Décision

 

 

DÉCISION

 

 

[1]               Le 8 juillet 1999, Charles Tardif (le travailleur) dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles par laquelle il conteste la décision rendue en révision administrative par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 2 juillet 1999.

[2]               Par cette décision, la CSST rejette la demande de révision produite par le travailleur le 28 janvier 1999, confirme la décision rendue le 15 janvier 1999 et déclare que le travailleur n’est pas porteur d’une maladie professionnelle pulmonaire, de sorte qu’il n’a pas droit aux indemnités prévues à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] (la loi).

[3]               L’audience a dûment été convoquée et s’est tenue les 9, 10 et 16 juillet 2001 en présence du travailleur, de son procureur et du représentant de Multi-Marques inc. (l’employeur).

L'OBJET DE LA CONTESTATION

[4]               Le travailleur demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer qu’il est porteur d’un asthme, d’une rhinoconjonctivite et d’une dermite allergique d’origine professionnelle.  À défaut de conclusions en ce sens, il s’en remet à l’appréciation du tribunal quant à la question de savoir si le travail a aggravé l’une ou l’autre de ces conditions.

L'AVIS DES MEMBRES

[5]               Les membres issus des associations syndicales et d’employeurs sont d’avis que la présomption de maladie professionnelle prévue à l’article 29 de la loi est renversée, puisque la preuve nettement prépondérante démontre qu’il n’existe pas de lien de causalité entre la maladie et le travail.  Ils rejetteraient la contestation.

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[6]               La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si le travailleur souffre d’une maladie professionnelle.  Le débat a porté en quasi-totalité sur la seule question de savoir si l’asthme dont il est atteint est ou non une maladie professionnelle, soit suivant la définition apparaissant à l’article 2 de la loi :

« maladie professionnelle » : une maladie contractée par le fait ou à l'occasion du travail et qui est caractéristique de ce travail ou reliée directement aux risques particuliers de ce travail ;

 

[7]               Le travailleur est né en 1961.  Il fume depuis l’âge de 17 ans.  Il a exercé le métier de boulanger entre 1978 et 1998.  Il est au service de l’employeur depuis 1980 comme préposé aux mélanges.  Dans le cadre de ces fonctions, il devait préparer la pâte à pain et les mélanges.  Il a travaillé de façon régulière, à temps plein, cinq jours par semaine, entre 3 h 30 et 12 h 00 ou 13 h 00, selon les besoins de la production, jusqu’au 2 mars 1998, date où son médecin a recommandé son retrait du travail.

[8]               Suivant le témoignage du travailleur, avant de cesser de travailler, il éprouvait des difficultés respiratoires qui se présentaient peu après son arrivée au travail et qui persistaient jusqu’au coucher.  Il était moins symptomatique lorsqu’il se trouvait à son domicile.  Il est maintenant asymptomatique.  Il n’a plus de symptôme respiratoire, de démangeaison cutanée, ni de symptôme nasal ou oculaire.

[9]               Le travailleur a produit une réclamation à la CSST le 5 mars 1998 alléguant souffrir d’asthme professionnel.  La réclamation et le rapport médical qui y était joint ne font état d’aucune autre pathologie.  Le docteur Pierre-Michel Bédard, allergiste, consulté sur référence du médecin traitant, a diagnostiqué un asthme et une rhinoconjonctivite qu’il croit d’origine professionnelle.

[10]           La CSST a refusé la réclamation suivant l’avis du Comité spécial des présidents, au même effet que celui du Comité des maladies professionnelles pulmonaires, selon lequel l’asthme dont le travailleur est porteur n’est pas d’origine professionnelle.  La CSST n’a pas disposé de la question de la rhinoconjonctivite.

[11]           Le travailleur a contesté la décision initiale de la CSST qui a été maintenue en révision administrative.

[12]           À l’audience tenue par la Commission des lésions professionnelles, le travailleur a fait entendre le docteur Bédard, alors que l’employeur a fait témoigner le docteur Paolo Renzi, pneumologue.  Ces deux experts ont analysé et commenté longuement les résultats obtenus lors des tests de provocation spécifique à la farine administrés à plusieurs reprises au travailleur, de même que les mesures de l’hyperréactivité bronchique.  Ils se sont référés à une abondante littérature.

[13]           Leur divergence d’opinion repose sur quelques éléments seulement, puisqu’ils s’appuient tous deux essentiellement sur les mêmes faits et la même littérature.

[14]           La farine est une substance irritante, desséchante et allergisante.  L’enzyme alpha-amylase, servant à faire lever la pâte, est également allergisante.  Elle est ajoutée à la farine au cours du processus de fabrication en usage chez l’employeur depuis plusieurs années.  Les contaminants de la farine (acariens, insectes) peuvent aussi provoquer un asthme professionnel parce qu’ils sont allergisants[2].

