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Gagnon et Service correctionnel du Canada |
2009 QCCLP 4848 |
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[1] Le 10 septembre 2007, Paul Gagnon (le travailleur) dépose à la Commission des lésions professionnelles (le tribunal) une requête par laquelle il conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 7 août 2007, à la suite d’une révision administrative.
[2] Par cette décision, la CSST confirme celle qu’elle a initialement rendue le 5 avril 2007 et déclare que le travailleur n’a pas droit au remboursement des frais encourus pour une opération dans une clinique privée.
[3] L’audience s’est tenue le 15 avril 2009 à Joliette en présence du travailleur et de son représentant. Le Service Correctionnel du Canada - R.H.D.C.C. Direction travail (l’employeur) a averti le tribunal qu’il ne serait pas représenté à l’audience.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[4] Le travailleur demande, d’une part, de reconnaître qu’il a bel et bien demandé une autorisation préalable à la CSST pour être opéré dans une clinique privée et que, d’autre part, il a droit au remboursement total des frais encourus pour l’opération, soit 2 800 $.
LA PREUVE
[5] Le travailleur est instructeur menuisier chez l’employeur lorsqu’il se blesse le 19 décembre 2006 en travaillant sur une plate-forme d’échafaudage.
[6] Il explique qu’en se penchant sous la plate-forme, son genou droit a luxé. Le 27 février 2007, la CSST a rendu une décision acceptant la réclamation du travailleur avec un diagnostic de déchirure du ménisque interne droit.
[7] Selon les notes au dossier, le travailleur a consulté un médecin uniquement le 28 décembre 2006 puisqu’il pensait que la douleur partirait d’elle-même et que cette douleur était aussi intermittente. Toutefois, voyant que la douleur persistait, il cesse de travailler à cette date. Il apprend ultérieurement qu’il devra subir une méniscectomie.
[8] Le 30 janvier 2007, le docteur J.-G. Mc Fadden examine le travailleur et autorise un travail léger jusqu’à ce qu’il soit opéré. Après avoir tenté une reprise du travail les 5 et 6 février 2008, il cesse complètement de travailler en raison de douleurs trop fortes.
[9] À l’audience, le travailleur explique qu’en apprenant qu’il devait être opéré, il a fait des démarches pour connaître les délais d’attente dans les hôpitaux. Il est informé qu’il doit s’attendre à un délai de six mois avant de consulter un spécialiste et à un délai de 12 mois avant d’être opéré. Il précise avoir appelé dans quatre établissements hospitaliers pour vérifier ces renseignements.
[10] Voyant qu’il avait des douleurs persistantes et les délais auxquels il doit s’attendre, il décide de s’informer pour être opéré en clinique privée. Il obtient ainsi le nom du docteur Toueg, chirurgien orthopédiste, avec qui il obtient un rendez-vous rapidement, soit le 12 février 2007. Ce médecin prescrit un arrêt de travail.
[11] Entretemps, le travailleur affirme qu’il a fait plusieurs appels à la CSST pour s’informer s’il pouvait être opéré en clinique privée et des modalités de remboursement des frais encourus. En effet, le tribunal constate qu’il y a au dossier une série de notes selon lesquelles le travailleur a appelé son agente Sonia Gagnon.
[12] Ainsi, le 30 janvier 2007, le travailleur appelle madame Gagnon pour lui expliquer être en attente d’une opération et que le délai est long dans le secteur public. Il précise ne pas avoir compris les informations reçues concernant une opération dans le secteur privé. Il demande d’être rappelé.
[13] Le 8 février 2007, le travailleur informe l’agente Gagnon qu’il a un rendez-vous avec le docteur Toueg et il veut savoir s’il sera remboursé des frais encourus. Une note évolutive à cette date rapporte simplement que le travailleur demande de l’information et qu’il paiera lui-même les frais. Il n’y a pas d’autre indication sur les informations données à ce sujet ni même si la CSST a refusé tout remboursement pour une opération dans une clinique privée.
