerus, which is produced when the wrist and finger extensors are actively used while the elbow is in extension, as in a forceful backhand tennis stroke, is sometimes called "tennis elbow", "lateral epicondylitis",or the "lateral elbow syndrome" {Kurppa et al, 1979b}. It is also termed supinator syndrome. Although the symptoms have been attributed to a localized myofascitis or localized bursitis, in many patients this problem is caused by compression of the PIN {Roles and Maudsley, 1972; Werner, 1979; Kurppa et al, 1979a}. Roles and Maudsley {1972} report successful treatment in 36 individuals with resistant tennis elbow by surgically decompressing the radial nerve. Their study also made note of the apparently large number of their patients whose occupations involved repeated pronation and supination or forceful extension. A maintenance builder using a sledgehammer and machine operators lifting with arms extended were examples cited."
Pour leur part, Litt et al (44), traitant en 1983 du traitement du "tennis elbow" par allongement des radiaux, s'expriment ainsi :
«L'épicondylite est une affection de l'âge mûr qui survient après des efforts répétés et violents en extension, supination et déviation radiale contrariée du poignet.
[...]
L'épicondylite paraît bien être une tendinite d'insertion du deuxième radial mais dans 10% des cas, il y aurait atteinte musculaire et même nerveuse par compression du nerf interosseux postérieur. Pour certains, 60% des épicondylites seraient symptomatiques de lésion cervicale. La tendinite d'insertion est un arrachement ostéo-périosté entraînant des réactions inflammatoires, parfois nécrotiques.»
Viikari-Juntura (72), dans son article de 1984 faisant état des connaissances sur la pathologie, établit que :
"The terms tennis elbow syndrome, lateral epicondylitis, and lateral elbow pain are used for a painful condition at or about the lateral epicondyle of the humerus. The clinical picture is often fairly uniform, although the pathomechanism by which the symptoms are produced may vary."
Plus loin, Viikari-Juntura reprend les différentes hypothèses quant à la pathogénie, telles que rapportées par Kurppa et al cité plus haut, soit celles de Cyriax, de Goldie, de Kaplan, ainsi que l'origine cervicale. Elle rapporte aussi que certains auteurs considèrent la synovite de l'articulation radio-humérale ou la dégénérescence du ligament orbiculaire autour de la tête du radius comme les changements pathologiques primaires dans l'épicondylite. Elle souligne enfin qu'il y a une variété de traitements conservateurs et chirurgicaux pour l'épicondylite, probablement parce que le mécanisme pathologique varie et est souvent inconnu.
Le livre de référence en orthopédie de Campbell (12), édition 1987, rapporte lui aussi certaines de ces hypothèses étiologiques :
"The term "tennis elbow" is used to designate one or more of several conditions, some well defined and some vague, that result from repetitive stress and cause pain and tenderness in the lateral side of the elbow.
[...]
The term "epicondylitis" should probably be reserved for those patients in whom tenderness is localized to the lateral epicondyle. Some believe that tenderness here is caused by single or multiple small tears within the common tendon of origin of the extensor muscles, but others believe it to be a result of periostitis caused by repeated strains. [...] Nirschl believes that the pathology is extraarticular in the common extensor aponeurosis and the triangular sub-aponeurotic space and has suggested, for protracted symptoms, release and realignment of the common extensor and extensor carpi radialis brevis aponeuroses as well as exploration of the subaponeurotic space. In a series of 88 elbows treated surgically, he identified "angiofibroblastic" proliferation in the origin of the extensor carpi radialis brevis. Following excision of the lesion and repair of the extensor aponeurosis the improvement rate was 97.7% (only 2 failures).
Gardner has demonstrated tears in the common extensor origin as well as a torn capsule and radial collateral ligament. [...] Of 39 patients treated surgically by Coonrad and Hooper, tears were demonstrated in the common extensor origin in 28; 22 were superficial, 6 were deep to the muscle, and 4 were at the origin. Of the 11 patients in whom a tear could not be demonstrated, 9 had scar tissue in the common extensor tendon. All 39 obtained satisfactory results."
On retrouve aussi, dans le "Merck Manual of diagnosis and therapy" de 1987 (50), la définition suivante :
"TENNIS ELBOW (LATERAL HUMERAL EPICONDYLITIS)
A strain of the lateral forearm muscles (extensors of the digits and wrist) or their tendinous attachments near their origin on the lateral epicondyle of the humerus. Medial humeral epicondylitis (golfer's elbow) is a comparable syndrome involving forearm fibers - pronators and their attachments. These complaints are common but their etiology or pathogenesis is uncertain. Lateral humeral epicondylitis may be caused by repetitive strenuous supination of the wrist against resistance, as in manual screwdriving, or by violent extension of the wrist with the hand pronated, as in tennis. The disorder can be disabling. It must be differentiated from that involving the radiohumeral joint. The middle-aged athlete or worker is at greatest risk for this condition."
Pour sa part, Chlud (13) traite ainsi de la périarthropathie du coude :
«Il faut distinguer l'épicondylopathie humérale (externe), ou tennis elbow, et l'épitrochléopathie (interne) appelée également coude du golfeur ou du lanceur de poids. L'origine des extenseurs de la main et des doigts, sur l'épicondyle, est une zone susceptible de donner lieu à des douleurs et en cas d'atteinte plus rare de l'épitrochlée, les douleurs siègent à l'origine des fléchisseurs de la main et des doigts. L'évolution de cette affection peut être aiguë, subaiguë ou chronique. Des phénomènes d'usure et une surcharge des tendons sur leur insertion, leur origine et leur voisinage immédiat entraînent des altérations dégénératives des fibres et du cartilage fibreux comportant des phénomènes inflammatoires et de réparation partant de la zone du cartilage fibreux.
[...]
Dans l'étiologie de ces rhumatismes des parties molles périarticulaires, le rôle essentiel revient à des efforts prolongés ou exagérés, par exemple lors de la pratique du tennis, du golf ou du hand-ball. Un vieillissement incipiens et une diminution de la qualité des fibres de collagène chez des sujets d'âge moyen ou avancé, passent pour être des facteurs prédisposants liés à l'âge chez chaque sujet et on suppose également une transformation en un autre type de collagène moins résistant aux efforts (Gay). Pour apprécier le syndrome algique, l'hypersensibilité douloureuse chez les sujets psychiquement labiles, chez les femmes à l'âge de la ménopause, etc... joue un rôle déterminant. Ainsi, des facteurs psychiques également participent-ils à l'installation et à l'entretien de cette épicondylopathie entre autres (Labhardt et Müller). Des traumatismes, des micro- traumatismes, des facteurs thermiques, des conditions météorologiques et des atteintes dégénératives de la colonne cervicale peuvent, en dehors de toute surcharge mécanique, aboutir à l'apparition de ce syndrome algique multifactoriel. Souvent, on observe ces périarthropathies comme symptômes précoces ou tardifs au cours des maladies systémiques telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte avec hyperuricémie. Dans 10% des cas environ, aucune étiologie ne peut être mise en évidence (évolutions idiopathiques).»
Campbell Semple (11), dans un éditorial de 1991 où il s'avère critique à l'égard de la littérature associant certaines pathologies musculo- squelettiques à des activités de travail, donne l'opinion suivante sur l'épicondylite, décrite comme une enthésopathie du membre supérieur :
"Various aetiologies have been proposed, but most authorities consider that true lateral epicondylitis, with precisely localised tenderness, arises spontaneously: it is rare for the condition to result from a specific injury, though elbow injuries are common. It seems likely that tennis elbow is a mild degenerative condition of fibrous connective tissue where several muscles attach to a small bony point. It is common in middle age, as are other connective tissue problems such as rupture of the calcaneal tendon."
Turek (67), dans la troisième édition de son traité d'orthopédie, décrit ainsi le "tennis elbow", dont il souligne le manque de spécificité quant à l'origine étiologique et pathophysiologique :
"The syndrome of chronic disabling pain in the elbow, particularly about the radiohumeral articulation, is designated "tennis elbow" rather than epicondylitis or radiohumeral bursitis in view of lack of specificity regarding its origin.
ETIOLOGY: The actual cause is unknown. It is common in individuals whose occupations require frequent rotary motion of the forearm (e.g. tennis players, pipefitters, carpenters). Frequently, it is associated with tendinitis of the shoulder, fibrositis of the back and other collagenous degenerative conditions occurring in young and middle-aged adults.
CLINICAL PICTURE: The onset is gradual. An ache appears over the outer aspect of the elbow and is referred into the forearm. It is persistent and intensified by grasping or twisting motions. [...] The condition infrequently involves the medial epicondyle. In this case, the pain and the tenderness exist about the medial epicondyle and the common flexor pronator tendon of origin. Activities which impose tension on this tendon accentuate the pain. The discomfort is intensified by strong grasping, active flexion of the wrist and pronation of the forearm against resistance.
[...]
PATHOLOGY: The actual pathology is unknown. The majority of opinions indicate that the condition is caused by a partial tearing of the tendon fibers from their attachments to the epicondyle and the epicondylar ridge; the constant muscle contractions prevent healing, creating a traumatic periostitis. [...] Bosworth demonstrated that the annular ligament undergoes hyaline degeneration and may be the source of pain. [...] Other reported pathological conditions include: arthritis of the radio-humeral joint, radiohumeral bursitis, traumatic synovitis of the radiohumeral joint through forced extension and supination and periostitis or osteitis of the epicondyle."
MacBryde (47), pour sa part, s'avère plus succinct dans ses considérations étiologiques et aborde plutôt les manifestations cliniques, établissant d'ailleurs le parallèle entre l'épicondylite et l'épitrochléite :
"Another cause of elbow pain is "tennis elbow", or epicondylitis, which results from repeated pulling of the forearm extensor muscles from their tendinous insertion into the lateral humeral epicondyle. Pain, sharply localized to the lateral epicondyle, not accentuated by motion but markedly increased by attempting to extend the wrist against resistance is characteristic. Patients with this problem can pick up a weight comfortably with the palm facing up, but not with the palm down. The opposite is true with medial epicondylitis. In this case, the inflammation is at the tendinous insertion of the wrist and hand flexors at the medial epicondyle, a condition sometimes referred to as "golf elbow". Tenderness, sharply localized to one of the epicondyles, pain accentuated by forceful contraction of one of the muscles groups of the forearm, and the absence of pain on motion of the elbow are helpful signs in diagnosis."
Quant à Yates, écrivant dans le livre de référence de rhumatologie de Copemans (16), il aborde aussi la problématique sous un angle surtout clinique :
"There are several varieties of connective tissue junctions including tenoperiostal, ligamentoperiostal, myofascial and costochondral, where chronic painful lesions arise.
[...]
TENOPERIOSTAL LESIONS:
[...]
Elbow epicondylitis on the lateral side is termed "tennis elbow" and is usually due to a traumatic lesion in the common extensor origin. This may be related to a poor back- hand style; sometimes a blow to the elbow seems to initiate symptoms, but often an obvious extrinsic cause is lacking. The lesion can be troublesome for years, presumably due to repetitive irritation by use, and most disabling. In a surgical study of 113 patients Goldie (1964) observed infiltration of the aponeurosis with granulation tissue: symptoms were relieved by excision of the latter but no evidence of tearing of muscle fibers was seen. Passive movements of the elbow are full, although snap-extension may be painful. Pain is induced by resisted radial deviation of the wrist or by a powerful grip, and an area of exquisite local tenderness is found over the lateral humeral epicondyle. [...] General measures include avoidance of over-strain, improvement of sport techniques, adjusting the weight and size of grip of the racquet and firm strapping support for the wrist (not the elbow).
[...]
The medial epicondyle (golfer's elbow) is less commonly affected and less severe, producing pain on ulnar deviation of the wrist."
Par ailleurs, on retrouve au livre de référence sur la pathologie médicale de l'appareil locomoteur de Dupuis-Leclaire (22), des auteurs québécois, les définitions suivantes :
«L'épicondylalgie est assurément l'affection du coude la plus fréquente. Ce terme regroupe plusieurs affections (Tableau 23-1) constituant un syndrome clinique caractérisé par une douleur au niveau de l'épicondyle et des structures anatomiques avoisinantes. Les termes épicondylite, épicondylalgie, "tennis elbow" et bursite radio-humérale sont souvent utilisés à tort comme synonymes; chacun de ces termes a sa signification propre. Le terme épicondylalgie devrait être réservé au syndrome douloureux local; épicondylite, à la réaction inflammatoire de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens; "tennis elbow", à l'affection survenant chez un joueur de tennis. Le terme bursite radio-humérale ne devrait pas être utilisé car l'articulation radio-humérale est constituée de surfaces articulaires et de ligaments, sans bourse locale. S'il y a inflammation à ce niveau, le terme exact serait ligamentite, synovite ou arthrite radio-humérale.
Etiopathogénie: L'épicondylalgie est une lésion caractérisée par une inflammation tissulaire des structures atteintes à la phase aiguë, évoluant vers un processus de granulation et parfois de calcification à la phase chronique.
Les épicondylalgies primaires (provenant du coude) sont, comme la plupart des tendinopathies, attribuables à des traumatismes. Le traumatisme peut être unique, mais le plus souvent l'affection est en relation avec des microtraumatismes répétés durant les activités de la vie quotidienne, le travail et le sport. Les épicondylalgies secondaires sont d'origine cervicale et souvent méconnues. Elles sont le plus souvent dues à un dérangement intervertébral mineur, mais parfois à une radiculopathie cervicale.
[...]
Tableau 23-1 - AFFECTIONS RESPONSABLES DE L'EPICONDYLALGIE
-Epicondylite des muscles épicondyliens
-Périostite d'insertion
-Synovite, capsulite et ligamentite de l'articulation radio-humérale
-Chondromalacie et ostéo-arthrite radio- humérale
-Dysfonction radio-humérale
-Epicondylalgie d'origine locale par spasme musculaire fonctionnel
-Epicondylalgie d'origine cervicale»
[...]
Epitrochléalgie: L'épitrochléalgie est sensiblement l'équivalent de l'épicondylalgie. Elle est attribuable à une inflammation de l'insertion tendineuse des muscles fléchisseurs du poignet et des doigts sur l'épicondyle du coude (épitrochléite). Sa fréquence est nettement moindre. Chez le sportif, l'affection survient chez le golfeur et le lanceur de baseball utilisant des balles cassantes. [...]»
Les docteurs Jobin et Canakis, experts de l'employeur, ayant affirmé que l'épicondylite et l'épitrochléite constituent des formes d'enthésopathie plutôt que de tendinite, il s'avère important d'examiner les définitions que donnent les auteurs sur cette catégorie de pathologies que sont les enthésopathies.
Le rhumatologue Littlejohn (45), dans son éditorial de 1989, décrit ainsi «l'enthèse» :
"The area of attachment of tendons, ligaments and joint capsules to bone, the enthesis, is a highly important but poorly understood musculoskeletal region.
[...]
Two mechanisms of tendon insertion into bone have been described. The first involves propagation of the tendon fibers to form part of the periosteum of the bone. The second, the most important and common type, is the direct perforation of fibers from the tendon into the bony lamellae. Histological study of the cat patellar insertion into the tibia has shown the presence of 4 characteristic zones, the tendon (or ligament or joint capsule), fibrocartilage, mineralized fibrocartilage and bone. A "blue line" is noted between the calcified and noncalcified fibrocartilage, as is also seen in articular hyaline cartilage.
[...]
The enthesis is metabolically active, has a large potential vascular supply and is highly innervated, particularly with nerves serving the sensation of pain. The parallel collagen arrays provide an ideal physical adaptation for tensile-force transmission. [...] In addition this region might provide the gradual transition of tension and sheer modules required to avert the chance of failure under force in this area.
The enthesis is commonly involved in musculoskeletal pathology. Physical trauma or abnormal posture are common causes of everyday enthesopathy and may affect a host of sites both spinal and extraspinal. Changes in the enthesis may also result from a degenerative process either within the enthesis itself or in associated structures. [...] Finally, and of importance here, the enthesis is a prominent target organ in some specific inflammatory and metabolic conditions."
Le mécanisme d'ancrage décrit par Littlejohn correspond bien à ce qu'en dit Duranceau (23) :
«Les tendons s'insèrent dans le cartilage ou dans l'os. Il s'agit toutefois d'un type bien particulier d'insertion:
[...]
au niveau de l'os, l'attachement se fait par les fibres de Sharpey; il s'agit d'une extension des fibres de collagène à l'intérieur de la substance de l'os.»
Resnick et al (55), traitant des maladies dégénératives, commentent ainsi :
"SYNDESMOSES AND ENTHESES
Degeneration of tendons, interosseous ligaments, and interosseous membranes is common in older individuals, particularly near the sites of attachment of these structures to bone. [...] At osseous sites of tendon attachment, a degenerative enthesopathy becomes evident, with alteration in the regular tendinous fibers, disruption of the fiber bundles that are anchored to the underlying bone, and hyperostosis of the osseous tissue. [...]
Enthesopathies are not confined to degenerative disorders. Inflammatory enthesopathies are common in ankylosing spondylitis and other spondylarthropathies."
Afin de pouvoir discuter du diagnostic d'épitrochléite en regard de celui de tendinite, il est essentiel de définir la tendinite, sous ses aspects anatomiques, cliniques et physiopathologiques.
Dans le Vocabulaire de sémiologie de l'appareil locomoteur de Terminologie Canada (15), la tendinite est définie comme une «inflammation d'un tendon, d'origine traumatique ou rhumatismale». La version anglaise de cette définition est "inflammation affecting a tendon and its muscular attachments".
En 1979, Kurppa et al (43), dans un article publié simultanément avec celui traitant de l'épicondylite cité plus haut, proposent leur définition des différentes pathologies tendineuses après revue de la littérature. Ils constatent d'ailleurs des difficultés dans la terminologie employée :
"The muscle-tendon unit may be inflamed in the area of the tendon sheat (tenosynovitis) or outside of it, in the paratenon and the muscle-tendon junction (peritendinitis). Both variants resemble each other with regard to their clinical picture, but the location is different.
[...]
Terminology on the disorders of the tendon and structures associated with it is still unsettled. As Griffiths remarked years ago, the word tenosynovitis is used so vaguely that it has come to mean little more than a painful disability arising in or around a tendon or a group of tendons. According to Dorland's Illustrated Medical Dictionnary, the names tenosynovitis, tendovaginitis, tenovaginitis, and peritendinitis are synonymous.
We prefer using the term tenosynovitis as a name for the inflammation of the tendon sheath. After scrutinizing the historical findings described in the litterature, we, like some others, distinguish it from peritendinitis, which is the name for the inflammation of the paratenon, muscle-tendon junction, and adjacent muscle tissue.
Tendinitis is the name for the inflammation of the tendon tissue which may cause thickening of the tendon and even lead to its locking (trigger finger). Insertion tendinitis means inflammation at the insertion point of the tendon to the bone. Tenosynovitis may develop into stenosing tenosynovitis, in which the tendon sheath is narrowed, e.g., de Quervain's disease, which is stenosing tenosynovitis of the long and short abductor muscles of the thumb.
Especially with regard to older publications, it is sometimes impossible to decide whether the article concerns cases of tenosynovitis or peritendinitis or both entities. In our present review, we have used the term muscle-tendon syndrome to comprise both variants."
Le schéma qui accompagne ces commentaires de Kurppa et al révèle que la région du tendon affectée par la péritendinite est celle qui se situe près de la jonction musculo-tendineuse.
Viikari-Juntura (72), dans son article de 1984 traitant de la tendinite, de la péritendinite et de l'épicondylite, adopte cette terminologie proposée par Kurppa et al.
Gerr et al (27), dans leur revue de la littérature de 1991, abondent aussi dans le même sens quant à la terminologie, et précisent les manifestations cliniques rencontrées :
"Tendinitis and tenosynovitis refer to inflammation of the tendon and tendon sheath, respectively. Both are associated with painful impairment of motion involving the tendon. Tendon swelling, as well as crepitations, can be found on physical examination. [...] Some authors distinguish tendinitis from peritendinitis, which refers to inflammation of the muscle tendon junction and adjacent muscle tissue. The diagnosis is based on the presence of pain on palpation of the tendon, pain localized to the tendon on resisted movement, crepitations on palpation over the tendon, or the presence of warm, swollen tendons on palpation."
Les signes cliniques énoncés par Gerr et al ci-dessus s'avèrent similaires aux critères diagnostiques utilisés par divers auteurs. Ainsi, Waris et al (76), pour leur étude publiée en 1979, ont utilisé, à l'égard de la péritendinite et de la ténosynovite, les critères diagnostiques suivants: symptômes de douleur musculaire à l'effort, d'oedème localisé et d'endolorissement localisé au repos; signes de sensibilité le long du tendon ou de la jonction musculo-tendineuse, d'oedème, de crépitation, de douleur au mouvement, de faiblesse ou asymétrie dans la force préhensile et d'épaississement en boudin du tendon. Ces critères, selon eux, sont bien documentés dans la littérature médicale, et font l'objet d'un fort consensus.
La méthodologie ainsi que les critères diagnostiques de Waris et al ont été utilisés intégralement par Luopajarvi et al (46), par Kuorinka et al (40) et par Viikari-Juntura (71) (1983, pp283-290).
Par ailleurs, d'autres chercheurs ont utilisé des critères diagnostiques moins exhaustifs. Ainsi, Kurppa et al (41) (1991,pp32-37) les ont établi ainsi, pour les besoins de leur étude: oedème ou crépitation et sensibilité à la palpation le long du tendon, ainsi que douleur au mouvement actif du tendon, localisée à la gaine tendineuse, à la région péritendineuse ou à la jonction musculo-tendineuse. De plus, les diagnostics de ténosynovite et de péritendinite ont été combinés dans une même catégorie, parce qu'ils étaient utilisés de façon interchangeable par les médecins responsables de l'établissement du diagnostic, dans leur étude. Pour leur part, Roto et al (57) se satisfaisaient de critères moins nombreux pour établir le diagnostic de ténosynovite, soit la présence de symptômes de douleur locale à la mobilisation, d'oedème et de faiblesse des doigts.
Il faut enfin noter que Silverstein et Fine (61), dans leur document de travail définissant la méthode de dépistage qu'ils utilisent pour leurs études sur les pathologies du membre supérieur et du dos reliées au travail, énoncent ainsi leurs critères diagnostiques ainsi que leurs sources de référence :
"Tendinitis, tenosynovitis (Ellis, Thompson, Cailliet, Cyriax)
Subjective: Localized pain and or swelling over muscle-tendon structure.
Physical Examination: Pain exacerbated by resisted motions, possibly fine crepitus on passive ROM (Range of Movement), no pain on passive ROM. Pronounced asymmetrical grip strength."
Par ailleurs, il est important de souligner que tous les auteurs cités plus haut, qui ont fait porter l'objet de leurs recherches sur les pathologies du membre supérieur en relation avec le travail et qui se sont attardés plus spécifiquement sur les problèmes de tendinite / ténosynovite et d'épicondylite / épitrochléite, ont uniformément séparé ces deux catégories d'entités pathologiques et n'ont pas assimilé l'épicondylite ou l'épitrochléite à une forme de tendinite. C'est le cas de Silverstein et Fine, de Kurppa et al, de Waris et al, de Luopajarvi et al, de Roto et al, de Viikari-Juntura.
7.3.4Conclusion de la Commission d'appel
Après une analyse attentive de la littérature médicale et du témoignage des experts des deux parties, la Commission d'appel en vient à la conclusion qu'il existe une forte prépondérance dans la preuve soumise que l'épitrochléite et l'épicondylite ne sont pas des formes de tendinites.
L'opinion la plus largement répandue chez les divers auteurs est que le diagnostic d'épicondylite / épitrochléite représente une condition douloureuse du coude, localisée respectivement au côté externe ou interne de celui-ci, et dont les manifestations cliniques sont relativement constantes. Cependant, il n'existe aucun consensus sur l'origine physiopathologique de ce syndrome clinique, ce qui a amené les divers auteurs à identifier un grand nombre de pathologies comme pouvant être la cause des manifestations cliniques d'épicondylite / épitrochléite.
Certaines de ces pathologies locales n'impliquent aucunement le tendon des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts et du poignet et sont rapportées par Dupuis-Leclaire, de même que par d'autres auteurs: synovite, capsulite et ligamentite de l'articulation radio-humérale (Turek, Viikari- Juntura); chondromalacie (Uhthoff) et ostéoarthrite radio-humérale (Turek); dysfonction radio-humérale; spasme musculaire fonctionnel local.
Certains auteurs mentionnent aussi d'autres causes: replis synoviaux coincés entre la tête radiale et l'épicondyle (Uhthoff et al); myofasciite ou bursite localisée (Turek, Feldman et al); névrite compressive de la branche interosseuse postérieure du nerf radial (Kaplan, Roles et Maudsley, Werner, Feldman, Litt et al).
Il est important aussi de noter que plusieurs auteurs, à l'instar de Dupuis-Leclaire, attribuent une bonne part des syndromes cliniques d'épicondylite à des lésions de la colonne cervicale (Kurppa et al, Uhthoff et al, Litt et al, Viikari- Juntura, Chlud). Il est vrai que Kurppa et al considèrent qu'un examen clinique permet de différencier le "tennis elbow" d'origine locale de la pathologie cervicale, en présence de douleur au coude. De même, Dupuis-Leclaire suggèrent une terminologie d'épicondylalgie pour le syndrome douloureux local d'origine diverse, dont la colonne cervicale, réservant le terme épicondylite à la pathologie spécifique de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens. Toutefois, leur texte sur l'épitrochléite ne reprend pas spécifiquement ces distinctions, bien qu'ils voient une analogie entre cette pathologie et l'épicondylite.
D'autre part, ces derniers mentionnent aussi que les termes épicondylite, épicondylalgie, "tennis elbow" et bursite radio-humérale sont utilisés à tort comme synonymes. On peut déplorer cette situation et on ne peut qu'être favorable à l'utilisation d'une terminologie plus précise de l'épicondylite comme le font Dupuis-Leclaire, mais il n'en demeure pas moins que dans la présente affaire, comme dans toutes les autres de même nature, la Commission d'appel doit composer avec un diagnostic clinique d'épitrochléite émis par des médecins à qui la loi a conféré cette responsabilité. Ces derniers, s'ils n'adoptent pas la rigueur terminologique de Dupuis-Leclaire, posent possiblement un diagnostic ambigu; ce serait même souvent le cas, selon Dupuis-Leclaire. Cependant, il n'appartient pas à la Commission d'appel d'édicter de nouveaux standards terminologiques pour les pathologies qu'elle doit analyser. Elle doit plutôt apprécier les diagnostics émis par les médecins en fonction de la doctrine et de la pratique médicale usuelles qui, selon la preuve prépondérante, n'établissent pas la distinction souhaitée par Dupuis-Leclaire entre l'épicondylalgie / épitrochléalgie et l'épicondylite / épitrochléite.
Ainsi, après revue de la documentation médicale, la Commission d'appel constate que le diagnostic clinique d'épicondylite ou d'épitrochléite posé par le médecin peut parfois être causé par l'une ou l'autre d'une grande variété de pathologies dans la région du coude ou de la colonne cervicale, n'impliquant aucunement le tendon des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts et du poignet.
Par ailleurs, les divers auteurs s'entendent sur le fait que le syndrome clinique d'épicondylite / épitrochléite est souvent causé par une pathologie dans la région de l'insertion du tendon des extenseurs sur l'épicondyle ou des fléchisseurs sur l'épitrochlée, bien qu'il existe des différences de point de vue entre auteurs quant à la fréquence relative d'une pathologie localisée à ce site comme facteur causal du syndrome clinique d'épicondylite et d'épitrochléite.
Cependant, ces divergences apparentes découlent possiblement d'une inconstance terminologique. Ainsi, Uhthoff et al n'ont considéré pour leur étude que les patients présentant un "tennis elbow", soit une douleur au coude reliée à l'extension du poignet, éliminant d'emblée ceux présentant une douleur à la face latérale du coude d'une autre origine. Par contre Campbell utilise le terme "tennis elbow" pour toutes les conditions résultant d'un stress répété et causant des douleurs à la face latérale du coude et ne réserve le terme «épicondylite» qu'aux patients présentant une douleur à l'épicondyle. Pour Turek, "tennis elbow" réfère à un syndrome douloureux du coude et en particulier de l'articulation radio-humérale, et doit être préféré à épicondylite, vu l'absence de spécificité quant à son origine. Quant à Dupuis-Leclaire, ils différencient l'épicondylalgie, qui est un syndrome douloureux au niveau de l'épicondyle et des structures anatomiques avoisinantes, de l'épicondylite, soit une réaction inflammatoire de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens. Ils réservent le terme de "tennis elbow" à l'affection survenant chez le joueur de tennis. Cependant, pour la plupart des auteurs, ces termes sont équivalents ou synonymes (Kurppa et al, Viikari-Juntura, Merck, Chlud, Campbell Semple, MacBryde, Yates).
Nonobstant ces différences terminologiques, il existe un consensus dans la preuve que l'épicondylite et l'épitrochléite peuvent découler d'une pathologie se situant dans la région de l'insertion du tendon des extenseurs des doigts et du poignet sur l'épicondyle ou des fléchisseurs sur l'épitrochlée.
Cependant, le site précis ainsi que la nature exacte de la pathologie identifiée varie en fonction des chercheurs qui ont étudié ce problème, et dont le résultat des travaux sont rapportés et/ou interprétés par les auteurs cités plus haut. Ces travaux ne portent que sur l'épicondylite mais, vu que les experts des deux parties s'entendent sur l'analogie entre cette pathologie et l'épitrochléite, et qu'il en est de même pour divers auteurs (Merck, Turek, MacBryde, Yates, Dupuis- Leclaire), il s'ensuit que les conclusions de ces recherches s'appliquent aussi à l'épitrochléite.
Selon Kurppa et al, la théorie de Cyriax sur l'existence de déchirures entre l'insertion du tendon des extenseurs et le périoste de l'épicondyle est celle qui est la plus populaire. Les constatations de Uhtoff et al, dans leur recherche, vont aussi dans le même sens. La Commission d'appel reviendra plus loin sur cet aspect pour une analyse plus approfondie.
Par ailleurs pour Goldie, tel que rapporté par Kurppa et al ainsi que par Yates, il n'y a pas de déchirure du tendon. Le site de la pathologie est dans l'espace sous-tendineux, rempli de tissu de granulation envahissant l'aponévrose et contenant des terminaisons nerveuses; cet espace est aussi très oedématié et l'aponévrose est hypervascularisée. L'excision de ce tissu de granulation, selon Goldie, guérit la pathologie. Les constatations ainsi que les succès chirurgicaux de Nirschl, tels que rapportés par Campbell, sont de même nature. Cependant, contrairement à eux, Boyd et McLeod n'ont pas retrouvé les mêmes phénomènes lors de leur chirurgie de 37 patients.
L'autre site anatomique mis en cause est le périoste. Campbell rapporte que certains croient que l'épicondylite résulte d'une périostite causée par des forces de traction répétées. Turek énumère aussi la périostite et l'ostéite de l'épicondyle comme causes rapportées par certains auteurs. Il ajoute, par ailleurs, qu'en regard de la théorie prédominante d'un arrachement des fibres tendineuses de leur insertion épicondylienne, il se produit aussi une périostite traumatique, causée par la contraction musculaire constante qui empêche la guérison. Quant à Litt et al, ils vont plus loin car, après avoir noté que l'épicondylite paraît bien être une tendinite d'insertion du deuxième radial, ils poursuivent en définissant cette tendinite d'insertion comme un arrachement ostéo-périosté.
Enfin, le ligament annulaire ou orbiculaire de la tête radiale a été mis en cause comme source de la pathologie, tel que rapporté par Uhthoff et al, par Viikari-Juntura ainsi que par Turek, qui cite les travaux de Bosworth.
La Commission d'appel retient donc de cette revue des opinions et recherches effectuées sur le sujet, que plusieurs hypothèses quant à l'origine pathophysiologique de l'épicondylite et de l'épitrochléite ont été émises par les différents chercheurs. Certaines mettent en cause le tendon, alors que d'autres impliquent des structures et tissus avoisinants du tendon, mais différents de celui-ci. La Commission d'appel n'est pas en mesure de juger quelle hypothèse doit être privilégiée et d'ailleurs ceci n'est pas essentiel à la résolution de la présente affaire. Elle constate cependant que, même en rétrécissant la définition de l'épicondylite/épitrochléite à la pathologie localisée à la région de l'insertion des tendons sur l'épicondyle / épitrochlée, la preuve médicale ne permet pas de conclure qu'en pareille situation, une lésion du tendon est responsable des symptômes. Il s'avère donc fort hasardeux de prétendre, comme le font les experts des travailleuses, que l'épitrochléite n'est qu'une forme de tendinite puisqu'il existe une certaine probabilité, selon la preuve médicale, que le tendon ne soit aucunement impliqué dans la pathologie.
Sans faire abstraction de ce qu'elle vient d'énoncer, la Commission d'appel constate toutefois que l'hypothèse de Cyriax, attribuant le syndrome clinique d'épicondylite / épitrochléite à des lésions du tendon, semble la plus populaire dans la communauté médicale; c'est ce qu'affirment Kurppa et al dans leur revue de la littérature, et plusieurs des auteurs cités plus haut reprennent à leur compte, d'une façon ou d'une autre, cette hypothèse physiopathologique. Il importe cependant d'examiner si ces lésions tendineuses observées par certains chercheurs s'avèrent compatibles ou assimilables à une tendinite qui, selon les auteurs, est une inflammation du tendon.
Cyriax aurait décrit, selon Kurppa et al, la présence de déchirures microscopiques et macroscopiques entre le tendon des extenseurs communs et le périoste de l'épicondyle. Campbell rapporte que Coonrad et Hooper ont fait les mêmes observations lors de chirurgies, et que Gardner a démontré la présence de déchirures à l'origine de l'extenseur commun, ainsi qu'à la capsule et au ligament collatéral radial.
Par ailleurs, l'étude de Uhthoff et al s'avère la plus probante à cet égard. Ces derniers ont opéré 41 patients souffrant de "tennis elbow", un diagnostic qu'ils n'ont attribué qu'à ceux souffrant d'une douleur au coude reliée à la mise en tension des extenseurs du poignet. Pour eux le "tennis elbow", bien que se manifestant cliniquement et pathologiquement à la région épicondylienne, est causé par une traction mécanique originant de l'articulation radio-carpienne, qui se transmet jusqu'au tendon des extenseurs et à l'épicondyle, ainsi qu'au ligament annulaire. Ils ont procédé dans chacun des cas à un détachement du tendon commun des extenseurs de l'épicondyle et à une résection d'une partie de celui-ci; dans la plupart des cas, ils ont aussi enlevé une portion de l'épicondyle et des tissus conjonctifs sous- tendineux.