[15]           Suivant l’étude environnementale effectuée dans l’entreprise de l’employeur[3], le préposé à la préparation des mélanges est le plus exposé à la farine; il est parfois exposé à des concentrations dépassant la norme de 5 mg/m³.  Il est également le plus exposé aux allergènes propres aux additifs alimentaires.  Les niveaux d’exposition mesurés sont susceptibles d’entraîner des symptômes respiratoires ou cutanés.

[16]           Le fait que le travailleur soit porteur d’asthme n’est pas contesté.  L’asthme se caractérise du point de vue fonctionnel pulmonaire, entre autres, par une obstruction bronchique, une hyperréactivité bronchique, ou les deux.  Suivant la preuve, l’histoire de la maladie du travailleur est compatible avec une origine professionnelle.  Suivant la littérature[4] toutefois, l’histoire clinique vaut davantage pour exclure l’asthme professionnel que pour le confirmer.  En effet, la valeur prédictive négative de l’histoire est de 84 % et la valeur prédictive positive de l’histoire n’est que de 64 % seulement.  Par conséquent, dans plus du tiers des cas, une évaluation objective a révélé que les sujets ne présentaient pas un asthme professionnel, bien que le questionnaire initial le laissait croire[5].

[17]           Les tests cutanés administrés au travailleur ont été positif pour la farine de blé et négatif pour l’alpha-amylase.  Un résultat positif au test cutané ne signifie toutefois pas que l’arbre bronchique est sensibilisé[6].  En présence d’un test cutané positif et d’une hyperréactivité bronchique non spécifique, on s’attend dans 80 % des cas de trouver une réaction asthmatique immédiate à la suite d’un test de provocation bronchique spécifique fait en laboratoire avec le même agent sensibilisant que celui qui est présent dans le milieu de travail[7].

[18]           Par ailleurs, suivant la littérature, quoique l’hyperréactivité bronchique soit une des caractéristiques cardinales de l’asthme, elle est aussi présente dans d’autres conditions, telles la rhinite et la maladie pulmonaire obstructive chronique[8].  Ceci étant, le seul fait que la réactivité bronchique soit augmentée ne suffit pas à confirmer le diagnostic d’asthme professionnel, puisque ce fait peut suggérer un asthme professionnel, un asthme commun, une rhinite ou une maladie pulmonaire obstructive chronique[9].  Il faut donc confirmer autrement le lien entre l’asthme et le travail[10].

[19]           Le docteur Renzi a témoigné du fait que l’asthme est une maladie essentiellement variable dans son intensité suivant une foule de facteurs, certains d’entre eux étant l’exposition à des agents irritants ou sensibilisants.  Il n’a pas été contredit.

[20]           La question est donc de savoir si le travailleur présente un asthme allergique en raison de son exposition à un ou plusieurs allergènes présents dans son milieu de travail, si son asthme commun est aggravé par l’effet irritant des produits présents dans son milieu de travail ou s’il est simplement porteur d’un asthme qui évolue distinctement du travail.

[21]           Suivant la littérature qui fait autorité en la matière[11], pour poser un diagnostic d’asthme professionnel, il faut que les éléments suivants soient réunis :

a)    un diagnostic d’asthme;

 

b)    l’apparition de l’asthme après l’entrée en fonction dans le métier pouvant être en cause;

 

c)        une association entre les symptômes de l’asthme et le travail;

 

d)    une exposition au travail à un agent reconnu pour sa capacité à engendrer de l’asthme professionnel; et

 

e)    un ou plusieurs des autres éléments suivants :

 

       -   une association entre le travail et un changement dans le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) ou le débit expiratoire de pointe (DEP); ou

       -   une association entre le travail et un changement dans l’hyperréactivité bronchique; ou

       -   une réponse positive à un test de provocation spécifique; ou

       -   une association claire entre une exposition à un agent irritant présent dans le milieu de travail et l’apparition de l’asthme.

 

 

[22]           Les tests de provocation spécifique, en laboratoire ou en milieu de travail, ont pour but de confirmer le développement d’une obstruction bronchique, mesurée par le VEMS, par suite de l’exposition à l’agent sensibilisant[12].  Il s’agit de l’épreuve la plus déterminante pour évaluer le caractère professionnel de l’asthme[13].  Autant que possible, on y ajoute une mesure de l’hyperréactivité bronchique (la CP₂₀) pré et post exposition.

[23]           Suivant la littérature, le test de provocation spécifique est positif lorsque le VEMS s’abaisse de 20 % par comparaison au VEMS mesuré au début de la journée, avant toute exposition, et que cette chute est plus importante que la chute survenue lors de la journée témoin[14].  Pour réaliser le test de provocation spécifique, en laboratoire ou en milieu de travail, il faut d’abord mesurer le VEMS de base lors d’une journée contrôle.  Au cours de cette journée, le VEMS ne doit pas varier de plus de 10 %.  Une plus grande variabilité signifie que l’asthme est instable.  Le test de provocation spécifique devrait être reporté, puisque les résultats pourraient en ce cas être faussement positifs.  Si l’asthme est stable, le test de provocation spécifique peut avoir lieu.

