Décision

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DÉCISION

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[1]                Le 29 novembre 2007, la Ville de Montréal (l’employeur) dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles par laquelle il conteste la décision rendue le 23 novembre 2007, par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST), à la suite d’une révision administrative.

[2]                Par cette décision, la CSST confirme celle rendue initialement le 26 juillet 2007 et déclare que la totalité du coût des prestations versées à madame Francine Cianflone (la travailleuse) relativement à la lésion professionnelle du 9 février 2005 doit lui être imputée.

[3]                Lors de l’audience tenue à Longueuil, le 21 juillet 2009, l’employeur est représenté. Le tribunal a accordé un délai jusqu’au 15 septembre 2009, pour la production d’un complément de preuve par le dépôt de littérature médicale. L’employeur a fait parvenir un complément à l’opinion du docteur Neveu lequel s’appuyait sur de la littérature médicale. Le complément d’opinion est parvenu à la Commission des lésions professionnelles le 24 août 2009. La soussignée a toutefois requis de l’employeur qu’il produise les articles de littérature auxquels faisait référence le docteur Neveu dans le document transmis préalablement. Ces articles sont parvenus à la Commission des lésions professionnelles le 14 septembre 2009, date à laquelle la requête a été mise en délibéré.

L’OBJET DE LA CONTESTATION

[4]                L’employeur demande à la Commission des lésions professionnelles d’accorder un partage du coût des prestations en vertu de l’article 329 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (la loi)[1]. Il demande d’accorder un partage de l’ordre de 75 % à tous les employeurs et de 25 % des coûts à son dossier.

LES FAITS ET LES MOTIFS

[5]                La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si l’employeur a droit à un partage du coût des prestations en vertu de l’article 329 de la loi.

[6]                Cet article se lit comme suit :

329.  Dans le cas d'un travailleur déjà handicapé lorsque se manifeste sa lésion professionnelle, la Commission peut, de sa propre initiative ou à la demande d'un employeur, imputer tout ou partie du coût des prestations aux employeurs de toutes les unités.

L'employeur qui présente une demande en vertu du premier alinéa doit le faire au moyen d'un écrit contenant un exposé des motifs à son soutien avant l'expiration de la troisième année qui suit l'année de la lésion professionnelle.

[7]                Pour avoir droit à un tel partage, l’employeur doit faire sa demande avant la fin de la troisième année qui suit l’année de la lésion professionnelle.

[8]                En l’espèce, la Commission des lésions professionnelles constate que la demande de partage de l’employeur respecte le délai prévu à cet article, puisqu’elle a été faite le 5 décembre 2006, alors que l’accident est survenu le 9 février 2005. Elle est donc produite avant l’expiration de la troisième année qui suit la date de l’accident.

[9]                L’employeur doit également démontrer que la travailleuse était handicapée au moment de la survenance de la lésion professionnelle.

[10]           La loi ne définit pas cette notion de « handicapée ». Cependant, depuis la décision rendue dans l’affaire Municipalité Petite-Rivière-St-François et CSST[2], la Commission des lésions professionnelles a retenu la définition suivante du mot handicapée, qu’on peut lire au paragraphe [23] de cette décision :

[…] un travailleur déjà handicapé au sens de l’article 329 de la loi est celui qui présente une déficience physique ou psychique qui a entraîné des effets sur la production de la lésion professionnelle ou sur les conséquences de cette lésion.

[11]           Ainsi, l’employeur doit démontrer, en premier lieu, que la travailleuse est porteuse d’une déficience. En second lieu, il doit démontrer que cette déficience a joué un rôle déterminant dans la production de la lésion ou dans les conséquences de celle-ci.

[12]           La jurisprudence constante de la Commission des lésions professionnelles, depuis la décision précitée, reconnaît qu’une perte de substance et une altération d’une structure ou d’une fonction physiologique, psychique ou anatomique, correspondant à une déviation par rapport à une norme biomédicale, répondent à cette notion de déficience.