Dans le contexte de la présente analyse, la conclusion la plus déterminante de cette étude est l'absence totale de signes morphologiques d'inflammation aiguë ou chronique à l'analyse pathologique des tissus enlevés. Les changements histopathologiques observés étaient de deux types: dégénératifs (amincissement et fibrillation des fibres tendineuses, microruptures, espaces cystoïdes) et réactionnels (hypercellularité fibroblastique, agglomérations vasculaires). Pour ces chercheurs, les changements dégénératifs observés d'amincissement et de fibrillation des fibres tendineuses se rencontrent probablement chez toutes les personnes âgées de 35 à 45 ans, soit l'âge de la plupart de leurs patients opérés, et précèdent l'apparition des symptômes de "tennis elbow". Cependant, ces altérations du tissu tendineux empêchent le tendon de se déformer de façon normale, lorsqu'il est mis sous tension, le rendant ainsi plus susceptible à des microruptures. D'autre part, l'hypercellularité fibroblastique et l'hypervascularisation réactionnelle sont indicatifs d'un processus de réparation du tendon.
Pour Uhthoff et al, le développement du "tennis elbow" est d'origine multifactorielle, les changements pathologiques survenant suite à des mouvements d'extension prononcée du poignet, répétés fréquemment, ajoutés à un terrain dégénératif préalable du tendon, relié à l'âge. Ils concluent que l'examen pathologique des tissus ne permet pas d'élucider la cause de la douleur, qui est probablement reliée surtout au phénomène de traction. Ils postulent d'ailleurs que, chez les patients qui obtiennent une rémission spontanée de leurs symptômes, c'est l'évitement des activités du poignet causant la douleur qui permet la réparation des structures endommagées.
Les conclusions de Uhthoff et al, sont reprises par d'autres auteurs. Chlud parle de phénomènes d'usure et de surcharge des tendons qui entraînent des altérations dégénératives des fibres et du cartilage fibreux, ainsi que de diminution de la qualité des fibres de collagène avec l'âge. Campbell Semple considère que le "tennis elbow" est une condition dégénérative des tissus conjonctifs fibreux fréquente à l'âge moyen, comme d'autres de même nature. Turek note que le "tennis elbow" est fréquemment associé à d'autres conditions dégénératives du collagène, tels la tendinite de l'épaule et la fibrosite du dos, survenant chez les adultes jeunes ou d'âge moyen. MacBryde considère que l'épicondylite résulte de la traction répétée de l'insertion tendineuse des extenseurs sur l'épicondyle. Yates attribue l'épicondylite à une lésion traumatique à l'origine de l'extenseur commun, bien que souvent il n'est pas possible d'identifier une cause extrinsèque évidente; il attribue la chronicité de la lésion à une irritation répétée par l'usage, et recommande d'éviter la traction excessive.
Ainsi, les preuves histologiques et les opinions fournies par ces auteurs indiquent que la lésion du tendon responsable de l'épicondylite est de nature dégénérative reliée à l'âge, à laquelle s'ajoute un facteur mécanique de traction, responsable de l'apparition des symptômes.
Existe-t-il d'autres preuves permettant de conclure, comme le font les experts des travailleuses, que la pathologie en cause dans l'épicondylite est une tendinite? La Commission d'appel ne le croit pas.
Les seuls auteurs qui donnent une définition de tendinite d'insertion à l'égard de l'épicondylite sont Litt et al; cependant, un peu plus loin dans leur article, ils définissent celle-ci comme un arrachement ostéo-périosté, après avoir noté qu'il s'agit d'une affection de l'âge mûr survenant après des efforts répétés et violents au niveau du poignet. Selon la Commission d'appel, cette définition bien particulière de la tendinite d'insertion ne peut équivaloir à une inflammation du tendon.
Deux auteurs seulement soulèvent la notion d'inflammation dans le contexte de l'épicondylite. Dupuis-Leclaire, lorsqu'ils la définissent comme une réaction inflammatoire de l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens, ainsi que Chlud, lorsqu'il mentionne des phénomènes inflammatoires et de réparation partant de la zone du cartilage fibreux. Pour sa part MacBryde, parle d'inflammation à l'insertion tendineuse des fléchisseurs dans l'épitrochléite, après avoir donné une définition différente pour l'épicondylite. Or, outre le fait que ces auteurs n'ont pas précisé la source de leurs informations et que la valeur probante de leurs affirmations est à cet égard grandement mise en péril par les travaux de Uhthoff et al, il n'en demeure pas moins que ni l'un ni l'autre ne parle de tendinite, mais d'inflammation au site de l'insertion du tendon dans l'os. Or, ce site d'insertion, ou «enthèse», possède des caractéristiques anatomiques et physiologiques bien particulières décrites par Littlejohn, dont une vascularisation abondante, qui le différencient du tendon, qui est une structure peu vascularisée selon les experts des travailleuses. Ainsi, une inflammation au niveau de l'enthèse, si elle existe, ne saurait être assimilable à une inflammation du tendon, la nature des structures en cause étant différente.
La Commission d'appel conclut donc que la preuve prépondérante démontre que l'épicondylite ou l'épitrochléite, lorsqu'elles sont en relation avec une pathologie de l'insertion du tendon sur l'os, sont causées par une affection dégénérative et non inflammatoire du tendon. Par ailleurs, même s'il fallait retenir l'opinion minoritaire quant à l'existence d'une pathologie inflammatoire, celle-ci ne se situerait pas sur le tendon, mais au niveau de «l'enthèse». En conséquence, d'une façon comme de l'autre, l'épicondylite / épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite.
La Commission d'appel constate aussi que, même sur la base du diagnostic clinique, il ne devrait pas y avoir de confusion entre l'épicondylite ou l'épitrochléite et la tendinite. Cet élément est important, car le médecin qui pose son diagnostic n'a habituellement pas l'occasion d'en vérifier l'exactitude à la chirurgie ou à la pathologie. Or la preuve médicale citée plus haut indique que la tendinite présente des manifestations cliniques qui lui sont propres, bien que les critères diagnostiques puissent varier légèrement d'un auteur à l'autre, et qu'il en est de même pour l'épitrochléite et l'épicondylite. D'ailleurs, tous les chercheurs, qui ont fait porter leurs études sur le lien possible entre les activités de travail et ces pathologies, ont systématiquement différencié l'épitrochléite et l'épicondylite de la tendinite, sur une base clinique.
La Commission d'appel conclut donc que, même sur la base du diagnostic clinique, l'épicondylite et l'épitrochléite se différencient de la tendinite et que ces diagnostics respectifs ne doivent pas être confondus.
La Commission d'appel conclut enfin qu'elle doit privilégier l'opinion des experts de la Société, à l'effet que l'épicondylite et l'épitrochléite constituent des formes d'enthésopathie. En effet, les conclusions de Littlejohn et de Resnick et al sur les enthésopathies dégénératives s'accordent très bien avec la preuve, discutée plus haut et jugée prépondérante, de lésions dégénératives du tendon au niveau de son insertion osseuse.
Par ailleurs, l'existence d'enthésopathies inflammatoires, tel que l'indiquent ces auteurs, permet de conclure qu'il peut exister des tendinites d'insertion; d'ailleurs, Kurppa et al mentionnent la tendinite d'insertion dans leur revue du sujet. De même, le docteur Jobin a témoigné de l'existence d'enthésopathies rhumatismales pouvant donner un syndrome d'épitrochléite. Cependant, dans ces cas, il s'agit d'une des manifestations d'une pathologie inflammatoire systémique, telle la spondylite ankylosante ou une autre arthropathie. Or, aucune preuve n'a été soumise dans la présente affaire permettant de relier l'épitrochléite de la travailleuse à un tel type de pathologie inflammatoire systémique. Ainsi, s'il est exact de dire qu'une enthésopathie inflammatoire, du type de la tendinite d'insertion, causera en général un syndrome clinique d'épitrochléite, par contre le syllogisme inverse préconisé par le docteur Morand n'est pas exact. En effet, la preuve largement prépondérante veut qu'en l'absence de pathologie inflammatoire systémique, l'épitrochléite n'est pas causée par une tendinite d'insertion et ne lui est pas assimilable.
Les travailleuses ne peuvent, en conséquence, bénéficier de la présomption de maladie prévue à l'article 29.
8. LES TRAVAILLEUSES ONT-ELLES SOUFFERT D'UNE MALADIE PROFESSIONNELLE AU SENS DE L'ARTICLE 30 DE LA LOI?
Les travailleuses ne pouvant bénéficier de la présomption prévue à l'article 29 de la loi, parce que l'épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite, elles peuvent quand même invoquer l'article 30 au soutien de l'existence d'une maladie professionnelle.
Cet article se lit ainsi :
30. Le travailleur atteint d'une maladie non prévue par l'annexe I, contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui ne résulte pas d'un accident du travail ni d'une blessure ou d'une maladie causée par un tel accident est considéré atteint d'une maladie professionnelle s'il démontre à la Commission que sa maladie est caractéristique d'un travail qu'il a exercé ou qu'elle est reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
Pour réussir dans leur démarche, les travailleuses doivent donc faire la démonstration, par une preuve prépondérante, que l'épitrochléite dont elles ont souffert est caractéristique du travail de commis PO4-CRT ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail.
8.1 L'épitrochléite est-elle caractéristique du travail de PO4-CRT?
La façon optimale de démontrer que l'épitrochléite des travailleuses est caractéristique du travail de PO4-CRT, aurait bien sûr consisté à déposer les résultats d'études épidémiologiques bien conduites au niveau méthodologique, établissant la probabilité d'une relation de cause à effet entre ce type de travail et l'épitrochléite. Malheureusement, dans la présente affaire comme dans bien d'autres de même nature, de telles études n'ont pas été effectuées.
Dans ce contexte les travailleuses, par l'intermédiaire de leurs experts, ont utilisé pour leur preuve les résultats des travaux de nombreux chercheurs, de pays différents, qui ont analysé la relation causale entre la présence de certains facteurs de risque retrouvés en milieu de travail et l'apparition éventuelle de certaines pathologies qui pourraient en découler. À l'aide des résultats de ces études, les experts des travailleuses ont cherché à prouver le lien de causalité entre le travail de PO4-CRT et l'épitrochléite, en démontrant l'analogie entre leurs activités de travail et les facteurs de risque documentés par les chercheurs.
L'employeur pour sa part interprète différemment les conclusions des études soumises par les travailleuses et à l'aide des témoignages de ses experts et des conclusions de certaines autres études, cherche à invalider les prétentions des experts des travailleuses.
8.1.1Rapports d'experts versés au dossier
Au mois de septembre 1988, la Société confie au docteur François Le Bire le mandat suivant :
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Le docteur Le Bire remet son rapport au mois de décembre 1988.
Il mentionne qu'il a obtenu la collaboration des docteurs André Canakis et Paul-Émile Renaud, orthopédistes, et du docteur Denys Jobin, physiatre et rhumatologue. Ils ont visité les lieux de travail, visionné une bande vidéo des différents postes de travail. Ils ont aussi pris connaissance d'une étude ergonomique des postes de travail effectuée à la demande de la Société par le docteur Robert Gilbert, ergonome et physiologiste. Les conclusions du rapport Le Bire se lisent ainsi :
«La revue de la littérature médicale récente nous a permis de définir avec assez de précision les notions de mouvements répétitifs et de microtraumatismes. Ces activités manuelles susceptibles de causer des lésions comportent ces différentes caractéristiques:
1-leur rapidité excessive d'exécution
2-l'importance des forces musculaires en cause
3-l'utilisation maximale de l'amplitude articulaire
4-leur exécution pendant des périodes de temps continues et prolongées
5-l'inexistence de mouvements variés
6-l'existence de certaines conditions bio- mécaniques défavorables qui rendent plus difficile l'exécution du travail.
Lors de la visite des lieux de travail à la Société Canadienne des Postes et au cours de l'étude de la vidéo cassette illustrant les divers postes de travail, nous n'avons pu retrouver de véritables mouvements répétitifs(10) microtraumatismes tels que définis plus haut. Au cours de toutes ces tâches, les mouvements et gestes articulaires étaient loin d'atteindre les limites et l'amplitude normale de ces articulations. Il n'y avait pas de mécanisme vibratoire, ou de risque de contusion répétée donc, aucun microtraumatisme possible.
Les activités qui peuvent être considérées comme des mouvements à cadence élevée, activités de codage au PDC, n'exigent aucune véritable amplitude articulaire, ni aucun effort significatif, ni aucune force musculaire et enfin il existe une possibilité de variations de mouvements, d'arrêts et de pauses amplement suffisantes pour que cette activité ne soit absolument pas jugée à risque. Même si ce travail devait s'effectuer sur un quart complet, il ne serait pas question de la considérer à risque et nous ne pouvons pas concevoir comment il pourrait être à l'origine d'un processus inflammatoire dû à des mouvements répétitifs.
Par ailleurs, nous ne pouvons concevoir également, comment une somme de quelques une de ces tâches, exécutées l'une derrière l'autre pendant un même quart de travail, pourrait représenter un mouvement répétitif. Même exécuté sur un quart complet de travail chacune de ces tâches ne pourrait contenir de mouvements répétitifs, pas plus que de microtraumatismes. Le fait d'effectuer deux ou plusieurs tâches successivement ne fait qu'augmenter la variation des mouvements, et ne modifie en rien les autres caractéristiques inhérentes à chacune d'elles.
Tous les médecins ayant participé à cette étude ont acquis la même certitude à savoir: qu'il n'y a pas tout au long de la chaîne de traitement du courrier de véritables mouvements répétitifs, pas plus qu'il n'y existe de microtraumatismes. En d'autres termes, aucun des gestes compris dans les tâches aux dix postes de travail décrits dans l'étude ne peuvent être considérés comme une cause de maladie professionnelle par microtraumatismes ou par gestes répétitifs.
Nous serions du même avis, même si un employé devait exécuter l'une des dix tâches en question pendant tout un quart de travail. Cela, à la condition que l'employeur conserve le même système d'allocation de pauses repos à intervalles réguliers. Car, et nous tenons à le souligner à nouveau, il nous a effectivement semblé que l'employeur s'est efforcé de minimiser les risques de surmenage musculaire en assurant aux employés des conditions posturales et d'environnements propices à l'exécution de leur travail.»
Le Syndicat des postiers réagit à ce rapport en demandant au docteur Monique Isler d'effectuer une étude dans le but d'identifier les éléments responsables des lésions musculo-squelettiques au niveau des membres supérieurs chez les travailleurs occupant la fonction de commis PO4-CRT.
Le 27 novembre 1989, le docteur Isler remet son rapport qui a été fait en collaboration avec les docteurs Yves Bergeron et Marcel Morand, physiatres, ainsi que madame Susan Stock, médecin et membre du Département d'épidémiologie clinique et de biostatistique de l'Université de McMaster de Hamilton, Ontario.
Ils ont pris connaissance d'une étude ergonomique des postes de travail réalisée par madame Nicole Vézina, ergonome, ils ont fait une revue et une critique de la littérature et ils ont effectué une visite des lieux.
Elle joint à son rapport un document (66) préparé par le docteur Susan Stock intitulé Aperçu sur les facteurs ergonomiques reliés au lieu de travail et le développement de troubles musculaires, d'affections tendineuses et de syndrome de compression nerveuse dans le cou et les membres supérieurs.
Ce document constitue essentiellement la version française de son article Workplace Ergonomic Factors and the Development of Musculoskeletal Disorders of the Neck and Upper Limbs: A Meta-Analysis (65). Il s'agit d'une revue des études publiées dans la littérature et d'une appréciation de leur validité selon des critères bien spécifiques. Bien que ce dernier article fera l'objet d'une analyse approfondie plus loin dans la présente décision, il est opportun à ce stade-ci de rapporter les conclusions du document accompagnant le rapport du docteur Isler, qui diffèrent légèrement de celles retrouvées à l'article publié (65) :
«Il existe de solides preuves épidémiologiques en faveur de l'existence d'une relation de causalité entre un travail répétitif, exigeant de la force, et le développement d'affections musculo- squelettiques des tendons et des gaines tendineuses au niveau des mains et des poignets de même qu'entre ces expositions et le syndrome du canal carpien. L'étude de Silverstein et al est la seule à satisfaire à tous les critères plus rigoureux sur le plan méthodologique et elle a mis à jour les associations les plus fortes entre les expositions ergonomiques et ces lésions. Cette étude a également permis de démontrer que la répétitivité par elle-même peut être un facteur de risque. L'étude a également démontré que les facteurs personnels tels que l'âge et les activités récréatives ne représentaient pas des facteurs de risques significatifs, d'un point de vue statistique, dans les populations étudiées et que le sexe du sujet constituait un facteur de risque beaucoup moins important que la force et la répétition.
Même si d'un point de vue épidémiologique la qualité de la preuve est moins rigoureuse que dans l'étude de Silverstein et al, un certain nombre d'autres études concluent à l'existence d'une relation entre les facteurs ergonomiques et les affections du coude, de l'épaule et du cou. Les études de Bjelle et al et de Vihma et al suggèrent que des facteurs tels que les positions du cou,
de l'épaule et du coude ainsi que la charge statique des muscles peuvent jouer un rôle dans les lésions du coude, du cou et de l'épaule et doivent être examinés plus attentivement. Certaines études ergonomiques portant sur l'inconfort postural vont également dans le même sens. L'étude de Silverstein et al n'a pas été conçue pour examiner ces facteurs d'exposition, ce qui pourrait expliquer ses résultats négatifs quant aux lésions proximales. La poursuite de recherches comprenant des mesures de l'exposition plus affinées s'avère nécessaire afin de confirmer la relation entre les facteurs ergonomiques et les affections du coude, de l'épaule et du cou que les études mentionnées ici ont commencé à démontrer.»
Dans son introduction, madame Isler mentionne qu'au cours des dernières années, des réclamations pour maladies professionnelles ont été présentées à la Commission par des travailleurs de la Société affectés au tri mécanisé, à la section ETL (établissement de tri des lettres). Ces réclamations étaient accompagnées des diagnostics suivants :
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Après avoir présenté les caractéristiques de l'organisation du travail à la Société, le docteur Isler fait état des différents facteurs de risques rapportés dans la littérature :
«Les conclusions principales de la revue de la littérature sont exposées dans le texte du Dr Susan Stock et des Docteurs Bergeron et Morand. Nous ne reprendrons ici que quelques commentaires concernant les facteurs de risques ergonomiques en lien avec le travail.
Dans la littérature, on trouve de nombreux rapports concernant les maladies musculo- squelettiques des membres supérieurs chez les personnes exposées à divers types de gestes répétitifs. Les facteurs de risque en rapport avec la tâche qui sont les plus souvent cités se regroupent dans les catégories suivantes: la répétition (fréquence), la posture (amplitudes de mouvement, postures contraignantes), la force dynamique et la charge statique. Le tableau I reproduit une liste de facteurs de risque associés à diverses pathologies musculo-squelettiques des mains, poignets et coudes et le tableau II identifie des facteurs associés à des problèmes cervicobrachiaux.
Dr Susan Stock présente une analyse critique de cette littérature selon des critères rigoureux de validité au plan épidémiologique. Son analyse démontre qu'il existe un niveau de preuve élevé en ce qui concerne l'existence d'une relation de causalité entre des tâches comportant des gestes répétitifs des membres supérieurs et les maladies musculo-squelettiques au niveau des mains (tendinites, ténosynovites, syndrome du tunnel carpien).
L'étude considérée comme étant la plus solide du point de vue épidémiologique (Silverstein et al.) identifie comme facteurs de risque principaux la répétition élevée (cycles de moins de trente secondes), et l'usage de force par les mains (plus de 40 N). Chacun de ces facteurs représenterait en soi un risque accru. De plus, l'association de ces deux facteurs résulterait en un risque beaucoup plus grand que chacun pris individuellement.
Les études traitant des épicondylites, des tendinites de l'épaule et des myalgies cervico-dorsales sont plus faibles du point de vue épidémiologique.Certaines de ces études n'ont pas mesuré les expositions ergonomiques de façon précise mais ont plutôt présumé de l'exposition à partir du titre d'emploi. D'autres études n'avaient pas de mesures d'effets cliniques bien définies. Par conséquent, elles ne fournissent pas un niveau de preuve du même degré de certitude que pour les pathologies des mains et des poignets.
Cependant, les résultats de ces études sont consistants et suggèrent une association positive entre les pathologies étudiées et le travail. Ces nombreuses études nous fournissent des indications sur plusieurs facteurs de risque présumés contributifs et sur lesquels on peut tenter d'agir lorsqu'il sont rapportés dans le milieu. Par exemple, on associe le travail avec les bras élevés au-dessus des épaules à des tendinites de la coiffe des rotateurs et à des cervico- brachialgies (tension neck syndrome etc). Plusieurs articles ont également suggéré un lien entre les gestes répétitifs au niveau distal (mains et poignets) et des pathologies cervico-brachiales lors d'activités de travail telles que l'empaquetage et l'entrée de données sur micro-ordinateurs. Ce lien peut être expliqué par les contractions isométriques nécessaires au niveau proximal afin de positionner la main qui doit effectuer les gestes répétitifs.
La littérature ne fait pas consensus sur une façon de définir un seuil pour les divers facteurs de risque: on peut néanmoins identifier pour chaque poste de travail concerné par l'étude certains facteurs ergonomiques reconnus. C'est ce que nous tenterons de faire dans le chapitre suivant.»
(Notre soulignement)
Le docteur Isler identifie ensuite les facteurs de risques pour les épaules, les mains et les poignets à certains postes de travail de commis PO4-CRT :
«4.1 PDC
4.1.1 PDC Alimentation
Épaules:
L'étude met en évidence à ce poste l'élévation des bras en position soutenue à la hauteur des épaules, soit en abduction de 90? ou en flexion antérieure de 90?. [...] Cela veut dire que pendant la majeure partie du temps, l'employé-e travaille en position statique pour les épaules, en abduction ou en flexion antérieure.
Mains et poignets:
Certaines postures des mains et des poignets peuvent comporter un risque.
1)la pression exercée avec les paumes des mains ou les doigts en extension lors de la manipulation des paquets de lettres à deux mains, la méthode de travail pour la majorité (83.1%).
Pour la minorité qui travaille avec une seule main, le geste à risque est la pince palmaire pour la main active.
2)le geste de pince des deux mains lors de la manipulation des corbeilles. En effet, chaque corbeille pèse en moyenne 7.4 kg, et les corbeilles canadiennes ne possèdent pas de poignées. Les employés- ées doivent associer une certaine force au geste de pince pour manipuler les corbeilles ce qui ne serait pas nécessaire si elles étaient conçues avec poignée (comme celles du US Post Office). [...]
4.1.2 PDC Vidage
Épaules:
Le geste pour placer les paquets de lettres dans les corbeilles respectives nécessite une flexion antérieure de l'épaule de 90? du membre actif (le droit dans la majorité des cas). [...]
Il y a également répétition de gestes impliquant une flexion antérieure de l'épaule à 90? pour saisir chaque corbeille de 7.4 kg afin de la déposer sur le convoyeur à hauteur de coude. [...]
Mains et poignets:
Au niveau de la main, il y a utilisation répétée (4 000 cycles/7 heures de travail, ou 2 000 cycles pour une demie journée) de la pince palmaire lors de la manipulation des paquets de lettres.
4.1.3 PDC Codage
Épaules:
Lors d'une étude antérieure, il a été démontré que si une personne au poste de codage se tient droite sur sa chaise, elle tient son épaule droite en abduction de faible amplitude mais sans appui et pendant des périodes de temps prolongées. Pendant ce temps l'épaule effectue aussi des mouvements répétés de flexion/extension afin de suivre les gestes de codage de la main à une fréquence d'un cycle flexion-extension par seconde en moyenne. Cependant, les postures de travail peuvent varier et certaines personnes penchent le corps vers la gauche afin de soulager l'épaule droite.
Mains et poignets:
La même étude démontre qu'un tiers des personnes effectuent des mouvements répétés de flexion/extension du poignet. Par ailleurs, il y a sollicitation répétée des fléchisseurs et des extenseurs des doigts de la main travaillant sur le clavier.
[...]
4.2.1 MTL Alimentation
Épaules:
Les postures observées pour les épaules étaient principalement les abductions répétées à 60?. Cependant, tous les travailleurs observés étaient des hommes et on émet l'hypothèse que l'angle pourrait être plus grand pour des femmes plus petites.
Mains et poignets:
Au niveau des mains et des poignets on observe des gestes répétés impliquant la pince, surtout de la main gauche. La manipulation des corbeilles également nécessite l'utilisation de la pince des deux mains, avec une certaine force, compte tenu de l'absence de prise tel que mentionné plus haut. [...]
4.2.2 MTL Vidage
Épaules:
Pour l'épaule, les gestes difficiles à ce poste sont la prise des paquets dans les casiers du premier et du deuxième étage. En effet, il y a flexion antérieure de l'épaule à 90? pour atteindre un casier du 2e étage tandis que la flexion antérieure est au- dessus de 90? pour le premier étage. Le bras gauche est plus souvent utilisé. [...]
Il y a également élévation du bras à la hauteur des épaules (abduction) lors du dépôt d'un paquet dans une corbeille au niveau du premier étage d'un sapin [...].
Mains et poignets:
La main qui saisit le paquet de lettres fait un geste de pince à répétition. Il s'agit le plus souvent de la main gauche (71.3%).
Par contre, un ou plusieurs élastiques sont posés sur 82.7% des paquets, ce qui nécessite l'extension du pouce et des doigts contre la résistance de l'élastique, ainsi que des mouvements du poignet qui varient selon plusieurs méthodes utilisées. Il s'agit surtout de la main droite.
[...]
4.3 Lecteur optique de caractère (LOC)
4.3.1 LOC Alimentation
Épaules:
Au poste d'alimentation, il y a des répétitions de flexions antérieures de l'épaule. Cependant, à cause d'une conception différente de la machine PDC du poste d'alimentation, l'employé-ée n'a pas à élever les bras aussi haut et l'angle de flexion des épaules demeure inférieur à 90?.
Mains et poignets:
Il y a également des répétitions de mouvements de pince en particulier pour les employé-es qui prennent les paquets d'une seule main. La pince se retrouve également à la manipulation des corbeilles, dont le poids moyen est ici de 6.7 kg. [...]
4.3.2 LOC Vidage
Épaules:
A ce poste les employés-ées s'appuient l'abdomen contre le rebord des tasseurs avec une flexion antérieure du tronc et avec les bras en flexion antérieure approchant 90? saisissent les paquets de lettres à transférer aux corbeilles d'une main tout en repoussant le tasseur de l'autre main. [...]
Mains et poignets:
Par ailleurs, au niveau des mains et des poignets, presque toutes les prises (92%) se font d'une seule main. On retrouve encore le geste de pince à répétition avec les mêmes cycles et aux mêmes fréquences que décrites pour la flexion antérieure du bras.
A ce poste également nous retrouvons la manipulation des corbeilles (poids moyen 8 kg) avec geste de pince des mains. [...]
4.4 Machine à trier les grands objets plats (MTGOP)
[...]
4.4.1 MTGOP Alimentation
Épaules:
A ce poste, lorsque la travailleuse dépose un paquet de lettres sur la table de la codeuse il y a flexion antérieure des épaules à 90?. La répétition se fait à toutes les huit secondes. [...]
Mains et poignets:
Par ailleurs, la manipulation des corbeilles (moyenne de 6.4 kg) à ce poste nécessite l'utilisation de la pince. [...]
4.4.2 MTGOP Codage
Mains, poignets et épaules:
A ce poste le bras gauche manipule les enveloppes et les insère dans la fenêtre d'alimentation de la machine. Selon la méthode de travail de l'employé-ée il peut y avoir des gestes répétés soit de dorsiflexion, soit de flexion palmaire du poignet, à un rythme d'une fois par seconde [...].
Quant à la main droite, celle-ci code les trois derniers chiffres du code postal sur un clavier. Il y a donc sollicitation répétée des fléchisseurs et des extenseurs des doigts.
Épaules et coudes:
Selon la méthode de travail préférée par l'employé-ée il y aura soit des gestes répétés de dorsiflexion du poignet, soit moins de dorsiflexion du poignet mais davantage une charge statique sur l'épaule parce que le coude n'est pas appuyé.
4.4.3 MTGOP Vidage
La caractéristique principale de ce poste semble être la charge de travail globale du corps beaucoup plus élevée qu'aux autres postes, à cause des nombreuses flexions antérieures du tronc, la place importante qu'occupe à cette tâche la manipulation des corbeilles, les déplacements plus grands et le rythme de travail. Il n'y a pas à ce poste d'élévation des bras au-dessus des épaules. Par contre, le geste de pince pour les mains se retrouve ici pour la manipulation des corbeilles. A ce poste, les corbeilles pèsent en moyenne, 4,4 kg, ce qui est moins élevé qu'aux autres postes. [...]
[...]»
Finalement, le docteur Isler tire les conclusions suivantes sur l'ensemble des postes de travail :
«[...] nous pouvons conclure que d'une rotation à l'autre on retrouve certains facteurs de risque, soit:
- gestes répétitifs des membres supérieurs;
- certaines postures à risque;
- la présence d'efforts statiques au niveau de la ceinture scapulaire.
[...]
Non seulement y a-t-il répétition de certains gestes à risque entre les rotations à PDC, MTL, LOC et MTGOP mais souvent on retrouve d'une rotation à l'autre à l'intérieur de l'affectation de la semaine sur une machine entre l'alimentation, le codage et le vidage les mêmes types de gestes.
On doit s'attendre à ce que la rotation entre les postes comme moyen de prévention des effets nocifs de ces tâches répétitives soit d'efficacité relative puisque tous les postes comportent des gestes répétitifs des membres supérieurs. La rotation de poste ne pourra donc pas prévenir les problèmes musculo-squelettiques chez plusieurs personnes.
Les postures à risque retrouvées sont en particulier, la pince au niveau des mains et l'élévation du bras au-dessus de l'épaule. On retrouve également la flexion/extension des doigts, et la flexion/extension du poignet.
Les efforts statiques au niveau de la ceinture scapulaire se retrouvent par exemple lors des postures soutenues des bras à la hauteur ou au-dessus des épaules à certains postes. Il se retrouvent aussi lors des gestes répétitifs des mains et des poignets à cause des contractions isométriques nécessaires afin de positionner la main et le bras pour effectuer la tâche.
Les facteurs identifiés sont à risque pour les lésions des tissus mous (muscles, tendons, articulations, syndromes de compression) qui peuvent se situer au niveau de la région cervicale, de la ceinture scapulaire et des membres supérieurs. Il s'agit donc de tendinites ou ténosynovites des mains et des poignets, de syndromes de compression (par exemple, canal carpien, canal de Guyon, etc), des épicondylites, ou des tendinites de l'épaule, des syndromes myalgiques cervico-brachiaux ou cervico- dorsaux, etc.
Pour la population des travailleurs-euses oeuvrant à l'ensemble de ces postes en rotation, il y a présence, à divers degrés, de tous les facteurs de risque identifiés.
Tout en reconnaissant qu'en matière de réparation, chaque cas indemnisable doit être jugé individuellement, et en reconnaissant également qu'il n'y a pas actuellement de consensus quant au seuil critique pour divers facteurs de risque ainsi que l'association de plusieurs facteurs, il est néanmoins possible d'affirmer que le travail des commis PO4 affectés au tri mécanisé des lettres est "un travail impliquant des répétitions de mouvements ou de pressions sur des temps prolongés".
Nous pouvons également affirmer que les facteurs de risque identifiés au travail sont compatibles avec les pathologies musculo-squelettiques comprises dans la liste de diagnostics mentionnée précédemment soit: des bursites, tendinites de l'épaule; myalgies/fibromyosites du trapèze; épicondylites; tendinites des fléchisseurs des doigts et tendinites/ténosynovites des mains et des poignets.»
(Notre soulignement)
Dans sa critique du rapport Isler, le docteur Canakis fait remarquer que la littérature invoquée
au soutien d'une relation entre des lésions musculo- squelettiques et un travail répétitif au niveau des membres supérieurs ne concerne ni les coudes ni les épaules. De la même façon, l'étude épidémiologique de Silverstein concerne uniquement les mains et les poignets.
La Société reproche au docteur Isler et à ses collaborateurs d'énumérer des facteurs de risques sans jamais les définir ni les décrire avec quelque précision, se limitant à rapporter certaines citations tirées de la littérature épidémiologique et ergonomique. Les seules données précises fournies dans ce rapport sont celles qui mesurent essentiellement le facteur répétition et le facteur durée.
De plus, l'affirmation de la nocivité des gestes répétitifs ne repose sur aucune analyse et ne s'appuie sur aucune littérature applicable aux postes de travail en cause et aux pathologies alléguées.
Pour la Société, sauf le fait d'avoir souligné ce qui est évident, c'est-à-dire l'existence de répétitions de mouvements sur des périodes de temps prolongées, le rapport du docteur Isler n'est d'aucune aide dans l'identification des facteurs de risques.
La Société est d'opinion que le manque de rigueur au niveau des définitions aura empêché le docteur Isler de présenter autre chose que des hypothèses qui sont inapplicables aux postes de travail concrets visés dans la présente cause et qui ne sont appuyées ni par les "textbooks" auxquels elle réfère ni par la littérature médicale et épidémiologique.
Au contraire, une vérification des références démontre que c'est le travail lourd effectué dans des positions défavorables qui est associé à des pathologies du genre de celles qui nous intéressent.
8.1.2Témoignage des experts des travailleuses
Le docteur Morand énumère les facteurs de risque permettant, de façon générale, l'apparition de C.T.D. (cumulative trauma desorders) selon l'ouvrage de Putz-Anderson (53) :
«-La notion de répétition. Cette notion comprend aussi les facteurs de vitesse et de précision dans la répétition du geste.
-La notion de force. Notion qui sous-tend dans le contexte d'une atteinte tendineuse, la tension appliquée sur le tendon via l'action musculaire.
-La notion de position défavorable. Cette notion comprend principalement le problème des contraintes latérales imposées aux tendons. Cette contrainte, telle que démontrée par Macnab, conduit rapidement à une lésion du tendon.
-La notion de repos insuffisant.»
Selon le docteur Morand, conclure à l'absence de risques reliés au développement de problèmes musculo-squelettiques du type tendinite à la Société témoigne d'une méconnaissance de ces facteurs de risques, de leur présence évidente à la Société ainsi que des mécanismes physiopathologiques qui conduisent à des pathologies à partir de ces mêmes risques.
Le docteur Morand explique que dans un contexte de charge statique, la contraction continue du muscle applique une tension soutenue au niveau du tendon, ce qui le rend, en lui-même vulnérable. Par ailleurs, une lésion aussi minime soit-elle, mais qui dans une tentative de réparation incite un phénomène inflammatoire, impose une période de repos essentielle à sa guérison. Un non-respect de ce processus de guérison peut conduire à un phénomène de sommation et à une lésion de plus en plus significative.
Le docteur Morand explique ce qui suit :
«Mais si le phénomène inflammatoire s'est créé, la même activité peut le recréer et créer une inflammation qui se régénère tous les jours avec un nouveau microtraumatisme. Donc le phénomène d'auto-entretien de l'inflammation, je pense que la meilleure explication, ça va être vraiment dans le texte de Duranceau que vous allez la trouver, avec les appuis qui vont avec, et Armstrong qui donne un peu la même chose.
Donc, il faut prendre en considération le processus de guérison avec le temps et, en deuxième lieu, la force du tissu qui est en voie de régénération, il n'a pas atteint ses possibilités mécaniques et, là, il est très vulnérable. Et si on refait le même geste, le même mouvement, on met les tensions aux mêmes endroits, vous pouvez le rebriser et recréer l'inflammation et, là, vous retombez à la case zéro.»