[14] Il y a également une note au dossier datée du 15 février 2007 dans laquelle il est indiqué que le travailleur a appelé son agente pour l’informer qu’il sera opéré le 21 février 2007 dans une clinique privée par le docteur Toueg.
[15] La note suivante de Sonia Gagnon est datée du 4 avril 2007; dans cette note, nous lisons que l’opération a eu lieu et que le travailleur demande le remboursement de ses frais, ce qui est refusé.
[16] Dans tous les cas, le travailleur est affirmatif : en aucun temps Sonia Gagnon ou toute autre personne à la CSST ne lui a expliqué ce à quoi il avait droit à titre de remboursement, que ce soit un remboursement partiel ou total.
[17] Le travailleur a bel et bien été opéré pour une arthroscopie et une méniscectomie au genou droit le 21 février 2007. Une facture du docteur Toueg au montant de 2 800 $ est au dossier et le travailleur affirme avoir payé le médecin. Il y a également un reçu fait au nom du travailleur d’un montant de 150 $ pour une consultation en date 12 février 2007. Il a déboursé le même montant pour une deuxième consultation.
[18] Le 5 avril 2007, la CSST a rendu une décision refusant la demande de remboursement. Le travailleur a contesté cette décision, mais la révision administrative l’a maintenue, d’où le présent litige. Le tribunal juge pertinent de citer les passages suivants de cette décision :
Nous avons expliqué au travailleur que la Révision administrative est liée aux Politiques de la Commission, en regard des médecins non participants au régime de l’assurance maladie du Québec.
D’abord, même si le travailleur a droit à l’assistance médicale que requiert son état en raison d’une lésion professionnelle, il faut demander une autorisation à la Commission. Cette procédure est importante pour que la Commission puisse établir un contrat avec la clinique privée.
Deuxièmement, la Commission paie directement les professionnels de la santé et ceux-ci ne peuvent facturer à une personne accidentée.
Le travailleur a payé de lui-même 2 800 $ pour son opération et auquel s’ajoute 300 $ pour deux visites médicales.
Normalement, la Commission rembourse au professionnel 225 $ pour une méniscectomie, 660 $ pour la composante technique, 41 $ pour la visite médicale préparatoire et 31 $ pour les visites subséquentes.
[19] Le représentant du travailleur affirme que le travailleur a demandé l’autorisation à la CSST pour être opéré en clinique privée.
[20] Concernant le fond du litige, il dépose de la jurisprudence[1] en vertu de laquelle le tribunal a permis le remboursement total des frais encourus par un travailleur pour être opéré dans une clinique privée.
L’AVIS DES MEMBRES
[21] Le membre issu des associations d'employeurs et le membre issu des associations syndicales ont le même avis, soit d’accueillir en partie la requête du travailleur.
[22] Les membres retiennent que les nombreuses notes au dossier démontrent que le travailleur a fait plusieurs démarches auprès de la CSST pour obtenir une autorisation préalable pour être remboursé des frais qu’il s’apprêtait à encourir pour être opéré en clinique privée. Il ne peut lui être reproché de ne pas avoir obtenu l’autorisation de la CSST en regard de ces démarches qui semblent être demeurées sans réponses.
[23] Par ailleurs, ils sont d’avis que si le travailleur a droit à l’assistance médicale, cela ne signifie pas qu’il a le droit d’être remboursé des frais supérieurs à ceux prévus par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). À ce titre, ils sont d’avis que le travailleur a le droit d’être remboursé des sommes apparaissant dans la décision du 7 août 2007 qui semblent correspondre à celles prévues par la RAMQ.
LES MOTIFS DE LA DÉCISION
[24] La Commission des lésions professionnelles doit décider si le travailleur a droit au remboursement d’une somme de 3 100 $ pour une opération et des consultations en clinique privée.
[25] Dans la décision rendue le 7 août 2007 par la CSST en révision administrative, nous lisons que le travailleur n’a pas préalablement été autorisé par la CSST. Selon le libellé de la décision sur ce sujet, il faut comprendre que cette autorisation était nécessaire pour que la CSST puisse établir un contrat avec la clinique privée.