[24]           Il s’agit, en laboratoire, d’exposer progressivement le patient, en concentration et en durée, à l’agent sensibilisant incriminé, jusqu’à une période consécutive de deux heures à une concentration maximale, sans toutefois excéder les niveaux au-delà desquels l’agent devient irritant.  Le VEMS est mesuré immédiatement après chaque période d’exposition et dix minutes plus tard.  En l’absence de variation significative du VEMS, malgré la répétition du test pendant trois jours, on réévalue l’hyperréactivité bronchique à la fin de la troisième journée.  Si la CP₂₀ n’est pas significativement plus basse, le test de provocation spécifique est considéré négatif, alors que si elle est significativement plus basse, l’exposition doit être répétée le jour suivant pendant une période pouvant atteindre quatre heures[15].

[25]           La CP₂₀ est considérée comme significativement plus basse lorsqu’il faut réduire d’au moins du double la dose d’histamine ou de métacholine requise pour provoquer une chute du VEMS de 20 %[16].

[26]           L’exposition à un agent irritant n’entraîne pas de changement marqué et prolongé de l’hyperréactivité bronchique, alors que l’exposition à un allergène peut être associée à des changements importants et prolongés de l’hyperréactivité[17], qui augmente habituellement après une période d’exposition à un allergène et diminue une fois l’exposition cessée[18].  Le retrait de l’exposition pendant une période de quelques jours à quelques semaines ou mois peut provoquer un retour à la normale de la réactivité bronchique.  La reprise du travail ou même l’administration d’un test de provocation spécifique augmentera à nouveau la réactivité bronchique dans les limites des réactions asthmatiques[19].

[27]           La mesure des DEP complète l’investigation dans certains cas.  Une chute apparaissant à la suite d’une exposition au travail ou en laboratoire ajoute de la valeur à l’hypothèse voulant que l’asthme soit d’origine professionnelle.

[28]           Dans le présent cas, les tests de provocation spécifique à la farine en laboratoire ont comporté une exposition progressive, en durée et en concentration, et ils se sont prolongés chaque fois pendant deux jours consécutifs au cours desquels le VEMS a été mesuré après chaque exposition, pendant une période d’observation de huit heures, selon un protocole standard.  On a même fait certains tests à compter de 5 h 00, vraisemblablement afin de se rapprocher le plus possible des conditions de travail.  Le test en usine a duré trois jours consécutifs.

[29]           Au cours des tests de provocation spécifique administrés au travailleur, tant en laboratoire qu’en usine, en mai 1998, en juin 1998 et en octobre 1998, le VEMS n’a pas chuté d’au moins 20 % et la CP₂₀ ne s’est pas abaissée de façon significative.  La chute la plus importante du VEMS est de 18 %; elle s’est produite le premier jour du test, le 21 mai 1998, alors que le travailleur était exposé à une farine nébulisée.  La CP₂₀ était meilleure après trois jours de provocation (3,96 mg/ml) qu’au jour contrôle (2,89 mg/ml).  Le docteur Bédard a fait une mesure de la CP₂₀ cinq jours après la fin de ce test.  Il a obtenu un résultat très abaissé à 0,857 mg/ml.  Nous reviendrons sur le résultat et son interprétation.

[30]           Lors du test de provocation spécifique en usine, fait en octobre 1998, le VEMS a varié d’au plus 11 %, ce qui est inférieur à la variation du VEMS mesurée le jour contrôle (17 %).  Il faut noter à ce dernier sujet que le travailleur avait fait un épisode d’infection virale quelques semaines auparavant, ce qui avait entraîné une détérioration de sa condition asthmatique suffisante pour que son médecin lui prescrive de la cortisone.  Il est bien connu que les infections virales sont susceptibles d’augmenter la réactivité bronchique et de provoquer une obstruction bronchique[20].  La chute de 11 % s’est donc produite le premier jour du test, le 13 octobre 1998.  Les débits de pointe ont été mesurés entre 13 h 00 et 19 h 00 les 13, 14 et 15 octobre 1998.  Ils n’ont pas chuté de façon significative.  Notons que l’exposition à la farine a commencé à 5 h 00 pour se terminer à 12 h 00 pendant ces trois jours, correspondant ainsi sensiblement aux heures normales de travail pour ce travailleur.

[31]           Les membres du Comité des maladies professionnelles pulmonaires, composé des docteurs Johanne Côté, Jean Parent et Serge Boucher, pneumologues, ont conclu que le travailleur n’est pas porteur d’un asthme d’origine professionnelle.  Ils se sont au préalable réunis à plusieurs occasions pour discuter du cas.  À leur première réunion, qui a eu lieu le 24 avril 1998, le travailleur a raconté l’histoire suivante :

«HISTOIRE DE LA MALADIE :  Depuis l’automne 1997, ce travailleur est en contact avec de la farine de blé entier de façon importante.  Ceci survient dans la manipulation de contenants de farine de blé entier de 1 000 kilos qu’il doit déverser dans un entonnoir.  Au contact de cette poussière, il présente des rougeurs oculaires avec du larmoiement, des éternuements avec de la rhinorrhée, de la toux, des nausées, une sensation de gorge sèche et de la dyspnée.  Parfois, il présente de wheezing.

