Décision

Entretien Paramex inc et Colleret

2009 QCCLP 1874

 

COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES
Montréal	17 mars 2009
Région :	Montréal
Dossier :	334361-71-0711      336469-71-0712      351588-71-0806
Dossier CSST :	131890964
Commissaire :	Lina Crochetière, juge administratif
Membres :	Sarto Paquin, associations d’employeurs
	Roland Meunier, associations syndicales
Assesseur :	Jean-Léon Éthier, médecin
______________________________________________________________________
Entretien Paramex inc
Partie requérante
et
Benoit Colleret
Partie intéressée

______________________________________________________________________

 

DÉCISION

______________________________________________________________________

 

 

Dossier 334361-71-0711

[1]                Le 30 novembre 2007, la compagnie Entretien Paramex inc.[1] (l’employeur) dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle elle conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 27 novembre 2007, à la suite d’une révision administrative.

[2]                Par cette décision, la CSST confirme sa décision initiale du 9 août 2007 et déclare que monsieur Benoit Colleret (le travailleur) a subi un accident du travail le 10 juillet 2007 causant une cervicobrachialgie droite.

Dossier 336469-71-0712

[3]                Le 20 décembre 2007, l’employeur dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle il conteste une décision de la CSST rendue le 14 décembre 2007, à la suite d’une révision administrative.

[4]                Par cette décision, la CSST confirme sa décision initiale du 31 octobre 2007 et reconnaît l’existence d’une relation causale entre le nouveau diagnostic de déchirure du sus-épineux droit et l’événement du 10 juillet 2007.

Dossier 351588-71-0806

[5]                Le 20 juin 2008, l’employeur dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle il conteste une décision de la CSST rendue le 17 juin 2008, à la suite d’une révision administrative.

[6]                Par cette décision, la CSST confirme sa décision initiale du 19 mars 2008 portant sur l’avis du Bureau d’évaluation médicale du 12 mars 2008 (diagnostic) et sur les droits qui en découlent.

[7]                L’audience est tenue à Montréal le 16 octobre 2008. Les parties sont présentes et représentées. La cause est prise en délibéré le même jour.

L’OBJET DES REQUÊTES

Dossiers 334361-71-0711 / 336469-71-0712 / 351588-71-0806

[8]                L’employeur prétend que le diagnostic qui explique la condition du travailleur est celui de syndrome de Parsonage-Turner ou plexite brachiale amyotrophiante droite et que la preuve ne démontre pas de relation entre ce diagnostic et le travail. Il demande d’infirmer les décisions de la CSST et de rejeter la réclamation du travailleur pour un accident du travail du 10 juillet 2007.

L’AVIS DES MEMBRES

Dossiers 334361-71-0711/ 336469-71-0712

[9]                Les membres issus des associations syndicales et d’employeurs sont d’avis d’accueillir les requêtes au motif que la preuve médicale prépondérante démontre que les diagnostics de cervicobrachialgie et déchirure du sus-épineux droit ne peuvent être reconnus en relation avec le travail.

Dossier 351588-71-0806

[10]           Le membre issu des associations syndicales est d’avis de rejeter la requête au motif que la preuve démontre la survenance d’un événement imprévu et soudain ainsi qu’une douleur en effectuant les tâches de travail.

[11]           Le membre issu des associations d’employeurs est d’avis d’accueillir la requête au motif que la preuve médicale prépondérante, dont le témoignage de l’expert, démontre l’absence d’événement imprévu et soudain susceptible de causer le syndrome diagnostiqué. De plus, la seule apparition d’une douleur au travail ne constitue pas en soi un événement imprévu et soudain.

LES FAITS ET LES MOTIFS

[12]           Le travailleur est tuyauteur. Il exerce des fonctions d’entretien chez un client de l’employeur, une raffinerie de pétrole.

[13]           Il réclame à la CSST, alléguant la survenance d’un événement au  travail, le 10 juillet 2007, lui causant des douleurs dans la région de l’épaule droite. Il est alors âgé de 42 ans et n’a pas d’antécédent médical pertinent. Il est droitier.

[14]           Ainsi, le 10 juillet 2007 son quart de travail est de 7 h 30 à 16 h 30. Vers 15 h 30, il déboulonne une bride de tuyau de trois pouces de diamètre dans une position inconfortable. Il explique qu’à cet endroit un ponceau surplombe des tuyaux et des planches ont été enlevées pour donner accès mais les lieux sont exigus. 

[15]           Il travaille en tandem avec un compagnon de travail placé en face de lui. Chacun enlève quatre boulons. Le travailleur s’occupe des boulons placés en dessous. Il utilise une clé anglaise et force de la main droite tout en maintenant  de la main gauche pour ne pas qu’elle tourne. Les boulons sont rouillés, ce qui demande plus d’effort. En cinq à dix minutes, les huit boulons sont déboulonnés. Ensuite, les autres étapes de la réparation sont complétées.

[16]           Durant le déboulonnage, le travailleur doit adopter deux postions inconfortables : 1) à genoux, le tronc fléchi vers l’avant, à bout de bras, les deux membres supérieurs en élévation antérieure à environ 70 degrés; 2) couché par terre sur le côté droit, hanche droite et coude droit appuyés au sol, coude fléchi, épaule droite en abduction à environ 70 degrés.

[17]           Le travailleur ne décrit la survenance d’aucun événement particulier durant cette tâche de travail, seulement les efforts effectués dans les positions inconfortables. Il reconnaît avoir travaillé dans de telles positions une vingtaine de fois par le passé.