Un C.T.D. peut survenir si les facteurs de risque et la durée d'exposition sont suffisants pour supplanter le mécanisme de réparation. Il n'est pas nécessaire de retrouver tous les facteurs de risque énumérés ci-dessus ni qu'ils se présentent à des degrés extrêmes comme le mentionne le docteur Le Bire.
Selon le docteur Morand, on retrouve de façon évidente, dans les différents postes de travail des commis PO4-CRT à la Société, des notions de répétition. On y retrouve également les notions de vitesse et de précision qui engendrent une augmentation de la tension appliquée sur les tendons.
Le docteur Morand explique qu'au pupitre de codage, le membre supérieur est maintenu en position de pronation de façon quasi constante. De ce fait, le facteur de risque est principalement l'activité tonique des muscles épitrochléens pour conserver la position de pronation de l'avant-bras et pour contrer l'effet supinateur du biceps qui maintient l'avant-bras en position neutre.
De plus, la précision demandée dans l'exécution des mouvements de codage ainsi que la vitesse élevée d'exécution imposent nécessairement une tension supplémentaire aux fléchisseurs ou aux tendons épitrochléens. À cet égard, le docteur Morand invoque l'ouvrage de Scherrer (58) intitulée «Étude de la frappe dactylographique» qui confirme ses affirmations sur une base électromyographique, notamment :
·
·
·
·
·
En ce qui concerne l'action des épitrochléens dans les autres activités, le docteur Morand cible l'alimentation et le vidage au PDC ainsi qu'au LOC de même que le transport des corbeilles et la manipulation des paquets de lettres. Le docteur Morand explique ceci :
«Les différences entre la position au PDC et les activités comme l'alimentation, c'est qu'au niveau du PDC, l'activité est soutenue. Donc, à toutes fins pratiques, la moyenne, elle est probablement faible, mais d'autre part, soutenue. Et cette composante-là, elle est primordiale dans la composante vasculaire. Et s'il y a une contraction soutenue, la vascularisation, elle est moins favorable et peut conduire à une souffrance du tissu et, si elle est soutenue, à la lésion.
Quand on va dans un mouvement où c'est moins soutenu, comme le remplissage ou l'alimentation, à toutes fins pratiques, on change la problématique. On évolue vers des pressions qui sont certainement plus importantes. Donc, on a des forces maximales qu'on ne peut évaluer avec les études qui ont été faites aujourd'hui, mais qui peuvent osciller de façon plus près du maximum que ce qu'on retrouve au niveau du pupitre de codage, et je le partage tout à fait.
Il y a une pince qui se fait pour soulever le cabaret, il peut y avoir un risque d'échappement, on en a parlé à un moment donné, et la force instantanée peut devenir près de la force maximale que l'individu peut aller chercher et, à ce moment-là, devenir un mécanisme lésant d'autre nature que le premier et tout à fait différent, mais, quand même, qui amène un stress sur le tissu vivant qui est sur place.»
Pour le docteur Morand, la rotation entre les différents postes de travail ne réduit pas l'aspect «répétition sur des périodes de temps prolongées». En effet, tous les postes concernés sont de nature hautement répétitive et sollicitent les mêmes structures anatomiques, c'est-à-dire les tendons épitrochléens. En conséquence, la rotation des postes de travail peut avoir pour effet de diminuer la monotonie du travail, mais elle ne permet toutefois aucun repos des structures anatomiques sollicitées.
Finalement, dans le contexte où, dans le cas des travailleuses, on situe l'apparition des symptômes en 1984, les arrêts de travail subséquents peuvent être considérés sous l'angle d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation :
«Le cas de Mme Grégoire-Larivière présente certaines particularités. La question qui nous est posée est à l'effet de savoir si l'épisode survenu en 1986 est ou non causé par le travail. Or, nous connaissons de la preuve le fait que Mme Grégoire-Larivière a eu un problème identique en 1984. De par son témoignage, Mme Grégoire-Larivière nous informe également que la symptomatologie n'a jamais complètement cessé entre 1984 et 1986.
Dans ce cadre bien précis il nous faut conclure que nous sommes, en 1986, en présence d'un tendon rendu plus vulnérable par l'épisode de 1984. Dans cette optique, les facteurs de risque déjà identifiés relativement aux activités de travail de Mme Grégoire-Larivière, liés ou ajoutés à cette vulnérabilité préexistante du tendon, nous explique de façon encore plus évidente l'apparition d'une pathologie incapacitante en 1986. En résumé, l'analyse de la situation en 1986, soit l'analyse des facteurs de risque reliés au travail nous permettent de croire à la relation directe entre le travail et l'apparition de l'épitrochléite. Lorsque nous ajoutons à cette analyse l'examen de la condition antérieure créée par l'événement de 1984, nous pouvons également conclure, de façon prépondérante, qu'il y a, en 1986, aggravation de l'épisode survenu en 1984.
[...]
Nous pouvons reprendre, dans le cas de Mme Corbeil, les remarques que nous avons mentionnées dans le cas de Mme Grégoire- Larivière. En effet, nous constatons l'apparition de la pathologie de 1984. Dans un tel contexte, les épisodes qui suivent pourront être considérés aussi bien comme une récidive, une aggravation (dans la mesure où le problème tend à devenir chronique) de l'épisode initial, que comme étant l'apparition d'une pathologie, causée par le travail, sur un tendon déjà vulnérable.»
8.1.3Témoignage des experts de la Société
Pour les experts de la Société, personne n'a jamais démontré que la répétition de mouvements prise isolément peut conduire à une pathologie musculo- squelettique. Selon eux, les mouvements répétitifs constituent un facteur de risque qui, pour être impliqués dans la genèse d'une pathologie, doivent être accompagnés d'autres facteurs de risque tels une force élevée, une posture contraignante ou inconfortable et l'absence de repos récupérateur.
Contrairement au syndrome de De Quervain, au tunnel carpien, à la bursite des poseurs de tapis, à la «tendinite» des musiciens, il n'y a pas d'étude établissant une relation probable entre un travail, même lourd et une épicondylite ou une épitrochléite. À cet égard, la Société réfère particulièrement aux auteurs Kurppa, Waris et al ainsi qu'à Armstrong, Silverstein et al.
Au sujet des mécanismes lésionnels des tendons à leur point d'insertion, le docteur Robert Gilbert rappelle tout d'abord que le tendon commun des épitrochléens et des épicondyliens n'a pas de gaine synoviale car à ce niveau, il n'existe pas de frottement qui le justifie. Voici ce qu'il dit au sujet des particularités de ce tendon à son point d'attache :
«Du point de vue structural, l'attache ostéo- tendineuse est très particulière en raison des cellules de jonction (fibres de Sharpey) du moins pour les cas d'épitrochléite et d'épicondylite. Cette architecture présente également une problématique biomécanique tout à fait différente des autres cas puisque la jonction correspond à un volume solide sans glissement et sans frottement. La nature des contraintes mécaniques possibles fait appel à des mécanismes qui n'ont en commun avec les autres structures que les forces qui s'y exercent. Ici il est important de bien faire la distinction entre la force exercée sur une structure et la réaction (contrainte) qui résulte de cette force sur la structure.»
En ce qui concerne les mécanismes susceptibles d'entraîner des lésions du tendon, au niveau de son insertion, le docteur Gilbert affirme qu'il s'agit d'efforts d'impact, d'impulsion ou d'efforts en cisaillement. Il fournit les explications suivantes :
«Pour mieux comprendre la nature des contraintes possibles et ses modalités au niveau de ces points d'attache, considérons un câble multi-brins que l'on déposerait sur la surface d'une table et où on en collerait un bout. Qu'arrive-t-il alors si on tire sur le câble dans la direction initiale où il fut collé? Dans ces conditions, l'effort de traction va se transmettre en contrainte de tension dans l'ensemble de la jonction non déformable. Pour qu'il y ait bris ou micro-rupture dans ce mode de sollicitation, il faudra exercer des forces d'une grandeur telle qu'elles ne pourront être fournies par les muscles. De tels efforts ne sont possibles que s'ils proviennent de l'extérieur. On comprend dans ces conditions que des forces d'impact ou des efforts impulsionnels (chocs, vibrations) puissent être mis en cause pour ce genre de pathologies dans des activités comme le tennis, le golf, l'utilisation du marteau et certains outils à percussion. Même dans ces conditions, la répétition de ces activités n'entraîne des pathologies que dans un nombre restreint de cas. Cela peut s'expliquer par des conditions particulières (mode opératoire particulier, inadaption, fréquence de répétition, conditions personnelles, conditions angulaires, etc.)
Si l'on reprend cet exemple alors que la traction est exercée non plus dans l'axe initial du collage mais dans une autre direction, la nature des contraintes sera différente. En effet, la jonction étant un volume "indéformable" soumis à des efforts de traction dans des directions différentes de l'axe de l'arborescence Sharpeyenne, apparaîtra des contraintes de cisaillement et de compression en plus des contraintes en tension. Cela signifie que pour une même force de traction, l'énergie de déformation ne sera pas distribuée uniformément dans la jonction créant ainsi des zones plus fortement contraintes que dans le cas d'un effort de traction exercé dans l'axe de l'arborescence de Sharpey.
Autrement dit, sans entrer dans le détail, on peut comprendre qu'à certains angles, les mêmes efforts de traction créent des contraintes plus grandes rendant ainsi vulnérables la jonction à des micro-ruptures qui s'apparenteraient dans ce seul cas à la notion de "fatigue des matériaux".»
[Notre soulignement]
Le docteur Gilbert a, par ailleurs, procédé à une analyse des forces et de l'énergie déployées dans les différents postes de travail auxquels sont affectées les travailleuses et qui sollicitent les muscles épitrochléens :
«TRAVAIL AU PUPITRE DE CODAGE
Il s'agit d'un travail qui s'apparente en nature à celui de dactylographie, mais de beaucoup moins exigeant du point de vue musculo-squelettique et biomécanique. Nous référons bien sûr ici aux dactylographes modernes où la pression à exercer sur les touches est beaucoup plus faible que sur les anciennes machines (100g).
[...]
Le travail de dactylographie se prête très mal à l'appui des membres supérieurs en raison d'une zone relativement grande à couvrir, ce qui n'est pas le cas du PDC. En somme, sur ce point, cela signifie qu'il n'y a pas de travail musculaire statique des membres supérieurs qui soit contraignant au PDC alors que dans le travail de dactylographie cette situation existe. A l'observation, nous avons noté une grande variété de modes opératoires et de variations de modes opératoires, ce qui constitue une preuve de l'absence de contrainte en terme de travail musculaire statique. En effet, les modes opératoires concernant principalement les articulations mises en jeu (doigt ou poignet ou coude ou épaule) sont avec ou sans appui au gré des personnes sur le bord antérieur du boîtier du clavier ou sur l'appui-bras. L'examen de ces boîtiers montre non seulement la disparition de la peinture mais également l'usure de l'acier. Il s'agit là d'un fait objectif confirmant hors de tout doute nos observations.
[...]
Du point de vue énergétique global le travail au PDC est très léger et il en va de même pour le travail musculaire local si l'on se réfère à Scherrer. En ce qui concerne la vitesse d'exécution du travail, nous n'avons pas été autorisés à relever des temps en vertu d'une disposition de la convention collective où nous avons été assimilés à l'employeur plutôt qu'à des experts. Toutefois, nous relevons dans le rapport ISLER p. 11 un cycle de 1 seconde pour l'épaule. Or, qu'il s'agisse de l'épaule, du coude, du poignet ou des doigts, ces fréquences sont toutes inférieures à 20, sauf pour les doigts: 25%, des vitesses maximales (Amar, McCormick). Au PDC par exemple, la force requise est de 1.75 oz alors que la force maximale recommandée dépasse 5.3 oz (Human Scale). Or, on considère comme optimales des vitesses de l'ordre du cinquième de la vitesse maximale dans les efforts répétés pour des forces qui atteignent 50% de la force maximale (Scherrer). Il s'agit de considérations découlant de l'étude du travail sur une période d'environ 1 siècle. Ces mêmes considérations s'appliquent aux autres postes de travail (tri manuel des lettres, tri manuel des colis, alimentation au PDC, manipulation de corbeilles, etc.).
[...]
ALIMENTATION ET VIDAGE (PDC-LOC-MTL-MTGOP)
En ce qui l'alimentation en lettres au MTL, [...] les paquets de lettres les plus gros pris à une main sont de l'ordre de 2 lb soit le cinquième de la force maximale (9 lb) pour la femme la plus faible (Human Scale (33). Si les paquets sont pris à deux mains avec un poids de l'ordre du kg à un cycle de 8 sec. (Vézina 1989 p. 143), il s'agit donc d'une fréquence environ 10 fois moins élevée que l'optimum alors que les forces en jeu dans la pire situation (bras en pleine extension) sont de l'ordre de 25% de la force maximale pour les femmes les plus faibles (Human Scale (33). En effet, v max = 240/min. soit 4/sec et 20% de 4/sec = 0.8/sec donc pour un cycle de 8 secondes on a un facteur de 10. De plus, l'employé est libre de prendre des paquets de la dimension qu'il veut et il est libre de le faire à une ou deux mains. Ces mêmes considérations s'appliquent aux LOC, PDC et MTGOP alimentation et vidage. On notera également que nous ne tenons pas compte ici de la rotation sur les postes.
En ce qui concerne les forces requises pour une saisie d'enveloppes à deux mains, les forces maximales vont de 7.3 lb pour la femme la plus faible à 100 lb pour les hommes les plus forts (Human Scale (33) p. I: 8.1 x .9 = ± 7.3 et p. II: 111 x .9 = ± 100 lb). Les paquets les plus gros sont de l'ordre de 2 lb, ce qui correspond à une force de 3.2 lb mesurée au dynamomètre. On peut déduire de cette mesure que le coefficient de frottement statique (M) limitant est ici de 0.31 puisque: 2 x F = W/M i.e. 2 x 3.2 lb = 2/lb/M. Cela est tout à fait en accord avec les coefficients de frottement statique que nous avons mesurés et qui varient de 0.31 à 0.35 selon la nature du papier alors que le coefficient de frottement statique main-papier varie de 0.40 à 1.2 selon l'humidité de la peau. Pour les femmes les plus faibles, il faut comparer 7.3 lb à 3.2 lb pour les plus gros paquets de lettres que nous imaginions qu'elles pourraient saisir, mais cela n'a pas été observé. En effet, les paquets de lettres saisis à deux mains sont moindres qu'un cabaret entier alors qu'une force requise de la part des mains de 3.2 lb correspond à un cabaret entier.
La force de 3.2 lb mesurée au dynamomètre sur un paquet de 12 po comprimé à 6 po surestime la force réelle requise par les mains puisque dans ce cas la compression (diminution d'épaisseur) n'est que de 28% (22.25 po réduit à 16 po) au lieu de 50% (12 po à 6 po). Ainsi, un cabaret entier 22.25 po) nécessite une force de 3.3 lb puisque: (22.25 po/12po) x 3.2 lb x 28/50) = 3.3 lb. Il est donc clair que ces efforts (nettement surestimés) même pour la femme la plus faible sont plus qu'acceptables vu une fréquence de 10 fois inférieure à la fréquence optimale.
[...]
MANUTENTION DES CORBEILLES
En ce qui concerne la manutention des corbeilles, nous avons mesuré des poids de 12 à 18 lb (14 lb pour Vézina 1989 p. 147) et un cycle de 14 secondes (Vézina 1989, p. 147) donc une fréquence de .07/sec. Pour les femmes les moins fortes la force serait de 9 lb par main en prise latérale en supposant l'absence totale de rebord. La femme moyenne peut exercer une force de 13 lb par main (Human Scale (33). D'autres auteurs (Isometric muscle strenght of adult men and women 1961, p. 4) donnent dans ces conditions une force de soutien de l'ordre de 17.5 lb par main (Thumb-pressure). Malheureusement, les forces disponibles ne peuvent être traduites dans l'activité en question et cela pour deux raisons:
1.Nous ne connaissons pas le coefficient de frottement des mains sur le matériau ni ses variations avec les individus.
2.La présence d'un léger rebord change complètement l'interprétation des forces de prise latérale requises en les réduisant.
Il serait possible de réaliser une brève étude en vue d'obtenir les ordres de grandeur des phénomènes désirés.
Cependant, nous savons deux choses qui rendent non nécessaire cette étude:
1.Cette activité de manutention par prise latérale est possible puisqu'on l'observe.
2.Comme les employés ont l'entière liberté de saisir les corbeilles autrement i.e. les saisir comme tous les manutentionnaires de boîtes de cartons (activité de manutention la plus répandue) i.e. par le dessous après l'avoir légèrement basculée.
Il ne fait aucun doute que les employés utiliseraient cette alternative avant que ne se développe une pathologie musculo- squelettique. De plus, l'activité de prise latérale ne pourrait conduire per se qu'à un problème de flexion du pouce.
En ce qui concerne les angles segmentaires, les figures tirées de Human Scale (33) montrent les diverses amplitudes angulaires pour lesquelles l'organisme humain est conçu. A l'intérieur de ces plages, on distingue des plages de confort. Ces dernières ne sont pas toujours situées aux mêmes amplitudes selon les activités et le rôle de la gravité pour une posture donnée. Un exemple de plage de confort est illustré dans Human Scale (33). D'une façon très générale, ces plages se situent aux environs des bissectrices des amplitudes angulaires. Il est bien établi que dans ces plages, les forces sont supérieures, les vitesses d'exécution sont les plus grandes et la précision la plus haute. On connaît assez bien les mécanismes physiologiques et biomécaniques qui supportent ces concepts. Or, dans les diverses activités observées, les plages angulaires sont dans les zones optimales, à une exception près, celle du bras étendu en position gravitaire qui cependant n'implique pas un effort d'extension musculaire, mais plutôt une limitation ostéo-ligamentaire n'intéressant pas les tendons du membre supérieur.
La discussion précédente concerne les mouvements et certaines postures seulement.»
Selon le docteur Gilbert, les différents postes de travail auxquels sont affectées les travailleuses ne requièrent pas d'efforts en cisaillement et ne demandent pas d'efforts susceptibles de causer des microruptures à la jonction ostéo-tendineuse.
Il conclut ainsi :
«Il est clair que dans les postes de travail en question, ni la grandeur des efforts, quelles qu'en soit la cadence ou la durée, ni les angles de sollicitation (optimaux au codage) ne nous autorisent à explorer des hypothèses de causalité d'épitrochléites ou d'épicondylites.»
Le docteur Canakis a, de son côté, procédé à une analyse des muscles sollicités au pupitre de codage. Il mentionne tout d'abord qu'en affirmant que les épitrochléens sont suffisamment sollicités pour que le codage soit la cause d'une épitrochléite, les docteurs Morand et Bergeron font preuve d'un manque de sens critique important en ce qui concerne l'analyse individuelle des muscles agonistes et antagonistes auxquels il faut nécessairement associer une troisième force, celle de la gravité, ce qu'ils omettent de faire.
Le docteur Canakis affirme que le maintien de la main en pronation, au pupitre de codage, ne requiert aucun effort puisque la gravité seule suffit à maintenir cette position.
Est aussi inexacte l'affirmation du travail statique des épitrochléens pour contrer l'effet supinateur du biceps. À cet égard, le docteur Canakis affirme qu'en position de pronation de l'avant-bras, le biceps n'a aucune activité. L'effet supinateur du biceps ne se déclenche que si un signal lui dicte de faire la supination. Le docteur Canakis rejette le concept du biceps-ressort qui tente d'amener l'avant-bras en supination et contre lequel le rond supinateur (épitrochléen) doit lutter pour maintenir la main en pronation.
Le docteur Canakis ajoute que l'activité de stabilisation des doigts et du poignet, pour contrer l'action de la gravité lorsque le poignet et l'avant-bras sont en pronation, exige nécessairement l'action des extenseurs (muscles épicondyliens) et non pas des fléchisseurs (muscles épitrochléens).
Selon le docteur Canakis, il faut mettre de côté l'étude de Scherrer sur laquelle se basent les docteurs Morand et Bergeron pour conclure à une sollicitation des épitrochléens au pupitre de codage.
En premier lieu, comparer le pupitre de codage à un clavier de dactylographie constitue une erreur. Au pupitre de codage, les doigts d'une seule main travaillent, il existe un nombre restreint de touches et l'appui occasionnel du poignet peut être observé très fréquemment comme le démontre le vidéo. À la dactylographie, les deux mains et les dix doigts sont utilisés, ils doivent couvrir une plus grande distance et il n'y a aucun appui possible du poignet sur le rebord de la machine.
Le docteur Canakis fait également remarquer que Scherrer utilise une étude de Lundervold de 1951. Or, à cette époque, les machines électriques et électroniques n'avaient pas encore fait leur apparition. Elles étaient purement mécaniques, nécessitant une force de frappe beaucoup plus importante que les machines d'aujourd'hui: l'effort nécessaire pour frapper les touches sur un ancien clavier de l'époque de Lundervold était près du double de celui requis au pupitre de codage (90 g. contre 50 g.).
De plus, en 1951, les appareils d'EMG étaient beaucoup moins perfectionnés que ceux d'aujourd'hui et même que ceux des années «60». Le docteur Canakis fait remarquer que Lundervold consacre même un chapitre entier à la difficulté d'interpréter les résultats obtenus en raison des nombreux artefacts et parasites.
Le docteur Canakis suggère, si l'on veut utiliser les études électromyographiques, de se référer à l'étude beaucoup plus récente (1979) de Basmajian (6) "Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography". Basmajian a démontré que lors de la pronation active, le carré pronateur, qui n'est pas épitrochléen, travaille de loin davantage que le rond pronateur épitrochléen :
"Both pronator quadratus and pronator teres are active during pronation, the consistent prime pronating muscles being the pronator quadratus. This is true irrespective of the positions of the forearm in space or the angulation of the elbow joint. In general, the pronator teres is called in as a reinforcing pronator whenever the action of pronation is rapid. Similar reinforcement occurs during pronation against resistance.
Whether pronation is fast or slow, the activity in the pronator quadratus is markedly greater than that in the pronator teres. This observation conflicts with the opinions offered in a number of the internationally recognized textbooks (Steindler, 1955; Johnston, Davies and Davies, 1958; Hamilton and Appleton, 1956; Lockhart, Hamilton and Fyfe, 1959). Some writers sit squarely on the fence and suggest that both muscles pronate without preference. Only two books suggested before 1960 that the pronator quadratus is the main pronator (Hollinshead, 1958; Basmajian, 1960).
A number of authors have likewise expressed the view that the pronator teres displays its greatest activity either during midflexion of the elbow (Steindler, 1955; Lockhart, 1951) or during full extension (Hamilton and Appleton, 1956; Hollinshead, 1958). However, we were surprised to find that, regardless of whether the pronating action is carried out swiftly or slowly, the angle of the elbow joint has no bearing on the amount of activity of the pronator teres."
Cette révélation confirme, dit le docteur Canakis, sa propre observation clinique. Selon lui, si on se donne la peine de bien examiner l'avant-bras lorsqu'on simule la frappe de touche d'un clavier, on constate immédiatement et de façon évidente, la mise en mouvement des muscles épicondyliens, ce qui inclut tous les muscles extenseurs. Les muscles fléchisseurs des doigts fonctionnent aussi, mais de façon beaucoup plus faible.
L'étude électromyographique de Basmajian a aussi démontré que lorsque l'avant-bras est en pronation, le biceps est au repos ou ne travaille presque pas :
"However, with the forearm prone, in the majority of instances the biceps plays little if any role in flexion, in maintenance of elbow flexion and in antagonistic action during extension, even with the load. Beevor (1903, 1904) stated that if the forearm is in supination the biceps acts during flexion when there is a resistance of as little as 120 g. but that in a position of complete pronation it does not act until the resistance is at least 2 kg. The results of our emg study support Beevor's observations in regard to flexion.
Bankov and Jorgensen (1969) convincingly showed that both in isometric and in dynamic contractions the maximum strength in the elbow flexors is smaller with the pronated compared with the supinated forearm. The integrated EMG of biceps was considerably reduced in the pronated forearm. Confirmatory studies were done by Settineri and Rodeiguez (1974)."
Le docteur Canakis réfère également à l'étude de Astrand et Rodhal "Textbook of Work Physiology", dans laquelle les auteurs rapportent les résultats d'un électromyogramme du biceps effectuée par Carlsöö en 1964 :
"Electromyograms recorded from brachioradialis (flexion) in three different positions of the forearm. Note the high electrical activity in brachioradialis and the "silence" in biceps when the forearm is pronated. In the supinated position, the biceps is very active but the brachioradialis contributes much less than in the pronated position. A training of the flexor muscles of the arm with the forearm pronated cannot be so effective if the aim is to improve the ability to perform with the arm supinated, since this position partly engages different muscles (By courtesy of Carlsöö)"
Pour le docteur Canakis, cette étude confirme l'absence d'activité du biceps lorsque l'avant-bras est en position de pronation. Il conclut que de tous les épitrochléens, seul le fléchisseur commun des doigts exerce une activité minimale pour appuyer les touches, aidé par la force de la gravité et fortement assisté par le fléchisseur profond des doigts qui n'est ni épitrochléen ni épicondylien. Tous les autres épitrochléens, à savoir le rond pronateur, le grand palmaire, le petit palmaire et le cubital antérieur ne travaillent pratiquement pas pendant l'activité du codage, alors que les épicondyliens, soit l'extenseur commun des doigts, l'extenseur propre du 5e doigt, le cubital postérieur et le deuxième radial exercent leur activité pour maintenir le poignet et les doigts en extension et pour contrôler la flexion passive causée par la gravité. Et il s'agit d'un travail très léger.
Finalement, il affirme qu'il n'existe, au pupitre de codage, aucune association de facteurs de risque, tels que décrits par Putz-Anderson, permettant d'établir une relation entre le travail et l'apparition d'une épitrochléite.
Le docteur Canakis partage l'avis du docteur Jobin sur la nécessité d'un traumatisme ou de microtraumatismes pour causer une épicondylite ou une épitrochléite. À cet égard, il réfère à un article de Litt et Albasir (44) intitulé Le tennis elbow, traitement par allongement des radiaux, dans lequel on y lit cette définition :
«l'épicondylite est une affectation de l'âge mûr qui survient après des efforts répétés et violents en extension, supination et déviation radiale contrariée.»
Selon lui, cette affection survient également chez les travailleurs manuels lourds, par exemple, ceux qui utilisent une masse. Ainsi, à chaque coup de masse, l'épicondyle reçoit un choc. On la rencontre aussi chez les travailleurs manuels qui, en utilisant le tournevis, effectuent un effort résisté de rotation, soit de pronation à supination.
En ce qui concerne de façon spécifique le "tennis elbow", c'est l'effort d'extension effectué par le poignet pour contrebalancer le choc qu'il reçoit.
La cause de l'épitrochléite serait inverse, soit une flexion résistée du poignet.
Or, selon le docteur Canakis, on ne retrouve aucun mouvement dans le travail de commis PO4-CRT susceptible de causer une épitrochléite :
«Il n'y a aucun mouvement forcé de flexion. Il n'y a aucun choc, aucun micro-traumatisme qui puisse expliquer qu'elle ait pu faire un problème au niveau de son épitrochlée ou des muscles épitrochléens.»
Finalement, selon les docteurs Canakis et Jobin, l'historique de l'apparition de la symptomatologie chez les deux travailleuses est inconciliable avec l'existence d'une relation entre ce travail et la pathologie. Selon eux, il est hautement improbable qu'un travail effectué sans aucun problème pendant plus de quatre ans devienne soudainement la cause d'une pathologie musculo-squelettique. Même en adoptant l'hypothèse de l'accumulation de microtraumatismes, un tel phénomène devrait conduire à la lésion beaucoup plus rapidement. Le docteur Canakis s'exprime ainsi sur la question :
«De plus, le tendon est un des tissus les plus pauvres en cellules. La surface de section d'un tendon est très petite et dans le cas du tendon d'Achille, par exemple, il présente moins de 1 cm de diamètre. Si des micro-lésions aussi minimes soit-elles devaient s'accumuler dans un contexte de réparation dépassée, très rapidement on arriverait au stade de la déchirure du tendon. Ce serait une question de quelques jours.
On ne peut en effet imaginer qu'un tel processus pathologique hypothétique mette des années à se manifester car plus il y aura de lésions, plus le tendon restant sera vulnérable et ce de façon exponentielle. Qu'en serait-il du tendon bicipital et du tendon sus-épineux qui ont une surface de section beaucoup plus petite? La conception donc de micro-lésions cumulées au point de dépasser, après plusieurs années (4, 5, 6 ans) le processus de réparation est une conception fondamentalement imaginaire et qui ne correspond en aucune manière aux données de la science médicale.»
Le docteur Gilbert est également d'avis que, s'il y avait sommation de microlésions, il s'agirait d'un phénomène exponentiel conduisant très tôt à la macrolésion.
Le docteur Morand semble aussi partager cette opinion lorsque la question lui est posée par le procureur des travailleuses :
«Q. C'est donc d'une sommation de microlésions qu'on est conduit à la macrolésion?
R. Dans un mécanisme de lésions progressives, oui. Des microlésions qui ne peuvent récupérer conduisent à une sommation. Et j'oserais même dire, comme l'a ajouté le docteur Gilbert, pratiquement à une vitesse exponentielle.»
8.1.4Les études épidémiologiques
La grande majorité des études épidémiologiques soumises par les parties et analysées par la Commission d'appel, traitent du lien entre la répétition de certains mouvements ou le maintien de certaines postures en milieu de travail et la prévalence de certaines pathologies du système musculo-squelettique. Ces pathologies sont souvent groupées sous l'appellation "Cumulative trauma disorders (CTD)", qu'on a traduit en français par «Lésions attribuables au travail répétitif (LATR)».
Le témoignage du docteur Susan Stock, expert retenu par les travailleuses, apporte un éclairage sur la science de l'épidémiologie. Elle est médecin spécialiste en médecine du travail et a acquis une formation en épidémiologie clinique. Elle possède aussi une expertise dans le domaine des maladies reliées au travail.
Le docteur Stock explique que l'épidémiologie est la science qui s'intéresse à la fréquence des maladies, à leur cause ou aux facteurs de risque qui y sont associés, ainsi qu'à l'efficacité des interventions préventives, à l'aide de techniques statistiques. L'épidémiologie traditionnelle s'intéresse aux maladies affectant la population en général, alors qu'une branche nouvelle, l'épidémiologie clinique, en applique les principes méthodologiques à l'étude de problèmes cliniques rencontrés en médecine. Ce dernier champ d'étude a permis le développement de méthodologies et d'outils nouveaux, servant à rehausser la qualité des études effectuées sur la causalité, l'efficacité des interventions et la fiabilité des outils diagnostiques. Elle souligne d'ailleurs que la majorité des connaissances en médecine ne sont pas basées sur une telle rigueur épidémiologique, car il s'agit d'une science nouvelle. L'épidémiologie est une source d'information précieuse, en particulier pour l'établissement de la causalité, mais ce n'est pas la seule en médecine. Avec la méthode épidémiologique, on n'examine pas en détail quelques individus, mais on effectue plutôt certaines mesures, qui doivent être valides et reproductibles, sur un grand nombre de personnes.
Avant d'analyser de façon spécifique la preuve épidémiologique soumise par les parties, la Commission d'appel juge utile et pertinent de faire un tour d'horizon des divers travaux et points de vue qui ont été publiés au sujet des LATR, et qui ont été discutés d'une façon ou d'une autre par les experts des deux parties.
Armstrong (3) est l'un des chercheurs les plus fréquemment cités dans la littérature traitant des LATR, auteur de nombreux articles et collaborateur de Silverstein, chercheuse dont les travaux seront analysés plus loin car ils sont considérés comme les plus pertinents par les experts de la travailleuse. Il définit ainsi les LATR (CTD) :
"Cumulative trauma disorders are disorders of the soft tissues caused by repeated exertions and movements of the body. Although they can occur in nearly all tissues, the nerves, tendons, tendon sheaths, and muscles of the upper extremity are the most frequently reported sites. Other commonly used terms include the following:
There is no unanimous agreement about which of these terms is best, and arguments can be made for all of them. Some of the common characteristics ascribed to these disorders follow:
2. They involve both biomechanical and physiologic mechanisms
3. They may occur after weeks, months or year on the jobs
4. They may require weeks, months, and years for recovery
5. Their symptoms often are poorly localized and non-specific
6. They may have both occupational and nonoccupational causes.
Because there often is a long time between beginning work and the onset of cumulative trauma disorders, because they are not immediately life threatening and may go unreported, and because workers change jobs and employers, it is difficult to determine the exact morbidity patterns. Epidemiologic methods usually are required to isolate jobs, tools, areas, plants, or industries with excessive risk."
Deux des caractéristiques qu'Armstrong associe aux LATR, soit l'absence de consensus sur la terminologie à employer ainsi que la présence fréquente de symptômes non spécifiques et mal localisés, s'avèrent très pertinentes, car elles soulignent l'origine de beaucoup des débats et de la confusion qu'on retrouve dans la littérature scientifique traitant du sujet.
Les difficultés terminologiques ont aussi été soulignées par Wallace et Buckle (74) ainsi que par Dobyns (20), dans leur revue de la littérature sur les LATR. Pour sa part, Bleecker (9) énonce que l'expression CTD n'est pas un diagnostic mais un terme «parapluie» qui réfère à une grande variété de conditions allant du kyste synovial au syndrome du tunnel carpien. Pour elle, avant d'indiquer qu'une personne présente des symptômes de CTD, il faut d'abord établir le diagnostic d'une de ces conditions pathologiques; s'il n'y a que des symptômes non spécifiques, on ne peut poser de diagnostic.
Par ailleurs, une analyse de certains articles pertinents nous permet de retracer l'origine de plusieurs des termes diagnostiques cités plus haut par Armstrong et d'en comprendre la signification. Comme ces concepts pathologiques prêtent à controverse, la Commission d'appel les définira dans un premier temps, puis rapportera la critique qui en est faite par d'autres auteurs.
- Concepts pathologiques
"Occupational Cervicobrachial Disorders"
Maeda (48), dans un article de 1977, nous indique que le terme "Occupational Cervicobrachial Disorders (OCD)" a été défini en 1973, par un comité de l'Association japonaise d'hygiène industrielle, comme un désordre fonctionnel et organique, lié au travail sur la base d'une fatigue musculaire et mentale, résultant d'efforts statiques et/ou répétitifs des muscles du bras et de la main. Pour Maeda, il est clair que les OCD peuvent survenir dans toute tâche qui impose une charge statique sur les muscles posturaux du cou et de l'épaule ainsi qu'une charge statique et/ou dynamique sur les muscles de la main et du bras. Parmi les tâches qu'il considère à risque, on retrouve celles nécessitant des mouvements répétitifs des doigts à haute vitesse, telles l'opération d'un clavier ou d'une dactylo ainsi que le classement d'articles postaux. Dans ces cas, les symptômes ressentis sont la douleur et l'enflure des mains et poignets, ou la douleur et la lourdeur des bras; ces symptômes peuvent parfois entraîner un diagnostic de «ténovaginite» (équivalent de ténosynovite). Par ailleurs, ils disparaissent facilement lors de l'arrêt du travail pour un certain temps.