 

Malgré l’utilisation de Pulmicort et de Bricanyl, il a noté peu de changement de ses symptômes.  Ceux-ci persistaient pour le reste de la journée.  Depuis qu’il est retiré du travail le 26 février, il dit avoir noté une amélioration significative de ceux-ci.  Par ailleurs, il présente de la toux et des expectorations journalières.  Dyspnée grade 2/5, pas de wheezing.»  (sic)

 

 

[32]           À la suite de cette évaluation préliminaire, les membres du Comité des maladies professionnelles pulmonaires recommandent qu’on procède à une épreuve de provocation bronchique spécifique et à des tests cutanés d’allergie.  Nous savons déjà que ces tests ont eu lieu de même que la première épreuve de provocation bronchique en mai 1998.

[33]           L’épreuve de provocation bronchique a été reprise entre le 29 juin et le 3 juillet 1998.  Elle est négative, selon l’appréciation du Comité des maladies professionnelles pulmonaires et celui du Comité spécial des présidents.

[34]           À la suite de ces deux séries d’épreuve, les membres du Comité des maladies professionnelles pulmonaires ont produit un rapport complémentaire à l’effet suivant :

«Monsieur Tardif a été vu par les membres du Comité de maladies pulmonaires professionnelles de Québec en date du 24 avril 1998.  À ce moment, afin d’éliminer l’existence d’un asthme professionnel à la farine, les membres du Comité ont recommandé pour qu’on procède à une épreuve de provocation  bronchique spécifique avec de la farine.  Cette épreuve a eu lieu et s’est avérée négative.  Soulignons cependant que ce réclamant avait une provocation bronchique non spécifique positive.  Par contre, lorsque les résultats sont revenus négatifs avec la farine, il fut préciser que régulièrement la farine était mélangée avec de l’amylase.  À nouveau, une épreuve de provocation bronchique spécifique a été faite incluant l’amylase.  Les tests sont revenus négatifs une fois de plus.

 

Devant ces éléments, à prime abord, on pourrait croire à l’absence d’asthme professionnel.  Mentionnons que le réclamant a présenté tout de même des symptômes marqués aux niveaux nasal et oculaire sous forme de rhinorrhée, prurit, éternuements et larmoiements.  D’un autre côté, avant de conclure de façon définitive à l’absence d’asthme professionnel, si on tient compte de l’hyperexcitabilité broncique notée à la provocation non spécifique et du fait que l’asthme professionnel est assez fréquent chez les gens qui sont exposés à la farine, avant de tirer une conclusion définitive, les membres du Comité recommandent pour qu’on procède à une épreuve de provocation bronchique spécifique en usine.»  (sic)

 

 

[35]           L’épreuve de provocation spécifique en usine a eu lieu dans les jours précédents la fermeture définitive de l’établissement.  Le Comité des maladies professionnelles pulmonaires a apprécié que tous les tests étaient demeurés négatifs.

[36]           Le Comité spécial des présidents, constitué des docteurs Raymond Bégin, Gaston Ostiguy et Jean-Jacques Gauthier, pneumologues, a jugé qu’une investigation extrêmement poussée n’avait jamais permis de faire la démonstration claire d’une sensibilisation de l’arbre respiratoire à la farine.  C’est pourquoi ils concluent que le travailleur n’est pas porteur d’une maladie professionnelle.

[37]           Le docteur Bédard est d’avis contraire.  Son opinion repose sur la conjugaison des éléments suivants :

-      le travailleur est porteur d’asthme;

 

-      l’asthme est apparu à l’âge adulte, alors qu’il était exposé dans le cadre de son travail à un agent sensibilisant;

 

-      les tests cutanés sont positifs pour la farine de blé seulement.  Ils sont négatifs pour une trentaine d’allergènes communs;

 

-      les symptômes d’asthme ont diminué radicalement en quelques semaines à la suite du retrait du travail;

 

-      lors du test de provocation spécifique en laboratoire effectué en mai 1998, le travailleur a présenté des symptômes marqués de rhinoconjonctivite et de dermite;

 

-      le VEMS a chuté de 18 % lors du test, soit tout près des 20 % requis;

 

-      le travailleur a présenté des symptômes très nets d’asthme retardé à la suite de ce test;

 

-      on a erronément analysé les résultats obtenus lors du test de provocation en usine.  Il faudrait, selon le docteur Bédard, toujours comparer le VEMS le plus bas atteint au cours d’une journée d’exposition au VEMS de base obtenu avant toute provocation.  Autrement, on risquerait d’ignorer une chute du VEMS se produisant sur plusieurs jours successifs si elle est inférieure à 20 % à chaque jour considéré isolément;

 

-      le protocole d’exposition en usine est très discutable, puisque le travailleur n’a pas accompli son travail, ayant plutôt simplement circulé dans l’usine.