[18]           Le premier symptôme survient durant le déboulonnage à genoux, tronc fléchi vers l’avant, épaule droite en élévation antérieure à environ 70 degrés. Il force avec sa clé en tirant vers lui et en fléchissant le coude droit. Il ressent alors un coincement sur le dessus de l’épaule droite. Il s’agit d’un simple inconfort et il continue ses tâches jusqu’à la fin de son quart de travail. Il quitte, se rend à son domicile et prend sa douche.

[19]           À l’heure du souper, vers 18 h 00, l’inconfort ressenti sur le dessus de l’épaule droite se traduit maintenant par un malaise sous forme de picotement qui irradie dans le membre supérieur droit jusqu’à l’avant-bras. Plus tard, durant la soirée, ce malaise prend une trajectoire en fer-à-cheval et irradie dans le membre supérieur gauche. Afin d’obtenir du soulagement, le travailleur prend un bain chaud et des « Advil » mais la douleur augmente, devient insupportable[2].

[20]           Il se présente à l’urgence de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont et est examiné, après minuit, ce qui explique que les documents sont datés du 11 juillet 2007. La docteure Micheline Chaput écrit que le travailleur a manipulé des objets lourds hier au travail. Le travailleur allègue des symptômes au niveau des épaules et des membres supérieurs mais, en raison de ses antécédents familiaux, une investigation est faite au niveau cardiaque. Une attestation sur un formulaire de la CSST est émise et comporte un diagnostic d’entorse musculaire à l’épaule droite plus qu’à gauche (pièce T-1).

[21]           Le 19 juillet 2007, le docteur Paul Lévesque pose un diagnostic de cervico-brachialgie droite que reprend ensuite la docteure Nadine Cassiani. Ce diagnostic de cervicobrachialgie fait l’objet de la décision initiale d’admissibilité rendue le 9 août 2007.

[22]           Le 26 juillet 2007, le travailleur est examiné, à la demande de l’employeur, par le docteur François Le Bire (pièce E-1). À l’examen clinique, le docteur Le Bire note une atrophie musculaire de 2 cm au bras droit malgré le fait que le travailleur soit droitier. À la palpation, il note un certain spasme au niveau du brachial droit. L’examen de la colonne cervicale n’est pas contributoire. L’amplitude articulaire de l’épaule droite est légèrement diminuée de 10 degrés en abduction et en élévation antérieure. Au niveau des forces segmentaires, le biceps droit est plus faible. Le réflexe tricipital droit est très vif alors que les réflexes bicipital et stylo-radial droits sont complètement absents. La force de préhension est conservée et symétrique. La sensibilité est conservée dans tous les dermatomes.

[23]           Le docteur Le Bire explique que le diagnostic de cervicobrachialgie, posé par le médecin qui a charge du travailleur, n’est que descriptif et, tant qu’il n’est pas précisé, il est difficile de se prononcer sur la relation causale. Compte tenu des éléments dont il dispose, le docteur Le Bire émet l’opinion que la pathologie est d’origine neuropathique et recommande qu’un électroneuromyogramme soit fait. Il obtient le consentement du travailleur pour étudier son dossier.

[24]           En août 2007, la docteure Cassiani demande une résonance magnétique de la colonne cervicale en raison d’une cervicobrachialgie droite plus que gauche, d’une atrophie musculaire du bras et du biceps droits. Ce test, effectué le 5 septembre 2007, ne révèle pas de pathologie contributoire.

[25]           Le 21 septembre 2007, le docteur René Morel soupçonne une déchirure du plexus et demande une résonance magnétique de l’épaule droite.

[26]           Le 27 septembre 2007, le docteur Le Bire (pièce E-2) commente les résultats de la résonance magnétique cervicale qui sont non contributoires et attend les résultats de l’électroneuromyogramme.

[27]           Le 3 octobre 2007, la résonance magnétique de l’épaule droite est effectuée. Voici l’interprétation qu’en fait  la docteure Marie-Christine Roy, radiologiste :

Renseignements cliniques : éliminer déchirure

8595 D

 

IRM ÉPAULE DROITE

 

Examen effectué selon le protocole habituel auquel une séquence axiale MEDIC a été effectuée en projection plus inférieure au niveau du tiers proximal de l’humérus.

 

Ce patient a subi à notre clinique une résonance magnétique  de la colonne cervicale le 5 septembre dernier.

 

-           CONSTATATIONS :

 

Aspect épaissi et présence d’anomalie de signal au niveau du tendon du supra-épineux témoignant de phénomènes de tendinose. Petite déchirure partielle infrasubstance à la portion antérieure du supra-épineux mesurant à peine 3 mm. Il existe également une déchirure partielle suprasubstance impliquant la portion moyenne postérieure du supra-épineux s’étendant sur 9 mm dans le plan coronal x 12 mm dans le plan sagittal. Cette déchirure implique moins de 50 % de l’épaisseur du tendon. Il n’y a pas d’atrophie musculaire du supra-épineux. Aspect dans les limites de la normale de l’infra-épineux et du sous-scapulaire. Position et morphologie normales du tendon de la longue portion du biceps. Pas d’évidence d’atrophie bicipitale.

 

Il existe toutefois une atrophie graisseuse avec présence d’hypersignal STIR impliquant le petit rond, le tout témoignant d’un œdème de dénervation. Il n’y a pas d’évidence de masse au niveau de l’espace quadrilatéral.

 

Acromion de type II sans bascule latérale. Oblitération du liséré graisseux sous-acromial. Discrète quantité de liquide au niveau de la bourse sous-acromio/deltoïdienne.