Pour Maeda, les OCD sont reliés à une charge de travail quotidienne excessive, combinée à une difficulté à récupérer de cette fatigue, surtout si elle entrave le sommeil. Pour lui, la charge de travail est à la fois musculaire, dépendant de la nature de la tâche à effectuer, mais aussi nerveuse, en relation avec l'organisation du travail. Il se dit même d'avis que les OCD ne se développeront pas si l'organisation du travail permet des pauses spontanées, car alors la fatigue musculaire demeure dans les limites physiologiques. Par contre, il peut s'établir une forme de cercle vicieux qui fait progresser les OCD. En effet, la douleur due à une fatigue musculaire aiguë stimule le système nerveux sympathique, amenant une diminution du flot sanguin dans les muscles par vasoconstriction, ce qui entraîne une augmentation de la douleur lorsque le muscle se contracte de façon statique; ce phénomène est semblable à ce qui se produit dans la dystrophie réflexe sympathique.
D'autre part, les muscles du cou qui travaillent pour soutenir la tête ne se reposent vraiment qu'en position couchée. Ainsi, la fatigue dans ces muscles devient cumulative avec le travail et peut amener un état hypertonique des muscles du cou qui compriment le plexus brachial, provoquant des troubles sensitifs et des anomalies électromyographiques dans la région de la main et du bras.
Pour sa part Waris (75), dans son article de 1979, procède à une revue des "Occupational Cervicobrachial Syndromes" où il utilise une approche différente de Maeda, classifiant ceux-ci en quatre catégories diagnostiques. Le syndrome cervical, causé par des changements dégénératifs de la colonne cervicale, peut rarement découler directement du travail (transport de charges lourdes sur la tête et le cou); cependant, certains facteurs de risque reliés au travail, tels la posture statique du cou, les mouvements extrêmes de la colonne cervicale et des blessures mineures, peuvent initier les symptômes ou les aggraver, en présence de dégénérescence du rachis.
La deuxième catégorie de Waris est le "tension neck syndrome", qui correspond sensiblement au OCD décrit par Maeda. Waris souligne cependant la controverse entre les auteurs quant à l'étiologie physiologique versus psychologique de ce syndrome, ainsi que l'inconstance dans les manifestations cliniques et les résultats d'investigations cliniques.
Les autres catégories de Waris sont la tendinite humérale, regroupant la tendinite de la coiffe des rotateurs et celle du biceps (ses conclusions seront discutées dans les affaires traitant de ces pathologies), ainsi que le syndrome du défilé thoracique, pour lequel il considère que certains facteurs occupationnels ou posturaux peuvent initier les symptômes, sans en être la cause comme telle.
"Repetitive Strain Injuries"
Le concept de "Repetitive Strain Injuries (RSI)" est bien décrit en 1984 dans un rapport de Browne et al (10), membres d'un groupe de travail mandaté par le gouvernement de New South Wales, en Australie, pour établir des lignes directrices pour le diagnostic et le traitement de cette entité clinique; cette démarche survenait dans le contexte d'une augmentation importante des réclamations pour ce type de pathologie auprès de la "Workers Compensation Commission".
Les RSI sont définies comme des blessures musculo- tendineuses aux membres supérieurs, aux ceintures scapulaires et au cou, causées par une surcharge de certains groupes musculaires en relation avec l'utilisation répétée ou le maintien de postures contraignantes, et résultant en de la douleur, de la fatigue et une diminution de la capacité de travail.
Les auteurs du rapport soulignent que l'accomplissement d'un travail répétitif de façon continue implique une contraction statique des muscles du cou et de l'épaule pour supporter et fixer le bras en position de fonction, ainsi qu'un travail dynamique des doigts, main, poignet et avant-bras pour exécuter la tâche.
Les facteurs biomécaniques mis en cause sont de divers ordres : posture contraignante, fréquence des mouvements répétitifs, force exercée, déviation articulaire, aménagement inadéquat du poste de travail et de la tâche, tension musculaire associée au stress. Une organisation du travail fautive constitue aussi un facteur de risque : absence de pauses, incitatifs au bonus, temps supplémentaire, absence d'entraînement ou de supervision. Enfin, l'incompétence des médecins à poser à temps un bon diagnostic et à entreprendre un traitement approprié, incluant la notification, est vu comme un facteur supplémentaire.
Les emplois à risque comprennent, outre diverses tâches dans l'industrie manufacturière, l'opération de claviers pour le traitement de données.
Pour Browne et al, plusieurs des conditions classifiées habituellement comme «rhumatisme non- articulaire» peuvent être des manifestations de RSI. Ceci inclut la péritendinite, la ténosynovite, l'épicondylite, les syndromes du tunnel carpien et cubital, ainsi que les douleurs musculaires au cou et à l'épaule. Ils classifient le RSI selon trois stades d'évolution, en fonction de l'intensité et de la persistance des symptômes. Ils soulignent qu'il n'y a pas de manifestation pathologique ou radiologique spécifique pour le RSI. Le diagnostic repose donc sur les symptômes, l'histoire occupationnelle et des observations cliniques qu'ils qualifient de «semi-objectives» : sensibilité locale, douleur à la mobilisation ou contre résistance, signes de Tinel et Phalen. Les signes objectifs comme la chaleur, l'enflure et la crépitation sont rares dans les cas chroniques, et plus souvent retrouvés dans les syndromes aigus de surusage.
"Overuse Syndrome"
Le concept de "Overuse Syndrome" origine aussi de chercheurs australiens. Fry (26) en 1986, rapporte que les musiciens présentent souvent ce syndrome, généralement suite à une augmentation dans le temps consacré aux répétitions ou aux représentations. Plus tard, en 1988, il publie les résultats d'une étude qu'il a effectuée avec Dennett (17). Le "Overuse Syndrome" y est défini comme un désordre musculo-squelettique caractérisé par de la douleur, de la sensibilité et souvent une perte de fonction dans les groupes musculaires et ligaments soumis à un usage lourd ou inhabituel. Dans les cas sévères, en particulier chez les musiciens et les opérateurs de claviers, les conséquences peuvent inclure la perte de force, de réaction et de contrôle.
Pour leur étude, ils ont effectué des biopsies des muscles interosseux dorsaux de 29 femmes souffrant du syndrome de façon chronique, ainsi que de 8 volontaires. Ils ont retrouvé des changements structuraux dans les fibres et cellules musculaires des personnes affectées, reliées à la sévérité clinique du syndrome. Ces changements ressemblaient à ceux retrouvés par Bengtsson et Henriksson (7), à l'égard de la fibromyalgie primaire. Dennett et Fry concèdent qu'ils ne peuvent pas conclure que les changements observés résultent directement du "Overuse Syndrome", car ils pourraient découler d'autres facteurs reliés au syndrome. Cependant, ils affirment renverser ainsi, par la preuve de ces modifications pathologiques, l'opinion de leur collègue australien Brooks qui est d'avis que le "Overuse Syndrome" ne représente qu'une réaction psychologique à la fatigue normale.
"Regional Musculoskeletal Illness"
Wallace et Buckle (74) nous apprennent que le terme de "Regional Musculoskeletal Illness" a été adopté à l'occasion de la conférence sur "Epidemiology, Rheumatism and Industrial Labour", tenue à Hambourg en juin 1985. Ils rapportent que Hadler s'est fait l'un des plus ardents défenseurs de cette terminologie, parce qu'il considère qu'il est inapproprié d'utiliser des termes diagnostiques inférant un dommage et une relation avec le travail, lorsque la preuve d'une telle relation n'a pas été faite et que les seuls éléments diagnostiques sont des éléments douloureux.
Wallace et Buckle rapportent que Hadler identifie deux types de pathologies. D'une part, celles qui surviennent seulement si l'individu, dans un contexte industriel particulier, est soumis à des événements traumatiques impliquant une force extérieure. D'autre part, les malaises, tels douleur à l'usage, perte de force et d'amplitude d'une région musculo-squelettique, qui surviennent chez les individus par ailleurs en bonne santé, et sans traumatisme. Pour Hadler, ce dernier type de symptômes est très fréquent, peu importe le type d'emploi; cependant, si les exigences de l'emploi sollicitent la région douloureuse, alors l'individu devient incapable de travailler, et cette incapacité devient en soi une partie importante de la maladie.
- Critique des concepts pathologiques dans la littérature scientifique
Pour Hadler (30), il y a très peu de preuve formelle que l'usage seul, sans traumatisme, puisse causer ou précipiter l'apparition d'un "Regional Musculoskeletal Disease". En effet, les études de prévalence en industrie ne sont pas fiables, vu le grand nombre de variables, et les études transversales ne peuvent en général prouver une relation de cause à effet. Seules des études prospectives bien conduites peuvent prouver cette relation.
Hadler (29) dans un éditorial de 1990, va plus loin dans sa critique du concept de CTD. Il soumet qu'il faut s'interroger s'il est plausible que toute activité musculo-squelettique particulière, intrinsèquement raisonnable, confortable et usuelle, et qui peut être répétée sans douleur manifeste, puisse entraîner un dommage musculo-squelettique spécifique, avec le temps.
Pour Hadler, la définition de tendinite utilisée dans l'étude de Silverstein (59), en l'absence de manifestations dystrophiques, atrophiques ou inflammatoires claires, mais uniquement sur la base d'une douleur à la palpation, devrait plutôt être redéfinie comme endolorissement du poignet. Au surplus, dans l'étude de celle-ci, les individus affectés à des tâches plus exigeantes en terme de force et de répétitivité ne se plaignaient pas plus d'inconfort au poignet que les autres.
Hadler se dit d'opinion que les prémisses étant fausses, tout le brouhaha entourant l'épidémie de CTD au cours des récentes années aux États-Unis représente un phénomène sociopolitique plutôt que clinique, semblable à ceux survenus en Australie et au Japon. Pour lui, dans ce contexte, le travailleur souffrant de symptômes musculo- squelettiques ne peut plus exercer ses mécanismes de compensation usuels, mais devient partie d'un système d'indemnisation litigieux, où les divers acteurs poursuivent leur intérêt personnel, entraînant le travailleur sur la voie de la maladie iatrogénique.
D'autres auteurs soutiennent la position de Hadler. Helal (32) en 1987 soutient que la ténosynovite ne doit pas être confondue avec diverses autres pathologies telles la tendinite, le syndrome du tunnel carpien, l'épicondylite ("tennis' et golfer's elbow), etc., car ces désordres sont distincts par leurs symptômes, signes, étiologie et traitement. Il affirme, s'appuyant sur les conclusions des travaux de Kurppa (43) et de Viikari-Juntura (72), qu'il n'y a aucune analyse scientifique confirmant le lien entre des mouvements répétés, effectués avec résistance, et la ténosynovite. Il en conclut donc que la pathophysiologie des troubles d'inconfort du membre supérieur «reliés à l'usage» est indéterminée et que l'ensemble des symptômes défie la nosologie courante.
Campbell Semple (11), dans son éditorial de 1991, va dans le même sens. Après avoir traité de pathologies distinctes (ténosynovite, enthésopathies, tunnel carpien), il souligne que lorsqu'aucune pathologie claire ne peut être identifiée, on se rabat sur des concepts pathologiques vagues et indistincts, tels "RSI, CTD and Overuse Syndrome". Pour lui, les RSI et CTD ne reposent pas sur une base pathologique reconnue et infèrent une blessure qui est inexistante; de plus, les termes utilisés suggèrent sans aucune justification que la répétition est dommageable en soi. Pour Campbell Semple, l'épidémie de RSI ne représente pas une «maladie industrielle» répandue mais découle plus probablement d'idées préconçues sur l'incapacité reliée au travail ainsi que d'un contexte permettant de réclamer une indemnisation.
Reilly et al (54), dans un éditorial, émettent l'opinion que la montée puis la chute de «l'épidémie de RSI» en Australie étaient reliées à des facteurs psychosociaux. Ils terminent par le commentaire suivant :
"We should remember that epidemiology is the study of "illness" and not necessarily "disease". Many chronic pain patients could be classified as being "ill, but with no disease". It is the decision whether or not to be ill that can be influenced by legislation, and not the presence or absence of morbid anatomy."
Ireland (36), dans un article de 1988, attaque la validité du concept de RSI, qu'il différencie des pathologies de surusage reconnues telles tendinites, épicondylites, etc. Pour lui, le RSI n'est qu'une collection de symptômes, dont la douleur, sans anomalie anatomique ou histologique prouvant la blessure. Il souligne que si la «fatigue musculaire» représente en général les malaises ressentis durant deux jours après une activité musculaire inhabituelle, il ne saurait en être de même lors d'une activité prolongée. En effet, il se produit alors une hypertrophie musculaire et une augmentation de la capacité d'effort. Ainsi, on devrait s'attendre à ce que les opérateurs de clavier puissent exercer leur emploi avec de plus en plus de facilité, tout en acceptant qu'ils puissent être affectés des mêmes conditions dégénératives des os et des tissus mous que ceux qui ne travaillent pas. Cette notion d'adaptation est partagée par Rodgers et al (56) qui indiquent que le risque de LATR diminue lorsque les muscles du travailleur deviennent habitués au travail, et que celui-ci développe ses habiletés.
Tout comme Hadler, Ireland se dit d'avis que les douleurs au bras sont fréquentes dans les activités de la vie quotidienne, mais que ce fait n'est pas accepté par les victimes de RSI à qui on a suggéré que leur travail répétitif, peu valorisant, pouvait leur causer du dommage. Il voit le RSI comme un problème multifactoriel, d'ordre socio-économique et occupationnel, avec une composante psychologique importante de type névrose.
Kiesler et al (37) en arrivent sensiblement aux mêmes conclusions lorsqu'ils estiment que, dans le contexte de l'épidémie de RSI en Australie, seulement 5 % des cas présentaient des pathologies musculo-squelettiques identifiables, alors que 95 % des cas étaient assimilables à des formes de névroses de conversion. Ils postulent qu'ils s'agissait alors d'une forme de «technomaladie» reliée à l'insatisfaction à l'égard du milieu de travail, et qui a été révélée par l'introduction de nouvelles technologies.
- Constats de la Commission d'appel sur les concepts pathologiques
La Commission d'appel dégage certains constats de cette revue des définitions et points de vue, en relation avec les LATR :
1- Tout d'abord, la Commission d'appel ne croit pas que tous les termes diagnostiques listés par Armstrong plus haut soient synonymes, au contraire. Elle partage ainsi l'opinion émise par Gerr et al (27), dans leur revue critique de la littérature. Les différences sont nombreuses, entre autres au niveau des tissus affectés : la définition de OCD de Maeda est à la fois plus imprécise et restrictive que celle de Waris; le RSI est défini comme une blessure des muscles et des tendons alors que le "Overuse Syndrome" affecte les muscles et les ligaments, avec l'accent mis par les auteurs sur une pathologie musculaire confirmée par la biopsie; le CTD, par ailleurs peut affecter presque tous les tissus, y compris les nerfs. Au niveau du diagnostic clinique, Bleecker affirme qu'on ne peut parler de CTD à moins d'avoir établi un diagnostic d'une condition pathologique particulière qui soit l'une des manifestations du CTD, alors que les autres termes (OCD, RSI, "Overuse Syndrome") se veulent des diagnostics en soi. Enfin, il s'avère évident que le "Regional Musculoskeletal Illness" soutenu par Hadler ne peut être équivalent au RSI ou au "Overuse Syndrome", ce dernier réfutant l'existence même de ces pathologies et le lien avec le travail. Il faut donc aborder chacune de ces entités pathologiques proposées selon la définition qui lui est propre et éviter les transpositions quant aux hypothèses pathophysiologiques et étiologiques, car il ne s'agit pas nécessairement du même problème ni des mêmes tissus affectés. Ainsi, les experts des travailleuses ne peuvent utiliser les résultats des biopsies musculaires de Dennett et Fry (17) pour établir une preuve de lésion au tendon ou à la jonction ténopériostée, car il s'agit de tissus différents, dont l'organisation anatomique, la vascularisation, le métabolisme et la fonction sont différents.
2- Il existe de la controverse dans la communauté médicale et scientifique quant à l'existence réelle de certaines entités pathologiques tels le RSI et le "Overuse Syndrome". Cette controverse oppose deux points de vue : ces syndromes sont des pathologies musculo-squelettiques réelles reliées au travail versus ces entités pathologiques ne découlent que de facteurs socio-politico-économiques et de la réaction psychologique des personnes affectées.
3- La controverse porte aussi sur la validité des preuves épidémiologiques existantes, quant à la relation causale entre des activités de travail répétitives et l'apparition de lésions musculo- squelettiques.
La Commission d'appel prend acte des arguments respectifs des divers auteurs mais considère que dans la présente affaire, ainsi que dans les autres connexes, certains éléments de la controverse peuvent être écartés. En effet, elle est saisie de diagnostics d'épitrochléite et de tendinite, non de RSI ou de "Overuse Syndrome". Ainsi, elle n'a pas à se prononcer sur la justesse ni sur la pertinence de ces hypothèses diagnostiques.
Par ailleurs, les concepts pathologiques de OCD (ceux de Waris mais pas ceux de Maeda) et de CTD s'avèrent pertinents aux affaires soumises à l'attention de la Commission d'appel, car ce sont des classes de pathologies qui incluent les diagnostics posés dans les différentes affaires, soit l'épitrochléite et les tendinites du bras et de l'épaule. Plusieurs des études épidémiologiques effectuées en relation avec les OCD et les CTD ont été déposées par les experts de la travailleuse, à l'appui de leurs arguments. Or, comme énoncé plus haut, il existe une controverse entre les auteurs quant à la validité de ces études épidémiologiques. Il s'avère donc nécessaire pour la Commission d'appel d'analyser les critères qui doivent la guider dans l'appréciation de la validité des études épidémiologiques qui sont soumises à son attention.
- Validité des études épidémiologiques
Selon Armstrong et Silverstein (1), le but visé des études épidémiologiques sur la causalité est de prévenir la maladie; en effet, la connaissance d'une partie, aussi petite soit-elle, de l'ensemble complexe des mécanismes de causalité d'une maladie, peut être suffisante pour en prévenir l'apparition. Pour eux, la preuve d'une association causale repose sur les éléments suivants :
1- Il doit exister une relation temporelle, i.e. que la présence du facteur causal ou l'exposition au facteur de risque doivent précéder l'apparition de l'effet ou de la maladie.
2- On doit démontrer une forte association entre la cause et l'effet ou la présence d'une relation dose-réponse, i.e. qu'on retrouve un effet de plus en plus marqué à mesure que l'exposition au facteur causal augmente.
3- La fréquence de l'effet dans une population varie avec la fréquence de l'exposition.
4- L'association causale ne peut s'expliquer uniquement par des facteurs confondants, i.e. par des facteurs autres que ceux qui ont été mesurés.
5- L'association causale est biologiquement plausible.
6- L'association causale a été démontrée par d'autres chercheurs.
Pour Armstrong et Silverstein, les études épidémiologiques qui donnent les résultats les plus convaincants quant à la relation causale sont les études prospectives de cohortes de grande envergure, utilisant des mesures bien définies pour l'exposition et les effets sur la santé; leur opinion rejoint ainsi celle de Hadler. Cependant, ils notent qu'aucune étude de ce type, portant sur les LATR, n'avait été publiée lors de la rédaction de leur article, en 1987. Les revues de la littérature de Gerr et al (27) et de Dobyns (20), publiées en 1991, n'en rapportent aucune non plus.
Armstrong et Silverstein indiquent que dans ce contexte, des études utilisant une autre méthodologie, soit transversale ou de type cas- témoin ont été conduites afin d'identifier de façon plus précise les facteurs de risque potentiels, reliés au travail, pouvant entraîner des LATR. Silverstein est même un peu plus précise ailleurs (59) lorsqu'elle souligne que les études transversales ou de prévalence sont utiles pour générer des hypothèses sur les facteurs de risque, alors que les études cas-témoin sont plutôt utilisées comme une première étape dans la détermination d'une association possible entre une cause étudiée et un effet déterminé.
Pour la Commission d'appel, le témoignage du docteur Susan Stock ainsi que le rapport (66) et l'article (65) qu'elle a publiés s'avèrent très pertinents et utiles, car cette experte définit de façon précise les éléments qui doivent être pris en considération, pour apprécier la validité des études épidémiologiques. Elle indique que, dans l'analyse d'une étude de ce type, il faut regarder de quelle façon les paramètres ont été mesurés ou identifiés, afin de s'assurer qu'on n'y a pas introduit de biais, ce qui peut affaiblir les conclusions de l'étude. Elle précise que les résultats d'une étude comportant des biais ne sont pas nécessairement mauvais, mais ils sont moins fiables qu'une étude comportant une méthodologie rigoureuse.
Le docteur Stock précise la méthodologie qu'elle a utilisée pour ses travaux, qui font l'objet de son rapport et de son article. Elle indique avoir entrepris sa démarche analytique dans le contexte de la controverse suscitée par l'expérience australienne et reprise par Hadler; elle voulait vérifier s'il y avait une évidence épidémiologique à l'effet que des facteurs ergonomiques du milieu de travail étaient reliés de façon causale à des pathologies spécifiques du cou et des membres supérieurs.
Le docteur Stock a procédé à une «méta-analyse» des divers travaux de recherche sur les LATR du cou et des membres supérieurs, conduits dans plusieurs pays du monde, qu'elle avait identifiés au cours d'une vaste recherche bibliographique. Elle a ignoré les articles ne faisant que rapporter des cas cliniques; les seules études analysées étaient de types cas- témoin, transversales, de cohortes longitudinales ou essai contrôlé avec assignation au hasard ("randomized controlled trial"), établissant une comparaison entre une population exposée à des facteurs de risque et une autre population non exposée aux mêmes facteurs.
Elle a ainsi analysé 54 articles scientifiques, rapportant les résultats d'études épidémiologiques, en fonction de certains paramètres méthodologiques qu'elle juge importants, qui sont :
* définition précise des populations étudiées (exposée et contrôle);
* mesure explicite de l'exposition, à l'égard de la répétitivité, de la force exercée, des contraintes statiques et des déviations articulaires;
* définition des problèmes de santé selon des critères diagnostics établis, et non pas uniquement par des phénomènes de douleur ou des diagnostics imprécis.
À la suite de ce premier filtrage méthodologique, le docteur Stock n'a retenu que six articles qui en fait ne décrivaient que trois études différentes, car quatre des articles n'étaient que des descriptions différentes de l'étude effectuée par Silverstein, Fine et Armstrong. Le docteur Stock a ensuite défini, à partir de ses connaissances d'expert, un ensemble de critères servant à comparer la qualité méthodologique de ces trois études. Elle indique avoir établi des critères sévères, afin de répondre de façon plus satisfaisante à la question en litige, soit la force de la preuve épidémiologique, en matière de lien de causalité, pour les LATR.
Les sept critères retenus par le docteur Stock portent sur la population sélectionnée pour l'étude, ainsi que sur les mesures de l'exposition et l'identification des pathologies.
Population :
1- Biais possible dans la sélection des sujets, dans le(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) :
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2- Biais de non-participation :
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3- Comparabilité de(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) à l'égard de l'âge, du sexe, du statut socio-économique, de l'origine ethnique, d'antécédents d'arthrite inflammatoire ou de blessure musculo-squelettique aux régions du corps évaluées dans l'étude.
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Exposition :
4- Contrôle des facteurs confondants d'exposition dans le(s) groupe(s) exposé(s) et contrôle(s) : activité importante dans les sports de raquette, l'artisanat ou le jeu d'instruments musicaux; fréquence et durée des pauses; heures de travail par semaine, incluant le temps supplémentaire; exposition aux facteurs de risque au travail et en dehors du milieu de travail; exposition au froid et/ou aux vibrations.
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5- Utilisation de mesures directes et valides de l'exposition, pour la répétitivité, la force exercée et les positions défavorables :
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Identification des pathologies :
6- Utilisation de critères directs et valides pour identifier les pathologies.
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7- Les personnes qui procèdent à l'entrevue et à l'examen ne savent pas si le travailleur est dans un groupe exposé ou contrôle.
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Le docteur Stock a utilisé cette grille pour coter les 3 études qu'elle a retenues, donnant à chaque critère un pointage allant de 3 pour un défaut minime à 1 en cas de défaut important. Le score attribué aux études pertinentes sera rapporté plus loin, lorsque la Commission d'appel analysera chacune d'entre elles.
Pour leur part, Wallace et Buckle (74) abordent aussi le sujet des difficultés rencontrées dans la recherche épidémiologique sur les LATR. Pour eux, l'étiologie des pathologies musculo-squelettiques est presque certainement multicausale, les facteurs contributifs pouvant provenir à la fois du milieu de travail et de l'extérieur de celui-ci; cette opinion est partagée par Armstrong et Silverstein (1). Pour Wallace et Buckle, la difficulté ne réside donc pas uniquement à trouver l'évidence d'une relation causale entre le travail et la maladie, mais aussi à déterminer quelle est l'importance relative du travail comme cause de cette maladie.
Wallace et Buckle rejoignent les critères énoncés par Stock lorsqu'ils indiquent que des problèmes méthodologiques, portant sur le contrôle des variables, en particulier l'exposition, et sur la sélection des groupes témoins, affectent l'interprétation des résultats quant à la causalité. Pour eux, de forts biais d'échantillonnage peuvent affecter la validité des études transversales et le problème le plus sérieux consiste en la «sélection basée sur l'état de santé» (aussi connue sous le terme de "healthy worker effect"). Ceci survient lorsque les travailleurs affectés cessent le travail, ce qui peut masquer dans les études la présence de problèmes de santé reliés au travail, surtout si ces derniers rejoignent le groupe utilisé comme témoin. Ils soulignent que les études longitudinales (cohorte, cas-témoin, recensement), même si elles sont préférables, sont peu nombreuses en raison des coûts engendrés et des difficultés logistiques qu'elles imposent.
Le point de vue de Wallace et Buckle quant à l'origine multicausale des pathologies musculo- squelettiques est partagé par d'autres auteurs. Silverstein (60) se dit d'avis que, même si la nature contributoire des activités associées au travail a été bien documentée, ce ne sont pas les seuls facteurs en cause dans le processus multifactoriel de la maladie (CTD). Putz-Anderson (53) indique pour sa part que le travail peut n'avoir qu'un effet contributoire ou aggravant sur une pathologie existante d'origine personnelle, ou sur les limitations fonctionnelles qui y sont associées. Pour la ténosynovite, King et al (38) disent ne pas savoir combien de celles-ci sont causées par le travail ou simplement exacerbées par l'exécution de tâches répétitives. Rodgers et al (56) notent qu'il n'est pas certain si l'activité de travail contribue au développement des LATR ou ne fait qu'exacerber une maladie préexistante, vu que seulement une faible proportion des travailleurs exerçant cet emploi développent les symptômes. Plus loin, ils indiquent que les forces plus grandes développées dans les tendons de la main et du bras, lorsque la vitesse d'exécution des tâches augmente, pourraient aggraver les symptômes des personnes susceptibles, expliquant ainsi l'association faite entre la vitesse du travail et les LATR.
Pour leur part, Armstrong et Silverstein (1) apprécient que dans un but de santé publique, il n'est pas aussi important de découvrir la «cause spécifique» dans l'écheveau des causes possibles des CTD, que d'identifier les facteurs à l'égard desquels une action préventive primaire peut être entreprise, évitant ainsi qu'une condition «subclinique» chez un individu prédisposé ne devienne une réalité clinique incapacitante. Plus loin, ils notent que même en l'absence de données concluantes sur la causalité, il est préférable en matière de santé publique d'être plus prudent que moins, en réduisant l'exposition aux facteurs de risque lorsque c'est possible.
La Commission d'appel constate donc, à l'analyse des opinions de ces divers auteurs étroitement associés à la recherche et à l'avancement des connaissances dans le domaine des LATR, qu'il ne semble pas encore exister de preuve scientifique établissant un lien de causalité reconnu entre l'accomplissement de certains mouvements ou de certaines tâches répétitives en milieu de travail et l'apparition de pathologies diverses regroupées sous le vocable de CTD ou LATR.
Par ailleurs, différents chercheurs ont voulu démontrer par leurs études que certains facteurs de risque, présents en milieu de travail, étaient associés avec une fréquence accrue de certaines pathologies de type LATR. Pour Putz-Anderson (53), un facteur de risque, tel le travail, est un attribut, une expérience ou une exposition qui augmente la probabilité que survienne une maladie, mais ce n'est pas nécessairement un facteur causal. Ainsi, dépendant de la qualité de leur méthodologie et de la validité des paramètres mesurés, les conclusions de ces études peuvent donc servir à renforcer la probabilité de l'hypothèse de causalité, mais sans la prouver scientifiquement.
La Commission d'appel partage d'ailleurs l'appréciation du procureur des travailleuses lorsqu'il soumet que ce n'est pas l'existence de 40 études qui rend une hypothèse de relation plus probable, si la 41e réfute cette hypothèse de façon scientifique. Le corollaire de ceci, c'est que la force du nombre d'études, dont la finalité est de chercher des associations, ne peut équivaloir à une seule étude bien conduite qui conclurait sur la présence ou l'absence de causalité. Ainsi, le point de vue du docteur Morand à l'effet que la littérature s'avère unanime sur le lien entre le travail répétitif et les CTD doit-il être relativisé, car cette abondante littérature n'en prouve pas pour autant la causalité. D'autre part, il n'existe pas une telle unanimité, comme indiqué plus haut.
Au surplus, il n'est pas inutile de rappeler que Stock (65), dans son analyse, n'a retenu comme valides que trois études sur 54 pertinentes, et qu'aucune de ces trois n'avait un score parfait dans son échelle des critères de validité. On doit donc en conclure que les études publiées ne sont pas toutes de même qualité méthodologique et que leurs conclusions doivent donc être interprétées avec beaucoup de réserve si leur méthodologie s'avère déficiente.
Ainsi les chercheurs, en l'absence de preuve de causalité, ont émis des hypothèses, générées à partir de leur expérience personnelle, de celle d'autres chercheurs et de cliniciens, qu'ils ont tenté de vérifier par leurs études. Ceci est énoncé clairement par Silverstein (60) en 1991, dans sa réponse à l'éditorial critique de Hadler mentionné plus haut. Elle indique que leur travail repose sur l'hypothèse de base que les CTD peuvent être causés, aggravés ou précipités par "forceful, repetitive, or sustained static activities, particularly in combination with awkward postures occurring over time with insufficient recovery time". Elle indique avoir testé cette proposition dans des études épidémiologiques, où les variables d'exposition ont été définies avec soin; par exemple, ils ont défini comme hautement répétitives les tâches avec un cycle de moins de 30 secondes. Elle souligne que leur hypothèse sur les CTD doit être suivie par des études prospectives mettant en relation l'augmentation ou la réduction de l'exposition en milieu de travail avec le développement subséquent de problèmes musculo-squelettiques. Elle termine en précisant qu'elle ne suggère pas que la force et la répétitivité sont les seules causes des «work-related disorders», mais indique suivre à cet égard l'Organisation Mondiale de la Santé qui inclut, dans sa définition de "work-relatedness", le travail et son environnement comme un facteur parmi d'autres qui contribue significativement dans la causalité de maladies multifactorielles.
La Commission d'appel constate donc que Silverstein elle-même, dont les travaux de recherche constituent la base des arguments des experts des travailleuses, se garde bien de conclure que ses travaux ont établi un lien de causalité entre le travail répétitif et l'apparition de CTD; ils ont simplement confirmé son hypothèse de base quant à la relation entre certains paramètres du travail et des manifestations de CTD, hypothèse qui nécessite cependant une corroboration par d'autres études.
En ce qui a trait au concept de "work relatedness" ou de lien avec le travail, déterminant pour décider de l'issue de la présente affaire, la Commission d'appel partage l'appréciation de Silverstein et Armstrong qui soulignent que, même dans le contexte de causalité multiple ou de «prédisposition de l'individu», s'il est prouvé que le travail est un facteur contributif significatif, alors il faut reconnaître le lien entre le travail et la maladie et indemniser en conséquence. Cependant, avant d'en arriver à cette conclusion, il faut avant tout analyser la valeur probante de la preuve fournie, établissant ce lien entre le travail et la maladie.
La Commission d'appel est d'avis qu'il n'est pas suffisant d'établir la possibilité ou l'hypothèse d'une relation entre les facteurs de risque présents dans le milieu de travail et la pathologie. Il faut plutôt établir, par prépondérance de la preuve, que cette relation est probable. La probabilité d'une telle relation, bien que facilitée par l'existence d'études scientifiques valides sur la causalité, peut quand même être établie par d'autres types d'études, à condition que leur méthodologie soit adéquate et que leurs conclusions soutiennent de façon convaincante la probabilité de la relation entre la pathologie et le travail. Il faut aussi que les résultats de la recherche puissent clairement soutenir les conclusions que font les chercheurs. La Commission d'appel doit donc analyser les conclusions des études qui lui ont été soumises sous l'angle de leur validité, afin de porter un jugement sur la prépondérance de la preuve épidémiologique.
La preuve soumise par les travailleuses à cet égard, aussi bien par le témoignage du docteur Morand que par les rapports des docteurs Stock et Isler, est que leurs activités de travail comportent l'exposition à des facteurs de risque, en particulier la répétitivité, l'effort requis, les postures défavorables et les positions statiques, qui sont à l'origine de leur épitrochléite; pour leurs experts, la preuve de ce lien repose à la base sur les conclusions des études épidémiologiques rapportées dans la littérature scientifique, et en particulier celle de Silverstein, dont les conclusions seraient hautement probantes.
Il faut noter que les experts des travailleuses jugent les conclusions des études rapportées dans la littérature scientifique comme très convaincantes, dans la mesure où ils soutiennent que l'épitrochléite des travailleuses est une forme de tendinite. Or, la Commission d'appel a décidé plus haut que l'épitrochléite n'est pas une tendinite.
Quoi qu'il en soit, la Commission d'appel est en mesure d'analyser les liens possibles entre les facteurs de risque identifiés par les experts des travailleuses et leur épitrochléite, car certaines des études scientifiques portées à sa connaissance en traitent.
- Analyse des études épidémiologiques portant sur l'épitrochléite
·
Méthodologie :
L'étude épidémiologique de Silverstein (59), intitulée "The Prevalence of Upper Extremity Cumulative Trauma Disorders in Industry", constitue selon les experts de la travailleuse la meilleure étude sur les CTD publiée dans la littérature. Ainsi, le docteur Stock (65), dans son analyse des critères de validité, lui accorde une note presque parfaite (20 sur 21), la seule faiblesse reposant sur un léger biais de sélection de la population étudiée, soit un "survivor bias", vu qu'il s'agit d'une étude transversale.
Les experts de la travailleuse s'appuient fortement sur les conclusions de cette étude pour conclure que la travailleuse souffre d'une maladie professionnelle. La Commission d'appel doit donc en analyser la méthodologie et les conclusions.
L'étude de Silverstein a été effectuée dans le cadre de son doctorat en épidémiologie à l'Université du Michigan, et elle a été publiée pour la première fois en 1985, sous forme de thèse. Elle a ensuite été publiée à nouveau, sous une forme plus condensée, dans au moins une revue scientifique (64) et un livre d'ergonomie (63). L'étude originale portait sur 574 travailleurs provenant de six usines différentes, mais subséquemment la population a été élargie à 652 travailleurs provenant de sept usines, ce qui a amené la publication de deux autres articles par Silverstein et ses collaborateurs Fine et Armstrong (4, 62), sur lesquels la Commission d'appel reviendra plus loin.