 

 

[38]           Discutant plus particulièrement des résultats obtenus lors du test de provocation spécifique administré en mai 1998, le docteur Bédard affirme que la durée de l’exposition et la concentration utilisée sont très inférieures à l’exposition du travailleur en milieu de travail.  Se référant à une autre valeur de base que celle utilisée par les membres du Comité des maladies professionnelles, il calcule que le VEMS a tout de même chuté à au moins sept reprises entre 15 % et 19 % le 21 mai 1998.

[39]           Il critique le fait qu’on ait poursuivi le test de provocation le lendemain, alors que le VEMS de base était abaissé de plus de 10 % par rapport à la journée contrôle.  Le docteur Bédard reconnaît néanmoins que ce fait aurait pu donner un faux positif et non un faux négatif.  Il souligne que le test de Peppys[21] alors fait a duré 90 minutes et non 120 minutes au total, au contraire de ce que les membres du Comité des maladies professionnelles pulmonaires ont rapporté.

[40]           Selon le docteur Bédard, lorsqu’une réaction retardée se produit, le VEMS chute en escalier de façon additive sur plusieurs jours consécutifs.  Il croit qu’on vérifie le développement  de ces chutes en palier lors des tests de provocation en usine, alors qu’en laboratoire, on cherche la réaction spectaculaire, soit une réaction marquée à l’exposition à de petites quantités.

[41]           Il affirme que le travailleur a fait une réaction tardive répétitive nocturne en mai 1998.  Cette hypothèse serait confirmée par la mesure de l’hyperréactivité bronchique faite le 28 mai 1998.  Rappelons que la CP₂₀ avait chuté ce jour-là à 0,857 mg/ml.  Le docteur Bédard a procédé à un examen du travailleur avant de mesurer la CP₂₀.  Suivant son examen, aucun autre facteur ne serait intervenu entre la fin du test de provocation spécifique et le début de la réaction asthmatique.

[42]           Il exprime l’opinion que l’augmentation de la réactivité bronchique qui suit un test de provocation peut durer pendant plusieurs jours, de sorte que la mesure de l’hyperréactivité bronchique faite cinq jours après le test est valide et concluante.

[43]           Le docteur Bédard renvoie à certains passages de la littérature produite à l’audience qui, à son avis, supporte ces affirmations.

[44]           Selon ce témoin, 70 % des personnes qui développent de l’asthme à l’âge adulte ne sont pas allergiques.  Selon la littérature par ailleurs, la prévalence de l’asthme occupationnel parmi toutes les personnes asthmatiques est estimée entre 2 et 6 %[22].

[45]           Le docteur Paolo Renzi croit, pour sa part, que les faits ne permettent pas de conclure que le travailleur souffre d’un asthme d’origine professionnelle.  Mentionnons qu’il dirige des travaux de recherche en pneumologie et qu’il s’est particulièrement intéressé à la réaction asthmatique tardive.

[46]           Il croit que le travailleur n’a présenté une réaction asthmatique tardive à aucun moment au cours des différents tests de provocation spécifique auxquels on l’a soumis, que ce soit en laboratoire ou en usine.  La réaction tardive apparaît, suivant son témoignage, dans les quatre à huit heures suivant l’exposition.

[47]           Telle réaction n’aurait pas été observée selon lui, puisqu’au cours des tests de provocation spécifique, le VEMS n’a pas chuté de 20 % et la CP₂₀ ne s’est pas significativement abaissée.  Il croit qu’on a mesuré les réactions du travailleur suffisamment longtemps pour exclure toute réaction tardive.

[48]           Selon son témoignage, pour éviter qu’une réaction tardive passe inaperçue, on mesure la CP₂₀ huit heures après le début de l’exposition.  Si elle n’est pas significativement abaissée, il n’y a pas lieu de reprendre le test.

[49]           Suivant la littérature, une réaction tardive isolée peut apparaître quatre à six heures après l’exposition et atteindre son intensité maximale dans les huit à douze heures, pour cesser vingt-quatre à quarante-huit heures plus tard[23].  Selon Moira Chan-Yeung, pneumologue[24], certaines personnes développent des symptômes et une obstruction bronchique dans les minutes suivant une exposition, alors que d’autres développent les symptômes dans les six, douze ou même vingt-quatre heures suivant celle-ci.  Suivant la même auteure, l’association temporelle entre les symptômes et l’exposition suffit rarement à diagnostiquer un asthme d’origine occupationnelle.  L’association temporelle peut cependant être utilisée pour identifier l’agent responsable du développement de l’asthme et indiquer la marche à suivre pour l’investigation[25].  Suivant une étude de cas publiée par D. W. Cockcroft et al[26], une réaction asthmatique tardive secondaire à une provocation à un agent sensibilisant peut être suivie d’épisodes récurrents d’asthme nocturne.  Selon le même auteur, la réaction asthmatique tardive apparaît généralement dans les trois à huit heures suivant l’exposition[27].  Plus récemment, un auteur reconnu écrivait que la réaction tardive se développe lentement et progressivement de une à deux heures, ou de quatre à huit heures après l’exposition[28].  L’asthme nocturne récurrent est vraisemblablement lié à une augmentation de la réactivité bronchique suivant la provocation spécifique[29].