 

Sous réserve que cet examen a été effectué sans injection intra-articulaire de contraste, je suspecte un aspect atrophique de la portion antérieure et supérieure du labrum qui pourrait correspondre à une variante normale. Pas de formation kystique paralabrale.

 

Bonne relation gléno-humérale. Pas d’évidence de fracture de Hill-Sacks.

            -           OPINION :

 

Phénomènes de tendinose sévère du supra-épineux associés à 2 zones de déchirure infrasubstance.

 

Atrophie du petit rond avec œdème de dénervation correspondant à un syndrome de l’espace quadrilatéral. Il n’y a toutefois pas de masse à ce niveau. Il n’y a pas de stigmate à la résonance magnétique  d’une luxation de l’épaule. Il pourrait s’agir d’une névrite brachiale.

 

 

[28]           Le 9 octobre 2007, le docteur Morel retient le diagnostic de déchirure du sus-épineux droit qui fait l’objet de la décision initiale du 31 octobre 2007.

[29]           Le 19 octobre 2007, le docteur Le Bire (pièce E-3) prend connaissance des résultats de la résonance magnétique de l’épaule droite et examine le travailleur.

[30]           Le docteur Le Bire note une atrophie du deltoïde particulièrement évidente au niveau des faisceaux postérieur et latéral, le faisceau antérieur étant encore palpable. Il précise que le biceps ne s’est pas atrophié davantage et que les réflexes à ce niveau sont encore absents. Les mouvements d’abduction contrariée sont moins forts à l’épaule droite. Les épreuves concernant le sus-épineux sont négatives. Le travailleur ne présente aucun signe de tendinite ou autre pathologie active. Les manœuvres de Neer, Hawkins, Jobe et « lift off » sont négatives. La rotation externe contrariée est plus faible à droite. Voici les recommandations du docteur Le Bire :

[…]

 

Les examens à ce jour nous orientent maintenant vers, effectivement, un syndrome de l’espace quadricipital [sic] avec, de toute évidence, une atteinte nerveuse.

 

En date du 26 juillet 2007, toujours, j’avais recommandé que monsieur puisse avoir accès à une électromyographie, ce qui ne s’est pas encore fait malheureusement.

 

Je ne crois pas du tout que les dégénérescences tendineuses que l’on a constatées à  l’IRM de l’épaule droite soient en cause dans ce dossier. Ce ne sont pas de telles lésions qui provoquent une telle atrophie, atrophie que l’on retrouve au niveau du deltoïde, tributaire de l’innervation du nerf circonflexe, ce dernier se retrouvant effectivement dans l’espace quadricipital [sic]. À l’origine, il provient bien sûr du plexus brachial mais il apparaît que la lésion semble davantage être au  niveau de l’espace quadricipital [sic] bien que le réflexe bicipital ne relève pas spécifiquement de cette innervation …

 

Tout cela m’amène encore une fois à recommander que monsieur puisse avoir accès à un électromyogramme ainsi qu’à un neurologue. Une visite chez le docteur Marc Beauchamp, spécialisé dans l’épaule, pourrait également avoir un grand intérêt, ne serait-ce qu’au niveau de l’orientation du dossier.

 

Je veux encore une fois faire remarquer que le diagnostic, bien que beaucoup plus précis que lors de ma première évaluation du 26 juillet 2007, n’est pas encore complètement déterminé.

CONCLUSIONS

 

A la suite de ma rencontre, du questionnaire et de l’examen d’aujourd’hui, je peux répondre aux points demandés de la façon suivante :

 

1.         Déterminer le diagnostic actuel

 

-           Considérant la description faite au niveau du résumé.

 

Le diagnostic actuel demeure encore celui d’une cervico-brachialgie d’origine neuropathique et ceci est un pas de plus par rapport à l’évaluation du 26 juillet 2007. On sait que l’origine des signes et symptômes de monsieur est neuropathique. La lésion précise demeure à déterminer : s’agit-il du plexus brachial ou spécifiquement de l’espace quadricipital? [sic] Cela demeure à déterminer. Tout cela peut-il provenir de simples gestes comme ceux décrits par monsieur en date du 10 juillet 2007?

 

 

[31]           Le 29 octobre 2007, le travailleur consulte le docteur Marc Beauchamp, chirurgien orthopédiste, (pièce E-5). Le docteur Beauchamp prend connaissance des résultats de la résonance magnétique de l’épaule droite et examine le travailleur. Il constate une atrophie importante du deltoïde droit en raison d’une dénervation et suspecte une atteinte du plexus brachial. Il prescrit un électroneuromyogramme de l’épaule droite à être pratiqué le plus tôt possible afin de vérifier s’il y a dénervation des muscles deltoïde et petit rond. Il recommande de le revoir avec les résultats.

[32]           Le 5 novembre 2007, un électroneuromyogramme est effectué par le docteur Jean Boileau, neurologue (pièce E-4) :

OBJET :

 

Il s’agit d’un patient, tuyauteur, qui a noté en juillet dernier après un effort au travail, des douleurs brachiales droites irradiant « en fer à cheval » jusqu’au niveau du membre supérieur gauche l’ayant obligé à consulter à l’hôpital le soir même. La douleur a persisté accompagnée de paresthésies diffuses au niveau de la main droite durant les semaines qui ont suivi pour noter par la suite une amyotrophie avec faiblesse significative de la racine du membre supérieur droit mais avec disparition progressive de la douleur. Jamais elle n’a présenté de cervicalgie importante. Une résonance magnétique  n’a d’ailleurs pas démontré d’anomalie convaincante semble-t-il.