[26] Toutefois, il n’y a rien dans la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[2] (la loi) qui prévoit une autorisation préalable de la CSST avant qu’un travailleur soit opéré dans une clinique privée.
[27] Dans tous les cas, dans le présent dossier, le tribunal est satisfait de la preuve qui a été faite et qui est non contredite selon laquelle le travailleur a tenté plus d’une fois d’être, d’une part, informé sur les modalités de remboursement et, d’autre part, des montants auxquels il avait droit. L’ensemble de ses démarches a eu lieu avant l’opération. La CSST ne peut refuser le remboursement des sommes réclamées par le travailleur pour ce seul motif.
[28] Il reste ainsi à décider du fond du dossier, soit le montant auquel le travailleur a droit.
[29] En premier lieu, le tribunal constate que le travailleur a bel et bien subi une lésion professionnelle et qu’il a été suivi par un professionnel de la santé pour des visites et une intervention chirurgicale en lien direct avec cette lésion professionnelle. Ces faits ne sont pas contestés.
[30] Le travailleur avait ainsi droit à l’assistance médicale prévue à l’article 189 de la loi qui prévoit ce qui suit :
189. L'assistance médicale consiste en ce qui suit :
1° les services de professionnels de la santé;
2° les soins ou les traitements fournis par un établissement visé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5);
3° les médicaments et autres produits pharmaceutiques;
4° les prothèses et orthèses au sens de la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes, des tissus, des gamètes et des embryons et la disposition des cadavres (chapitre L-0.2), prescrites par un professionnel de la santé et disponibles chez un fournisseur agréé par la Régie de l'assurance maladie du Québec ou, s'il s'agit d'un fournisseur qui n'est pas établi au Québec, reconnu par la Commission;
5° les soins, les traitements, les aides techniques et les frais non visés aux paragraphes 1° à 4° que la Commission détermine par règlement, lequel peut prévoir les cas, conditions et limites monétaires des paiements qui peuvent être effectués ainsi que les autorisations préalables auxquelles ces paiements peuvent être assujettis.
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1985, c. 6, a. 189; 1992, c. 11, a. 8; 1994, c. 23, a. 23; 1999, c. 89, a. 53; 2001, c. 60, a. 166.
[31] Les articles 195, 196 et 197 de la loi prévoient, pour leur part, ce qui suit :
195. La Commission et le ministre de la Santé et des Services sociaux concluent une entente type au sujet de tout ou partie des soins et des traitements fournis par les établissements visés au paragraphe 2° de l'article 189; cette entente a pour objet la dispensation de ces soins et de ces traitements et précise notamment les montants payables par la Commission pour ceux-ci, les délais applicables à leur prestation par les établissements et les rapports qui doivent être produits à la Commission.
La Commission conclut avec chaque agence visée par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) et avec chaque conseil régional institué par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5) une entente spécifique qui vise à assurer la mise en application de l'entente type sur leur territoire. Cette entente spécifique doit être conforme aux termes et conditions de l'entente type.
Un établissement est réputé accepter de se conformer à l'entente spécifique, à moins de signifier son refus à la Commission et à l'agence ou au conseil régional, selon le cas, dans le délai imparti par cette entente, au moyen d'une résolution de son conseil d'administration; dans ce dernier cas, cet établissement est rémunéré selon ce qui est prévu par l'entente type.
Pour le territoire auquel s'applique la partie IV.2 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l'entente spécifique est conclue par l'établissement ayant son siège sur ce territoire.
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1985, c. 6, a. 195; 1992, c. 11, a. 9; 1994, c. 23, a. 23; 1998, c. 39, a. 174; 1999, c. 40, a. 4; 2005, c. 32, a. 308.