[50]           Par ailleurs, le docteur Renzi est d’opinion que les tests de provocation spécifique, en usine et en laboratoire, ont été correctement administrés et interprétés.  Il explique qu’il faut reproduire le plus possible les conditions habituelles de travail, sans pour autant faire travailler le patient pour éviter qu’il ne développe un asthme associé à l’effort physique.  Se référant par ailleurs à l’étude médico-environnementale du milieu de travail[30], il souligne que les préposés à la préparation des mélanges, au malaxeur et au four étaient exposés à des concentrations de farine similaires.  Il en conclut que le fait que le travailleur se soit tenu près du four pendant le test de provocation n’en fausse pas les résultats.

[51]           Le docteur Renzi affirme par ailleurs que les paramètres du test de provocation spécifique, qu’il soient fait en laboratoire ou en usine, sont les mêmes.  Dans les deux cas, il faut qu’il se produise une chute du VEMS de 20 % à la suite de l’exposition à l’agent sensibilisant par comparaison à la valeur de base obtenue le même jour avant toute exposition.  Selon son témoignage, la notion de palier s’applique à la notion d’exposition progressive à l’agent spécifique sensibilisant en laboratoire, l’objectif étant d’éviter que se produise une réaction asthmatique violente, et non au calcul de la chute du VEMS après plusieurs jours consécutifs d’exposition en usine.  Il renvoie à la littérature que nous avons exposée au paragraphe [23].

[52]           Il ajoute que la majorité des patients asthmatiques réagissent à une très faible concentration d’allergènes lorsqu’ils y sont sensibilisés.  Il fait le parallèle avec la situation du travailleur qui a été exposé à la concentration maximale pendant huit minutes le 21 mai 1998 et pendant 90 minutes le lendemain lors du test de Peppys, sans qu’il ne présente une réaction significative au niveau bronchique.  Il affirme que le test de Peppys libère 5 mg/m³ de farine dans l’air, ce qui excède les concentrations mesurées dans le milieu de travail.

[53]           Suivant son témoignage, il y a plus de cas de sensibilisation que de cas d’allergie.  En effet, 30 % des tests cutanés sont positifs, mais seulement 2 à 4 % de ces personnes sont asthmatiques et 10 % d’entre elles souffrent de rhinite ou de conjonctivite.

[54]           Enfin, le docteur Renzi confirme qu’un patient peut être désensibilisé si la dernière exposition remonte à plusieurs mois.  En ce cas, il répéterait le test de provocation spécifique sur plusieurs jours, ce qui aurait pour effet de sensibiliser à nouveau le travailleur.  Dans le cas qui nous concerne, il croit que le travailleur n’était pas désensibilisé, puisqu’il a été exposé à la farine à plusieurs reprises après son retrait du travail.

[55]           Le procureur du travailleur prétend que la présomption de maladie professionnelle prévue à l’article 29 de la loi s’applique dans la mesure où le travailleur souffre d’asthme, une maladie inscrite à l’annexe I de la loi, et qu’il a, tel que prévu à la même annexe, été exposé dans le cadre de son travail à un agent spécifique sensibilisant, en l’occurrence la farine.

[56]           L’article 29 de la loi se lit comme suit :

29. Les maladies énumérées dans l'annexe I sont caractéristiques du travail correspondant à chacune de ces maladies d'après cette annexe et sont reliées directement aux risques particuliers de ce travail.

 

Le travailleur atteint d'une maladie visée dans cette annexe est présumé atteint d'une maladie professionnelle s'il a exercé un travail correspondant à cette maladie d'après l'annexe.

________

1985, c. 6, a. 29.

 

 

[57]           La section V de l’annexe 1 de la loi, intitulée Maladies pulmonaires causées par des poussières organiques et inorganiques, inclut l’asthme bronchique et y accole un travail impliquant une exposition à un agent spécifique sensibilisant.

[58]           Le travailleur est asthmatique.  Son travail implique une exposition à la farine, un agent spécifique sensibilisant.  Il est donc présumé porteur d’une maladie professionnelle.  Cette présomption peut être renversée[31].  Pour ce faire, l’employeur doit démontrer que la maladie n’a pas été contractée par le fait ou à l’occasion du travail[32].  L’employeur n’a pas à prouver la cause exacte de la maladie; il suffit qu’il démontre que le travail n’a pas été à l’origine de la pathologie[33].