À l’examen actuel, on note une atrophie et une faiblesse des muscles deltoïde droit, biceps droit et sous-épineux droit. Les réflexes sont hypoactifs bilatéralement. L’examen sensitif est sans particularité.

 

OPINION

 

Étude électrophysiologique démontrant un effondrement dans les potentiels d’action moteurs pour le nerf axillaire droit dans le muscle deltoïde, pour le nerf musculo-cutané droit dans le muscle biceps. On note un allongement de la latence pour le nerf musculo-cutané droit.

Les autres conductions sensitivomotrices sont normales.

Sur le plan électromyographique, on retrouve de la dénervation significative avec ré-innervation discrète dans les muscles deltoïde droit, biceps droit, sus-épineux [sic]  droit témoignant d’une atteinte du tronc supérieur proximal et du plexus brachial.

On a une étiologie possiblement traumatique. La possibilité d’une plexite brachiale amyotrophiante pourrait aussi faire partie du diagnostic différentiel d’après la distribution du déficit et la séquence temporelle des événements. Il faut quand même se rappeler toutefois que la douleur est quand même survenue après effort.

 

 

[33]           Le 7 décembre 2007, le docteur Boileau examine le travailleur à la demande de l’employeur :

[…]

 

Discussion

 

En résumé, nous sommes en face d’un homme de 42 ans, droitier, sans antécédent particulier, qui développe, de façon contemporaine à l’exécution d’un travail dans une posture inhabituelle le 10 janvier [sic] 2007, une douleur discrète à l’épaule droite, douleur qui devient très rapidement handicapante par sa constance, sa sévérité et sa focalisation, sur une période d’environ deux semaines, avec régression rapide par la suite, ayant permis à monsieur Colleret de reprendre son travail avec une assignation légère. Ajoutons que la douleur avait un caractère neuropathique, sans signe inflammatoire, sans déclencheur, douleur réduite par la prise de Lyrica.

 

L’autre élément clé concerne l’apparition, alors que la douleur cédait graduellement, d’une faiblesse et d’une amyotrophie de la racine du membre supérieur droit, déjà notée par le docteur Le Bire le 26 juillet 2007 et, plus tard, en octobre. Cette amyotrophie, assez sélective, intéressant le muscle deltoïde, le muscle sous-épineux et le muscle biceps, est accompagnée de faiblesse de ces mêmes muscles, alors qu’une amyotrophie du petit rond est aussi notée à la résonance magnétique  de l’épaule.

 

Cette atteinte motrice est accompagnée d’une perturbation des réflexes stylo-radial et bicipital droits, alors qu’il y a absence de déficit sensitif.

 

Déjà, les éléments cliniques subjectifs et objectifs nous orientent d’emblée vers un processus neurologique responsable de l’élément douloureux et de la faiblesse du membre supérieur droit.

 

Quant à la localisation de cette atteinte, la résonance magnétique  ne nous permet pas de conclure à une étiologie radiculaire ou médullaire (corne antérieure), alors que l’électromyogramme nous suggère d’emblée une atteinte du motoneurone inférieur, distalement aux racines, impliquant une partie du tronc supérieur du plexus brachial donnant naissance au nerf axillaire, responsable du muscle deltoïde, du nerf musculo-cutané responsable entre autres du muscle biceps, et du nerf supra-scapulaire responsable par ailleurs du muscle sous-épineux. Ces trois muscles étaient reconnus comme faibles, atrophiques et dénervés sur le plan électromyographique.

 

En conclusion, même si les premières manifestations cliniques ont eu lieu lors d’une séance au travail ayant exigé une posture un peu inhabituelle, le profil temporel de l’apparition des signes et symptômes chez monsieur Colleret, la négativité de l’investigation radiologique spinale et la sélectivité de l’atteinte multifocale intéressant le tronc supérieur du plexus brachial à l’électromyogramme, nous suggèrent d’emblée un diagnostic de plexite brachiale amyotrophiante, expliquant l’ensemble des manifestations cliniques, l’évolution de ce même tableau clinique et les données électromyographiques.

 

Parallèlement, il aurait été difficile de soutenir qu’une posture exigeant l’étirement des deux membres supérieurs à la hauteur du plan de l’épaule puisse entraîner un stress mécanique au niveau du tronc supérieur du plexus brachial, alors qu’on se serait attendu à une atteinte des structures inférieures du plexus brachial, avec, sur le plan clinique, une atteinte beaucoup plus distale sur le plan moteur, et avec une participation des structures sensitives, ce qui ne fut pas le cas chez monsieur Colleret.

 

Quant à la participation de la déchirure au niveau du tendon du sus-épineux, il s’agit, à mon avis, d’une trouvaille fortuite, qui ne peut en aucun temps expliquer la symptomatologie à caractère neurologique, et essentiellement neurologique.

 

Réponses au mandat de l’expertise

 

Je répondrai comme suit aux questions posées :

 

1.         Déterminer le diagnostic actuel

 

            Selon la discussion précédente, nous retenons un diagnostic de syndrome de

Parsonage-Turner ou, de façon plus descriptive, une plexite brachiale amyotrophiante droite.

 

[…]

 

 

[34]           Le dossier est soumis au Bureau d’évaluation médicale dont la membre, la docteure Danielle Desloges, chirurgienne orthopédiste, examine le travailleur le 26 février 2008 et rend son avis le 12 mars 2008.