[13]           La Commission des lésions professionnelles est aussi d’avis que cette déficience peut être congénitale ou acquise. Elle peut se traduire par une limitation des capacités, mais elle peut également exister sans s’être manifestée avant la survenance de la lésion professionnelle. Il faut faire une distinction entre un état personnel et une déficience, car ce ne sont pas tous les états personnels qui peuvent répondre à la définition de déficience. Seuls les états personnels qui correspondent à une telle déviation par rapport à une norme biomédicale peuvent être considérés aux fins d’une demande de partage du coût des prestations. Il faut que ces états personnels s’écartent de ce qui se retrouve normalement chez des individus, au point de constituer des anomalies pour qu’on puisse les considérer comme de telles déficiences.

[14]           Pour apprécier la contribution de la déficience à la production de la lésion professionnelle, la jurisprudence précise que plusieurs éléments peuvent être considérés, notamment la nature et la gravité du fait accidentel, le diagnostic initialement posé, l’évolution du diagnostic et de l’état du travailleur, la compatibilité entre le plan de traitement et le diagnostic reconnu en relation avec l’événement, la durée de la consolidation compte tenu de la nature de la lésion et la gravité des conséquences de la lésion professionnelle. Aucun de ces éléments n’est décisif à lui seul, mais, pris dans leur ensemble, ils permettent d’apprécier le bien-fondé ou non de la demande de l’employeur.

[15]           Qu’en est-il en l’espèce?

[16]           La travailleuse, âgée de 57 ans, occupe un emploi de dessinatrice pour l’employeur. Le 9 février 2005, elle glisse sur un plancher mouillé et se fracture la hanche gauche. Le 2 décembre 2005, le docteur Kornacki pose un diagnostic de nécrose avasculaire de la hanche gauche. La lésion professionnelle est consolidée le 1^er janvier 2006 avec atteinte permanente et limitations fonctionnelles. Un déficit anatomo-physiologique de 12 % lui est accordé.

[17]           Le 7 avril 2006, le docteur Kornacki reprend le diagnostic de nécrose avasculaire et recommande une prothèse totale de la hanche.

[18]           Le 19 juin 2006, la travailleuse subit une récidive, rechute ou aggravation de sa lésion professionnelle. En effet, un diagnostic de nécrose avasculaire de la hanche est posé par son médecin qui lui prescrit une prothèse complète de la hanche. Dans les notes de préadmission, le médecin rapporte comme antécédent, le tabagisme.

[19]           Le 14 novembre 2006, le docteur Alain Neveu examine la travailleuse à la demande de l’employeur. Il donne son opinion sur les cinq points de l’article 212 et sur l’existence ou non d’un état personnel prolongeant la consolidation. Ce médecin rapporte que la travailleuse a présenté des kystes synoviaux opérés. Elle est fumeuse depuis très longtemps. Elle a présenté avant l’opération des glycémies un peu élevées pour lesquelles elle a été traitée après la chirurgie. Au moment de son examen, elle ne prend aucune médication. Il poursuit ainsi son opinion quant à la présence d’un état personnel :

Madame a présenté une complication chirurgicale, à savoir une nécrose avasculaire de la tête fémorale ce qui a occasionné d’une part une prolongation importante de la période initiale de consolidation et, d’autre part, justifié la deuxième chirurgie ainsi que l’invalidité temporaire qui se poursuit à la suite de celle-ci. Cette nécrose avasculaire est une complication connue de la fracture de la tête fémorale ainsi que de l’intervention initiale. Cette complication est plus fréquente chez les fumeurs et chez les gens de plus de 50 ans, de sorte qu’on retrouve des conditions personnelles qui ont contribué en partie à la survenue de cette complication. De plus, madame semble présenter un début de diabète, ce qui est un autre facteur de risque de problème circulatoire.

Je pense donc qu’un partage d’imputation des coûts en vertu de l’article 329 de la Loi pourrait s’appliquer en l’occurrence. Après la chirurgie initiale, on aurait dû s’attendre à une période de consolidation d’environ quatre mois. Madame ayant commencé à présenter des symptômes de cette nécrose vasculaire [sic] en août 2005, la période d’août à décembre de consolidation de l’épisode initial pourrait faire l’objet d’un partage d’imputation de l’ordre de 75% à l’ensemble des employeurs et de 25% à l’employeur au dossier. De plus, la période de rechute depuis la deuxième intervention jusqu’à la consolidation, de même que pour l’éventuel DAP de 10% pour la prothèse totale devraient faire également l’objet d’un partage d’imputation dans une proportion d’au moins 75% pour l’ensemble des employeurs.