196. Les services rendus par les professionnels de la santé dans le cadre de la présente loi et visés dans le quatorzième alinéa de l'article 3 de la Loi sur l'assurance maladie (chapitre A-29), édicté par l'article 488, y compris ceux d'un membre du Bureau d'évaluation médicale, d'un comité des maladies professionnelles pulmonaires ou d'un comité spécial agissant en vertu du chapitre VI, à l'exception des services rendus par un professionnel de la santé à la demande de l'employeur, sont payés à ces professionnels par la Régie de l'assurance maladie du Québec conformément aux ententes intervenues dans le cadre de l'article 19 de la Loi sur l'assurance maladie.
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1985, c. 6, a. 196; 1992, c. 11, a. 10; 1999, c. 89, a. 43, a. 53.
197. La Commission rembourse à la Régie de l'assurance maladie du Québec le coût des services visés dans l'article 196 et les frais d'administration qui s'y rapportent.
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1985, c. 6, a. 197; 1996, c. 70, a. 6; 1999, c. 89, a. 53.
[32] Dans la décision rendue en révision administrative le 7 août 2007, la CSST reconnaît qu’en vertu de l’article 192 de la loi, le travailleur a droit aux soins du professionnel de la santé qu’il choisit. Comme il a été dit, le litige se situe sur les montants auxquels le travailleur a droit après avoir reçu des soins ou avoir subi une intervention chirurgicale dans une clinique privée.
[33] À ce sujet, il est pertinent de rapporter les propos suivants de la décision rendue dans l’affaire Fortin et Gestion Berthelot inc. et CSST[3] dans laquelle la CSST invoquait l’existence d’une « orientation » prise par cet organisme concernant le paiement des frais pour des services reçus en clinique privée :
[9] Le représentant de la CSST soumet que celle-ci a modifié son orientation en mars 2006 et qu’elle accepte désormais de payer la composante technique à une clinique privée en sus de la composante professionnelle au médecin non participant. […]
[10] Le représentant de la CSST ajoute que selon l’article 349 de la loi, celle-ci peut se prononcer sur les montants auxquels les médecins non participants ont droit pour leurs services professionnels fournis en assistance médicale à des travailleurs. Elle doit alors tenir compte de l’article 586 de la loi qui réfère à un coût « convenable et raisonnable ». Elle n’a pas à assumer des coûts plus élevés que ceux prévus par les régimes publics d’assurance, tel celui de la Régie de l’assurance maladie du Québec car, comme mentionné dans la décision Broussau [sic] révoquée, il en résulterait une injustice et une iniquité à l’encontre de l’ensemble des citoyens du Québec. Or, en l’espèce, aucun montant n’a encore été établi par la CSST et la Commission des lésions professionnelles, telle que précisée dans la décision Brousseau révoquée, s’arrogerait une compétence qu’elle n’a pas en se prononçant sur le quantum admissible sans que la CSST n’ait pu se prononcer sur la question.
[11] D’autre part, depuis la décision Brousseau, la CSST a adopté une orientation concernant le paiement de ces frais et une lettre a été expédiée à tous les médecins non participants leur expliquant l’application de ces nouvelles règles. Toutefois, il constate que « cette orientation ne fut, par contre, pas assez rapide pour permettre d’éviter le présent débat ».
[12] Le représentant de la CSST soumet qu’une application rigoureuse de la loi est de mise afin de mieux définir les devoirs et obligations des médecins non participants et d’assurer la protection des travailleurs énoncée à l’article 194 de la loi tout en permettant un traitement plus équitable à l’égard de l’ensemble des travailleurs au Québec. Conséquemment, il demande donc de maintenir la décision de la révision administrative.
(Nos soulignements)
[34] Dans cette affaire, la Commission des lésions professionnelles a retenu que les frais réclamés pour une intervention chirurgicale en clinique privée avaient été encourus en octobre 2005, soit avant que la politique citée plus haut ait été mise en vigueur. En conséquence, le remboursement réel des frais déboursés par le travailleur a été accordé.