[35]           Voici sa discussion et son avis motivé :

Il s’agit d’un patient auparavant asymptomatique qui a près un travail en position accroupie ou couchée avec les bras en extension à la hauteur des épaules et avec des gestes de pousser, tirer pour déboulonner une section de tuyau a développé une douleur rapidement progressive et très intense qui l’a amené à consulter. La douleur intense a duré deux semaines puis a diminué et rapidement il s’est installé une atrophie du deltoïde, du biceps et du sus-épineux. Le patient a eu un diagnostic de cervicobrachialgie. Une imagerie par résonance magnétique  cervicale n’a rien révélé d’anormale. Une imagerie par résonance magnétique  de l’épaule droite a révélé de la tendinose avec déchirure dégénérative partielle du sus-épineux sans bursite significative et une atrophie du petit rond.

 

Le patient a été évalué en orthopédie par le docteur Marc Beauchamp qui jugeait la nécessité de chirurgie pour la tendinose du sus-épineux très peu probable et notait qu’il s’agissait d’un problème de dénervation du deltoïde avec atteinte probable du nerf axillaire versus le cordon supérieur. Un électromyogramme est suggéré.

 

Le patient est évalué en neurologie le 5 novembre 2007 par le docteur Boileau qui retrouvait l’atteinte du nerf axillaire droit pour le muscle deltoïde, du nerf musculo-cutané droit pour le muscle biceps et une dénervation du muscle deltoïde droit, biceps droit, sus-épineux droit témoignant d’une atteinte du tronc supérieur proximal et du plexus brachial sur une étiologie possiblement traumatique versus plexus brachial amyotrophiante. Il faut quand même se rappeler toutefois, mentionne-t-il, que la douleur est quand même survenue après effort.

 

Le patient est actuellement aux travaux légers avec physio, ergo et en bonne voie d’amélioration.

 

À mon évaluation du 26 février 2008, je retrouve un patient avec atrophie persistante du deltoïde, du biceps et plus discrète du  sus et sous-épineux avec mouvements préservés. Il n’y a aucun signe d’accrochage de la coiffe des rotateurs ni ankylose. Il y a toujours une abolition du réflexe bicipital et stylo-radial.

 

Diagnostic

 

Toutes ces considérations étant faites, je retiendrai donc chez ce patient un diagnostic d’atteinte du nerf-axillaire droit entraînant une atrophie du muscle deltoïde, d’atteinte du nerf musculo-cutané droit entraînant une atrophie du muscle biceps et d’une atteinte du nerf supra-scapulaire droit entrainant une atteinte des muscles sus et sous-épineux, le tout confirmant une atteinte du tronc supérieure du plexus brachial.

 

Il relève de la CSST d’établir la relation entre cette atteinte neurologique et l’événement du 10 juillet 2007.

 

D’autre part, ce patient présente une tendinose avec fissure dégénérative du sus-épineux droit asymptomatique. Je suis d’accord avec le docteur Jean Boileau qu’il s’agit d’une trouvaille radiologique sans corrélation clinique. À mon évaluation, l’étude du dossier et notamment l’évaluation du docteur Le Bire ne montraient pas de signe d’accrochage pendant l’évolution, ce qui confirme le fait qu’il s’agit d’une trouvaille radiologique sans corrélation clinique.

 

CONCLUSION

 

1.         DIAGNOSTIC :

 

Atteinte du cordon supérieur du plexus brachial droit avec atteinte du nerf axillaire droit et atrophie du deltoïde droit, atteinte du nerf musculo-cutané droit avec atteinte du biceps droit et atteinte du nerf supra-scapulaire droit et atteinte du sus et sous-épineux droits. Ce patient est porteur d’une tendinose du sus-épineux droit sans corrélation clinique. [sic]

 

 

[36]           Le docteur Boileau témoigne à l’audience. Il relate que, dans le cadre de sa spécialisation en neurologie, il a un intérêt particulier pour l’électrophysiologie.

[37]           Afin d’expliquer le contexte de ces interventions au dossier, le docteur Boileau mentionne que la clinique Plexo est adjacente à la polyclinique de l’hôpital Maisonneuve-Rosemont où le travailleur a consulté. Il existe des ententes de services entre ces cliniques pour les plateaux techniques. Compte tenu des recommandations faites par le docteur Le Bire de la clinique Plexo, un rendez-vous a été fixé rapidement pour l’électroneuromyogramme et ce jour-là, le 5 novembre 2007, il était de service.

[38]           Le docteur Boileau explique que, lors de ce test, il constate l’atteinte de trois nerfs à la racine du membre supérieur droit: le nerf musculo-cutané qui innerve le muscle biceps, le nerf axillaire qui innerve le muscle deltoïde sollicité lors de l’abduction du bras et le nerf supra-scapulaire qui innerve le muscle sous-épineux sollicité lors de la rotation externe du bras. L’atteinte est assez sévère, tant pour les nerfs que pour les muscles, et concordante avec la faiblesse notée cliniquement par les examinateurs.

[39]           Le docteur Boileau précise qu’en raison de la distribution des trois nerfs touchés, l’atteinte se situe au niveau du tronc supérieur du plexus brachial[3], celui-ci comportant un tronc supérieur, un tronc moyen et un tronc inférieur. Selon la localisation de l’atteinte, sa traduction clinique sera fort différente : dans une atteinte du tronc supérieur, la racine du membre est touchée et entraîne très peu de déficit sensitif alors qu’une atteinte du tronc inférieur entraîne une faiblesse distale du membre avec déficits sensitifs des doigts de la main.

[40]           Le docteur Boileau explique qu’en tant qu’électrophysiologiste, il n’est pas tenu de préciser l’étiologie de l’atteinte qu’il documente lors de ce test. Toutefois, dans le présent cas, au moment du test, il émet l’hypothèse qu’il peut s’agir d’une plexite brachiale amyotrophiante ou syndrome de Parsonage-Turner puisque la topographie du déficit constaté chez le travailleur correspond à la description qui en fait faite dans la littérature médicale. Même si cette maladie est rare[4], elle est bien stéréotypée et les personnes qui en sont atteintes rapportent à peu près tous la même histoire.