[20]           Le 5 décembre 2006, l’employeur demande un partage du coût des prestations en s’appuyant sur l’opinion du docteur Neveu.

[21]           Le 26 juillet 2007, la CSST refuse la demande de partage du coût des prestations.

[22]           Le 1^er août 2007, l’employeur demande la révision de cette décision.

[23]           Le 23 novembre 2007, la CSST, à la suite d’une révision administrative, confirme la décision du 26 juillet 2007 d’où la présente requête.

[24]           Cette lésion est consolidée le 14 mai 2007 avec atteinte permanente et des limitations fonctionnelles.

[25]           Lors de l’audience, l’employeur a fait entendre le docteur Alain Neveu. Ce dernier explique la blessure subie par la travailleuse et les traitements reçus. La travailleuse s’est infligé une fracture sous-capitale de la hanche qui a nécessité une réduction ouverte et une fixation interne. Le protocole opératoire fait mention de broche, plaque et vis. Il mentionne que le chirurgien avait effectué une réduction fermée avant d’ouvrir l’articulation afin de replacer les os.

[26]           Le docteur Neveu explique que normalement après une telle chirurgie on s’attend à ce qu’il y ait une consolidation de la lésion trois ou quatre mois après la chirurgie. Or, le 23 septembre 2005, le docteur Kornacki note un syndrome de douleur chronique pour lequel il veut recommander la travailleuse à une clinique de la douleur. Il prescrit une résonance magnétique qui démontre le début de nécrose avasculaire de la hanche.

[27]           Cet état résulte d’un défaut de microcirculation au niveau de la tête fémorale qui amène un décollement du périoste qui couvre toute la tête fémorale. Il cite pour référence, un extrait de Pathologie de l’appareil Locomoteur[3] traitant de cette pathologie. On y décrit quels sont les facteurs de risque. Il explique que la chirurgie subie par la travailleuse correspond à un facteur de risque puisque l’intervention a eu pour effet de toucher au périoste. Normalement, cette lésion du périoste guérit. La nécrose avasculaire est une complication fréquente d’une fracture qui normalement guérit bien. Il y a cependant des situations considérées comme facteurs de risque pour une non-guérison. Ces facteurs de risque sont associés à des problèmes circulatoires faisant en sorte que la microcirculation qui existe normalement dans la tête fémorale est altérée empêchant ainsi la guérison. Comme facteur de risque associé à la fracture de la hanche, il retient le fait que la travailleuse est une grosse fumeuse et ce, depuis de nombreuses années.

[28]           Lorsque le docteur Kornacki produit le rapport final en décembre 2005, il avait informé la travailleuse qu’elle aurait besoin d’un remplacement complet de la hanche. Il n’avait rien d’autre à offrir à la travailleuse.

[29]           Cette dernière a contacté de nouveau le docteur Kornacki dans l’hiver. En avril, ce médecin demande son admission pour une prothèse totale de la hanche qu’elle reçoit finalement en juin 2006.

[30]           Le docteur Neveu associe le tabagisme de la travailleuse à un « handicap ». ll considère que ce handicap doit être considéré comme étant responsable de la nécrose avasculaire dont a souffert la travailleuse et du fait que cette nécrose ne se soit pas amendée.

[31]           Il explique que la microcirculation inadéquate de la tête fémorale, occasionnée par le fait qu’elle soit une fumeuse importante, a empêché la guérison du décollement du périoste, l’empêchant de se rattacher correctement à l’os.

[32]           Même si le fait d’avoir eu une chirurgie de la hanche est un facteur de risque, le fait d’être fumeur décuple ce facteur de risque. Tout ce qui vient influer dans le processus de circulation interfère dans le processus de guérison. Le fait de fumer amène une baisse de cette microcirculation. La guérison postopératoire est ralentie chez un fumeur en raison de l’effet du tabac sur la microcirculation. La fumée de la cigarette amène une baisse de l’oxygénation.

[33]           Il estime que la complication chirurgicale qui est survenue dans ce dossier est associée au tabagisme de la travailleuse.