La méthodologie de l'étude initiale de Silverstein est bien décrite. Son objectif était d'estimer la prévalence de CTD des membres supérieurs, chez des travailleurs actifs, affectés depuis au moins un an à des emplois présentant des caractéristiques spécifiques en ce qui a trait à la répétitivité des tâches exercées et à la force déployée, au niveau des mains et des poignets. Silverstein a conçu son étude de façon à tester l'hypothèse que des différences dans la répétitivité et dans la force requise pouvaient être associées à une différence dans la prévalence des CTD.
Elle a ainsi divisé sa population totale de 574 travailleurs en 4 sous-groupes, selon les caractéristiques de leur emploi :
· Force légère et faible répétitivité (LOF.LOR)
· Force élevée et faible répétitivité (HIF.LOR)
· Force légère et haute répétitivité (LOF.HIR)
· Force élevée et haute répétitivité (HIF.HIR)
Le sous-groupe LOF.LOR a servi de population de comparaison pour les trois autres, considérés comme «exposés» aux facteurs de risque de force et/ou de répétitivité, dans le calcul des indices de risque relatif ("odd ratios").
Les critères de classification pour la répétitivité ont été déterminés de façon empirique : un emploi était à faible répétitivité (LOR) si le cycle de travail durait plus de 30 secondes ou si moins de 50 % du temps de ce cycle impliquait l'accomplissement du même type de «cycle fondamental»; l'emploi était considéré à haute répétitivité (HIR) si le cycle durait moins de 30 secondes ou si plus de 50 % du temps était occupé par le même type de cycle fondamental. Bien que ce ne soit pas décrit dans sa méthodologie, on doit comprendre que le cycle de travail représente la finalité de l'emploi, soit la production unitaire d'un bien ou d'un service. Le «cycle fondamental» est décrit comme la séquence des étapes ou des éléments qui se répètent à l'intérieur du cycle.
Un exemple donné par Silverstein permet de comprendre ces concepts : un des emplois retenus, dans une fonderie de céramique, consiste à placer une pièce dans une machine, puis à la repositionner 102 fois avant de l'enlever et d'en prendre une autre. Dans ce cas, le cycle, qui consiste à traiter une pièce dans la machine, dure 138 secondes, mais il y a quand même 102 cycles fondamentaux, soit 102 repositionnements de la pièce avec les deux mains, qui prennent 85 % du temps du cycle. Il s'agit donc d'un travail à haute répétitivité, car même si le cycle dure plus de 30 secondes, les cycles fondamentaux occupent plus de 50 % du temps du cycle.
La sélection préliminaire des emplois appropriés dans chacune des usines a été effectuée par Armstrong et al, agissant comme collaborateurs de Silverstein dans l'étude. Ce processus de sélection reposait sur l'observation et sur les discussions avec le personnel, afin d'estimer le temps de cycle et le rythme de production ainsi que le poids et la taille des pièces manipulées. Les seuls emplois retenus ont été ceux qui présentaient de façon optimale les caractéristiques de répétitivité et de force, en fonction de chacun des sous-groupes.
Afin de déterminer la validité de cette sélection préliminaire, Silverstein a procédé à un enregistrement vidéo d'au moins trois travailleurs dans chacun des emplois sélectionnés, ainsi qu'à un enregistrement simultané des données d'électromyographie (EMG) de surface des muscles fléchisseurs de l'avant-bras (notre soulignement). L'EMG est un signal électrique associé avec la contraction musculaire et dont l'amplitude augmente avec la tension développée dans le muscle durant une contraction volontaire. L'EMG de surface détectant l'activité des muscles superficiels, Silverstein a considéré qu'elle permettait une estimation brute des forces requises des muscles fléchisseurs de l'avant-bras. De plus, l'EMG était calibré avant et après chaque enregistrement vidéo, pour différentes postures de la main et différentes méthodes de préhension, avec des forces données. L'analyse des enregistrements, à toutes les demi-secondes, des données simultanées d'EMG et de vidéo de la posture des mains, ainsi que des données de calibration, ont permis le calcul de la force moyenne fournie durant le cycle, pour chacun des emplois. Par la suite, Silverstein a calculé une «force ajustée», prenant en considération la force moyenne mais aussi la variance, qui est un indice de dispersion des données, afin de prendre en considération l'extrême variabilité dans la force exercée durant le cycle pour certains emplois.
La classification des emplois selon la caractéristique de la force a été faite avec les données de «force ajustée» : un résultat de plus de 6 kg était considéré comme force élevée (HIF) et moins de 6 kg comme force légère (LOF). Cette donnée de 6 kg représentait une estimation de la force exercée par les muscles fléchisseurs de l'avant-bras.
Pour la sélection de sa population étudiée, Silverstein a choisi au hasard douze à vingt travailleurs pour chaque emploi, avec une stratification selon l'âge et le sexe, si possible. Cependant, certaines tâches étant occupées de façon préférentielle par des hommes ou des femmes, il ne pouvait alors y avoir une répartition égale selon le sexe pour plusieurs emplois.
L'évaluation de l'état de santé des sujets de l'étude, pour rechercher la présence de CTD, consistait en une entrevue structurée et un examen physique standardisé. L'entrevue structurée permettait d'abord de recueillir des données démographiques de base ainsi que les antécédents de travail et de maladies. De plus, on demandait aux sujets s'ils avaient ressenti des symptômes de douleur ou d'inconfort aux membres supérieurs au cours des deux années précédentes. Si oui, on procédait à un questionnaire plus spécifique pour chacun des sites douloureux, afin de préciser la localisation, le début et la durée des symptômes, les facteurs aggravants et le traitement reçu.
Tous les sujets de l'étude ont aussi été soumis à un examen physique standardisé non invasif par des examinateurs qui ignoraient l'histoire médicale et l'occupation des travailleurs. Cet examen comprenait les éléments suivants : observation (recherche de déformations, enflure, rougeur, etc.); palpation des structures, selon le protocole; mesure des amplitudes articulaires, en modes actif, passif et résisté, pour chacune des articulations du membre supérieur; notation de scores de douleur et de force, ainsi que de limitations ou d'engourdissement lors de la mobilisation articulaire; tests spécifiques (Tinel, Phalen, Finkelstein); évaluation des pouls artériels, des réflexes, de la sensibilité par dermatome; mesure de la force de préhension de la main par dynamomètre; test de discrimination sensitive aux 2e et 5e doigts.
Les résultats de l'entrevue et de l'examen ont été analysés en fonction d'une grille de dépistage préétablie, indiquant les symptômes et signes à l'examen physique habituellement associés avec chacune des pathologies étudiées. Un document annexe de Silverstein et Fine (61) nous indique les critères qu'ils ont retenus pour dépister les diverses pathologies, dont l'épicondylite et l'épitrochléite.
Pour l'épicondylite latérale, ou "tennis elbow" :
Symptôme : Douleur à l'épicondyle latéral au repos ou à la mobilisation active du poignet ou des doigts.
Examen : Douleur à l'extension résistée du poignet, avec les doigts fléchis.
Pas de douleur ni limitation au mouvement articulaire maximal, en mode passif.
Douleur à la palpation de l'épicondyle.
Douleur lors de la déviation radiale résistée du poignet, mais sans douleur à la déviation cubitale résistée.
Élimination de compression du nerf radial
Pour l'épicondylite médiale, ou "golfer's elbow" (épitrochléite) :
Symptôme : Douleur à l'épicondyle médial au repos ou à la mobilisation active du poignet et des doigts.
Examen : Pas de douleur au mouvement articulaire passif.
Douleur à la flexion résistée du poignet et à la pronation résistée de l'avant-bras.
Douleur à la palpation de l'épicondyle médiale.
De plus, Silverstein a défini des critères qui devaient être rencontrés afin de conclure que la pathologie dépistée représentait un CTD :
À l'entrevue : Symptômes correspondant aux critères d'une des pathologies.
Symptômes durant plus d'une semaine et/ou survenant plus de vingt fois dans l'année précédente.
Aucune évidence de début des symptômes de façon aiguë, à la suite d'un traumatisme.
Aucune maladie systémique pertinente.
Début des symptômes après le début de l'emploi actuel.
À l'examen : Signes physiques caractéristiques de la pathologie, selon les critères.
Élimination des autres conditions pathologiques donnant des douleurs référées.
Silverstein précise que les sujets qui avaient des signes positifs à l'examen physique mais qui étaient asymptomatiques, étaient considérés comme ne présentant pas de CTD.
Silverstein a ensuite procédé à diverses analyses statistiques sur ses données, pour en arriver à une mesure épidémiologique, l'indice de risque relatif ou "odd ratio (OR)", représentant des estimations de l'association entre l'exposition et les CTD. Elle souligne que la mesure du risque relatif peut surestimer l'importance de l'association, lorsque la prévalence de la pathologie est élevée, comme lorsqu'elle analyse ensemble toutes les pathologies considérées comme des CTD. Cependant, lors de l'analyse individuelle de chacune de ces pathologies, vu que la prévalence est moins élevée, la mesure du risque relatif est plus fiable.
Résultats :
Après analyse des enregistrements vidéo, Silverstein a dû modifier sa classification initiale pour 3 emplois, pour le critère de répétitivité. Pour ce qui est de la force, la classification initiale (moins de 2 kg pour LOF et plus de 4 kg pour HIF) ne s'avérant pas adéquate, elle a établi le point de démarcation à 3.5 kg pour la force moyenne et à 6 kg pour la «force ajustée». Ces valeurs ont été déterminées de façon empirique, afin de minimiser les changements à la classification initiale et d'obtenir des groupes plus homogènes. En additionnant tous les emplois dans la catégorie HIF, la moyenne de «force ajustée» était de 12.7 kg, avec un écart-type de 8.6 kg; pour le LOF, les données étaient de 3.0 kg, avec un écart-type de 1.6 kg. L'écart-type est une mesure statistique qui, tout comme la variance, reflète la dispersion des données; plus il est élevé, plus les données individuelles s'éloignent de la moyenne, en plus ou en moins. Normalement, 95 % des données se retrouvent dans l'intervalle délimité par deux écarts-types, en plus et en moins de la valeur moyenne.
On peut noter dans l'article de Armstrong et al (4), où la méthodologie utilisée est la même, que ces derniers rapportent des valeurs de 40 Newtons (N) pour le groupe HIF et de 10 N pour le groupe LOF. Il est possible d'expliquer en partie cette apparente discordance lorsqu'on fait les ajustements appropriés. En effet, Rodgers et al (56) précisent que 9.8 N sont équivalents à 1 Kilogramme-force. Cependant, même avec cet ajustement, il s'avère évident que les données rapportées par Armstrong et al sont plus basses que celles de Silverstein. Ceci peut s'expliquer par l'ajout d'un autre groupe de travailleurs dans l'étude d'Armstrong. La Commission d'appel commentera plus en détails cette étude un peu plus loin.
À l'égard de la population des travailleurs, Silverstein a retenu pour son étude 89.5 % de ceux qui avaient été sélectionnés à l'origine, soit 574 sur 641. Différents motifs étaient à la base de l'exclusion : refus du travailleur, absence pour maladie, moins d'un an à l'emploi sélectionné, maladie arthritique active. Silverstein précise qu'elle ne pouvait savoir combien de travailleurs avaient quitté leur emploi ou l'usine, en raison d'un CTD.
Le groupe retenu était composé d'un nombre égal d'hommes et de femmes, et avait une moyenne d'âge de 39 ans. Ils occupaient leur emploi depuis 8 ans, en moyenne.
Silverstein fournit un tableau condensé de ses résultats dans un autre article (60) :
| SITE CTD |
LOF.LOR n=136 |
HIF.LOR n=153 |
LOF.HIR n=143 |
HIF.HIR n=142 |
TOTAL n=574 |
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COU/ÉPAULE Entrevue Entrevue + Examen |
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COUDE /
AVANT-BRAS Entrevue Entrevue + Examen |
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CTD MAIN /
POIGNET Entrevue Entrevue + Examen |
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TENDINITE
MAIN /
POIGNET Entrevue Entrevue + Examen |
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SYNDROME
TUNNEL
CARPIEN Entrevue Entrevue + Examen |
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§ Risque relatif brut, p<.05 \ Risque relatif brut, p<.0001 ¶ Risque relatif brut, p<0.001 |
Silverstein rapporte dans sa thèse qu'en fonction des critères de CTD qu'elle a établis, 44.9 % des femmes et 21.6 % des hommes présentaient des symptômes compatibles. Par ailleurs, lorsque les critères reliés à l'examen physique étaient ajoutés aux symptômes, le taux de CTD s'établissait à 27.5 % pour les femmes et à 11.5 % pour les hommes.
Pour les problèmes du coude et de l'avant-bras, comprenant l'épicondylite, l'épitrochléite, la bursite olécrânienne, la compression du nerf radial et le syndrome du pronateur teres, Silverstein n'a pas retrouvé d'association significative entre ceux- ci et les catégories d'exposition, pour les hommes comme pour les femmes. Elle indique que 41 personnes (5.2 % des hommes et 9.1 % des femmes) présentaient des critères à l'entrevue, mais que seulement 16 personnes (1.7 % des hommes et 3.8 % des femmes) étaient aussi positifs à l'examen physique.
Silverstein rapporte par ailleurs que 12.5 % des hommes et 29.3 % des femmes rencontraient les critères de CTD de la main et du poignet à l'entrevue; en rajoutant les critères de l'examen physique, 5.2 % des hommes et 16.7 % des femmes étaient positifs.
Silverstein a procédé à ses calculs statistiques de risque relatif, incluant la technique de régression logistique, qui permet de mesurer la contribution relative de divers facteurs confondants, autres que l'exposition.
Après l'analyse des résultats, Silverstein tire les conclusions suivantes :
1-
2-
3-
4-
5-
Plus loin, après avoir discuté des divers biais possibles de son étude, Silverstein conclut ainsi :
"Hand wrist CTDs were strongly associated with high force-high repetitive work and to a lesser extent associated with high repetitiveness or high force alone, irrespective of other factors. It is hypothesized that if postural attributes were considered, the observed associations would be even stronger. The prevalence of CTDs varied between plants with the direction of the associations, if not the magnitude, similar between exposure groups. This suggests that irrespective of the type of industry or product, jobs with similar force and repetitiveness attributes identified in this study would have similar risks for CTDs. These findings were not explained by confounding. [...]"
La Commission d'appel a indiqué plus haut que les résultats de l'étude initiale de Silverstein ont été repris et combinés aux résultats obtenus lors d'une étude similaire dans une autre usine. Cette étude plus vaste, regroupant 652 travailleurs répartis dans sept usines, a fait l'objet de publications
par Silverstein et ses collaborateurs; deux de ces publications ont été déposées et méritent d'être analysées.
L'article de Armstrong et al (4) porte exclusivement sur les «tendinites de la main et du poignet», catégorie comprenant la tendinite, la ténosynovite, la maladie de de Quervain et le doigt à ressort ("trigger finger"). Les auteurs rapportent que 29 personnes présentaient une tendinite de la main ou du poignet, en fonction des critères établis pour l'entrevue et l'examen physique. La prévalence de ce diagnostic variait selon les groupes d'exposition, tel qu'illustré par ce tableau :
| LOF.LOR | HIF.LOR | LOF.HIR | HIF.HIR | TOTAL | |
| NOMBRE DE TRAVAILLEURS |
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| NOMBRE DE CAS DE TENDINITE |
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| % AFFECTÉS |
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| RISQUE RELATIF |
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*P<0.001 |
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Armstrong et al retrouvent aussi une prévalence de ces pathologies beaucoup plus élevées chez les femmes, qui se traduit, pour un même emploi, par un risque relatif de 4.3 pour les femmes, par comparaison avec les hommes. Ils ont observé une différence significative de posture entre ces deux groupes, qui pourraient expliquer ces résultats. Pour eux, c'est davantage la conception du poste de travail qui est en cause que la physiologie, car la plus faible stature des femmes les oblige à adopter des postures plus difficiles lorsqu'elles occupent des postes de travail conçus pour des hommes plus grands.
Pour les auteurs, la force appliquée sur le tendon est en relation avec la force exercée par la main et avec la posture de la main. Dans certains cas, il est possible d'estimer la force exercée, à partir du poids des outils et matériaux et de leurs caractéristiques frictionnelles. Dans d'autres cas, la force ne peut être facilement appréciée, bien que des techniques comme l'EMG de surface peuvent en fournir une estimation grossière. Ils soulignent aussi qu'il y amplement d'évidence que les stress mécaniques et certaines postures sont des facteurs de risque importants pour les tendinites de la main et du poignet.
Armstrong et al concluent que leurs données démontrent que les signes et symptômes de tendinites de la main et du poignet sont fortement associés à la force et à la répétitivité, dans le travail manuel.
L'autre publication, par Silverstein et al (62), ne porte que sur le syndrome du tunnel carpien. La conclusion des auteurs est que ce syndrome est fortement associé avec une travail HIF.HIR et dans une moindre mesure avec la haute répétitivité seule, indépendamment des autres facteurs. La force élevée combinée avec la haute répétitivité semble avoir un effet synergique, car ceci augmente de plus de cinq fois le risque relié à chacun de ces facteurs pris individuellement.
Ces conclusions des auteurs découlent de leurs résultats. Ils ont retrouvé un indice de risque relatif significatif uniquement dans le groupe HIF.HIR. Cependant, dans l'analyse de régression logistique, ils ont calculé un indice de risque relatif pour la répétitivité, peu importe la force, de 5.5 (p<0.05), alors que la même donnée pour la force était de 2.9 et non statistiquement significative.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Silverstein :
Dans le contexte de la présente affaire, la Commission d'appel estime que la conclusion la plus importante à tirer de l'étude de Silverstein, c'est qu'elle ne prouve aucune association statistiquement significative entre des mouvements répétitifs de la main et du poignet et les pathologies du coude et de l'avant-bras, dont l'épitrochléite.
Il est vrai que Silverstein et al ont retrouvé un nombre significativement élevé de CTD à la main et au poignet, dont des tendinites et des syndromes du tunnel carpien. La Commission d'appel ne juge pas pertinent de discuter de la validité de ces conclusions dans la présente affaire, vu qu'il s'agit de pathologies différentes de celles qu'elle a à apprécier. Cependant, la Commission d'appel estime qu'il faut examiner de plus près les résultats de ces études, afin d'éviter les sophismes dans l'interprétation des conclusions de Silverstein et al et les replacer plutôt dans leur juste contexte.
L'un de ces sophismes réside dans l'affirmation que font les experts des travailleuses que Silverstein a démontré que la répétitivité seule, sans force importante, est un facteur de risque pour la tendinite. L'analyse de la Commission d'appel lui permet de conclure que cette affirmation n'est pas soutenue par les résultats des études.
La source de cette confusion provient de la conclusion émise par Silverstein dans sa thèse, à l'effet que les «CTD de la main et du poignet sont fortement associés avec un travail de type force élevée-haute répétitivité, et associés de façon moindre à la force élevée ou à la haute répétitivité prises individuellement, sans égard aux autres facteurs».
Or la Commission d'appel constate que cette conclusion à l'égard de la haute répétitivité prise isolément, en tant que facteur de risque, n'est valable que pour le syndrome du tunnel carpien, qui est un CTD selon la définition de Silverstein. En effet, celle-ci a établi cette conclusion dans sa thèse, après l'analyse de ses résultats, et de façon beaucoup plus claire dans son article subséquent
(62), traitant spécifiquement du syndrome du tunnel carpien.
Cependant, le syndrome du tunnel carpien n'est pas équivalent à la tendinite pour Silverstein et al, et les résultats spécifiques pour la tendinite ne permettent pas de conclure qu'elle est associée avec la répétitivité, prise isolément. D'ailleurs, Silverstein ne tire pas cette conclusion spécifique dans sa thèse, insistant davantage sur le facteur de force comme facteur de risque important, associé avec la plupart des CTD de la main et du poignet. Armstrong et al (4), dans leur étude spécifique sur les tendinites, confirme que leurs résultats démontrent que c'est la combinaison force élevée- haute répétitivité qui est significativement associée aux tendinites.
Il est vrai que les résultats de Silverstein et de Armstrong et al ne sont pas totalement superposables sur cet aspect. Silverstein rapporte, pour le groupe LOF.HIR, avoir dépisté 11 cas de tendinite à l'entrevue, qui se réduisent à 5 cas lorsqu'elle ajoute les conclusions de l'examen physique. Pour Silverstein, les indices bruts de risque relatif pour ces deux données dans la catégorie LOF.HIR sont significatifs à P<0.05; cependant, elle ne fournit pas ces indices. Par ailleurs pour Armstrong et al, qui fournissent les indices de risque relatif pour chaque catégorie, le seul qui est statistiquement significatif est dans la catégorie HIF.HIR, alors qu'il ne donne aucune précision pour l'indice de risque relatif dans la catégorie LOF.HIR.
La Commission d'appel est d'avis que les résultats de Armstrong et al sont plus probants à cet égard car ils portent sur un plus grand nombre de travailleurs, ce qui amène une meilleure fiabilité dans les calculs statistiques. Par ailleurs, il ne s'agit pas d'études différentes, car Armstrong et al ont simplement ajouté les données, provenant d'une usine supplémentaire, à celles recueillies par Silverstein. La différence dans la signification statistique des données s'explique d'ailleurs assez bien lorsqu'on constate que, même en ajoutant 78 travailleurs à l'étude de Silverstein, le nombre de tendinites identifiées à l'examen n'augmente pas. Le nombre de cas de tendinite demeurant le même dans chacune des catégories d'exposition alors que la population étudiée augmente, il n'est donc pas surprenant qu'une donnée statistiquement significative à un niveau relativement peu élevé de P<0.05 devienne non significative, simplement par cette augmentation de la population étudiée, qui influence les calculs statistiques.
Par ailleurs, la Commission d'appel a noté plus haut que la moyenne des valeurs ajustées pour la force, rapportées par Armstrong et al (10 N et 40 N), sont relativement plus faibles que les valeurs correspondantes de Silverstein et al, mesurées en kilogramme-force. Ceci implique que le groupe supplémentaire de travailleurs ajouté par Armstrong et al présentait certainement des mesures de force beaucoup plus basses que le groupe initial, ce qui a eu pour effet de faire baisser la moyenne de tout le groupe. Or, les mesures de répétitivité sont demeurées les mêmes. Ainsi, l'absence de cas de tendinites rapportés dans ce groupe supplémentaire de travailleurs, qui sont exposés à un travail répétitif mais moins exigeant que celui des groupes mesurés par Silverstein et al, ne vient que renforcer la conclusion que ce sont uniquement des mouvements répétitifs exercés avec une force élevée qui génèrent des tendinites.
La Commission d'appel juge donc que les travaux de Silverstein et al ne permettent pas de conclure que la haute répétitivité prise isolément est un facteur de risque associé aux tendinites de la main et du poignet. Seuls les facteurs combinés de haute répétitivité avec force élevée ont été associés significativement aux tendinites de la main et du poignet, dans ces études.
L'autre sophisme réside dans l'affirmation des experts des travailleuses que les conclusions de Silverstein sur les tendinites de la main et du poignet amènent la preuve que l'épitrochléite dont elles souffrent découle de leur travail, étant donné qu'il s'agit d'une tendinite d'insertion. Trois éléments s'opposent à une telle conclusion.
Tout d'abord, la Commission d'appel ayant décidé plus haut que l'épitrochléite n'est pas assimilable à une tendinite, les conclusions de Silverstein sur la tendinite ne sauraient être applicables à la présente affaire.
De plus, même si la Commission d'appel envisageait de considérer l'épitrochléite comme une tendinite d'insertion aux fins de la discussion, il apparaît évident que les résultats de Silverstein ne soutiennent d'aucune façon le point de vue des experts de la travailleuse. En effet, si les travailleurs examinés dans l'étude de Silverstein avaient présenté des tendinites d'insertion à l'épitrochlée, ces pathologies auraient été diagnostiquées comme des épitrochléites, en fonction des critères diagnostiques établis. Et si ces tendinites d'insertion étaient reliées aux mêmes facteurs de risque que les tendinites de la main et du poignet, Silverstein en aurait retrouvé un nombre significativement plus élevé dans les catégories où elle a retrouvé un plus grand nombre de tendinites du poignet et de la main. Or, tel n'est pas le cas, car même dans la catégorie HIF.HIR où Silverstein et al ont retrouvé un risque très élevé de tendinites de la main et du poignet, ils n'ont pas retrouvé un risque semblable pour les pathologies du coude et de l'avant-bras, qui incluent l'épitrochléite. Cette constatation s'avère d'autant plus importante que la mesure de la force à l'EMG de surface a été faite sur les muscles fléchisseurs de l'avant-bras, ceux dont la contraction répétée serait responsable de l'épitrochléite, selon les experts des travailleuses.
Le troisième élément qui vient infirmer la thèse des experts des travailleuses, c'est le constat établi plus haut par la Commission d'appel que les études de Silverstein et al permettent d'associer la tendinite de la main et du poignet uniquement aux facteurs de risque combinés de force élevée et de haute répétitivité, et non à la répétitivité seule, comme dans la catégorie LOF.HIR. Or le consensus entre les parties est que l'emploi exercé par les travailleuses correspond fort probablement à la catégorie LOF.HIR de Silverstein. Il s'agit donc d'un type d'emploi pour lequel on n'a pas retrouvé d'association significative avec la tendinite.
Pour la Commission d'appel, les conclusions de Silverstein quant au lien entre la force et la répétitivité et la prévalence de tendinites ne sont valables que pour les tendinites de la main et du poignet et ne peuvent être extrapolées à tous les sites possibles de tendinite.
Les experts des deux parties ont longuement discuté à l'audience des critères de force utilisés par Silverstein. Pour le docteur Stock, la limite de 6 kg pour la valeur ajustée ne correspond pas à une norme sécuritaire établie, mais représente un choix des chercheurs pour les besoins de leur étude. Pour leur part, les experts de la Société ont souligné que la valeur moyenne de 3.0 kg pour le groupe LOF de Silverstein représentait un niveau de force probablement plus élevé que celui auquel sont soumises les travailleuses dans leur emploi. La Commission d'appel n'est pas en mesure de porter un jugement sur cet aspect particulier, vu l'absence de données précises, mais elle estime qu'il ne s'agit pas d'un élément déterminant dans la présente affaire, vu l'ensemble de ses conclusions.
La Société a aussi soulevé que l'étude de Silverstein et al ne s'est pas attardée à analyser la contribution des postures défavorables dans la genèse des tendinites. Pour le docteur Stock, dans cette étude, il est moins probable de retrouver des postures défavorables dans le groupe LOF, car l'effet de ces postures est pris en considération de façon indirecte dans la mesure de la force à l'EMG, étant donné que les muscles travaillent alors plus fort. Pour le docteur Stock, il y a interaction entre les facteurs ergonomiques de force, de répétitivité et de postures défavorables dans l'apparition de CTD. C'est d'ailleurs aussi l'avis d'Armstrong, qui suggère de poursuivre la recherche en ce sens. La Commission d'appel considère donc que les études de Silverstein et al n'apportent aucun éclairage particulier sur l'effet des postures défavorables comme facteur de risque des CTD.
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Méthodologie et résultats :
Luopajarvi et al (46) ont publié en 1979 une étude intitulée "Prevalence of tenosynovitis and other injuries of the upper extremities in repetitive work". L'auteur principal est une physiothérapeute spécialisée dans les pathologies associées au travail et ses collaborateurs sont des médecins et une autre physiothérapeute, exerçant à l'Institut de santé au travail d'Helsinki, en Finlande.
Le but de leur recherche était de comparer l'état de santé de la région du cou et des membres supérieurs chez deux groupes d'employées, soit 163 femmes affectées à une chaîne de production pour l'empaquetage de produits alimentaires, et 143 autres femmes vendeuses dans un magasin à rayons.
Les 163 empaqueteuses examinées ne représentaient que 84 % des employées de ce département, car 33 femmes n'ont pu être examinées vu leur refus ou leur absence; dix-sept étaient en congé de maladie, dont quatre pour problèmes de la main. À la suite de l'examen, onze autres employées ont été exclues du groupe d'étude, car elles présentaient des maladies personnelles ou avaient subi des traumatismes récents. Le groupe final des empaqueteuses comprenait donc 152 femmes, avec un âge moyen de 39 ans et une durée moyenne d'emploi sur la chaîne de production de 6 ans.
Les vendeuses étaient affectées à diverses sections d'un grand magasin à rayons et aucune n'était caissière. Le groupe final comprenait 133 femmes car dix d'entre elles présentaient des maladies personnelles. Leur âge moyen était de 39 ans et elles avaient occupé leur emploi depuis 13 ans, en moyenne.
L'évaluation ergonomique a consisté en une analyse préliminaire du milieu de travail par un groupe composé de représentants du milieu de travail et d'une physiothérapeute. Les gestes de travail ont été enregistrés par vidéo puis évalués par un médecin et un ingénieur spécialisé.
Le travail des empaqueteuses consistait à opérer une scie servant à couper du pain dur, ainsi que des machines d'empaquetage et de finition des pains. Le rythme était de 60 pains par minute, et le travail alternait entre des phases manuelles et mécaniques. Il y avait une rotation partielle des postes entre les travailleuses.
Les facteurs de risque à l'empaquetage identifiés par les chercheurs sont les suivants :
-mouvements répétitifs à haute vitesse des doigts et des mains, jusqu'à 25,000 cycles par jour;
- travail musculaire statique des bras et des épaules, lorsque les travailleuses doivent presser les pains ensemble pour éviter leur chute durant le transport vers la scie;
- positions extrêmes des mains, soit extension maximale du pouce et des doigts pour prendre les pains d'une largeur de 14 cm;
- extension, flexion ou déviation radiale maximale des poignets dans plusieurs postes de travail
- soulèvement de poids de 200 g à 27 kg (moyenne de 5000 kg par jour dans certaines tâches), sur des hauteurs variant de 19 à 160 cm;
- usage de gants non ajustés, rendant la préhension difficile.
Pour leur part, les vendeuses effectuaient un travail léger, même si elles devaient être debout toute la journée. Leurs mouvements des mains étaient variés et non répétitifs.
L'examen clinique a été effectué par une physiothérapeute spécialement entraînée à cet effet, selon la méthode de Waris et al (76). Les constatations de cette physiothérapeute ont servi à l'établissement de diagnostics de dépistage, selon les critères préétablis définis dans cette méthode.
Les critères diagnostiques de Waris et al pour l'épicondylite sont :
- symptômes de douleur à l'épicondyle au repos ou à la mobilisation des doigts ou du poignet;
- sensibilité à la palpation de l'épicondyle;
- douleur à l'extension résistée du poignet et des doigts.
Pour l'épitrochléite, les critères diagnostiques sont :
- symptômes de douleur à l'épitrochlée au repos ou à la mobilisation des doigts et du poignet;
- sensibilité à la palpation de l'épitrochlée;
- douleur à la flexion résistée du poignet et des doigts.
Pour l'analyse statistique, les auteurs ont comparé les fréquences relatives des diverses pathologies dans les deux groupes de travailleuses. L'une de leurs conclusions générales est que le nombre de syndromes pathologiques augmentait légèrement dans les deux groupes après l'âge de 35 ans. Les auteurs rapportent des résultats pour les pathologies du cou et de l'épaule, sur lesquels la Commission d'appel reviendra dans les autres affaires pertinentes à ces pathologies.
Les pathologies du coude diagnostiquées étaient l'épicondylite, l'épitrochléite et le syndrome du pronateur teres. Pour l'épicondylite, quatre empaqueteuses en souffraient, de même que trois vendeuses. Pour l'épitrochléite, cinq empaqueteuses présentaient ce problème et aucune vendeuse. De ces nombres, une empaqueteuse présentait les deux pathologies sur son coude droit. Selon les auteurs, celles souffrant d'épicondylite présentaient toujours un autre syndrome associé, de type "tension neck syndrome", syndrome du scalène ou ténosynovite de la main, et ce dans les deux groupes. Il en était d'ailleurs de même pour les deux empaqueteuses présentant un syndrome du pronateur teres. L'âge moyen des empaqueteuses présentant une pathologie du coude était de 44.5 ans, et celui des vendeuses porteuses d'épicondylite de 47 ans.
Luopajarvi et al n'ont pas calculé les indices de risque relatif spécifiques aux pathologies du coude, mais les ont plutôt regroupées avec celles de l'épaule, pour en conclure qu'il y avait un risque significativement plus élevé pour les empaqueteuses. Cependant Stock (65) a fait, dans son analyse, le calcul spécifique pour les pathologies du coude, selon les données de Luopajarvi et al, et elle obtient un indice de risque relatif de 3.4, avec un intervalle de confiance à 95 % variant entre 0.9 et 15.6, ce qui donne une valeur P=0.096. Dans son témoignage, le docteur Stock précise que même si le risque relatif mesuré est à 3.4, soit plutôt élevé, les données ne sont pas statistiquement significatives en raison du faible nombre de ces pathologies.
Luopajarvi et al ont aussi mesuré la fréquence des ténosynovites de la main et du poignet, ainsi que des péritendinites de l'avant-bras; 85 empaqueteuses et dix-huit vendeuses présentaient ce type de pathologie, indiquant une différence très significative pour eux. Chez les empaqueteuses, il y avait souvent coexistence de pathologies des tendons fléchisseurs et extenseurs, ainsi que de ténosynovite avec péritendinite. Les empaqueteuses avaient significativement (P<0.001) plus de ténosynovites des extenseurs que des fléchisseurs.
Dans leur discussion, Luopajarvi et al indiquent que la prévalence de l'épicondylite dans la population en général est inconnue mais qu'en médecine clinique, l'épicondylite est beaucoup plus fréquente que l'épitrochléite. Dans leur étude, la prévalence de l'épicondylite est faible par comparaison avec les ténosynovites, mais ils soulignent que la prévalence semblable de l'épicondylite et de l'épitrochléite qu'ils ont retrouvée peut découler du constant "overstrain" des fléchisseurs dans le travail des empaqueteuses. Par ailleurs, la prévalence de ténosynovites et péritendinites de la main chez 53 % des empaqueteuses par rapport à 14 % chez les vendeuses s'avère une différence très significative pour eux. Ils soulignent que même si la majorité des ténosynovites affectaient les extenseurs, le nombre significatif d'affection des fléchisseurs résulte possiblement, tout comme les épitrochléites, des mouvements difficiles de préhension effectués par les empaqueteuses. Ils concluent en indiquant ne pouvoir identifier lequel des facteurs de risque, soit haute vitesse, postures extrêmes, travail musculaire statique ou "overstrain" fréquent des mains, est la cause des désordres qu'ils ont identifiés. Cependant, pour eux, leur effet combiné semble le plus dommageable.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Luopajarvi et al :
Avant de discuter des résultats spécifiques de cette étude, la Commission d'appel doit prendre en considération que le docteur Stock y a trouvé des failles méthodologiques. Dans son analyse (65), cette dernière lui a accordé un score de 14 sur 21, en raison de différents défauts. Il s'agit d'abord d'une étude transversale; de plus il y a un biais de non-participation, 84 % seulement des empaqueteuses sélectionnées ayant participé à l'étude. On retrouve aussi des défauts importants au niveau de la mesure de l'exposition, car les facteurs confondants n'ont pas été mesurés. On retrouve des défauts mineurs dans la mesure de l'exposition des empaqueteuses et des vendeuses. Pour l'identification des pathologies, il y a un léger défaut car la fréquence et la durée des symptômes n'ont pas été mesurés; par ailleurs, l'examinateur ne pouvait ignorer la catégorie d'exposition des personnes examinées.