[41]           L’histoire de la maladie du travailleur correspond à la séquence temporelle de ce syndrome, en deux phases, décrite dans la littérature médicale : 1) apparition spontanée et progressive d’une douleur excessivement importante et incapacitante à caractère neuropathique[5] ; 2) après une ou deux semaines, la douleur s’estompe ou disparaît pour faire place à une fonte musculaire importante[6] de la racine du membre. De plus, la localisation de l’atteinte chez le travailleur correspond à plus de 70% des atteintes retrouvées dans le syndrome de Parsonage-Turner, soit le tronc supérieur du plexus brachial qui comprend les structures destinées à la racine du membre supérieur.

[42]           Le docteur Boileau fait valoir que, dans le cas du travailleur, le diagnostic de syndrome de Parsonage-Turner est documenté d’un point de vue clinique[7], d’un point de vue électroneuromyograhique[8] et d’un point de vue radiologique[9].

[43]           Concernant l’étiologie de ce syndrome, le docteur Boileau fait valoir qu’au moment de l’électroneuromyogramme, il dispose de peu d’éléments, la requête et le patient, alors qu’au moment de l’expertise médicale du 7 décembre 2007, il dispose de l’ensemble de la preuve médicale existante à ce moment. Il peut questionner de nouveau le travailleur et par la suite préciser son opinion.

[44]           Le docteur Boileau rappelle que le syndrome de Parsonage-Turner apparaît sans marqueur particulier. Dans 25% des cas, ce syndrome peut survenir à la suite d’une stimulation immunitaire (vaccin, grippe, mononucléose) ou lors d’un stress physiologique (chirurgie).

[45]           Le docteur Boileau convient que l’hypothèse du traumatisme, émise lors de l’électroneuromyogramme, pouvait être envisagée, à l’époque, vu la contemporanité de la douleur avec la position de travail adoptée. Le travailleur pouvait croire que cette douleur était reliée à son travail  vu le contexte : les gestes familiers mais accomplis dans une posture pas tout à fait physiologique, la douleur importante obligeant à consulter à l’urgence et, deux semaines plus tard, l’épaule droite atrophiée.

[46]           Toutefois, en analysant l’ensemble des éléments lors de la rédaction de son rapport d’expertise médicale, le docteur Boileau constate que cette hypothèse - le  déclenchement du syndrome par un  traumatisme[10] - ne tient pas pour deux raisons :

[47]           La première raison est la non vulnérabilité anatomique[11] en fonction de la posture adoptée par le travailleur. La possibilité d’un traumatisme direct est écartée. La preuve ne démontre pas un tel traumatisme, comme un outil qui frappe l’épaule ou un geste intempestif lorsqu’un outil est échappé. Quant à la possibilité d’un mécanisme compressif des structures nerveuses, la posture adoptée est plus susceptible de toucher la partie inférieure que la partie supérieure[12] du plexus brachial. Lorsque le travailleur s’étire constamment le bras pour travailler, ce n’est pas la partie supérieure du plexus qui est étirée mais la partie inférieure, laquelle a beaucoup moins de compliance et risque d’être touchée. Dans cette posture, la partie supérieure du plexus s’assoit dans son défilé anatomique et n’est pas vulnérable.

[48]           La deuxième raison est la réponse physiologique. Le docteur Boileau rappelle que, si une compression ou un traumatisme interrompt une structure nerveuse, le déficit neurologique apparaît ipso facto. Or, l’atteinte nerveuse chez le travailleur (faiblesse du membre, atrophie musculaire) n’est appréciée que deux à trois semaines plus tard. Outre la douleur, le travailleur ne se plaint pas, le jour même ou deux jours plus tard, que son bras est faible ou atrophique, qu’il ne peut accomplir tel ou tel geste en raison de la douleur. Le tableau que présente le travailleur est difficile à concilier avec un traumatisme ou une compression d’une structure nerveuse. Par contre, il est davantage compatible avec une plexite à caractère inflammatoire. Dans ce cas, par stimulation immunitaire, une réaction antigène se dépose sur l’enveloppe des nerfs de façon plurifocale. Dans un premier temps, cette stimulation immunitaire peut causer beaucoup de douleur et, lorsque l’agression sur le nerf est assez intense, elle peut démolir les fibres nerveuses. Dans un deuxième temps, apparaît le déficit neurologie entraînant faiblesse et atrophie musculaire.

[49]           En résumé, le docteur Boileau soutient que le travailleur est atteint du syndrome de Parsonage-Turner et que ce syndrome n’a pu être déclenché par le travail qu’il a effectué le 10 juillet 2007.

[50]           D’autre part, le docteur Boileau n’est pas en désaccord avec le diagnostic descriptif fait par la membre du Bureau d’évaluation médicale. Il s’agit de la description des atteintes constatées chez le travailleur, lesquelles correspondent au syndrome de Parsonage-Turner reconnu en littérature. Il y a donc lieu de préciser le diagnostic.

[51]           Le docteur Boileau est en accord avec l’affirmation  de la membre du Bureau d’évaluation médicale à l’effet que la tendinose du sus-épineux droit n’a pas de corrélation clinique. Il s’agit d’une condition dégénérative décrite à l’observation radiologique seulement.