[59]           Le travailleur prétend que l’employeur n’a pas réussi à se décharger de ce fardeau.  Il reprend les arguments développés par le docteur Bédard.

[60]           La commissaire soussignée est d’avis que la preuve démontre que la maladie n’a pas été contractée par le fait ou à l’occasion du travail.

[61]           Suivant la littérature en effet, les tests de provocation spécifique sont les plus déterminants pour évaluer la question du lien entre le travail et la maladie.  Ils demeurent l’outil de référence le plus fiable, quoiqu’il existe des faux négatifs.

[62]           Le tribunal apprécie que le travailleur a été exposé lors des tests de provocation spécifique à des concentrations de farine suffisantes pendant une période de temps suffisante pour qu’une réaction asthmatique allergique se produise si elle avait à se produire.  D’une part, lors du test de Peppys en particulier, le travailleur a été exposé à une concentration (5 mg/m³) supérieure à celle qui prévalait habituellement dans son milieu de travail, quoique sur une période de temps limitée à 90 minutes.  Rappelons qu’il n’est pas souhaitable pour la validité du test de dépasser ce seuil, puisqu’une concentration supérieure à 5 mg/m³ est susceptible de provoquer une réaction irritative plutôt qu’une réaction allergique.  D’autre part, malgré la fermeture imminente de l’établissement au moment où le test de provocation en usine a eu lieu, la productivité et les méthodes étaient les mêmes qu’habituellement, à la différence que la farine de blé entier n’était plus utilisée.  Ce fait n’est pas pertinent, ainsi que le docteur Bédard l’a reconnu à l’audience.  Par ailleurs, l’exposition a duré sept heures consécutives pendant trois jours consécutifs.  Le travailleur n’a pas accompli son travail, il est vrai.  Mais il a été exposé à la farine de la même façon que s’il l’avait fait, suivant la preuve non contredite sur ce point.  Enfin, l’exposition à la farine pendant trois jours était suffisante pour le sensibiliser à nouveau, si jamais il avait été désensibilisé.  La littérature médicale et le témoignage du docteur Renzi sont à cet effet.  Cette preuve n’est pas contredite.  Ajoutons que suivant le témoignage non contredit du docteur Renzi, il suffit presque toujours d’une très faible concentration de l’agent sensibilisant pour provoquer une réaction asthmatique.  Considérant le fait que le travailleur se plaignait de symptômes dès son arrivée sur les lieux du travail, il est vraisemblable qu’il réagissait lui aussi à des concentrations ne dépassant pas les normes, et que l’exposition lors du test en usine a bien reproduit ses conditions habituelles de travail.

[63]           Le tribunal conclut que les tests de provocation administrés au travailleur sont valables, les éléments susceptibles de produire ici des résultats faussement négatifs ayant été éliminés.  Reste à voir si les résultats ont correctement été interprétés.

[64]           Selon la littérature, les paramètres applicables aux tests de provocation spécifique, qu’ils soient faits en laboratoire ou en usine, sont les mêmes.  Le test est positif lorsque le VEMS chute de 20 % lorsque comparé à la valeur de base obtenue le même jour avant toute exposition.  Il ne faut pas se référer à la valeur de base obtenue avant toute exposition, ainsi que le docteur Bédard le soutient.  Chaque jour d’exposition est considéré comme un jour séparé pour apprécier la chute du VEMS.

[65]           Cette proposition du docteur Renzi est soutenue par la littérature.  Comme elle s’accorde également avec les caractéristiques de la maladie qui est naturellement instable en raison de facteurs qui ne sont pas toujours liés à l’exposition à un agent allergène ou irritant, la Commission des lésions professionnelles retient l’affirmation du docteur Renzi plutôt que celle du docteur Bédard.

[66]           Il était donc correct de considérer que les tests de provocation administrés au travailleur ont donné des résultats négatifs.  Mais les autres éléments établis contrecarrent-ils la conclusion qu’on pourrait en tirer?  Le tribunal ne le croit pas.

[67]           Ainsi que la littérature l’enseigne, la seule augmentation de l’hyperréactivité bronchique ne suffit pas à établir l’existence d’un lien de causalité entre le travail et l’asthme.  Il faut que cette hyperréactivité soit secondaire à l’exposition à l’agent incriminé.  C’est pourquoi, il est raisonnable de croire que l’hyperréactivité doit être mesurée, s’il y a lieu, dans la période où peut se produire une réaction asthmatique immédiate ou tardive consécutive à l’exposition à l’allergène présumé.  Encore une fois, le tribunal retient l’affirmation du docteur Renzi à cet effet, puisqu’elle concorde bien avec la nature de la maladie.