[34]           Il considère que les coûts devraient être retirés du dossier à compter de septembre 2005, alors que le docteur Kornacki prescrit une résonance magnétique, parce qu’il suspecte une telle nécrose. Il détermine la date de la complication à partir du moment où l’état de la travailleuse a commencé à s’aggraver soit à la fin août 2005.

[35]           Le docteur Neveu a indiqué qu’il y avait une augmentation du risque de développer une nécrose avasculaire avec l’usage du tabac. Le tabagisme augmente le risque d’avoir une guérison plus lente d’une fracture. Le tribunal lui a demandé de produire de la littérature pour appuyer ses propos et pour établir le pourcentage de nécrose avasculaire qui guérit, lorsque amorcé à la suite d’une fracture de la hanche.

[36]           Il estime donc que l’employeur a droit, dans le présent dossier, que ce soit par le biais des articles 327 et 31 de la loi ou par l’article 329, à un transfert des coûts ou à un partage du coût des prestations versées dans ce dossier.

[37]           Il explique que le retard de consolidation est imputable à cette nécrose avasculaire et que cet état ayant justifié une prothèse totale de la hanche a entraîné une augmentation de pourcentage de déficit anatomo-physiologique en raison justement de cette prothèse.

[38]           Lors de l’audience, le tribunal a requis du docteur Neveu qu’il soumette un complément de preuve en déposant de la littérature médicale démontrant les affirmations faites lors de son témoignage.

[39]           Le tribunal a requis du docteur Neveu qu’il précise le pourcentage d’augmentation du risque de fracture ou de nécrose avasculaire associés au tabagisme, le pourcentage de risque de nécrose associée à une réduction ouverte avec fixation interne et le pourcentage de guérison spontanée des nécroses avasculaires.

[40]           Dans un document déposé après l’audience, le docteur Neveu commente divers articles[4] de littérature médicale. Dans le premier, l’auteur indique que le tabagisme est un facteur bien reconnu de retard de guérison des fractures. Il cite certains chiffres qui révèlent un taux de complication d’une fracture ouverte du tibia de 18 % chez les non-fumeurs alors qu’il est de 26 % chez les fumeurs. Le temps moyen de guérison est de 28 semaines chez les non-fumeurs et de 32 semaines chez les fumeurs. Dans une autre étude, on mentionne que le temps de guérison d’une fracture fermée du tibia est de 146 jours chez les non-fumeurs alors qu’il est de 276 jours chez les fumeurs.

[41]           Le docteur Neveu cite également une autre étude épidémiologique effectuée en 1991 qui montre un risque accru de subir une fracture de la hanche chez les femmes fumeuses. Le risque est de 1,7 chez les fumeuses alors qu’il est de 1 chez les non-fumeuses. Ce risque demeure également plus élevé même chez les ex-fumeuses puisqu’il se situe à 1,5. Cette même étude montre également que le risque de fracture de hanche décroît avec l’augmentation du poids et l’usage d’hormones de remplacement pour les femmes ménopausées. Le docteur Neveu précise que cette étude démontre que le tabagisme de la travailleuse a même pu contribuer à la survenance de la lésion puisque comme celle-ci prenait des hormones depuis sa ménopause, (comme le montrent les notes préopératoires), cela aurait dû avoir un effet protecteur, lors de sa chute.

[42]           Il ajoute qu’une autre étude montre le rôle négatif du tabagisme sur le système locomoteur en étant responsable d’une diminution de la densité osseuse, en jouant un rôle dans le taux de fractures et dans le processus de guérison des os. On parle d’un risque accru de fracture du col fémoral de 1,6 et même d’un risque de 2,8 chez les fumeuses de plus de 25 cigarettes par jour, si on compare aux non-fumeuses.

[43]           Le docteur Neveu est d’avis que les statistiques mentionnées pour le tibia peuvent être transposées au col fémoral puisque ce sont deux os longs qui ont tous deux, une vascularisation un peu limite avec des temps de guérison semblables. Il estime donc que le risque de complication est augmenté du tiers si on compare 26 % à 18 %. Le risque même de subir une fracture de la hanche lors d’une chute est augmenté par le tabagisme puisque les autres facteurs de risque ne sont pas présents chez elle. En effet, il rapporte que la travailleuse est de poids moyen et que même si elle était ménopausée, elle prenait des hormones, ce qui aurait dû la protéger d’une ostéoporose précoce. Il est d’avis que comme les radiographies n’ont pas démontré d’ostéoporose et comme la microcirculation est nettement insuffisante aux membres inférieurs, chez les gros fumeurs, c’est ce qui a entraîné le retard de guérison de la facture.