[52]           Enfin, le docteur Boileau explique que les autres diagnostics de cervicobrachialgie et d’entorse de l’épaule sont des diagnostics différentiels qui pouvaient être considérés durant la première phase de la maladie en raison des douleurs intenses dans les mêmes sites anatomiques. Cependant, lorsque l’atrophie musculaire est apparue, il était judicieux de se questionner si cette douleur avait une autre cause que la cause mécanique, en l’occurrence une cause neurologique.

Les motifs

[53]           Avant de traiter de l’admissibilité de la réclamation du travailleur, pour un événement du 10 juillet 2007, la Commission des lésions professionnelles doit se pencher sur la question du diagnostic.

 

Le diagnostic

[54]           Traitons d’abord des diagnostics qui sont retenus dans les décisions contestées. Celui de cervicobrachialgie retenu dans la décision d’admissibilité du 9 août 2007. Celui de déchirure du sus-épineux de l’épaule droite mentionné dans la décision du 31 octobre 2007 qui en reconnaît la relation causale.

[55]           Il est compréhensible, en raison du site des douleurs ressenties à compter du 10 juillet 2007, que le diagnostic de cervicobrachialgie soit posé. Cependant, tel que l’explique le docteur Boileau, il s’agit alors d’un diagnostic différentiel qui ne peut être retenu en raison de l’évolution subséquente des symptômes ainsi qu’en raison des résultats des examens cliniques et spécifiques.

[56]           La fonte musculaire qui survient lorsque les douleurs diminuent n’est pas un tableau compatible avec une cervicobrachialgie récente. D’ailleurs, l’examen clinique, incluant celui de la colonne cervicale, pratiqué par le docteur Le Bire le 26 juillet 2007, n’est pas compatible avec une cervicobrachialgie. De fait, la résonance magnétique cervicale du 5 septembre 2007 ne montre pas d’anomalie susceptible de causer une cervicobrachialgie. Ce diagnostic est donc écarté.

[57]           Il est aussi compréhensible, en raison du site des douleurs ressenties à compter du 10 juillet 2007 et en raison des résultats de la résonance magnétique de l’épaule droite du 3 octobre 2007, que le diagnostic de déchirure du sus-épineux droit soit posé. Encore une fois cependant, il s’agit d’un diagnostic différentiel qui ne peut être retenu car la preuve médicale subséquente démontre qu’il n’est pas la cause des douleurs ressenties par le travailleur à compter du 10 juillet 2007.

[58]           Les deux petites déchirures partielles au niveau du sus-épineux droit sont décrites, à la résonance magnétique, à titre de phénomènes de tendinose sévère de ce muscle, ce qui correspond à une condition dégénérative. La preuve démontre qu’il s’agit d’une découverte fortuite, lors de l’investigation, qui n’a pas de corrélation clinique, selon la membre du Bureau d’évaluation médicale et selon le docteur Boileau. Dans son examen du 19 octobre 2007, le docteur Le Bire précise bien que les épreuves concernant le sus-épineux sont négatives. Ce diagnostic est aussi écarté.

[59]           Le tribunal bénéficie de l’opportunité de pouvoir analyser l’ensemble de la preuve médicale en rétrospective. Ce qui lui permet de constater qu’à partir du moment où le docteur Le Bire soupçonne, le 26 juillet 2007, une pathologie d’ordre neuropathique, en raison notamment de l’atrophie de 2 cm au membre supérieur droit chez un droitier, tout s’enchaîne. Au fil des examens cliniques et des tests spécifiques, le diagnostic se précise : le travailleur est atteint du syndrome de Parsonage-Turner.

[60]           Le tribunal retient le témoignage prépondérant du docteur Boileau qui explique que ce diagnostic est documenté à trois niveaux : clinique, radiologique et électroneuromyographique.

[61]           D’un point de vue clinique, la séquence temporelle d’apparition de ce syndrome, en deux temps, décrite dans la littérature médicale, correspond tout à fait au cas du travailleur. Des douleurs importantes à caractère neuropathique apparaissent le 10 juillet 2007. Leur intensité diminue après 15 jours. Le 26 juillet 2007, le docteur Le Bire constate l’atrophie musculaire de 2 cm au membre supérieur droit. Le deltoïde et le biceps sont atrophiés.

[62]           D’un point de vue radiologique, la résonance magnétique de l’épaule droite, effectuée le 3 octobre 2007, montre une atrophie du muscle petit rond avec œdème de dénervation correspondant à un syndrome de l’espace quadrilatéral. La radiologiste suggère qu’il pourrait s’agir d’une névrite brachiale. Ce test est effectué au niveau de l’épaule et non du plexus brachial. Il est moins spécifique mais comporte néanmoins la présence d’éléments orientant vers une atteinte brachiale de type inflammatoire.

[63]           D’un point de vue électroneuromyographique, la démonstration est faite par le test effectué le 5 novembre 2007, qu’il s’agit bien d’une atteinte de la partie supérieure du plexus brachial droit.

[64]           Les explications du docteur Boileau établissent, de façon prépondérante, que la condition du travailleur correspond au syndrome de Parsonage-Turner tel que décrit en littérature médicale. Avec respect, le tribunal considère davantage approprié de retenir ce vocable plutôt que le diagnostic descriptif (énumération des atteintes) retenu par la membre du Bureau d’évaluation médicale.

Le caractère professionnel de la lésion

[65]           Selon la littérature médicale analysée et citée par la jurisprudence[13] et selon le témoignage du docteur Boileau, le syndrome de Parsonage-Turner est d’étiologie indéterminée mais peut être précipité, dans son apparition, par un traumatisme unique ou de type répétitif ainsi que par un ou des efforts violents ou de vélocité importante.