[68]           Or, il n’y a dans le présent dossier aucune preuve que la réactivité bronchique a augmenté pendant cette période pertinente.  Au contraire, la CP₂₀ n’avait pas augmenté le 22 mai 1998 à la fin du deuxième jour de provocation spécifique en laboratoire; elle était meilleure en nombre absolu que celle enregistrée au début du test.  La mesure de l’hyperréactivité faite le 28 mai 1998, soit cinq jours après la fin de l’exposition, ne donne pas un résultat concluant compte tenu de la variabilité intrinsèque de la maladie.

[69]           À ce propos, indiquons qu’il faut exclure l’hypothèse d’une réaction nocturne.  Suivant les enseignements de la littérature en effet, l’hyperréactivité consécutive à la provocation spécifique peut à son tour être responsable de la réaction nocturne récurrente observée subséquemment.  Une réaction nocturne ne se produit donc pas isolément.  Elle est précédée d’une réaction tardive, isolée ou associée à une réaction immédiate.  Ce qui nous ramène à notre première constatation :  le travailleur n’a présenté aucune chute, immédiate ou tardive, du VEMS de 20 % et la CP₂₀ ne s’est pas abaissée de façon significative dans les heures qui ont suivi le test de provocation administré en mai 1998.  Il est vrai que la CP₂₀ n’a pas été mesurée lors du test en usine.  Toutefois, il existe un autre moyen de vérifier la réaction à la provocation.  Il s’agit de la mesure des DEP.  Or, les DEP ont été mesurés et ils n’ont pas chuté, selon les mesures prises pendant les trois jours qu’ont duré le test, entre huit heures et quatorze heures après le début de l’exposition pour chaque jour.

[70]           La seule affirmation du docteur Bédard à l’effet que le travailleur lui a rapporté avoir développé des symptômes dans la nuit qui a suivi la fin du test en mai 1998 est insuffisante pour valider l’hypothèse d’une réaction post-exposition.  La réaction doit être mesurée et la mesure doit démontrer que l’hyperréactivité a augmenté de manière à faire chuter la CP₂₀ d’au moins un doublement de la dose requise pour provoquer une chute du VEMS de 20 %.  Rien ne permet d’affirmer que cette chute s’est produite dans la nuit qui a suivi la fin du test fait en mai 1998.  De plus, rien ne prouve, ainsi qu’il se devrait, que cette prétendue réaction nocturne a été précédée d’une réaction tardive, isolée ou associée à une réaction immédiate.

[71]           Ceci étant, l’hypothèse de la réaction tardive non observée est improbable.  D’ailleurs, le travailleur ne raconte pas une histoire d’asthme tardif ou nocturne associé à son travail; il raconte une histoire d’asthme immédiat.  Mais une telle réaction immédiate n’a pas été observée lors des tests de provocation spécifique.

[72]           Parmi les autres éléments sur lesquels l’hypothèse du docteur Bédard repose, il y a la sensibilisation cutanée.  Cependant, suivant la littérature, la sensibilisation cutanée n’implique pas une sensibilisation de l’arbre bronchique, et encore moins une allergie bronchique.

[73]           Reste le fait que la condition du travailleur se soit améliorée progressivement depuis son retrait du travail.  Ce seul fait est insuffisant pour conclure dans le sens souhaité compte tenu des autres éléments prouvés.

[74]           À titre de dernier motif, rappelons que seuls 2 % à 6 % des cas d’asthme sont d’origine professionnelle, selon la preuve non contredite.

[75]           La preuve démontre de façon nettement prépondérante qu’il ne résulte pas, dans le présent cas, d’une allergie à la farine.

[76]           La Commission des lésions professionnelles conclut de même que l’asthme n’a pas été aggravé par l’effet irritatif de la farine sur les bronches.  Les concentrations mesurées sur les lieux du travail sont habituellement inférieures à la norme de 5 mg/m³.  Dans ce contexte, le travailleur devait prouver qu’un épisode particulier d’asthme a résulté de l’effet irritatif de la farine alors présente dans son milieu de travail.  Il n’a pas fait cette preuve.

[77]           Enfin, la Commission des lésions professionnelles n’entend pas se prononcer sur la question de savoir si la rhinite de même que l’asthme qui pourrait y être secondaire, la conjonctivite et la dermite sont des maladies professionnelles.  La CSST n’a pas été saisie d’une réclamation à cet effet.  Elle n’en a donc pas disposé.  Le tribunal n’est compétent que pour disposer d’une contestation logée à l’encontre d’une décision rendue par la CSST sur ces questions, ce qui n’est pas le cas.

 

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

REJETTE la contestation;

CONFIRME la décision rendue en révision administrative par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 2 juillet 1999;

DÉCLARE que l’asthme dont Charles Tardif est porteur n’est pas une maladie professionnelle;

DÉCLARE que Charles Tardif n’avait pas droit aux prestations prévues par Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles.

 

	Me GUYLAINE TARDIF
	Commissaire
TEAMSTERS QUÉBEC (C.C. 91) (Me Daniel Thimineur) 8200, rue Grenache, #101 Anjou (Québec) H2J 1C5
Représentant de la partie requérante