[35] Dans une décision récente[4], le juge administratif Robert Daniel a analysé la jurisprudence concernant le remboursement des frais encourus pour des soins reçus en clinique privée pour conclure ainsi :
[59] Le tribunal constate que, dans la vaste majorité des décisions de la Commission des lésions professionnelles qui accorde le remboursement des frais, ceux-ci avaient été engagés avant que ne survienne une entente décrite à l’article 198 de la loi qui précise :
198. La Commission et la Régie de l'assurance maladie du Québec concluent une entente qui a pour objet les règles régissant le remboursement des sommes que la Régie débourse pour l'application de la présente loi et la détermination des frais d'administration qu'entraîne le paiement des services visés à l'article 196.
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1985, c. 6, a. 198; 1996, c. 70, a. 7; 1999, c. 89, a. 53.
[60] C’est en l'absence d'une telle entente, que le remboursement intégral des frais engagés était accordé en fonction de l’article 586 de la loi qui stipule :
586. Malgré le quatorzième alinéa de l'article 3 de la Loi sur l'assurance-maladie (chapitre A-29), édicté par l'article 488, la Commission assume le coût d'un service visé dans cet alinéa tant qu'une entente visée dans le deuxième alinéa de l'article 19 de cette loi, édicté par l'article 489, n'est pas en vigueur relativement à ce service.
La Commission fixe ce coût d'après ce qu'il serait convenable et raisonnable de réclamer du travailleur pour un service semblable s'il devait le payer lui-même.
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1985, c. 6, a. 586; 1999, c. 89, a. 44.
(Nos soulignements)
[36] À ce sujet, il est pertinent de citer le deuxième alinéa de l’article 19 de la LAM[5] auquel fait référence l’article 586 de LATMP qui précise ce qui suit :
19. Le ministre peut, avec l'approbation du Conseil du trésor, conclure avec les organismes représentatifs de toute catégorie de professionnels de la santé, toute entente pour l'application de la présente loi.
Une entente peut prévoir notamment que la rémunération de services assurés varie selon des règles applicables à une activité, un genre d'activité ou l'ensemble des activités d'un professionnel de la santé, ou aux activités d'une catégorie de professionnels ou d'une spécialité à laquelle il appartient. Une telle entente peut aussi prévoir différents modes de rémunération dont les modes de rémunération à l'acte, à honoraires forfaitaires et à salaire. Elle peut en outre prévoir, à titre de compensation ou de remboursement, le versement de divers montants tels des primes, des frais ou des allocations.
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1970, c. 37, a. 15; 1970, c. 42, a. 17; 1973, c. 30, a. 6; 1973, c. 49, a. 45; 1974, c. 40, a. 8; 1979, c. 1, a. 14; 1981, c. 22, a. 4; 1984, c. 47, a. 15; 1985, c. 6, a. 489; 1991, c. 42, a. 564; 1994, c. 23, a. 7; 1998, c. 39, a. 177; 1999, c. 89, a. 24; 2000, c. 8, a. 241; 2002, c. 66, a. 17; 2005, c. 32, a. 308.
[37] Le juge administratif Daniel ajoute les propos suivants que la soussignée partage :
[63] La lecture de la jurisprudence récente amène le tribunal à conclure qu’en présence d'une telle entente, le travailleur aurait ainsi droit au remboursement des frais engagés pour une chirurgie à l'épaule droite, selon les tarifs prévus par la RAMQ pour une telle chirurgie, comme si elle avait eu lieu dans un établissement public de santé.
[38] À ce titre, concernant la jurisprudence déposée par le représentant du travailleur, le tribunal en a pris connaissance. Il y a toutefois lieu de souligner que l’une des décisions[6] présentées date de 2004, elle est donc antérieure à l’existence d’une entente.
[39] Pour ce qui est de l’autre décision, il s’agit simplement de la décision relative à une requête en révision qui avait été présentée dans le dossier Fortin et Gestion Berthelot inc. et CSST[7]. Or, la soussignée a déjà traité des conclusions de cette décision et des raisons pour lesquelles la Commission des lésions professionnelles avait conclu comme elle l’a fait. Comme il a été dit, il s’agissait de faits s’étant déroulés avant l’entrée en vigueur d’une entente. Cette décision est donc de peu d’utilité en l’espèce.