Malgré ces faiblesses, il existe un intérêt pour la Commission d'appel d'examiner les résultats de l'étude. Bien qu'il soit impossible de faire une comparaison précise, étant donné la différence de méthodologie, la Commission d'appel apprécie que les empaqueteuses dans cette étude exerçaient une fonction qui se caractériserait comme HIF.HIR, selon les critères de Silverstein. En effet, la haute répétitivité ne fait pas de doute, avec 25,000 cycles par jour. Par ailleurs, certains des éléments de l'exposition tendent à prouver une force élevée, dont surtout le soulèvement de poids allant jusqu'à 27 kg, sur des hauteurs significatives. De plus, la présence de postures défavorables, telles la préhension difficile avec écart maximal des doigts et du pouce, ainsi que les déviations extrêmes du poignet, seraient de nature à augmenter la force telle que mesurée à l'EMG de surface, selon le témoignage du docteur Stock rapporté précédemment. D'ailleurs, dans le contexte de la présente affaire, il est évident que le travail des empaqueteuses est beaucoup plus exigeant que celui des travailleuses à leur emploi de PO4-CRT, en particulier en ce qui a trait aux postures défavorables.
Partant de la prémisse que l'emploi des empaqueteuses est de catégorie HIF.HIR, on constate que les résultats de Luopajarvi et al vont dans la même direction que ceux de Silverstein, au niveau de la présence d'un risque significatif de ténosynovites de la main et du poignet, mais avec absence de risque significatif de pathologies du coude incluant l'épitrochléite. Le raisonnement énoncé plus haut pour l'étude de Silverstein s'applique encore ici : comment expliquer qu'un risque mesuré très élevé pour les ténosynovites de la main et du poignet ne s'accompagne pas d'un risque similaire de pathologies du coude de type épicondylite/épitrochléite, si les mêmes facteurs de risque en étaient la cause et si l'épitrochléite n'était qu'une forme de tendinite? De toute évidence, dans cette étude-ci comme dans celle de Silverstein, les résultats ne soutiennent pas la thèse des experts des travailleuses.
Par ailleurs, la Commission d'appel s'interroge sur certains des résultats de Luopajarvi et al. On constate tout d'abord que les ténosynovites des extenseurs sont très significativement plus fréquentes que celle des fléchisseurs, alors que dans leur discussion, ces auteurs soulignent les efforts considérables des fléchisseurs dans les tâches mesurées, et auxquels ils associent les cas d'épitrochléite qu'ils ont identifiés. Les auteurs ne fournissent aucune explication particulière sur les causes potentielles des affections des extenseurs. De plus, ils retrouvent moins de cas d'épicondylite que d'épitrochléite, alors que les tendons extenseurs seraient plus fréquemment atteints. Si ces données reflètent la réalité, elles ne peuvent que renforcer la preuve de l'absence de lien entre les facteurs causant une tendinite des extenseurs du poignet et ceux responsables de l'apparition d'une épicondylite.
Enfin, la Commission d'appel note que les vendeuses, dont on décrit le travail comme léger et non répétitif, présentent quand même une prévalence de 14 % de tendinites et péritendinites de la main et du poignet. Si ces données s'avéraient véridiques et qu'elles reflétaient la prévalence de ces pathologies dans la population en général, elles indiqueraient qu'il existe des facteurs confondants importants, d'origine non professionnelle, expliquant cette prévalence élevée, et dont il faudrait tenir compte dans l'analyse de toute étude portant sur ces pathologies. La Commission d'appel préfère croire que cette prévalence élevée mesurée par ces auteurs reflète plutôt une tendance de leur part à porter trop facilement un diagnostic de ténosynovite, selon les critères qu'ils ont utilisés. Par ailleurs, une telle conclusion oblige forcément à traiter avec beaucoup de réserve les résultats obtenus par ces chercheurs.
La Commission d'appel conclut donc que l'étude de Luopajarvi et al ne constitue pas un élément probant pour soutenir la thèse d'un lien entre l'épitrochléite des travailleuses et leur travail.
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Viikari-Juntura, Kurppa et al sont des médecins et scientifiques attachés à l'Institut de santé au travail d'Helsinki, en Finlande. Ils ont effectué des recherches sur les pathologies du membre supérieur et en particulier sur les pathologies du coude, dont on retrouve les résultats dans trois articles publiés en 1983 et 1991. La Commission d'appel analysera chacun de ces articles.
Étude de Viikari-Juntura (1983) :
Dans cette étude, Viikari-Juntura (71) a entrepris d'évaluer les problèmes de santé du membre supérieur et du cou de travailleurs d'abattoirs, étant donné qu'on avait rapporté une incidence élevée des ces pathologies chez ces travailleurs. Certains auteurs avaient suggéré que des facteurs de risque rencontrés dans les emplois en abattoirs, soit un travail répétitif à haute vitesse, les températures froides ainsi que la résistance élevée de la viande découpée, pouvaient être responsables de cette incidence élevée.
Viikari-Juntura a donc examiné 113 travailleurs (bouchers, coupeurs de viande et préposés à la transformation des résidus de viande), soit 82 hommes et 31 femmes. L'âge moyen était de 30 ans pour les hommes et de 36 ans pour les femmes. L'auteur note que le rythme de travail avait été réduit de 25 % dans les deux semaines précédant l'examen des travailleurs.
L'évaluation des problèmes de santé a été effectuée selon la méthode de Waris et al (76), avec des critères diagnostiques préétablis. Un physiothérapeute a procédé à l'entrevue et à l'examen standardisés et les résultats recueillis ont mené à l'établissement d'un diagnostic préliminaire. Par la suite, Viikari-Juntura, médecin physiatre, a procédé au même type d'examen de tous les travailleurs, mais en ajoutant un examen neurologique des membres supérieurs, afin d'établir un diagnostic clinique.
Les résultats comparatifs de ces deux examens révèlent que l'examen clinique effectué par le physiatre a permis d'identifier un plus grand nombre de pathologies que l'examen du physiothérapeute, dont des syndromes cervicaux, des tendinites de l'épaule et du poignet, des kystes synoviaux, etc. Par ailleurs, aucun syndrome épicondylien n'a été détecté lors de l'un ou l'autre examen. À l'histoire, quatre travailleurs ont rapporté un diagnostic antérieur d'épicondylite et ils avaient tous plus de 30 ans.
L'auteur commente sa méthodologie et indique dans son article les différentes difficultés qui y sont reliées. Pour sa part, Stock n'a pas retenu cet article dans son analyse (65), car il n'y avait pas de groupe contrôle.
La Commission d'appel constate que cette étude présente des faiblesses méthodologiques et qu'il est donc difficile d'en tirer des conclusions significatives. Par ailleurs, il est intéressant de noter que, dépendant de l'expertise de l'examinateur, il peut y avoir une différence importante dans l'identification des pathologies musculo-squelettiques, sur la base des mêmes critères de référence.
Méthodologie et résultats de l'étude de Kurppa, Viikari-Juntura et al (1991) :
L'article publié par Kurppa, Viikari-Juntura et al (41) traite d'une étude visant à définir l'incidence de ténosynovites, péritendinites et épicondylites dans diverses catégories d'emplois d'un large abattoir. Cette étude s'inscrivait dans le contexte d'une recherche plus vaste s'intéressant au lien causal entre certains facteurs de risque et la présence de pathologies du membre supérieur.
Les auteurs n'ont pas fait de mesure précise de l'exposition aux facteurs de risque. Cependant, ils ont choisi cet abattoir parce qu'il était connu que les emplois étaient stéréotypés et exigeants pour les membres supérieurs, et qu'on y avait rapporté un grand nombre de maladies chez les travailleurs.
Les auteurs ont constitué une cohorte de travailleurs, dont ils ont évalué la morbidité sur une période de 31 mois. Cette cohorte comprenait un groupe de 377 travailleurs «exposés», dont les tâches étaient exigeantes pour les structures musculo- tendineuses du membre supérieur, et un groupe contrôle de 338 personnes dont la tâche ne présentait pas cette caractéristique. Tous les travailleurs dans les sections de la coupe de la viande, de la fabrication de saucisses et dans l'empaquetage étaient dans le groupe exposé. Le groupe contrôle comprenait du personnel d'entretien, de supervision et de bureau, dont des personnes utilisant un clavier.
Pour mesurer l'incidence des pathologies, les chercheurs ont utilisé les diagnostics établis par les médecins consultés par les travailleurs. Dans 75 % des cas, ces diagnostics ont été établis par les deux médecins rattachés à l'entreprise et à qui on avait indiqué au départ les critères à utiliser pour conclure à la présence des pathologies étudiées. Par ailleurs, dans 25 % des cas, les diagnostics étaient portés par d'autres médecins.
Les taux d'incidence des pathologies ont été mesurés en prenant en considération le temps d'exposition, en particulier pour les travailleurs qui ont débuté ou terminé leur emploi durant la période d'étude, ou qui ont été mutés à un autre emploi. Ils ont été exprimés en nombres de cas par 100 personnes-années.
Les résultats de leur étude ont révélé des incidences beaucoup plus élevées de tendinites de la main et de l'avant-bras chez le groupe exposé que chez le groupe contrôle. Pour l'épicondylite et l'épitrochléite, l'incidence était de 5.2 chez les hommes exposés contre 0.9 chez les hommes non exposés; pour les femmes, les données respectives étaient de 8.9 contre 1.1. Parmi les personnes affectées, l'épitrochléite représentait 40 % des cas chez les hommes et 11 % chez les femmes.
Dans leur discussion, les auteurs notent que les taux d'incidence qu'ils ont mesurés dans le groupe contrôle s'accordent bien avec l'étude de Allander, qui a mesuré une incidence d'épicondylite d'environ 1 % dans la population suédoise en général, ainsi que celle de Kivi qui a retrouvé un taux de 0.6 % chez des travailleurs finlandais. Ils soulignent aussi que parmi les 117 femmes, employées de bureau dont le travail impliquait l'utilisation d'un clavier, seulement trois ont consulté pour épicondylite et deux pour ténosynovite ou péritendinite, durant la période de l'étude. Ils précisent enfin qu'il est très possible qu'il existe un biais très important dans l'identification des pathologies, car les personnes dont l'emploi n'est pas exigeant sont beaucoup moins susceptibles de consulter un médecin, même s'ils sont porteurs d'une des pathologies étudiées, si cela ne les handicape pas dans leur travail, alors qu'il en va tout autrement pour ceux dans le groupe exposé.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Kurppa, Viikari-Juntura et al (1991) :
Cette étude n'a pas fait l'objet d'une analyse par Stock, mais la Commission d'appel considère qu'elle comporte des défauts méthodologiques importants. En effet, il n'y a pas d'indication ni de mesure précise des différents paramètres qui rendent chacune des tâches «exigeantes» dans le groupe exposé, en particulier en termes de force, de répétitivité et de postures défavorables. Il n'y a pas non plus de mesure des facteurs de risque confondants.
Par ailleurs, au niveau de l'évaluation clinique des pathologies, les critères diagnostiques ne sont pas forcément les mêmes pour tous les médecins, en particulier lorsque les diagnostics ont été établis en dehors de l'entreprise. De plus, les évaluateurs connaissaient probablement la nature du travail lors de la consultation clinique. Enfin, comme l'indiquent les auteurs, ce type de méthodologie sous-estime fort probablement la prévalence des pathologies dans le groupe non exposé, car ces personnes sont moins susceptibles de devoir consulter un médecin.
De l'avis de la Commission d'appel, le seul élément pertinent de cette étude, dans le contexte de la présente affaire, est le constat que les employées de bureau utilisant un clavier ne présentaient pas une incidence d'épicondylite plus élevée que dans l'étude de Allander sur la population en général, soit trois cas pour 117 travailleuses sur une période de 31 mois contre 1 % par année. Cependant la Commission d'appel, vu les difficultés méthodologiques notées plus haut, ne considère pas cette donnée comme ayant une valeur probante significative; elle ne fait que constater qu'elle n'est pas en contradiction avec les résultats des autres études analysées plus haut.
Méthodologie et résultats de l'étude de Viikari- Juntura, Kurppa et al (1991) :
Viikari-Juntura, Kurppa et al (73) ont aussi publié en 1991 les résultats d'une autre étude, effectuée dans le contexte de la recherche plus vaste entreprise par leur groupe de travail, et portant cette fois spécifiquement sur la prévalence de l'épicondylite, de l'épitrochléite et des douleurs au coude pour les travailleurs d'abattoir.
Les auteurs rappellent que l'étiologie de l'épicondylite n'a pas été étudiée dans des études systématiques et que les mécanismes physiopathologiques sont l'objet de controverse. Ils soulignent ainsi que les études de Roto (57) et Dimberg (19) ont démontré une prévalence légèrement accrue de cette pathologie dans certains emplois manuels, alors que les études de Luopajarvi et al (46) et de Viikari-Juntura (71) n'ont pas retrouvé cette association. Les auteurs mentionnent que les études basées uniquement sur la fréquence des consultations médicales ou des réclamations pour invalidité sont biaisées, car les gens qui souffrent d'épicondylite et qui exercent un emploi exigeant pour les mains sont plus susceptibles de consulter un médecin et d'être considérés incapables de travailler, contrairement à ceux qui souffrent aussi d'épicondylite, mais qui n'exercent pas un travail aussi exigeant. D'autre part, les études transversales peuvent sous-estimer le rôle étiologique du travail dans l'épicondylite, car ceux qui en sont affectés sont susceptibles d'abandonner le travail et ne seront donc pas mesurés dans la population à risque. C'est donc pour atténuer l'effet de ces deux biais que les auteurs ont effectué une recherche comportant trois études transversales, sur une période de dix-neuf mois, dans la même population de travailleurs, avec contrôle pour les mécanismes de sélection. Cette étude a été effectuée auprès des mêmes travailleurs d'abattoirs que celle de Kurppa, Viikari-Juntura et al décrite plus haut.
L'étude a comparé la prévalence dans deux groupes de travailleurs : ceux exposés à des tâches répétitives et exigeantes pour les mains (coupe de la viande, fabrication de saucisses et empaquetage) et un autre groupe contrôle, n'effectuant pas de telles tâches exigeantes (personnel d'entretien, de supervision et de bureau, dont des personnes utilisant un clavier). Le groupe exposé comprenait 308 travailleurs au début de l'étude. En cours de route, 69 travailleurs se sont ajoutés, 28 ont quitté leur emploi et neuf ont été transférés à des tâches non exigeantes. Le groupe contrôle comprenait au départ 289 travailleurs appariés avec le groupe exposé pour l'âge, le sexe et la durée d'emploi. En cours de route, 43 travailleurs se sont ajoutés et 36 ont quitté leur emploi. La moyenne d'âge des deux groupes se situait entre 35 et 39 ans. Le groupe exposé comprenait 102 hommes à la coupe de la viande, dix-huit hommes et 107 femmes à la fabrication des saucisses, 32 hommes et 118 femmes à l'empaquetage.
Les auteurs n'ont pas effectué de mesures individuelles précises de l'exposition au niveau de la force et de la répétitivité, mais ils ont catégorisé les emplois selon la classification de Silverstein, après analyse des tâches. Ainsi, la coupe de la viande a été catégorisée comme HIF.HIR, car le travail exigeait de la force et de la précision pour les deux mains et était effectué à haute vitesse. La fabrication des saucisses consistait surtout à arroser les saucisses avec une machine, demandant une grande précision, puis à les accrocher sur une barre. Lorsque la barre était pleine et pesait entre 3 et 7 kg, elle devait être levée et accrochée sur un support. Lorsque le support était rempli et pesait entre 140 et 180 kg, il devait être poussé. Le cycle de travail pour l'arrosage durait de 20 à 30 secondes. Les auteurs ont considéré qu'il s'agissait d'une tâche surtout LOF.HIR, mais avec des éléments de force élevée lors du soulèvement des barres et de la poussée du support rempli. L'empaquetage consistait en diverses tâches : pelage des saucisses, insertion dans machine à découper, mise en paquet des pièces découpées, dépôt des paquets sur un convoyeur, mise en sacs et en boîtes des paquets; les travailleurs exerçaient ces tâches en rotation. Ils avaient aussi certaines tâches d'inspection, permettant le repos des membres supérieurs. Cette tâche a été considérée par les auteurs comme LOF.HIR, mais avec des éléments de force élevée lors du pelage des saucisses et du transport des boîtes et sacs pleins.
Pour l'évaluation clinique, tous les travailleurs ont été rencontrés, en prenant bien soin de ne pas donner d'indice sur la nature du travail. L'examen de dépistage a consisté en un questionnaire standardisé, basé sur le "Nordic questionnaire" (39) et un examen effectué par une physiothérapeute. Cet examen de dépistage consistait en la palpation des épicondyles, avec une pression de l'ordre de 3 à 6 kilopascals, et un test de préhension au dynamomètre; on recherchait aussi les signes de ténosynovite, tendinite et syndrome de compression nerveuse. Le taux de participation pour l'examen de dépistage a été de 94.4 %, certaines personnes étant absentes pour diverses raisons, mais aucune en raison d'une épicondylite. Les six travailleurs du groupe exposé présentant une épicondylite ont été examinés avant leur arrêt du travail ou entre deux et cinq semaines après le début de cet arrêt.
Les travailleurs présentant des symptômes à la région du coude au cours des sept jours précédents, ou démontrant des anomalies à l'examen (douleur à la palpation épicondylienne ou au test de préhension) étaient examinés le lendemain par Viikari-Juntura, physiatre. Les critères utilisés par ce médecin pour établir un diagnostic clinique d'épicondylite étaient une sensibilité à la palpation de l'épicondyle médiale ou latérale, accompagnée d'une douleur au même épicondyle à la flexion ou à l'extension des doigts et du poignet lorsque le coude était étendu. Après l'examen, les travailleurs étaient aussi interrogés sur le début et la durée des symptômes, et sur l'effet des activités de travail et de loisir sur la symptomatologie. La physiatre a aussi noté les signes d'autres pathologies (ténosynovite, péritendinite, syndromes du tunnel carpien et cubital et du nerf interosseux postérieur, syndrome cervical et "tension neck"), selon les critères afférents à la méthode de Waris et al (76).
Les analyses statistiques des données ont consisté à calculer des estimations des rapports de taux de prévalence entre les divers groupes, avec un intervalle de confiance de 95 %. De plus, une analyse de tendance linéaire a permis de mesurer l'effet de l'âge et du nombre d'années dans l'emploi sur les symptômes et signes d'épicondylite.
Les résultats de l'étude portent sur les symptômes, l'examen de dépistage et l'examen clinique de la physiatre. En ce qui a trait aux symptômes de douleurs au coude, ressentis au cours des douze mois et des sept jours précédents, les travailleurs dans le groupe exposé en rapportaient plus que ceux du groupe contrôle. De plus, les femmes rapportaient plus de douleurs que les hommes, dans les deux groupes. Seules les femmes employées dans la fabrication de saucisses présentaient une augmentation linéaire de leurs symptômes en fonction de l'âge et du nombre d'années dans cet emploi; aucun autre groupe ne présentait cette association.
À l'examen de dépistage, la prévalence de sensibilité à l'épicondyle était significativement plus élevée dans le groupe exposé que dans le groupe contrôle à chacune des trois études transversales, mais la différence était moindre pour le test de préhension. Ceux qui présentaient une sensibilité à la palpation du coude et au test de préhension avaient en général rapporté des symptômes au cours des sept jours précédant l'examen.
L'examen clinique de la physiatre a permis de détecter quatorze cas d'épicondylite, selon les critères établis, au cours des trois examens. La moitié des cas ont été retrouvés chez six travailleurs du groupe exposé, alors que l'autre moitié des cas concernaient six travailleurs du groupe contrôle; un travailleur dans chaque groupe présentait une épicondylite lors de deux des examens. Ceci s'est traduit par une prévalence de 0.8 % pour le groupe exposé (0.6 % épicondylite et 0.2 % épitrochléite) et par une prévalence égale de 0.8 % pour le groupe contrôle (0.5 % épicondylite et 0.3 % épitrochléite). L'âge moyen des personnes souffrant d'épicondylite était de 43 ans, par comparaison avec 38 ans pour ceux n'en souffrant pas. Tous les travailleurs dans le groupe exposé présentant une épicondylite, sauf un coupeur de viande, ont cessé le travail peu de temps avant ou après l'examen par le docteur Viikari-Juntura. Dans le groupe contrôle, seule une préposée à la paie avait reçu des traitements et subi une chirurgie. Aucune des douze personnes affectées n'a changé d'emploi.
Le tableau rapporté par les auteurs dans leur article indique que dans le groupe exposé, trois femmes et un homme affectés à la fabrication des saucisses, ainsi que deux hommes coupeurs de viande ont été affectés par une épicondylite apparue insidieusement sauf dans le cas d'un coupeur de viande, dont les symptômes avaient débuté cinq ans auparavant à la suite à une tâche exceptionnellement ardue. Pour le groupe contrôle, l'apparition a été insidieuse pour deux hommes d'entretien et une préposée à la paie. Pour une superviseure, un contremaître et un vendeur téléphonique, les symptômes sont apparus après des activités exigeantes ou inhabituelles.
Les auteurs concluent que même si les travailleurs effectuant des tâches exigeantes rapportent plus de douleurs, ils ne présentent pas plus d'épicondylites cliniques que ceux effectuant des tâches légères. Par ailleurs, lorsqu'il est affecté d'une épicondylite, un travailleur manuel est beaucoup plus incapacité qu'un contremaître et il est donc beaucoup plus susceptible de devoir cesser son travail.
Les auteurs apprécient que leur méthodologie a fort probablement détecté tous les cas prévalant d'épicondylite et qu'à cet égard elle diffère de certaines autres études. Par ailleurs, en raison du faible nombre d'épicondylites retrouvées, la puissance statistique de leur étude est faible. Les taux de prévalence qu'ils ont mesurés sont proches de ceux rapportés dans d'autres études et pour eux, cela confirme que l'épicondylite n'est pas plus prévalante dans les populations effectuant des tâches manuelles exigeantes, impliquant force et répétitivité. Ils discutent aussi des différents biais possibles et estiment les avoir en général évités par leur méthodologie.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Viikari-Juntura, Kurppa et al (1991) :
Selon le docteur Stock, cette étude comporte certaines failles méthodologiques, qu'elle commente dans un document transmis à la Commission d'appel à la fin de 1992. Elle indique que les faiblesses principales de cette étude sont le fait que les travailleurs avec une épicondylite suffisamment sévère pour être absents du travail ont pu ne pas être examinés lors des trois études transversales; d'autre part, les catégories d'exposition sont trop générales et ne sont pas spécifiques aux postures et mouvements susceptibles d'entraîner une épicondylite, soit des mouvements répétés de pronation et supination contre résistance. Dans sa cotation, le docteur Stock attribue un score de 14 sur 21, en raison de défauts légers dans la sélection de la population, dans la comparabilité des groupes et dans la validité des critères utilisés pour identifier les pathologies. De plus elle considère qu'il y a des défauts sévères dans l'exposition, tant dans sa mesure que dans l'identification de facteurs confondants.
La Commission d'appel estime que la cotation des paramètres de cette étude par le docteur Stock s'avère discutablement faible, en particulier en ce qui a trait à la comparabilité des groupes, à la mesure de l'exposition et à la validité des critères utilisés pour identifier les pathologies. La Commission d'appel, si elle avait eu à établir le score en regard des critères du docteur Stock, aurait donné une cotation plus élevée.
Ainsi, il n'est pas exact d'affirmer que Viikari- Juntura et al ont pu ne pas examiner des travailleurs absents pour épicondylite, car ces derniers précisent au contraire qu'aucune des personnes non examinées n'était absente en raison d'une épicondylite et que, par ailleurs, ils ont examiné les six travailleurs du groupe exposé, présentant une épicondylite, peu de temps avant ou après leur arrêt du travail.
Il est vrai que l'exposition des travailleurs des deux groupes n'a pas été mesurée en détail, bien que les auteurs aient appliqué les catégories de Silverstein, après une observation ergonomique et la mesure des cycles de travail. Les travailleurs des groupes exposés exerçaient tous une tâche hautement répétitive, selon les critères de Silverstein. Au niveau de la force, il est possible qu'il y ait eu une mauvaise classification, car la présence de pics de force dans certaines tâches par ailleurs légères serait susceptible de les entraîner dans la catégorie de force élevée, selon les calculs de Silverstein. Ainsi, dans la pire des hypothèses, le groupe exposé aurait été exposé de façon plus significative aux facteurs combinés de force et de répétitivité, ce qui aurait dû entraîner des résultats encore plus significatifs si ces facteurs étaient reliés à l'apparition d'une épicondylite.
Il est vrai aussi que certains des travailleurs dans le groupe contrôle pouvaient exercer des tâches légères mais à haute répétitivité, soit ceux utilisant un clavier dans leur emploi. Cependant, aucun des travailleurs affectés d'une épicondylite dans le groupe contrôle n'occupait ce type d'emploi, ce qui atténue le biais possible.
Quoi qu'il en soit, la Commission d'appel apprécie que l'étude de Viikari-Juntura, Kurppa et al, malgré ses imperfections, constitue une étude ayant une valeur probante significative. Cette étude ne soutient pas la thèse qu'il y ait une relation entre les facteurs de répétitivité et de force et l'apparition d'une épitrochléite ou d'une épicondylite, et à cet égard, ses conclusions vont donc dans le même sens que celles de Luopajarvi et al et de Silverstein et al.
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Dimberg (19) a conduit une étude portant sur la prévalence et la causalité de l'épicondylite chez des travailleurs de l'industrie mécanique, en Suède.
L'auteur, un médecin à l'emploi d'une division de la compagnie Volvo, a sélectionné au hasard 571 travailleurs de l'entreprise, à qui il a distribué un questionnaire. Après exclusion de ceux qui n'étaient pas disponibles, 546 travailleurs ont participé à l'étude, soit 494 hommes et 52 femmes. Le questionnaire comportait des questions spécifiques sur les douleurs au coude, en particulier les symptômes d'épicondylite, sur d'autres pathologies rhumatismales, sur les visites médicales de toutes natures et sur le type d'emploi. D'autres informations étaient aussi demandées : âge, sexe, contexte d'apparition des douleurs, pratique du tennis, etc. 540 personnes ont retourné le questionnaire et aucune des six autres personnes n'était absente en raison d'une pathologie au coude.
Tous les travailleurs ayant répondu présenter des douleurs au coude ont été examinés par l'auteur. Le diagnostic d'épicondylite était posé en présence d'une douleur latérale au coude, d'une douleur à la palpation de l'épicondyle et d'une accentuation de la douleur à l'extension du poignet contre résistance.
L'auteur a catégorisé les emplois des 540 participants, cols bleus et cols blancs, selon le degré de stress au coude occasionné par leur travail, tel que déterminé par un responsable de la sécurité, un physiothérapeute et lui-même, médecin. Les emplois de type 1 ne présentaient pas ou peu de stress sur les coudes; ils incluaient divers emplois, dont le personnel de bureau n'ayant pas à dactylographier régulièrement ou utilisant un écran de visualisation moins de 50 % du temps. Les emplois de type 2, présentant un stress modéré sur les coudes, incluaient le personnel utilisant un écran de visualisation plus de 50 % du temps. Les emplois de type 3 présentaient un stress élevé sur les coudes et étaient surtout de type usinage mécanique avec outils manuels.
L'auteur a comparé les prévalences d'épicondylite dans les sous-groupes et a effectué des calculs de régression multiple afin d'évaluer l'influence des divers facteurs.
Dans ses résultats, l'auteur note que 83 personnes souffraient de douleur latérale au coude, et il a diagnostiqué une épicondylite pour 40 d'entre elles, donnant un taux de prévalence estimée de 7.4 %. La prévalence chez les cols blancs était de 11.0 % et chez les cols bleus de 5.3 %. La prévalence chez les travailleurs de moins de 40 ans était de 6.1 % chez les cols blancs et de 4.6 % chez les cols bleus, alors que pour ceux de plus de 40 ans, elle se situait à 13.9 % chez les cols blancs et à 8.9 % chez les cols bleus. Aucune de ces différences de prévalence n'était statistiquement significative.
Dimberg note que l'analyse de leur classification des emplois a révélé qu'en général, les cols bleus et les travailleurs plus jeunes subissaient un stress plus élevé aux coudes dans leur travail. Par ailleurs, il n'y avait aucune évidence que ceux souffrant d'épicondylite aient subi un stress aux coudes plus élevé que la population totale des travailleurs. Cependant, une plus grande proportion des travailleurs subissant un stress élevé avaient consulté un médecin pour leurs problèmes au coude, allant même jusqu'à 17.9 % des travailleurs plus âgés dans ce groupe.
Dans leur analyse de régression multiple, à l'égard des variables d'âge, de sexe, de catégorie d'emploi et de degré de stress, seul l'âge était significativement associé avec la prévalence d'épicondylite.
Pour 70 % des cas d'épicondylite, le début des symptômes est survenu après des mouvements de préhension et de torsion entraînant un surusage des extenseurs du poignet. Les symptômes sont apparus brusquement dans la très grande majorité des cas et affectaient le membre dominant. Le facteur causal identifié était relié au travail dans 35 % des cas, au tennis dans 8 %, à d'autres activités personnelles (bricolage et jardinage) dans 27 % des cas; pour 30 % des cas, aucune cause ne pouvait être identifiée.
Pour l'auteur, ces résultats s'accordent bien avec les opinions de certains auteurs, dont Goldie, qui soutiennent que l'étiologie de l'épicondylite réside dans la sollicitation exagérée des muscles extenseurs du poignet, lors de mouvements de préhension et de torsion. Dimberg conclut par ailleurs que, vu que les travailleurs souffrant d'une épicondylite causée par des facteurs de travail étaient soumis à un stress plus élevé sur les coudes que les autres affectés de cette pathologie, ceci tend à confirmer une association causale de cette pathologie avec le travail.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Dimberg (1987) :
Cette étude n'a pas fait l'objet d'une analyse par Stock, ni dans son article (65), ni subséquemment. Une analyse sommaire de la Commission d'appel permet de déterminer qu'elle comporte des failles sérieuses dans la sélection et la comparabilité des groupes, dans la mesure de l'exposition et dans la méthodologie de l'évaluation clinique. Malgré ces limitations, la Commission d'appel constate que l'auteur n'a pas retrouvé de différence significative dans la prévalence de l'épicondylite entre les groupes qu'il a étudiés. Par ailleurs, même s'il conclut à une association causale avec le travail, il faut voir qu'il parle alors d'activités intenses de préhension et de torsion exécutées par les travailleurs, et non pas uniquement d'un travail répétitif. La Commission d'appel apprécie donc que l'étude de Dimberg, malgré ses faiblesses, soutient l'hypothèse d'un lien entre l'épicondylite et des activités exigeantes effectuées en milieu de travail, mais qu'elle ne permet pas de conclure quant à l'élément de la répétitivité, car ce paramètre n'a pas été pris en considération par l'auteur.
Méthodologie et résultats de l'étude de Dimberg et al (1989) :
Dimberg et al (18) ont effectué une autre étude chez les travailleurs de Volvo, portant sur la corrélation entre l'environnement de travail et l'apparition de symptômes cervicobrachiaux.
Les auteurs ont envoyé aux 2933 employés d'une division industrielle de Volvo un questionnaire adapté du "Nordic Questionnaire" (39), comportant des questions sur les symptômes musculo- squelettiques du cou et des membres supérieurs, sur le type et la durée du travail, sur les activités personnelles et de loisir et sur le tabagisme. 96 % des questionnaires ont été complétés et 169 travailleurs ont rapporté des symptômes au coude.
Ils ont aussi catégorisé les divers emplois de ces travailleurs en trois groupes (travail léger, moyen et lourd), en fonction de différents paramètres mesurés par leur équipe. Ces paramètres prenaient en considération aussi bien les postures que l'amplitude des mouvements de divers segments corporels, les outils utilisés, les forces de préhension exercées, la répétitivité de certains gestes, etc., mais sans mesures détaillées.
Les auteurs ont procédé à un examen clinique chez 615 des 641 travailleurs ayant rapporté des symptômes cervico-brachiaux, en référant aux critères diagnostiques établis pour treize pathologies. Les critères pour l'épicondylite étaient les mêmes que ceux retenus dans l'étude de Dimberg de 1987. Pour l'épitrochléite, il s'agissait de douleur à l'épitrochlée, de sensibilité à sa palpation et de douleur à la flexion isométrique du poignet contre résistance. Les auteurs ont aussi interrogé les travailleurs qu'ils ont examinés sur leur niveau de stress mental lors du début de leurs symptômes.
Après les calculs statistiques appropriées, ils ont constaté que l'analyse univariée des différents facteurs reliés au travail démontrait que les emplois plus exigeants physiquement étaient associés de façon statistiquement significative avec des symptômes dans les régions du cou, des épaules et des mains, mais pas aux coudes. Ils ont obtenu les mêmes résultats dans leur analyse multivariée.
Dans l'analyse univariée, l'augmentation du poids du travailleur était en corrélation significative uniquement avec les symptômes au coude; cette constatation était aussi reprise dans l'analyse multivariée. L'augmentation de l'âge était aussi fortement associée avec le risque de présenter des symptômes cervico-brachiaux. Le niveau de stress mental au travail lors du début des symptômes était significativement en corrélation avec les diagnostics de myalgie des trapèzes et d'épicondylite latérale (P<0.001).
Dans leur discussion, les auteurs notent que leur classification des emplois n'est pas précise ni étanche, mais ils se disent d'avis qu'il existe certainement une différence très significative dans le niveau de stress physique appliqué aux extrémités, entre les emplois classés comme légers et ceux classés comme lourds.
À l'égard de leur observation que le niveau de stress physique du travail n'était pas en corrélation avec les symptômes du coude, les auteurs notent que ce résultat est en concordance avec ceux de l'étude précédente de Dimberg. Ils soulignent aussi l'aspect intéressant du lien entre le stress mental et certaines pathologies dont l'épicondylite, et suggèrent quelques hypothèses physiopathologiques pour ce phénomène.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Dimberg et al (1989) :
Cette étude a été analysée par le docteur Stock, qui lui a attribué un score de 16 sur 21, les faiblesses se situant au niveau du biais de sélection, de la mesure de l'exposition et des facteurs confondants, ainsi que dans la méthodologie de l'évaluation clinique.
La Commission d'appel constate que cette étude, bien qu'elle n'ait pas mesuré de façon spécifique les paramètres de force et de répétitivité, ne conclut à aucune association entre un travail exigeant et la présence de symptômes ou de pathologies au coude. Les seuls facteurs associés à ceux-ci sont l'augmentation du poids et de l'âge, ainsi que le niveau de stress mental au travail.