[44]           Le docteur Neveu explique ne pas avoir retrouvé de littérature pour supporter son affirmation à l’effet de relier la nécrose avasculaire à la chirurgie elle-même. La nécrose, selon l’article déposé, est une complication de la fracture du col du fémur qui est elle-même reliée aux dérangements vasculaires que cette chirurgie entraîne. La nécrose est plus fréquente dans les cas de fracture de la tête fémorale associée à un déplacement osseux (66 % de risque par rapport à 11 % dans les cas de fracture non déplacée). La travailleuse ayant subi une fracture sans déplacement avait donc moins de risque de développer cette complication. Ce risque aurait dû être plus faible n’eut été de son tabagisme.

[45]           Le docteur Neveu estime cependant qu’il ne peut associer la nécrose avasculaire à une complication de la chirurgie et par conséquent, il ne propose plus un transfert d’imputation en vertu de l’article 327 de la loi.

[46]           Il n’a pas pu trouver de la littérature médicale concernant le taux de guérison spontané d’une nécrose avasculaire.

[47]           Il demande donc un partage de l’ordre de 75 % au dossier de tous les employeurs et de 25 % au dossier de l’employeur étant donné que le tabagisme de la travailleuse a joué un rôle dans la survenance même de la fracture lors de la chute et de l’apparition hâtive de la complication de nécrose avasculaire. Cette nécrose a en effet été diagnostiquée très rapidement après l’événement, alors que selon lui, cette complication est diagnostiquée souvent bien longtemps après la fracture. Le tabagisme est également responsable du retard de consolidation et des coûts d’assistance médicale plus élevés que ce qui aurait dû être.

[48]           Par ailleurs, le tribunal note que la travailleuse a pu reprendre son travail sédentaire malgré ses limitations fonctionnelles.

[49]           La représentante de l’employeur a repris les arguments du docteur Neveu et soumet dans un premier temps que le retard de consolidation de la fracture de la hanche est imputable au fait que la travailleuse est une fumeuse. L’accident est arrivé le 9 février 2005. Cette lésion a été consolidée le 1^er janvier 2006 et a nécessité une nouvelle chirurgie subie en juin 2006. La travailleuse est connue pour fumer 30 cigarettes par jour. Elle soumet que bien que la nécrose avasculaire soit une complication de la fracture de la hanche, cette complication a été aggravée par le fait que la travailleuse ait été une fumeuse de longue date.

[50]           La représentante demande donc le partage proposé par le docteur Neveu.

[51]           Avec respect pour l’opinion contraire, le tribunal est d’avis de faire droit en partie à la requête de l’employeur.

[52]           La soussignée estime que la preuve offerte ne permet pas de considérer la nécrose avasculaire comme constituant une lésion professionnelle par application de l’article 31 de la loi. On ne peut affirmer qu’il s’agit d’une lésion attribuable aux soins reçus pour la lésion professionnelle. En effet, selon l’avis même du docteur Neveu, la nécrose avasculaire peut résulter de la fracture de la hanche elle-même. Par conséquent, on ne peut conclure que cette nouvelle lésion ne résulterait que des soins reçus pour la lésion professionnelle. Il s’agit d’une complication possible de la lésion professionnelle.

[53]           La représentante de l’employeur soumet que la travailleuse était porteuse d’un handicap au moment de la survenance de la lésion professionnelle, à savoir son tabagisme.

[54]           Le tribunal partage l’opinion exprimée par la Commission des lésions professionnelles dans l’affaire Cantor Cash'n Carry et CSST[5] à l’effet que le seul fait de fumer, ne constitue pas, en soi, un handicap. Le tabagisme peut constituer un handicap dans la mesure où la preuve démontre que ce tabagisme a entraîné une altération d’une structure ou d’une fonction correspondant à une déviation par rapport à la norme biomédicale et que cette altération a joué un rôle sur la survenance de la lésion ou sur ses conséquences.