[66]           L’article 28 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles [14] (la loi) prévoit une présomption de lésion professionnelle si le travailleur démontre la survenance d’une blessure, sur les lieux du travail, alors qu’il était à son travail.

[67]           Règle générale, un syndrome, tel que le syndrome de Parsonage-Turner, n’est pas assimilable à une blessure, à moins qu’il ne soit démontré qu’un agent vulnérant extérieur, tel un traumatisme, ait causé une blessure de laquelle découle le syndrome en question. Nous y reviendrons plus loin.

[68]           Puisque ce syndrome est d’étiologie indéterminée mais peut apparaître en présence de facteurs précipitants, son admissibilité à titre de lésion professionnelle doit être envisagée sous l’angle de l’aggravation de la condition personnelle devenue symptomatique en raison d’un accident du travail ou en raison de risques particuliers au travail[15]. Nous y reviendrons.

[69]           En l’espèce, il est question d’efforts consentis pour déboulonner des boulons rouillés mais, il n’est nullement question de violence ou de vélocité dans ces efforts. Si, pour fin de discussion, l’on considère assimilable à un traumatisme, le fait d’effectuer un effort dans une position contraignante, encore faut-il que le traumatisme implique le site lésionnel en cause.

[70]           Or, le docteur Boileau explique, après avoir analysé la preuve au dossier et avoir entendu le témoignage du travailleur, que les faits ne montrent pas de mécanisme lésionnel par traumatisme direct ou par compression.

[71]           Effectivement, le tribunal constate aussi l’absence de preuve de traumatisme direct. Quant au mécanisme compressif - envisageable vu la posture adoptée par le travailleur, laquelle implique l’étirement de son membre supérieur droit - le docteur Boileau fait une distinction importante : dans la posture décrite, la partie supérieure du plexus brachial n’est pas vulnérable d’un point de vue anatomique et n’est pas susceptible de compression. Le docteur Boileau ajoute que, si une compression était survenue au travail le 10 juillet 2007, la réponse neurologique aurait été immédiate. Ce qui ne fut pas le cas. Enfin, il souligne que le tableau général est davantage compatible avec une cause inflammatoire qu’avec la compression d’une structure nerveuse.

[72]           En l’absence de preuve de traumatisme direct ou par compression de la structure nerveuse en cause, le tribunal ne peut conclure que le syndrome de Parsonage-Turner, dont souffre le travailleur, découle d’une blessure. En conséquence, la présomption de lésion professionnelle prévue à l’article 28 de la loi ne s’applique pas.

[73]           Même si, le 10 juillet 2007, le travailleur a fourni des efforts dans une position contraignante, situation qui pourrait être assimilable à la notion élargie d’accident du travail, la preuve médicale démontre, de façon prépondérante, l’absence de relation causale entre cette situation et le syndrome de Parsonage-Turner diagnostiqué. En conséquence, la notion d’accident du travail ne s’applique pas. En l’absence de preuve de relation causale, la notion de risques particuliers au travail ne s’applique pas davantage. Il en résulte donc que la notion d’aggravation d’une condition personnelle ne trouve pas application.

[74]           De tout ce qui précède, la Commission des lésions professionnelles en vient à la conclusion que le travailleur est atteint du syndrome de Parsonage-Turner qui ne peut être reconnu à titre de lésion professionnelle.

[75]           Le tribunal tient à souligner qu’il a accordé une grande valeur probante au témoignage du docteur Boileau dont la spécialisation et l’expérience professionnelle sont en lien direct avec les notions médicales pertinentes au présent cas. Le fait que le docteur Boileau ait effectué l’électroneuromyogramme relève du hasard. Le fait qu’il ait ensuite émis une opinion contraire à l’hypothèse d’abord invoquée s’explique par l’analyse plus détaillée de l’ensemble des éléments de preuve mis à sa disposition par la suite. Cette possibilité de préciser son opinion relève de l’indépendance professionnelle de l’expert. Le tribunal n’a aucune raison de douter de sa crédibilité comme on a tenté de l’invoquer.

[76]           En terminant, le tribunal précise que la décision du 17 juin 2008 faisant suite à l’avis du Bureau d’évaluation médicale remplace la décision initiale d’admissibilité du 27 novembre 2007 qui devient sans effet. La décision du 17 juin 2008 est infirmée, le diagnostic étant changé et l’admissibilité de la réclamation refusée. La décision du 14 décembre 2007 devient sans effet en l’absence de lésion professionnelle.

 

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

Dossier 334361-71-0711

DÉCLARE sans objet la requête de l’employeur, Entretien Paramex inc.;

DÉCLARE sans effet la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail rendue le 27 novembre 2007, à la suite d’une révision administrative;

Dossier 336469-71-0712

DÉCLARE sans objet la requête de l’employeur, Entretien Paramex inc.;

DÉCLARE sans effet la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail rendue le 14 décembre 2007, à la suite d’une révision administrative;

Dossier 351588-71-0806

ACCUEILLE la requête de l’employeur, Entretien Paramex inc.;

INFIRME la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail rendue le 17 juin 2008, à la suite d’une révision administrative;

DÉCLARE que le seul diagnostic retenu est celui de syndrome de Parsonage-Turner;

DÉCLARE que le travailleur n’a pas subi de lésion professionnelle le 10 juillet 2007 et n’a pas droit aux prestations prévues à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

 

 

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	Lina Crochetière
Me Pierre Pilote
GROWLING LAFLEUR HENDERSON
Représentant de la partie requérante
Me Robert Fauteux
AUCAIPT (LOCAL 144)
Représentant de la partie intéressée