Dans le contexte de la présente affaire, il s'avère évident que les facteurs de poids et d'âge ne peuvent être considérés comme pertinents. Par ailleurs, l'association entre le niveau de stress mental et l'épitrochléite des travailleuses n'a fait l'objet d'aucune preuve spécifique à l'audience, ni de débats entre les parties. La Commission d'appel considère donc qu'elle ne dispose pas d'une preuve suffisante pouvant lui permettre de conclure que cette association notée par Dimberg et al doive être considérée dans l'appréciation de la présente affaire.
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Roto et Kivi (57) ont conduit une étude visant à mesurer la prévalence de l'épicondylite et de la ténosynovite des membres supérieurs chez les coupeurs de viande de Finlande. Ils ont comparé un groupe de 90 coupeurs de viande avec un groupe contrôle de 77 contremaîtres de l'industrie de la construction, non exposés à des mouvements répétitifs des membres supérieurs.
Les travailleurs des deux groupes ont rempli un questionnaire, puis ont été examinés, afin de dépister les cas d'épicondylite et de ténosynovite, selon des critères diagnostiques préétablis.
Dans le groupe des coupeurs de viande, les auteurs ont identifié huit épicondylites, survenant chez les travailleurs plus âgés, ainsi que quatre ténosynovites chez les travailleurs plus jeunes. Dans le groupe contrôle, un seul contremaître âgé présentait une épicondylite et il n'y avait aucune ténosynovite. Le risque estimé d'épicondylite chez les coupeurs de viande est de 6.4, avec un intervalle de confiance entre 0.99 et 40.9 et P=0.05.
Dans leur discussion, les auteurs notent que les coupeurs de viande n'utilisent pas leurs petits muscles de la main et de l'avant-bras de façon monotone, mais qu'ils utilisent plutôt toute la musculature puissante du bras et des épaules dans leur travail. Par ailleurs, un coupeur de viande doit surcharger les fléchisseurs et les extenseurs de la main et du poignet de sa main active, en particulier lorsqu'il coupe de la viande gelée.
Les auteurs rapportent que l'un d'entre eux (Kivi) a conduit des études révélant que l'épicondylite ne semble pas associée avec des mouvements répétitifs ou monotones de façon aussi claire que la ténosynovite, mais que le risque d'épicondylite est plus associé avec l'augmentation de l'âge que le risque de ténosynovite. Ils indiquent ne pouvoir faire d'inférence sur le risque de ténosynovite dans leur étude, vu le petit nombre de cas.
Conclusions de la Commission d'appel sur l'étude de Roto et Kivi :
Cette étude a été considérée par le docteur Stock dans sa revue de la littérature, mais elle ne l'a pas retenue car elle ne comportait pas une mesure adéquate de l'exposition aux facteurs de risque dans les groupes étudiés. Il s'agit donc d'une étude comportant une faiblesse importante à ce niveau. De plus, la Commission d'appel constate que les deux groupes ne sont pas comparables pour ce qui est de la distribution d'âge, ce qui s'avère très important car la majorité des cas d'épicondylite se retrouvent chez les travailleurs plus âgés, qui sont sous- représentés dans le groupe contrôle.
En plus de ces fautes méthodologiques, la Commission d'appel constate que le risque estimé d'épicondylite n'est pas statistiquement significatif, car l'intervalle de confiance comprend la valeur unitaire et la valeur de p est égale à 0.05. Par ailleurs, même si on devait accepter que les résultats des auteurs puissent être valides, il faut voir que ces derniers concluent que les coupeurs de viande ne font pas des mouvements répétitifs monotones, mais plutôt des efforts importants dans l'accomplissement de leur travail; la plus grande prévalence d'épicondylite chez ces derniers ne peut donc être attribuable uniquement à des mouvements répétitifs, mais plutôt à des efforts intenses au niveau du membre supérieur. Cette conclusion rejoint d'ailleurs celles de d'autres auteurs, que la Commission d'appel rapportera plus loin. De plus, l'association significative de l'épicondylite avec l'âge rejoint les conclusions de Dimberg et al citées plus haut. La Commission d'appel conclut donc que cette étude de Roto et Kivi ne soutient pas la thèse des experts des travailleuses.
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La Commission d'appel a aussi examiné diverses études épidémiologiques et une revue de la littérature scientifique, traitant des pathologies retrouvées chez les travailleurs effectuant un travail à l'aide d'un clavier ou d'un terminal à écran de visualisation, afin d'apprécier si l'épitrochléite constituait un problème dans ce type d'emploi.
Ferguson (25) en 1971 a publié un article sur la «crampe du télégraphiste»; les symptômes de cette affection consistaient en incoordination, rigidité, spasme, faiblesse, tremblement, douleur et modification de la sensation dans le membre actif. Ils ont aussi examiné le diagnostic de «myalgie occupationnelle», soit des douleurs régulières dans le cou, l'épaule, le bras, l'avant-bras ou le poignet, survenant après des périodes brèves de travail, sans autre pathologie locale. Ils ont constaté une association significative entre ces affections et la présence d'une névrose débilitante; le seul facteur de risque relié au travail était la surcharge de travail. Dans leur discussion, ils envisagent que la crampe du télégraphiste pourrait être une forme de «bégaiement» de l'expression manuelle, dont le facteur précipitant est la charge neuromusculaire sur l'avant-bras.
Plus tard, en 1974, Duncan et Ferguson (21) ont rapporté les résultats de leur étude conséquente à la précédente. Ils ont observé la posture et les mouvements de télégraphistes affectés par la crampe ou la myalgie occupationnelle, et ont effectué des comparaisons avec d'autres employés asymptomatiques. Ils ont conclu qu'il y avait une relation entre les symptômes des télégraphistes et certaines positions adoptées dans leur travail. Cependant, il ne s'agissait pas d'une posture spécifique qui entraînait des symptômes dans un membre, mais plutôt de l'adoption fréquente d'une gamme de postures défavorables.
Une équipe de travail de Zurich en Suisse, composée de Hunting, Grandjean, Maeda et Laubli a publié divers articles (34, 35, 49) sur les problèmes de santé reliés à l'utilisation de machines calculatrices et de terminaux à écran de visualisation. Dans une étude faisant l'objet de deux publications (34, 49), ils n'ont évalué que les symptômes ressentis dans les divers segments corporels, sans mention particulière pour le coude. Ils ont aussi mesuré les aménagements des postes de travail et les postures adoptées par les employées. Les auteurs émettent des hypothèses permettant d'expliquer leurs résultats, qui par ailleurs ne sont pas statistiquement significatifs. Les symptômes importants de fatigue et de douleur affectant la main et le bras droit découlent de l'opération du clavier. Les douleurs et la rigidité au niveau du rachis cervical sont probablement reliés à la posture adoptée pour l'opération du clavier. La douleur et l'effort visuels ressentis sont liés aux exigences visuelles de la tâche.
Les auteurs indiquent ne pas avoir constaté de différence significative dans la charge mentale des opératrices de machines calculatrices, par comparaison avec les vendeuses. Cependant, ils indiquent que, généralement, une tâche répétitive devient monotone pour une personne expérimentée. Cette monotonie rend difficile la concentration, qui par ailleurs s'avère nécessaire pour éviter les erreurs. Il s'ensuit donc un effort mental vu la contradiction entre la monotonie et la concentration. Les auteurs citent Goldstein qui indique que le stress émotif augmente la tension dans le cou et les muscles fléchisseurs et extenseurs de l'avant-bras. Ils citent aussi Laville et al qui auraient retrouvé dans leur laboratoire que les tâches où les exigences visuelles sont prédominantes et où il y a des exigences importantes de précision et de coordination visuo-motrice, amènent une rigidité posturale indépendante des effets de la fatigue. Les auteurs concluent donc que le stress mental et les tâches visuelles des opératrices, ainsi que leur posture et les mouvements du membre supérieur devraient entraîner une augmentation de la tension musculaire dans le torse et les bras.
Dans leur autre étude (35) les chercheurs de Zurich ont comparé quatre groupes de travailleurs, différents quant aux modalités et à l'intensité de l'utilisation de terminaux à écran de visualisation. Ils ont procédé à une évaluation de l'état de santé comportant, entre autres éléments, un questionnaire et un examen palpatoire des points douloureux des épaules, des bras et des mains, ainsi qu'une mesure de la douleur à la contraction isométrique des avant-bras.
Les résultats les plus marquants pour les symptômes étaient la sensation de rigidité dans le cou et les épaules, la fatigue dans la main et le bras droits, des crampes et des troubles de sensibilité dans les mains et les bras, surtout à droite.
À l'examen, les problèmes de tension du cou étaient prédominants. Les douleurs à la contraction isométrique des avants-bras étaient aussi plus fréquentes dans la catégorie des travailleuses effectuant de l'entrée de données avec la main droite seulement. Dans ce groupe d'employés, ceux qui avaient une température de la main moins élevée avaient aussi plus de problèmes de douleurs dans le cou et les épaules, ainsi que de troubles sensitifs dans les mains et les bras; les auteurs soulignent que Maeda (48) attribuait ce phénomène à un syndrome cervicobrachial, soit la compression des artères et des nerfs dans la région du cou et de l'épaule.
Dans leurs conclusions, les auteurs notent qu'il est raisonnable d'assumer une relation causale entre les postures contraignantes retrouvées aux terminaux et aux autres machines de bureau, et les problèmes de santé qu'ils ont retrouvé. Ils indiquent ainsi que leurs mesures ont démontré que l'adoption de postures «non naturelles» était fréquente et que l'adoption de postures extrêmes était associée avec une augmentation des malaises. Ainsi, ils ont retrouvé qu'une déviation ulnaire du poignet de plus de 20° était associée plus fréquemment à des douleurs à l'avant-bras droit lors de la contraction isométrique.
Hagberg et Wegman (31) ont publié un article en 1987, où ils rapportent avoir intégré les données des études de d'autres chercheurs, portant sur les problèmes d'épaule et de cou. Ils rapportent que le personnel utilisant des terminaux à écran de visualisation (TEV) présentent plus fréquemment des "tension neck syndrome". Ces auteurs ne traitent pas des pathologies de la région du coude cependant.
Il faut rappeler aussi que le travail répétitif avec l'usage d'un clavier ou d'un TEV a été considéré comme pouvant être à l'origine du "Occupational Cervicobrachial Disorder (OCD)", décrit par Maeda (48), de "Repetitive Strain Injuries (RSI)" décrit par Browne et al (10) et de "Overuse Syndrome" décrit par Fry (26). Ces différents concepts pathologiques ont été décrits plus haut.
Gerr et al (27), dans leur revue de la littérature publiée en 1991, traitent spécifiquement des études portant sur les opérateurs de TEV et rapportent les conclusions de divers chercheurs. Knave et al n'ont pas retrouvé de différence significative dans les symptômes musculo-squelettiques chez les opérateurs de TEV; ces symptômes étaient quand même plus intenses aux épaules et au dos, mais pas ailleurs au bras ni au cou. Pour leur part, Rossignol et al ont retrouvé une prévalence accrue de malaises au cou et à l'épaule avec un usage accru des TEV, mais le lien avec les douleurs aux mains et aux bras n'était pas aussi clair. Stellman et al ont rapporté que ceux utilisant les TEV toute la journée présentaient les plus hauts niveaux de symptômes de crampes aux mains et de douleurs au bras, au poignet, à l'épaule, au cou et au dos. Au cours d'une évaluation de NIOSH dans un grand journal, utilisant un questionnaire, on a retrouvé un risque plus élevé de symptômes au coude et à l'avant-bras chez ceux qui dactylographiaient plus de 80 % de leur temps; le risque relatif mesuré était de 2.8, avec un intervalle de confiance entre 1.4 et 2.7.
Gerr et al émettent l'opinion qu'il est surprenant qu'aucune étude n'ait été effectuée sur la prévalence, chez les utilisateurs de TEV, de pathologies musculo-squelettiques vérifiées objectivement, considérant la prolifération de ce type d'emploi. Ils soulignent que même si des études ont retrouvé des augmentations des symptômes, suggérant un lien avec le travail, il est impératif de conduire des études bien structurées, utilisant des mesures précises pour l'exposition et les pathologies retrouvées, afin de clarifier la situation.
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Le docteur Stock, dans la conclusion de son document (66) annexé au rapport du docteur Isler, indique que «les études de Bjelle et al et de Vihma et al suggèrent que des facteurs tels que les positions du cou, de l'épaule et du coude ainsi que la charge statique des muscles peuvent jouer un rôle dans les lésions du coude, du cou et de l'épaule et doivent être examinées plus attentivement. Certaines études ergonomiques portant sur l'inconfort postural vont également dans le même sens». Il est à noter que même si l'article de Stock (65) constitue essentiellement la version anglaise de son rapport, on n'y retrouve pas ce passage.
La Commission d'appel a examiné ces deux articles et elle considère que leur contenu et leurs conclusions sont bien résumés par le docteur Stock elle-même, dans son rapport, lorsqu'elle écrit que :
«Bjelle et al (8) ont mené une étude cas- témoins de la charge statique (mesurée par la durée et la fréquence des abductions ou des flexions antérieures de l'épaule supérieures à 60° à partir d'observations sur vidéo) chez des travailleurs suédois, employés à la fabrication de cabines de camion. Ils ont constaté que dans les cas de douleurs d'épaule et de cou, les charges statiques étaient beaucoup plus élevées que dans les groupes-témoins.
[...]
Vihma (70) a comparé la présence de douleurs récurrentes dans le cou ou les épaules, les coudes ou les avant-bras, les poignets et les doigts chez des opératrices de machines à coudre par rapport à un groupe de couturières. Il a constaté que les opératrices de machines à coudre présentaient beaucoup plus de douleurs dans le cou et les épaules».
À la lecture de ce texte du docteur Stock, la Commission d'appel ne peut que constater qu'aucune des conclusions qu'elle rapporte n'a trait à des pathologies du coude et qu'elle a donc fait erreur dans sa conclusion citée plus haut, lorsqu'elle affirme que ces études soutenaient un lien avec des lésions du coude. En l'espèce, ces études ne sont donc d'aucune utilité dans l'appréciation de la présente affaire.
Conclusions de la Commission d'appel sur les études portant sur les pathologies rencontrées lors de l'utilisation de claviers et de terminaux à écran de visualisation :
La Commission d'appel partage l'opinion de Gerr et al à l'effet qu'il n'existe aucune étude bien structurée, comportant des mesures objectives, sur les problèmes de santé pouvant être causés par l'utilisation de claviers et de TEV; à tout le moins, si de telles études existent, elles n'ont pas été portées à la connaissance de la Commission d'appel.
La Commission d'appel constate en particulier qu'aucune des études qui lui ont été soumises n'analyse le travail au TEV en relation avec les problèmes d'épicondylite ou d'épitrochléite. Seules deux études rapportent des données qui sont d'une pertinence très relative pour ces pathologies. Il y a celle de Hunting et al (35) qui ont retrouvé une plus grande fréquence de douleurs à la contraction isométrique des muscles de l'avant-bras chez les travailleurs faisant de l'entrée de données d'une seule main; cependant, l'analyse de leurs données révèle que cette douleur est surtout associée avec une déviation ulnaire du poignet de plus de 20°. Outre qu'il s'agisse de la seule étude qui rapporte de telles données, la Commission d'appel juge que la preuve fournie par les travailleuses ne permet pas de conclure que leur travail au codage implique une telle déviation cubitale du poignet. En conséquence, les résultats de cette étude ne s'avèrent pas concluants dans le contexte de la présente affaire.
La seule autre étude qui a rapporté une prévalence plus élevée de douleurs au coude avec l'usage des TEV est celle de NIOSH, rapportée par Gerr et al. Cependant, il s'agit d'une étude basée uniquement sur les symptômes rapportés par les participants. Or, ce type d'étude est susceptible de biais importants, comme l'indique Silverstein (62) lorsqu'elle souligne que certains travailleurs peuvent exagérer leurs symptômes s'ils croient que leur travail peut être dommageable pour leur santé. De plus, les symptômes au coude peuvent difficilement être considérés comme équivalents à un diagnostic d'épicondylite ou d'épitrochléite. D'ailleurs, les résultats de plusieurs études rapportées plus haut, dont celle de Silverstein, indiquent une différence marquée entre la proportion des travailleurs présentant des douleurs à un site particulier et ceux pour qui un diagnostic précis a été posé.
La Commission d'appel note que plusieurs études rapportent des problèmes au niveau du rachis cervical, du cou et des épaules, en relation avec les postures adoptées. Ce facteur de risque a aussi été soulevé par le docteur Isler, dans son rapport, lorsqu'elle mentionne les efforts statiques au niveau des épaules afin de maintenir la position du bras et de la main, dans les postes de codage au PDC et au MTGOP; le docteur Stock a abondé dans le même sens au cours de son témoignage.
La Commission d'appel apprécie que ce facteur de risque postural est vraisemblablement présent dans le travail des travailleuses, ce qui pourrait être susceptible de leur causer des pathologies du type OCD, "tension neck syndrome" ou syndrome cervical, selon les études rapportées plus haut. D'ailleurs, certains éléments du dossier de la travailleuse Corbeil donnent des indices en ce sens, ce qui explique que le docteur Jobin ait proposé que les problèmes des travailleuses provenaient soit d'une pathologie cervicale, soit d'une inflammation du nerf cubital.
Cependant le docteur Bergeron, médecin expert des travailleuses, a affirmé que l'épitrochléite dont souffraient les travailleuses était une pathologie inflammatoire locale du coude et ne provenait aucunement d'une pathologie de la région cervicale. Il a même souligné que le travail exercé par les travailleuses n'était pas particulièrement exigeant pour la région de la colonne cervicale.
La Commission d'appel ne peut qu'exprimer sa perplexité face à cette opinion du docteur Bergeron, car elle se situe en apparente contradiction avec celle du docteur Isler, qui mentionne que la charge statique au niveau de la ceinture scapulaire est un facteur de risque significatif pour les travailleuses, en relation avec le besoin de positionnement de leur main pour des gestes précis et répétitifs.
Dans ce contexte, comme le docteur Isler n'est pas venue expliquer son opinion à ce sujet, la Commission d'appel ne dispose d'aucune preuve lui permettant de faire un lien biologique plausible entre la pathologie locale au coude identifiée par le docteur Bergeron et des efforts statiques posturaux à la région du cou et de l'épaule. D'ailleurs, aucune des études sur les pathologies de type OCD n'établit un lien entre la posture statique et l'épitrochléite. Ainsi, la Commission d'appel ne peut que conclure que ce facteur de risque ne peut être pris en considération dans la présente affaire.
La Commission d'appel note enfin que Ferguson ainsi que Hunting et al ont soulevé que des facteurs de risque tels la surcharge de travail, le stress mental, la charge visuelle ainsi que les exigences de coordination visuo-motrice peuvent entraîner des symptômes musculo-squelettiques chez certains travailleurs utilisant un TEV ou un clavier, par augmentation de la tension musculaire. La Commission d'appel estime qu'il s'agit là d'hypothèses plausibles, et qui se rapprochent des résultats rapportés par Dimberg et al (18), ayant retrouvé une association entre le stress mental et la présence de myalgies des trapèzes et d'épicondylites. Cependant, comme elle l'a indiqué précédemment à l'égard des constatations de Dimberg et al, la Commission d'appel ne peut se prononcer sur la pertinence de cette donnée scientifique dans la présente affaire, vu que les parties n'ont fait aucune preuve ni débat quant à l'existence de ces facteurs de risque particuliers dans le travail exécuté par les travailleuses.
8.1.5Conclusion de la Commission d'appel
La Commission d'appel conclut, après analyse systématique de la littérature scientifique pertinente déposée à l'audience, qu'il n'existe pas de preuve épidémiologique prépondérante, permettant d'établir que l'épitrochléite des travailleuses, telle que définie par le docteur Morand, est caractéristique de leur travail.
En effet, aucune des études ne retrouve d'association significative entre une épitrochléite et un travail répétitif peu exigeant en matière de forces déployées, tel celui effectué par les travailleuses. L'étude de Silverstein en particulier, sur laquelle les experts des travailleuses appuient leur thèse, ne retrouve aucune association significative entre l'épitrochléite et les paramètres mesurés de force et de répétitivité.
Les seules études suggérant une association entre l'épicondylite et des activités de travail répétitives sont celles de Dimberg (19) et de Roto et Kivi (57), mais elles présentent des failles méthodologiques importantes et leurs résultats ne sont pas statistiquement significatifs. De plus, ces études portent sur l'épicondylite et non sur l'épitrochléite. Par ailleurs, elles ne soutiennent pas l'hypothèse d'un lien entre l'épicondylite et le facteur de répétitivité du travail, mais associent plutôt l'épicondylite à des activités intenses du membre supérieur, incluant la préhension et la torsion. Pour sa part, Silverstein n'a pas retrouvé d'association significative entre un travail répétitif et lourd (HIF.HIR) et les pathologies d'épicondylite et d'épitrochléite. Comme cette étude est considérée la plus fiable par les experts des travailleuses, ses conclusions à cet égard s'avèrent déterminantes.
Par ailleurs, les experts des travailleuses ne peuvent pas non plus s'appuyer sur les conclusions de Silverstein quant à la tendinite, car la Commission d'appel a expliqué plus haut que les travaux de Silverstein et Armstrong ne démontrent pas une association significative entre un travail à haute répétitivité mais léger (LOF.HIR) et la tendinite du poignet et de l'avant-bras. Or, l'essentiel de la thèse soutenue par les experts des travailleuses, soit les docteurs Stock, Isler, Morand et Bergeron, repose sur la prémisse contraire. Armstrong et Silverstein n'ont démontré une association significative avec les tendinites de la main et du poignet qu'en présence d'un travail répétitif et lourd (HIF.HIR) et ce type de travail ne correspond pas à celui effectué par les travailleuses.
Quant au facteur de posture statique, il a été évalué dans certaines études portant sur les utilisateurs de claviers et de TEV. Or, aucune de ces études ne conclut de façon probante à un lien entre la posture statique et l'épitrochléite. En fait, beaucoup de ces études portent uniquement sur les malaises et l'inconfort ressentis par les travailleurs, alors que la Commission d'appel doit plutôt évaluer s'il existe une preuve prépondérante, établissant une relation entre une pathologie bien déterminée, soit l'épitrochléite, et les activités de travail exercées par les travailleuses, dont certaines impliquent l'utilisation d'un clavier.
Enfin, le facteur de risque des positions défavorables n'a fait l'objet d'aucune analyse spécifique dans les études. Selon le docteur Stock, ce facteur a été pris en considération d'une certaine façon par Silverstein dans sa mesure de la force exercée dans une tâche. Mais comme Silverstein n'a pas retrouvé d'association entre l'épitrochléite et un travail répétitif lourd (HIF.HIR), ses conclusions ne peuvent confirmer qu'il s'agit d'un facteur de risque significatif.
Par ailleurs, la Commission d'appel retient qu'il est plausible que les positions défavorables puissent être associées à des pathologies comme l'épicondylite et l'épitrochléite. D'ailleurs, les études de Dimberg et de Roto et Kivi, malgré leurs faiblesses, suggèrent cette association. De plus, plusieurs auteurs ont associé l'épicondylite et l'épitrochléite à certaines postures défavorables, comme il sera précisé plus bas.
Cependant, la Commission d'appel considère que le facteur de risque des postures défavorables ne peut être considéré comme étant caractéristique du travail exercé par les travailleuses, car les diverses postures rapportées par les auteurs ne se retrouve pas nécessairement dans leur travail. Il est donc préférable d'analyser ce facteur de risque sous l'angle des risques particuliers reliés à leur travail.
8.2 L'épitrochléite est-elle reliée directement aux risques particuliers associés au travail de PO4-CRT?
La Commission d'appel doit maintenant analyser si les travailleuses ont démontré que leur épitrochléite était reliée aux risques particuliers de leur travail.
Les travailleuses ont fait état de diverses réclamations pour des pathologies musculo- squelettiques des membres supérieurs présentées à la Commission par d'autres travailleurs à l'emploi de la Société, afin de souligner la fréquence de telles pathologies dans leur milieu de travail. La Commission d'appel constate que, même en faisant abstraction des réclamations qui ont été refusées par les diverses instances administratives, un maximum de six réclamations ont été soumises pour épicondylite de 1982 à 1987 et aucune réclamation pour épitrochléite, sauf celles des travailleuses. Le nombre de travailleurs PO4-CRT à la Société au cours de cette période se situait aux environs de 1000 personnes. La Commission d'appel estime donc que ces données ne peuvent soutenir l'hypothèse d'une incidence accrue d'épicondylite chez l'employeur, car elles équivalent à une incidence annuelle de 1 pour mille, ce qui se situe à un niveau dix fois moins élevé que le taux de 1 % retrouvé par Allander dans la population suédoise en général, donnée rapportée par Kurppa et al (42).
Les travailleuses ont aussi soumis les résultats d'un questionnaire effectué par madame Nicole Vézina, dans le cadre de son analyse ergonomique. Ce questionnaire porte entre autres sur la fatigue et la douleur ressenties à divers segments corporels, mais aucune des questions ne concerne spécifiquement les douleurs au coude. La Commission d'appel estime donc que les résultats de ce questionnaire ne peuvent être utiles dans la présente affaire, étant donné l'absence de donnée spécifique au coude. Au surplus, comme il ne s'agit que d'un questionnaire il est susceptible de biais, pour les raisons exprimées plus haut. Par ailleurs, le docteur Stock n'a pas retenu ce type d'études selon ses critères de validité.
Afin d'analyser si le travail effectué par les travailleuses comporte des risques spécifiques ayant pu entraîner une épitrochléite, la Commission d'appel doit examiner la littérature scientifique et médicale relatives aux facteurs susceptibles de déclencher une épitrochléite. Elle doit ensuite apprécier si ces facteurs sont présents dans le travail exercé par les travailleuses.
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La Commission d'appel reprendra dans un premier temps les opinions exprimées à ce sujet par les divers auteurs qu'elle a cités précédemment, lors de ses analyses du diagnostic d'épitrochléite et des études épidémiologiques, puis elle rapportera les conclusions de d'autres auteurs.
Il faut d'abord souligner qu'il y a consensus entre les auteurs que les symptômes caractéristiques de l'épicondylite sont reproduits lorsqu'il y a contraction résistée des muscles extenseurs de la main et du poignet, le coude en extension. Silverstein et Fine (61) et Yates (16) pour leur part ajoutent la déviation radiale résistée. Pour l'épitrochléite, les symptômes sont associés à la contraction des muscles fléchisseurs du poignet et pronateurs de l'avant-bras; Yates ne mentionne que la déviation cubitale du poignet.
Il semble aussi se dégager un certain consensus que l'épicondylite et l'épitrochléite surviennent de façon plus marquée chez les personnes âgées de plus de 35 ans. Cette association avec l'âge est notée par Uhthoff et al (69), Litt et al (44), Merck Manual (50), Chlud (13), Campbell Semple (11), Luopajarvi et al (46), Dimberg et al (18), Roto et Kivi (57), Kurppa et al (42).
Une autre opinion exprimée est que ces pathologies sont vraisemblablement d'origine multifactorielle, comme l'indiquent Uhthoff et al (69) et Chlud (13).
De plus, certains auteurs ont noté une association de l'épicondylite avec d'autres pathologies, soit dégénératives, telles les tendinites de l'épaule et la fibrosite du dos selon Turek (67), soit de type "tension neck syndrome" et ténosynovite de la main pour Luopajarvi et al (46).
En ce qui a trait aux activités et mouvements susceptibles de déclencher la pathologie, les auteurs les décrivent de diverses façons. Pour Uhthoff et al (69), ce sont des mouvements importants d'extension du poignet qui se produisent fréquemment. Litt et al (44) associent l'épicondylite à des efforts répétés et violents en extension, supination et déviation radiale contrariée du poignet. Dans le Merck Manual (50), on relie l'épicondylite à des supinations du poignet ardues, répétitives et contre résistance (usage du tournevis) ou à des extensions violentes du poignet avec la main en pronation (tennis).
Campbell (12) ne parle que de stress répétitif, sans autre précision; il en est de même pour MacBryde (47) qui ne mentionne que l'étirement répété de l'insertion tendineuse des muscles extenseurs de l'avant-bras. Pour sa part, Chlud (13) attribue un rôle essentiel à des efforts prolongés ou exagérés, tels la pratique du tennis ou d'autres sports, tout en soulignant que d'autres facteurs peuvent faire apparaître la maladie, en l'absence de toute surcharge mécanique. Yates (16) abonde dans le même sens lorsqu'il indique que le "tennis elbow" est habituellement dû à une lésion traumatique, par mauvaise technique de jeu ou par coup direct au coude, mais que souvent il est impossible d'identifier une cause extrinsèque.
Turek (67) note que l'épicondylite est fréquente dans les occupations nécessitant des mouvements rotatoires fréquents de l'avant-bras; la douleur est aussi accentuée par les mouvements de préhension et de torsion. Pour Dupuis-Leclaire (22), l'épicondylite est parfois attribuable à un traumatisme unique, mais le plus souvent découle de microtraumatismes répétés durant les activités de la vie quotidienne, le travail et le sport. Quant à l'épitrochléite, elle survient chez le golfeur et le lanceur de base-ball utilisant des balles cassantes.
Luopajarvi et al (46) expliquent la prévalence relativement élevée d'épitrochléite, retrouvée dans leur étude, par "l'overstrain" constant des fléchisseurs des doigts dans le travail des empaqueteuses, qui effectuent des mouvements difficiles de préhension de larges pains, ainsi que des flexions maximales des poignets.
Dimberg (19) notent que pour 70 % des cas d'épicondylite qu'ils ont identifiés, le début des symptômes est survenu brusquement, à la suite de mouvements de préhension et de torsion entraînant un surusage des extenseurs du poignet. Ils remarquent aussi qu'un stress plus élevé sur les coudes, comme celui rencontré chez les ouvriers effectuant de l'usinage mécanique avec des outils manuels, est susceptible d'augmenter l'incidence d'épicondylite.
Roto et Kivi (57) constatent que les coupeurs de viande, chez qui ils ont retrouvé une plus grande prévalence d'épicondylites, doivent surcharger les fléchisseurs et les extenseurs de la main et du poignet lorsqu'ils coupent de la viande gelée.
Kurppa et al (42) énoncent, dans la revue des connaissances sur la pathologie, que la plupart des auteurs s'entendent sur le fait que la cause de l'épicondylite est l'"overexertion" des extenseurs des doigts et du poignet, par dorsiflexion répétée de la main, ou par alternance de pronation et de supination; le stress mécanique est accentué si le coude est en extension et si on exerce de la force. Ils rapportent à cet égard les conclusions de Goldie, qui a constaté que la majorité de ses patients avaient subi une forme d'"overexertion" en relation avec des mouvements nouveaux effectués au travail, qui avaient entraîné leur épicondylite, mais que pour certains la maladie pouvait apparaître insidieusement, en effectuant une activité identique pour plusieurs années. De même, ils mentionnent que Lambrecht a décrit une augmentation de la pathologie en Allemagne, après la guerre, chez des personnes effectuant un travail exigeant auquel elles n'étaient pas habituées.
Kurppa et al rapportent aussi que pour 26 % des patients de Goldie, la maladie était due à un traumatisme, soit direct sur le coude, soit indirect par une traction ou une extension brusque du coude; de même, 55 % des patients opérés par Bosworth avaient reçu un traumatisme direct.
Enfin, Kurppa et al soulignent que l'étude d'Allander de 15000 adultes suédois entre 34 et 74 ans a révélé une prévalence d'épicondylite entre 1 % à 3 %, à l'exception des femmes entre 42 et 46 ans qui présentaient une prévalence de 10 %.
Viikari-Juntura (72) rappelait, en 1984, que les connaissances sur l'étiologie de l'épicondylite sont limitées, mais qu'on pourrait postuler que l'"overexertion" des extenseurs du poignet et des doigts pourraient initier ou contribuer à la pathologie. Elle soulignait cependant l'absence de données fiables sur les emplois ou les mouvements problématiques.
Pour Putz-Anderson (53), les activités associées avec l'usage du bras pour un impact ou pour des mouvements de lancers saccadés sont la source d'épicondylites. D'autre part, l'épitrochléite est associée à des tâches qui requièrent la rotation répétée ou forcée de l'avant-bras accompagnée d'une flexion du poignet. Il indique aussi que la rotation extrême de l'avant-bras est associée à l'épicondylite et à l'épitrochléite.
Stock, dans son commentaire sur l'étude de Viikari- Juntura, associe l'épitrochléite à des mouvements de pronation/supination contre résistance.
Nicholas et al (51) indiquent que l'épitrochléite est fréquente chez l'athlète qui effectue des lancers, en raison des forces tensiles exercées sur la masse musculaire des fléchisseurs et des pronateurs, à leur insertion épitrochléenne.
Enfin, Armstrong et Silverstein (1) ont dressé une liste des facteurs de risque occupationnels potentiels pour l'épicondylite et l'épitrochléite, à partir des résultats de d'autres chercheurs. Ce sont les suivants :
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Ils indiquent aussi que le stress sur les tendons fléchisseurs et le nerf médian est minimisé lorsque le poignet n'est ni en flexion, ni en hyperextension, mais simplement droit ou légèrement en extension. Ils donnent l'exemple de l'ajustement optimal d'un clavier à cet effet, en l'abaissant ou en l'inclinant.
8.2.1Conclusion de la Commission d'appel
La Commission d'appel retient tout d'abord que l'épicondylite et l'épitrochléite sont des pathologies plus fréquentes chez les personnes d'âge moyen, en particulier chez les femmes, et qu'elles sont vraisemblablement d'origine multifactorielle. Elle constate aussi que les divers auteurs rapportent une variété d'activités et de mouvements susceptibles de déclencher une épicondylite ou une épitrochléite, mais qu'il est possible de les regrouper selon des grandes catégories, pour l'analyse. Ces catégories sont les suivantes :
-traumatisme direct au niveau du coude;
- traumatisme indirect, par traction brusque sur les structures tendineuses s'insérant à l'épicondyle ou l'épitrochlée;
- activités inhabituelles, efforts prolongés ou exagérés;
- gestes répétitifs avec impact ou application de force;
- gestes répétitifs impliquant des déviations et/ou mouvements importants du poignet, en particulier contre résistance;
- stress mécanique répété, sans autre précision;
- aucune cause mécanique identifiable.
La Commission d'appel apprécie que, dans le contexte de la présente affaire, certains des facteurs de risque ne sont pas pertinents. Ainsi, les travailleuses n'allèguent aucun traumatisme direct ou indirect et effectuaient depuis plusieurs années leur activité habituelle, ne nécessitant pas d'effort prolongé ni exagéré, au moment où elles ont souffert d'épitrochléite. Quant à l'élément de stress mécanique répété rapporté par certains auteurs, la Commission d'appel estime qu'il s'agit d'un facteur de risque trop imprécis, et qui recoupe les autres facteurs impliquant la répétitivité, l'effort et les postures défavorables, qu'elle analysera plus bas. Enfin, l'absence de facteur mécanique identifiable dans certains cas ne saurait être utile pour déterminer le lien avec le travail, dans la présente affaire.
La Commission d'appel s'attardera donc à analyser si les activités de travail des travailleuses comportent des gestes répétitifs avec impact ou force élevée, ou des gestes répétitifs avec déviation importante ou mouvements extrêmes des poignets, pouvant avoir causé leur épitrochléite.