[40] Dans la présente affaire, il y a lieu de retenir, d’une part, que les visites au docteur Toueg et l’intervention chirurgicale qu’il a pratiquée se sont déroulées à compter du 12 février 2007. Or, tel qu’il a été rapporté plus haut, à compter du mois de mars 2006, une entente avait été conclue prévoyant le remboursement des sommes que la Régie débourse pour l’application de la loi.
[41] D’autre part, la décision de la CSST rendue le 7 août 2007, même si elle n’identifie pas expressément qu’une telle entente a été conclue, apporte toutefois des précisions qui ne laissent aucun doute sur son existence. En effet, dans cette décision, la CSST indique les montants remboursés pour une intervention donnée, la composante technique et les visites médicales.
[42] Bien que cette entente n’ait pas été déposée, il reste que l’information au dossier permet de conclure à son existence.
[43] Tenant compte des faits au dossier et de la preuve présentée, le tribunal est d’avis que le travailleur a le droit d’être remboursé des montants suivants :
· 225 $ pour une méniscectomie
· 660 $ pour la composante technique
· 41 $ pour la visite médicale préparatoire
· 31 $ pour les visites subséquentes
[44] Ces sommes correspondent à celles indiquées dans la décision rendue le 7 août 2007 par la CSST en révision administrative et représentent vraisemblablement les montants que le docteur Toueg aurait reçus de la Régie de l’assurance maladie du Québec s’il avait participé au régime public.
[45] Finalement, concernant l’argument selon lequel en agissant comme il l’a fait, le travailleur aurait fait épargner à la CSST des sommes considérables, il devrait ainsi être remboursé totalement. Or, la soussignée a déjà traité de cet aspect du litige dans une affaire[8] semblable à celle dont elle est saisie pour conclure ainsi :
[36] Également, l’argument selon lequel le fait que la travailleuse ait choisi d’être opérée en clinique privée a permis à la CSST d’économiser des sommes considérables ne peut être retenu. En effet, même si cet objectif est louable il reste qu’il n’appartient pas au tribunal de le réaliser si, en ce faisant, la loi qu’il est chargé d’appliquer n’est pas respectée.
[46] Pour l’ensemble de ces motifs, le tribunal est d’avis que le travailleur a droit au remboursement des frais encourus pour son intervention chirurgicale et les visites au médecin selon les tarifs de la Régie de l’assurance maladie du Québec, soit vraisemblablement ceux énoncés ci-haut.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
ACCUEILLE en partie la requête de Paul Gagnon, le travailleur;
MODIFIE la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 7 août 2007, à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que le travailleur a droit au remboursement des frais engagés pour une opération et des visites médicales en clinique privée;
DÉCLARE que ce remboursement doit être fait selon les tarifs de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
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LUCE MORISSETTE |
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M. Jean-Julien Mercier |
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Alliance de la Fonction publique |
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Représentant de la partie requérante |
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[1] Brousseau et Isolation Confort ltée, C.L.P. 217221-64-0310, 2 septembre 2004, J.-F. Martel; Fortin et Gestion Berthelot inc., C.L.P. 290718-62A-0605-R, 26 mai 2008, S. Di Pasquale.
[2] L.R.Q., c. A-3.001.
[3] C.L.P. 290718-62A-0605, 20 juin 2007, J. Landry.
[4] Leguerrier et (P.P.) Denis Leguerrier, C.L.P. 341244-64-0802, 26 février 2009, R. Daniel.
[5] L’alinéa en question édicté par l’article 489 de la LATMP et la modification qu’elle y apporte y est intégré.
[6] Brousseau et Isolation Confort ltée, C.L.P. 217221-64-0310, 2 septembre 2004, J.-F. Martel.
[7] C.L.P. 290718-62-0605, 26 mai 2008, S. Di Pasquale, décision en révision.
[8] Lauzon et Sécurité des incendies de Montréal, C.L.P. 324259-63-0707, 30 octobre 2008.
AVIS :
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