[55]           En l’espèce, le tribunal est d’avis que la preuve d’un handicap a été faite. En effet, selon la preuve soumise, le tabagisme important de la travailleuse interfère avec le processus de guérison d’une fracture en ce qu’il peut affecter la circulation sanguine dans les membres inférieurs et de façon encore plus spécifique dans le col fémoral; site de la fracture de la travailleuse.

[56]           La littérature déposée par l’employeur démontre également que le tabagisme peut être associé à un risque accru de subir une fracture de la hanche, chez la femme.

[57]           Le tribunal est donc d’avis que la travailleuse présentait, au moment de la lésion, un handicap en ce que son tabagisme constituait une altération d’une structure ou d’une fonction laquelle constitue une déviation par rapport à la norme biomédicale.

[58]           Le tribunal estime que la preuve a été faite que le handicap a joué un rôle dans la survenance même de la fracture de la travailleuse. En effet, l’article de littérature « Cigarette Smoking, Body Mass and Other Risk Factors for Fractures of the Hip in Women », précité et produit par l’employeur, démontre que le risque de subir une fracture de la hanche chez la femme est plus grand chez les fumeuses que chez la population en général. On peut donc retenir de cet article que le tabagisme de la travailleuse peut être associé à la survenance même de la lésion professionnelle. Le handicap en l’espèce a donc joué un rôle dans la survenance de cette lésion. L’employeur a donc droit à un pourcentage de partage pour cette raison.

[59]           Par ailleurs, le médecin de l’employeur est d’avis que le retard de consolidation en l’espèce est attribuable au tabagisme de la travailleuse.

[60]           Bien que la littérature déposée démontre que le tabagisme peut altérer la microcirculation et ainsi retarder la guérison d’une fracture, le tribunal ne peut retenir les prétentions du docteur Neveu quant au retard de consolidation en l’espèce. En effet, la preuve ne démontre pas que la consolidation de la lésion professionnelle de la travailleuse a été retardée en raison d’un retard de fusion des os au site de la fracture. Le tribunal estime plutôt que le retard dans la consolidation de la lésion professionnelle est imputable au fait que la travailleuse a présenté une nécrose avasculaire, laquelle a entraîné une chirurgie pour prothèse totale de la hanche. On ne peut donc, comme le prétend le docteur Neveu, affirmer que le retard de consolidation est dû au tabagisme de la travailleuse.

[61]           Le médecin de l’employeur soumettait également que la nécrose avasculaire était d’apparition hâtive en l’espèce et que cela témoignait également du rôle joué par le handicap dans cette nécrose. Or, la preuve soumise ne confirme nullement cette affirmation.

[62]           Le médecin de l’employeur demande un partage de l’ordre de 75 % aux employeurs de toutes les unités et de 25 % des coûts à son dossier pour ces trois motifs.

[63]           Comme le tribunal ne retient que le premier motif, à savoir le rôle joué par le handicap sur la survenance même de la lésion, il estime approprié d’accorder un partage de 50 % des coûts devant être imputés à l’employeur et de 50 %, aux employeurs de toutes les unités. Le tribunal ne peut retenir l’argument voulant que l’atteinte permanente et les limitations fonctionnelles ne soient en relation qu’avec le handicap. Rien ne permet d’affirmer cela. Si cette atteinte permanente a été accordée c’est en raison principalement et presque uniquement en fonction de la nécrose avasculaire, laquelle lésion est une complication de la lésion initiale. On ne peut donc attribuer ces séquelles au handicap proprement dit.

[64]           Le tribunal fait néanmoins droit à la requête de l’employeur et accorde un partage dans la proportion de 50 % des coûts à l’employeur et 50 % devant être imputés aux employeurs de toutes les unités.

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

ACCUEILLE en partie la requête de la Ville de Montréal (l’employeur);

INFIRME la décision rendue le 23 novembre 2007, par la Commission de la santé et de la sécurité du travail, à la suite d’une révision administrative.

DÉCLARE que 50 % du coût des prestations versées à madame Francine Cianflone, la travailleuse, relativement à la lésion professionnelle du 9 février 2005 doit lui être imputé; l’autre 50 %, doit être imputé aux employeurs de toutes les unités.