Il est important de préciser que les travailleuses n'ont pas fait valoir qu'elles utilisent des méthodes de travail ou adoptent des postures différentes de la plupart des autres employés, ni que ces méthodes ou postures leur causent des contraintes particulières en raison de leur morphologie ou de toute autre caractéristique qui leur est propre. Elles ont plutôt soumis que les facteurs de risque identifiés par le docteur Isler, à la suite de l'analyse ergonomique de madame Vézina, sont ceux qui doivent être considérés comme ayant provoqué leur épitrochléite.
En conséquence, la Commission d'appel doit conclure que les travailleuses exercent leurs tâches de façon similaire aux autres travailleurs dont le travail a été analysé dans les études ergonomiques. De plus, la Commission d'appel a visité les lieux à deux reprises, elle a pris connaissance d'un enregistrement vidéo et de photos déposées par les travailleuses. Elle a donc pou observer les méthodes et les postures de travail dans les différentes tâches, ce qui lui permet de mieux apprécier les conclusions des experts des deux parties.
Le facteur de risque principal identifié par le docteur Isler est la sollicitation répétée des muscles fléchisseurs et extenseurs aux activités de codage. Or, la Commission d'appel a déjà expliqué que, vu les conclusions des études menées par Silverstein et al ainsi que d'autres chercheurs, la seule répétitivité sans force ne peut constituer un facteur de risque pour l'épitrochléite.
La Commission d'appel estime aussi que les travailleuses n'exercent pas des gestes répétitifs impliquant un impact, au sens donné à ce terme par les auteurs, soit dans un contexte sportif tel le golf et le tennis, tel que mentionné par le docteur Jobin. En effet, bien qu'elles frappent de façon répétitive les touches d'un clavier, la résistance de ces touches est minime, selon la preuve acceptée par les deux parties. Il ne se produit donc pas d'onde de choc sur le tendon comparable à celle subie en frappant une balle de golf ou de tennis.
Quant aux gestes répétitifs exercés avec une force élevée, la Commission d'appel ne peut ignorer que la majorité des études, dont celle de Silverstein, n'y voient pas d'association significative avec l'épicondylite ou l'épitrochléite. Cependant, plusieurs de ces études constatent quand même une prévalence plus élevée de ces pathologies, bien que non significative statistiquement, en relation avec un travail exigeant une force élevée. On retrouve ceci dans les études de Silverstein, de Luopajarvi et al, de Dimberg, de Roto et Kivi.
La Commission d'appel remarque cependant que dans ces études, les tâches effectuées exigeaient une force importante, soit de façon constante (coupeurs de viande, travailleurs dans l'usinage mécanique) soit de façon intermittente (travailleuses à l'empaquetage du pain). Pour ce qui est de l'étude de Silverstein, la méthodologie décrite permet de constater que, lorsqu'elle a «ajusté» ses mesures de force pour prendre en considération les pics de force, la moyenne des forces dans le groupe HIF est devenue beaucoup plus élevée, ce qui suggère qu'il y avait des pics de force importants dans ce groupe.
Dans la présente instance, la preuve démontre que les travailleuses n'exercent pas de tâches répétitives exigeant de la force, assimilables à celles mesurées dans les études mentionnées ci-haut. En effet, le docteur Isler ne mentionne pas que le facteur de force importante s'applique au travail exercé par les travailleuses. De plus, le docteur Morand admet que les travailleuses n'effectuent pas un travail particulièrement exigeant quant aux poids manipulés. Les seuls gestes avec effort pouvant affecter l'épitrochlée, tels qu'identifiés par le docteur Isler sont la pression des deux mains à l'alimentation de même que la pince de la main, pour la manipulation des lettres et des corbeilles, à l'alimentation et au vidage des différentes machines.
Or, la Commission d'appel considère que le docteur Gilbert a fait la preuve que la manipulation des lettres, soit par pression des deux mains ou par pince d'une main, ne nécessite pas un effort important puisque les forces en cause se situent largement à l'intérieur des capacités normales pour les femmes les plus faibles, selon l'échelle de Human Scale.
De plus, la pression à deux mains ne s'effectue qu'aux postes d'alimentation, où les travailleuses ne travaillent que 30 minutes de suite et alternent avec un poste de vidage qui ne nécessite pas un tel mouvement. Par ailleurs, le geste de pince de la main, même s'il est utilisé fréquemment dans plusieurs tâches, n'implique pas toujours la même main. Ainsi, l'alimentation au MTL et la prise des lettres au vidage MTL s'effectue de la main gauche. De même, madame Corbeil a indiqué utiliser sa main gauche au vidage du PDC.
En ce qui a trait à la manipulation des corbeilles, pesant entre 12 et 18 lbs, il est vrai que leur préhension par pince des deux mains pourrait nécessiter des forces se rapprochant de la capacité maximale de 9 lbs par main attribué aux femmes les plus faibles pour la préhension lisse, selon Human Scale (33). À cet égard, le docteur Morand a indiqué qu'il ne pouvait évaluer les forces maximales requises pour cette tâche, mais qu'elles étaient certainement importantes.
Cependant, la Commission d'appel a pu constater, comme l'ont fait remarquer les docteurs Gilbert et Canakis, la présence d'un léger rebord aux corbeilles, qui fournit un point d'appui aux doigts et fait en sorte que le poids total d'une corbeille n'est pas soutenu uniquement par la pression des doigts sur la paroi
La Commission d'appel a ainsi observé des techniques de travail impliquant une combinaison variable de gestes de pince de la main et de crochet des doigts sur le rebord des corbeilles. La preuve disponible ne permet pas de calculer quel est l'ordre de grandeur de la réduction des forces requises dans un tel contexte, mais la Commission d'appel estime qu'elle serait vraisemblablement suffisante pour ramener les forces requises à l'intérieur de la limite de 9 lbs par main mentionnée plus haut. Il faut souligner aussi que les corbeilles peuvent être manipulées en les soulevant par leur base, tel que l'a mentionné le docteur Gilbert et tel qu'observé par la Commission d'appel. La Commission d'appel ne possède cependant pas d'information spécifique sur la méthode utilisée par mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil.
La Commission d'appel prend aussi en considération l'opinion du docteur Gilbert qui affirme qu'il n'y a pas dans cette tâche de contraintes impulsionnelles importantes, pouvant causer des microruptures tendineuses. Dans ce contexte, la Commission d'appel considère que les tâches de manutention des corbeilles présentent des contraintes au point de vue ergonomique, mais que par ailleurs, les forces requises ne sont vraisemblablement pas d'une intensité telle qu'elles comportent un élément traumatique pouvant engendrer une épitrochléite.
En ce qui a trait à la combinaison de gestes répétitifs et de postures défavorables des mains, deux auteurs seulement apportent un éclairage spécifique pour l'épitrochléite. Luopajarvi et al l'associent à des mouvements difficiles de préhension de larges pains et à des flexions maximales des poignets. Putz-Anderson la relie à des rotations répétées ou forcées de l'avant-bras avec flexion du poignet, ou à la rotation extrême de l'avant-bras. Armstrong et Silverstein pour leur part fournissent une liste de postures défavorables, sans préciser lesquelles s'appliquent spécifiquement à l'épitrochléite plutôt qu'à l'épicondylite.
L'une des observations importantes de la Commission d'appel à l'égard des divers postes de travail étudiés, comme l'a fait remarquer le docteur Gilbert, est que même s'il s'agit de tâches stéréotypées, l'organisation du travail ainsi que l'aménagement des postes de travail n'obligent en général pas les travailleurs à effectuer des gestes stéréotypés. La Commission d'appel a constaté que les travailleurs peuvent, à leur gré, modifier leur posture et leur méthode de travail, sauf au pupitre de codage où l'aménagement exerce certaines contraintes, mais où les travailleurs adoptent des méthodes de travail différentes en fonction de leur confort et de leurs habitudes. Ainsi, au pupitre de codage, les travailleurs peuvent ajuster leur siège et varier leur position s'ils deviennent inconfortables, car ils n'utilisent pas les deux mains pour coder au clavier comme le font les utilisateurs de TEV. Madame Grégoire-Larivière a d'ailleurs déclaré qu'elle ajuste toujours son fauteuil avant de commencer à travailler.
De plus, les travailleurs peuvent effectuer une variété de tâches différentes, comme en témoigne l'horaire de travail de madame Corbeil entre le 1er juin et le 13 août 1986. On constate ainsi que cette travailleuse, dans les jours et semaines précédant ses arrêts de travail de 1986 et 1987, effectuait souvent du tri manuel durant la moitié d'un quart de travail ainsi qu'une variété d'autres tâches dans l'autre moitié. Ainsi, elle n'a effectué que trois demi-journées de codage au PDC au cours des deux semaines précédant chacun de ses arrêts de travail. Or, aucun des experts des travailleuses ne fait état d'un risque particulier au tri manuel en regard de l'épitrochléite.
Le docteur Isler mentionne dans son rapport deux types de mouvements qu'elle juge problématiques, soit la flexion-extension répétée du poignet aux postes de codage (PDC et MTGOP), et l'installation d'élastiques autour des lettres au poste de vidage - MTL.
La Commission d'appel juge que ces gestes et postures ne sont pas susceptibles d'avoir entraîné l'épitrochléite des travailleuses. En effet, les gestes de flexion et d'extension du poignet au codage sont d'amplitude faible et non maximale, et se situent dans les plages de confort décrites par le docteur Gilbert. Pour la flexion du poignet, elle ne peut être importante car elle empêcherait un fonctionnement efficace des doigts qui actionnent les touches du clavier. La Commission d'appel a plutôt observé dans la plupart des cas une légère extension du poignet, avec retour à la position neutre lors de l'activation des touches. Cette position de légère extension est considérée comme optimale par Armstrong et Silverstein, car le stress sur les tendons fléchisseurs est minimisé. De plus, l'observation de l'usure de la peinture sur le rebord du clavier, notée par le docteur Gilbert, confirme que plusieurs travailleurs y appuient la paume de leur main; leur poignet est alors en légère extension et ne peut bouger en flexion extrême.
Par ailleurs, les gestes du poignet en relation avec le dépôt des enveloppes dans la fente, au codage MTGOP, sont effectués avec la main gauche et ne sont donc pas pertinents en regard d'épitrochléite du côté droit.
Quant à l'extension des doigts pour la pose d'élastiques, au poste de vidage - MTL, la Commission d'appel ne peut y voir un lien avec l'épitrochléite, car ce sont alors les muscles extenseurs des doigts qui sont mis à contribution pour étirer l'élastique. Or, comme on le sait, les muscles extenseurs s'insèrent sur l'épicondyle et non sur l'épitrochlée.
Le docteur Isler mentionne aussi l'extension des doigts à l'alimentation du PDC, lors de la pression des lettres avec les deux mains. La Commission d'appel n'a pas observé, sur le vidéo et sur place, de déviation importante des poignets lors de l'accomplissement de ce geste.
Pour sa part, le docteur Morand considère comme un facteur de risque la position de pronation constante de l'avant-bras aux postes de codage. Or, la Commission d'appel constate qu'aucun auteur n'associe l'épitrochléite à une pronation soutenue de l'avant-bras, mais plutôt à des mouvements alternés de pronation et supination ou de rotation de l'avant-bras. L'opinion du docteur Morand à cet effet n'est donc pas soutenue par la littérature et ne peut être retenue.
Au surplus, la Commission d'appel considère plus probante la preuve fournie par le docteur Canakis, lorsqu'il s'appuie sur les études de Basmajian et de Carslöö pour démontrer que le biceps n'agit pas comme un supinateur qui doit être contré par les muscles épitrochléens en position de pronation et que le muscle principalement responsable de la pronation est le carré pronateur, qui n'a pas d'attache épitrochléenne. En effet, dans l'étude de Scherrer (58), rapportée par le docteur Morand, on a utilisé une machine à écrire manuelle. Or, Scherrer indique ailleurs dans son texte qu'avec cet appareil, les doigts ne travaillent pas autant que le poignet et le coude :
«il semblerait avantageux que la fonction des doigts se limite essentiellement à l'adoption de la posture permettant de transmettre, à la touche convenable, l'énergie développée par le mouvement du poignet et du coude.»
La Commission d'appel estime que, de toute évidence, la technique préconisée par Scherrer pour les machines à écrire manuelles et qui a vraisemblablement été utilisée pour son étude de la touche dactylographique n'est pas similaire à celle utilisée avec le clavier électronique.
De plus, la Commission d'appel note que ce même texte de Scherrer fait état d'une expérience de dactylographie à un seul doigt, activité qui se rapproche davantage du travail de codage des travailleuses que celui de la dactylographie à deux mains. Or, dans cette dernière, on constate que l'activité du biceps devient nulle lorsque le clavier est déposé assez bas pour que l'avant-bras n'ait pas à être soutenu. Les travailleuses n'ont pas fait état que leur clavier était situé trop haut et elles ont, de plus, indiqué qu'elles ajustaient la hauteur de leur chaise.
En conséquence, la Commission d'appel n'a pas une preuve prépondérante que la posture au poste de codage sollicite la contraction du biceps, ni que ce dernier muscle puisse alors exercer une action supinatrice devant être contrée par les muscles pronateurs comme le soutient le docteur Morand.
Le docteur Morand a aussi soulevé le facteur de charge statique sur les tendons épitrochléens, qui nuirait à la vascularisation du tendon et pourrait en conséquence provoquer un dommage tendineux et une tendinite, selon la théorie qu'il a exposée. Or, la Commission d'appel ne peut retenir cette thèse pour plusieurs raisons.
D'abord, la preuve étant à l'effet que l'épitrochléite n'est pas une tendinite, les hypothèses physiopathologiques applicables à l'une ne sont pas valables pour l'autre. De plus, la Commission d'appel ne peut s'empêcher de voir une certaine antinomie entre des mouvements hautement répétitifs et une charge statique exercés sur le même tendon. Cependant, même si on devait considérer que le tendon demeure sous tension entre ses contractions très rapprochées, il faudrait en conclure qu'il s'agit d'une caractéristique de fonctionnement du tendon applicable à tous les types de mouvements répétitifs. Or, dans un tel cas, la preuve épidémiologique aurait dû identifier des épitrochléites dans les tâches de type LOF.HIR, ce qui n'est pas le cas.
La Commission d'appel estime d'ailleurs que l'aspect de la charge statique, qui sera abordée plus longuement dans le dossier de Sylvie Ouimet, fait référence à la contraction statique des muscles des articulations proximales, telles l'épaule et le coude, nécessaire au maintien de la posture du membre supérieur permettant l'accomplissement de gestes précis de la main et des doigts.
Or, ces muscles ne s'attachent pas sur l'épitrochlée. De façon plus spécifique, au poste de codage, il n'y a pas non plus de contraction statique des muscles fléchisseurs du poignet, de la main et des doigts car, comme indiqué plus haut, le poignet est, soit en position neutre, soit légèrement en extension. Quant à la main et aux doigts, leurs mouvements continuels sont incompatibles avec la notion de contraction statique.
Cet élément de charge statique n'est donc pas un facteur pertinent dans le contexte d'une épitrochléite.
Quant à l'élément de repos insuffisant, souligné par le docteur Morand, il s'agit d'un concept d'autant plus vague qu'aucun auteur n'est en mesure de préciser quelle est la fréquence optimale de répétition de geste.
Cependant, on peut déduire du texte de Putz- Anderson, que cet élément devient important lorsque la nature du travail engendre des microlésions qui peuvent s'accumuler s'il y a absence de repos des structures. Or, l'absence de lien entre des tâches de type LOF.HIR et la survenance d'une épitrochléite permet de conclure que l'élément de repos insuffisant n'est pas un facteur pertinent dans ce type de travail, vraisemblablement parce qu'il n'est pas susceptible d'entraîner des microlésions qui nécessitent un temps de repos pour leur guérison.
Le docteur Morand soulève aussi le fait que dans un geste de précision, il y a activité des muscles agonistes et antagonistes, ce qui serait susceptible d'augmenter la charge du muscle lorsqu'il agit comme antagoniste. Or, la Commission d'appel apprécie que ce facteur n'est pas pertinent au poste de codage à l'égard de l'épitrochléite, car le geste de précision est celui d'enfoncer les touches et qu'ainsi, l'activité antagoniste, si elle existe, implique les muscles extenseurs qui s'attachent plutôt sur l'épicondyle.
Les docteurs Morand et Bergeron affirme enfin qu'en l'absence d'une pathologie inflammatoire systémique ou d'activités de loisirs difficiles, la cause la plus probable de l'épitrochléite des travailleuses était le travail.
La Commission peut comprendre que ces médecins aient établi de telles conclusions car la médecine associe souvent l'épicondylite et l'épitrochléite à des activités sportives impliquant des mouvements répétitifs, tels le tennis ou le golf, d'où les appellations consacrées de "tennis elbow" et de "golfer's elbow". Comme les travailleuses effectuaient un travail répétitif, ces médecins y ont vu une analogie avec les sports pour établir leurs conclusions. De plus, comme ils considéraient l'épitrochléite des travailleuses comme une tendinite, leurs conclusions se voyaient renforcées par l'existence de la présomption prévue à l'annexe I de la loi, qui associe la tendinite aux mouvements répétitifs.
Cependant, l'analyse des données scientifiques par la Commission d'appel permet de conclure que ce raisonnement ne peut s'appliquer au type de travail exercé par les travailleuses, soit des gestes répétitifs ne nécessitant pas de force importante. En effet, la preuve est très largement prépondérante à l'effet qu'un tel type de travail n'est pas associé à une prévalence accrue d'épicondylite ou d'épitrochléite, ni de tendinite du poignet ou de l'avant-bras d'ailleurs.
Finalement, l'évolution de la condition des travailleuses est en contradiction avec la possibilité que leur épitrochléite découle des mouvements effectuées à leur travail.
En ce qui concerne madame Corbeil, la preuve révèle qu'elle éprouvait encore de la douleur lorsqu'elle a repris le travail en 1987 et, selon son témoignage, sa condition ne s'est pas améliorée. Or, elle n'a subi aucune récidive aiguë depuis 1987 malgré le fait qu'elle a augmenté sa productivité et qu'il n'existe plus de rotation de tâches aux quatre heures depuis quelques années.
Cet élément de fait est en contradiction avec l'opinion du docteur Morand à l'effet qu'un tendon lésé à son point d'attache se fibrose et devient en conséquence plus vulnérable.
Comment expliquer alors qu'un tendon déjà endommagé par des activités de travail et donc, plus vulnérable, ne réagisse pas lorsqu'il est à nouveau soumis aux même activités effectuées de façon plus intense?
Partant de la théorie de la sommation des microlésions qui, en l'absence de repos, devrait conduire de façon exponentielle à la macrolésion et compte tenu du principe voulant que les mêmes causes produisent les mêmes effets, madame Corbeil n'aurait-elle pas dû être victime d'une récidive peu de temps après son retour au travail?
Il en va de même de l'évolution de madame Grégoire- Larivière. En effet, elle a travaillé normalement pendant près de deux ans et demi entre l'arrêt de 1984 et celui de 1986 et pendant trois ans entre celui de 1986 et celui de 1989 tout en conservant, au pupitre de codage, sa moyenne de 2 400 lettres à l'heure, malgré le fait qu'elle n'a jamais cessé d'éprouver de la douleur depuis son premier arrêt de travail. Dans son cas, un élément additionnel brouille le tableau.
En effet, malgré la cessation de toute activité de travail à la suite de la récidive aiguë qui s'est installée en l'espace de quelques jours, en octobre 1989, malgré l'intervention chirurgicale pratiquée en 1990, elle est encore souffrante et présente exactement la même symptomatologie d'engourdissement des deux derniers doigts et de sensation de main froide.
Si les activités de travail étaient responsables de la lésion, ne serait-il pas normal, après avoir mis les tendons au repos pendant une certaine période pour leur permettre de guérir selon le processus énoncé par Duranceau et invoqué par le docteur Morand, de constater soit une résorption de la maladie, soit une amélioration de la condition?
La Commission d'appel conclut donc que la preuve démontre de façon prépondérante que l'épitrochléite dont les travailleuses ont souffert n'est pas reliée aux risques particuliers de leur travail.
9. LES TRAVAILLEUSES ONT-ELLES SUBI UNE AUTRE FORME DE LÉSION PROFESSIONNELLE?
Référant à la notion de lésion professionnelle, le procureur des travailleuses plaide que la juridiction de la Commission d'appel n'est pas restreinte à déterminer si les travailleuses ont subi une maladie professionnelle. Elle doit aussi examiner si elles ont subi une rechute, une récidive ou une aggravation.
Dans le cas de madame Grégoire-Larivière, un diagnostic d'épitrochléite a été posé dès son premier arrêt de travail en 1984 et la Commission a reconnu qu'elle souffrait d'une maladie professionnelle.
Ainsi, face à une aggravation en 1986 d'une situation considérée juridiquement comme étant une maladie professionnelle en 1984, il ne serait plus nécessaire de faire la démonstration que l'épisode de 1986 est «survenu par le fait ou à l'occasion du travail».
La situation de madame Corbeil serait toutefois plus délicate étant donné qu'au moment de l'acceptation de sa réclamation initiale, en 1984, le diagnostic d'épitrochléite n'avait pas encore été posé. Néanmoins, l'arrêt de travail du mois d'août 1986 pourrait être considéré comme étant l'apparition d'une pathologie causée par le travail, qui aggrave une condition préexistante, personnelle ou non.
À cet égard, le procureur des travailleuses rappelle l'application presque constante par la Commission d'appel de la "thin skull rule". Cette règle selon laquelle l'auteur d'un dommage assume les risques inhérents à la qualité et à la personnalité de sa victime.
Par ailleurs, si l'arrêt de travail du 11 juillet 1986 est reconnu comme étant une lésion professionnelle, celui du mois de juin 1987 doit l'être sous l'angle de la rechute, de la récidive ou de l'aggravation d'une lésion professionnelle.
Pour sa part, la Société argumente que les travailleuses doivent tout d'abord démontrer l'existence d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation d'une lésion antérieure. Ensuite, la preuve doit être faite que cette rechute, récidive ou aggravation est causée par les risques particuliers du travail.
De la même façon l'aggravation d'une condition préexistante ne peut constituer une lésion professionnelle que dans la mesure où cette aggravation est reliée directement aux risques particuliers du travail.
9.1 Conclusion de la Commission d'appel
Tout d'abord, dans le cas de madame Corbeil, comme le mentionne son représentant, sa période initiale d'arrêt de travail a été acceptée sur la base des diagnostics de tendinite du cinquième doigt, tendinite de la main et syndrome du tunnel carpien bilatéral. Cette ambivalence illustre bien la difficulté pour les médecins d'identifier la pathologie de madame Corbeil.
La situation a cependant évolué vers un diagnostic d'épitrochléite sur la base duquel la Commission a poursuivi le versement des prestations à compter du mois de mars 1984 et aucun médecin n'a jamais repris les trois premiers diagnostics. Ainsi, tout comme dans le cas de madame Grégoire-Larivière, la situation de madame Corbeil en 1986 peut être analysée sous l'angle de la rechute, de la récidive ou de l'aggravation en 1986 de la lésion professionnelle survenue en 1984.
Ceci étant dit, la Commission d'appel ne peut adhérer au raisonnement du représentant des travailleuses sur les notions de rechute, récidive ou aggravation d'une lésion professionnelle lorsqu'une première période d'arrêt de travail a déjà été acceptée. Il suggère ainsi que le fait pour la Commission d'accepter une réclamation en regard d'une lésion donnée équivaut à un droit acquis pour le travailleur de bénéficier des avantages de la loi pour chaque réclamation future impliquant le même site douloureux.
La Commission d'appel s'est déjà exprimée à quelques reprises sur le sujet, notamment dans l'affaire Sûreté du Québec et Benoît Parent(11), où elle écrit ceci :
«Pour la Commission d'appel, le principe de la stabilité juridique des décisions de la Commission tout comme celui de l'autorité de la chose jugée ne peuvent s'appliquer dans la présente cause. Les décisions de la Commission concernant les arrêts de travail de 1982, 1983 et 1984 ne sauraient valoir que pour les périodes concernées par ces arrêts de travail. Dès qu'une nouvelle réclamation survient, cette réclamation doit faire l'objet d'une nouvelle décision indépendante de celles antérieurement rendues et l'employeur a le droit de contester cette nouvelle décision. Les décisions antérieures à celles contestée conservent leur stabilité en ce sens que les périodes d'indemnités visées par ces décisions ne peuvent être remises en cause.»
La soussignée souscrit sans réserve à cette interprétation et considère qu'elle doit l'appliquer dans la présente cause aux périodes d'arrêt de travail de mesdames Grégoire-Larivière et Corbeil.
Selon la Commission d'appel, le fait qu'un même diagnostic soit posé à deux ou trois reprises, à des périodes différentes, ne suffit pas pour conclure que la ou les deux dernières périodes d'incapacité résultent d'une rechute, d'une récidive ou d'une aggravation de la lésion initiale.
Dans le cas des travailleuses, la preuve ne permet pas de dire que la lésion de 1984 a récidivé ou est réapparue en 1986. La preuve démontre plutôt qu'après ce premier épisode de manifestation de la maladie, les travailleuses ont repris leur travail sans aucune restriction, vraisemblablement parce que l'épisode aigu était terminé. D'ailleurs, elles ont exécuté leur travail tout à fait normalement jusqu'en 1986.
La Commission d'appel en conclut que l'incapacité de travailler le 11 juillet 1986, dans le cas de madame Grégoire-Larivière et le 14 août 1986, dans le cas de madame Corbeil, ne résulte pas de l'épisode initial de 1984, mais plutôt d'une nouvelle crise aiguë indépendante et non reliée à celle de 1984. Il en va de même de l'épisode débutant le 5 juin 1987, dans le cas de madame Corbeil.
La Commission d'appel a, par ailleurs, reconnu de façon constante que l'aggravation d'une condition personnelle ne fait pas obstacle à la reconnaissance d'une lésion professionnelle. La notion du "thin skull rule" voulant que l'auteur d'un dommage prend la victime dans l'état où elle se trouve au moment où le dommage est causé a surtout été appliqué dans les cas où une condition personnelle a été rendue symptomatique ou aggravée par un accident du travail(12). Dans la présente instance, les travailleuses n'ont pas subi d'accident du travail.
En ce qui concerne la maladie rendue symptomatique ou aggravée par le travail, sans la survenance d'un accident, il est pertinent de référer à l'interprétation de la Cour d'appel dans l'affaire Cunningham et Brasserie O'Keefe inc.(13). Dans cette affaire, le juge Beauregard s'exprime ainsi :
«J'en arrive en effet à la conclusion que le déclenchement des symptômes de la maladie de Dupuytren chez l'appelant ou l'aggravation de cette maladie chez l'appelant n'est pas «relié directement aux risques particuliers» du travail de l'appelant (article 2 paragr. k) de la Loi sur les accidents du travail) ni «causé par le genre d'occupation auquel» l'appelant était employé (article 3 de la même loi).
Suivant le dossier, l'appelant souffrait de la maladie de Dupuytren avant de travailler comme livreur.
Toujours suivant le dossier, le déclenchement de symptômes de cette maladie ou l'aggravation de cette maladie pouvait survenir à la suite de n'importe quels travaux manuels nécessitant une certaine force. L'appelant n'aurait pas été livreur pour Brasserie O'Keefe Inc. mais manoeuvre quelconque ailleurs qu'il est probable qu'il aurait eu les mêmes ennuis. L'aggravation de sa maladie n'est donc pas reliée aux risques particuliers du travail de livreur et n'a pas été causée par ce genre d'occupation.»
Dans l'affaire Gauthier et Société canadienne des postes(14), décision invoquée par les travailleuses, la Commission d'appel mentionne, en obiter, que l'interprétation qu'il faut donner au jugement de la Cour d'appel dans l'affaire Cunningham(15) est qu'une maladie rendue symptomatique par le travail est une maladie professionnelle pourvu que «les symptômes de la maladie [...] ou l'apparition de cette maladie [...] [soit] relié directement aux risques particuliers du travail» de la personne ou qu'elle «est causée par le genre d'occupation à laquelle (la personne) était employée».
Qu'en est-il dans la présente affaire? La Commission d'appel estime qu'il faut faire la différence entre, d'une part, une pathologie causée ou aggravée par le travail, qui constitue une lésion professionnelle, et d'autre part une incapacité de travailler en raison de l'incompatibilité entre les exigences de l'emploi et la pathologie existante, qui n'est pas une lésion professionnelle.
En l'instance, la preuve ne permet pas de conclure que le travail de PO4-CRT ait pu aggraver l'épitrochléite dont souffrait les travailleuses. En effet, les études épidémiologiques analysées par la Commission d'appel sont des études qui mesurent les associations entre l'existence de certains facteurs de risque et l'apparition de certaines pathologies. Or, comme l'indiquent Putz-Anderson et Silverstein les pathologies de type LATR sont d'origine multifactorielle et le travail peut avoir un effet contributoire ou aggravant. Ces études sur les facteurs associés ont donc mesuré aussi bien le facteur causal que le facteur aggravant du travail sur les LATR.
Or, comme les études n'ont pas démontré d'association entre les facteurs de risque présents dans le type de travail effectué par les travailleuses et leur épitrochléite, il s'ensuit que ce travail n'a pas causé ni aggravé leur pathologie.
La Commission d'appel ne doute pas que les travailleuses ont présenté des malaises au niveau de leur avant-bras et que ces malaises, en phase aiguë, les ont obligées à cesser leur travail.
Les travaux conjoints de Viikari-Juntura et al (73) et de Kurppa et al (41) sont très pertinents à cet égard, parce qu'ils suggèrent que même si les travailleurs effectuant des tâches exigeantes pour les membres supérieurs ne sont pas plus susceptibles de souffrir d'épicondylite ou d'épitrochléite que ceux effectuant des tâches légères, ils sont par contre beaucoup plus susceptibles de consulter un médecin et d'être retirés du travail s'ils souffrent de cette pathologie, peu importe la cause.
La Commission d'appel croit que les travailleuses se sont retrouvées dans cette situation car, même si la preuve prépondérante démontre que leur épitrochléite n'a pas été causée par leur travail, elles ont quand même souffert de cette pathologie, selon les diagnostics non contestés émis par leurs médecins.
Or, souffrant d'une épitrochléite, elles ont, à certaines occasions, éprouvé des difficultés à effectuer des activités exigeant des mouvements de flexion des doigts et de préhension qui sollicitaient les tendons à leur insertion épitrochléenne et augmentaient ainsi leurs symptômes. Madame Grégoire-Larivière a d'ailleurs déclaré que lorsqu'elle a cessé de travailler au mois d'août 1986, elle éprouvait de la difficulté non seulement à effectuer son travail mais aussi à écrire et à peler des légumes, deux tâches qui requièrent des mouvements de flexion des doigts.
La Commission d'appel est d'avis qu'il s'agit-là d'un contexte où le travail n'a ni aggravé ni entraîné une récidive ou une rechute de la pathologie, mais où il y a plutôt eu, à certaines périodes, incompatibilité entre l'épitrochléite des travailleuses et les exigences de leur emploi.
POUR CES MOTIFS, LA COMMISSION D'APPEL EN MATIERE DE LÉSIONS PROFESSIONNELLES
DOSSIER:02380-61-8703
INFIRME la décision rendue le 13 janvier 1987 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail;
DÉCLARE que madame Monique Grégoire-Larivière n'a pas subi de lésion professionnelle, le 11 juillet 1986.
DOSSIERS:05775-61-8712
10911-61-8902
INFIRME la décision rendu le 30 novembre 1987 par le bureau de révision de l'Île-de-Montréal;
DÉCLARE que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle, le 14 août 1986;
INFIRME la décision rendue le 18 janvier 1989 par le bureau de révision de l'île-de-Montréal;
DÉCLARE que madame Diane Corbeil n'a pas subi de lésion professionnelle le 5 juin 1987.
Élaine Harvey, commissaire
Me Olivier Laurendeau
(Villeneuve, Pigeon)
235, boul. René-Lévesque Est
Bureau 501
Montréal (Québec)
H2X 1N8
Représentant de la partie appelante
Me Michel Derouet
(Trudel, Nadeau, Lesage)
Place du Parc
300, rue Léo-Pariseau
Montréal (Québec)
H2W 2N1
Représentant des parties intéressée
1.
2.
3.
4.
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1.IDENTIFICATION DES APPELS ET DE LEUR OBJET 2
2.PRÉAMBULE 3
3.DESCRIPTION DES POSTES DE TRAVAIL ET DES ACTIVITÉS DES TRAVAILLEURS QUI OCCUPENT L'EMPLOI DE CODEUR - RAMASSEUR - TRIEUR (PO4-CRT) 7
4.LES FAITS PERTINENTS À MADAME MONIQUE GRÉGOIRE-LARIVIÈRE 22
4.1 Témoignage de madame Monique Grégoire- Larivière 30
5.LES FAITS PERTINENTS À MADAME DIANE CORBEIL 33
5.1 Témoignage de madame Diane Corbeil 47
6. OPINION DES EXPERTS SUR LE DIAGNOSTIC 53
6.1 La Commission d'appel est-elle saisie du diagnostic? 57
6.2 Conclusion de la Commission d'appel 59
7.LES TRAVAILLEUSES BÉNÉFICIENT-ELLES DE LA PRÉSOMPTION DE MALADIE PROFESSIONNELLE ÉNONCÉE À L'ARTICLE 29 DE LA LOI? 72
7.1 L'énunération contenue au paragraphe 2 de la section IV de l'annexe est-elle exhaustive? 74
7.2 Conclusion de la Commission d'appel 75
7.3 L'épitrochléite est-elle une tendinite? 79
7.3.1 L'opinion des experts des travailleuses 86
7.3.2 L'opinion des experts de la Société 88
7.3.3 La littérature médicale 91
7.3.4 Conclusion de la Commission d'appel117
8.LES TRAVAILLEUSES ONT-ELLES SOUFFERT D'UNE MALADIE PROFESSIONNELLE AU SENS DE L'ARTICLE 30 DE LA LOI135
8.1 L'épitrochléite est-elle caractéristique du travail de PO4-CRT?136
8.1.1 Rapports d'experts versés au dossier138
8.1.2 Témoignage des experts des travailleuses157
8.1.3 Témoignage des experts de la Société164
8.1.4 Les études épidémiologiques183
- Concepts pathologiques188
- Critique des concepts pathologiques dans la littérature scientifique197
- Constats de la Commission d'appel sur les concepts pathologiques202
- Validité des études épidémiologiques206
- Analyse des études épidémiologiques portant sur l'épitrochléite226
8.1.5 Conclusion de la Commission d'appel 314
8.2 L'épitrochléite est-elle reliée directement aux risques particuliers associés au travail de PO4-CRT?319
8.2.1 Conclusion de la Commission d'appel329
9.LES TRAVAILLEUSES ONT-ELLES SUBI UNE AUTRE FORME DE LÉSION PROFESSIONNELLE350
9.1 Conclusion de la Commission d'appel352
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
AVIS :
Le lecteur doit s'assurer que les décisions consultées sont finales et sans appel; la consultation du plumitif s'avère une précaution utile.