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Leguerrier et (PP) Denis Leguerrier |
2009 QCCLP 1413 |
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341244-64-0802
[1] Le 26 février 2008, monsieur Denis Leguerrier (le travailleur) dépose, à la Commission des lésions professionnelles, une requête à l’encontre d’une décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) le 17 janvier 2008, à la suite d’une révision administrative.
[2] Par cette décision, la CSST confirme celle initialement rendue le 14 septembre 2007 et déclare que le travailleur n'a pas subi de lésion professionnelle le 4 juillet 2007.
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[3] Le 27 août 2008, le travailleur dépose, à la Commission des lésions professionnelles, une requête à l’encontre d’une décision rendue par la CSST le 14 août 2008, à la suite d’une révision administrative.
[4] Par cette décision, la CSST confirme sa décision initiale du 9 mai 2008, déclarant que le travailleur n'a pas droit au remboursement des frais de chirurgie et de consultation médicale dans une clinique privée pour la chirurgie à l'épaule droite, le 13 mars 2008.
[5] Le 26 janvier 2009, madame Anne-Marie Rebelo, représentant les intérêts de Ferme Denis Leguerrier et membre de la mutuelle de prévention UPA (mut 00641), adresse une lettre à la Commission des lésions professionnelles pour informer le tribunal qu’elle ne sera pas présente à l’audience prévue le 3 février 2009.
[6] À l’audience tenue à Saint-Jérôme le 3 février 2009, le travailleur, étant un travailleur autonome bénéficiant d'une protection personnelle, est présent.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[7] Le travailleur demande au tribunal de reconnaître qu'il a été victime d'une lésion professionnelle survenue le 4 juillet 2007.
[8] Dans le second dossier, il demande au tribunal de déclarer qu'il a droit au remboursement des frais engagés pour subir une chirurgie à l'épaule droite.
L’AVIS DES MEMBRES
[9] Le membre issu des associations d'employeurs et le membre issu des associations syndicales sont d'avis que le travailleur a démontré la survenance d'un accident du travail en date du 4 juillet 2007. Le témoignage du travailleur corrobore les faits au dossier et il n'y a aucune raison de douter de la crédibilité du travailleur lors de son témoignage. Sa requête devrait être accueillie.
[10] Dans le second dossier, les membres jugent, bien que les arguments du travailleur laissent croire à une logique financière valable, que les motifs exprimés par la CSST, dans sa décision en révision administrative, et la jurisprudence du tribunal ne permettent pas d'acquiescer à la demande du travailleur d'obtenir un remboursement pour les frais engagés lors d'une chirurgie dans une clinique privée. Tout au plus, le travailleur aurait droit au remboursement de ces frais selon les tarifs régis par la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ), sur présentation des factures par le médecin. La requête du travailleur devrait être rejetée sur ce principe.
LES FAITS ET LES MOTIFS
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[11] Le tribunal doit décider de la survenance d'une lésion professionnelle en date du 4 juillet 2007.
[12]
L'article
2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par :
« lésion professionnelle » : une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou à l'occasion d'un accident du travail, ou une maladie professionnelle, y compris la récidive, la rechute ou l'aggravation;
__________
1985, c. 6, a. 2; 1997, c. 27, a. 1; 1999, c. 14, a. 2; 1999, c. 40, a. 4; 1999, c. 89, a. 53; 2002, c. 6, a. 76; 2002, c. 76, a. 27; 2006, c. 53, a. 1.
[13] Le travailleur est producteur de produits maraîchers. Il est son propre patron, l'entreprise lui appartenant. Il écoule sa production dans divers marchés et livre lui-même sa marchandise en manipulant des sacs de dix à cinquante livres de carottes, de betteraves, etc. Il peut ainsi transporter entre 200 et 250 sacs par jour durant la haute saison.
[14] Le travailleur soutient à l'audience qu’au début de juillet 2007, il œuvre sur sa terre et doit retirer des roches. La plupart du temps, il utilise son tracteur pour les retirer du champ et les manipuler. Il se rappelle qu’au cours d'une inspection, durant la période en cause, soit au début du mois de juillet 2007, il a repéré une roche restante et, son tracteur étant trop loin pour être utilisé, il a forcé manuellement après celle-ci pour la retirer du sol. Cette roche devait avoir un poids d'environ 200 livres.
[15] Le travailleur indique à l'audience « qu'il a peut-être trop demandé à son corps à ce moment », de telle sorte qu'il a ressenti une douleur aux épaules.
[16] Il produit une Réclamation du travailleur, le 4 juillet 2007, alléguant qu'à force de travailler, lever des roches et des sacs de légumes, il a mal aux épaules.
[17] Le docteur Leclaire diagnostique, le 9 juillet 2007, une tendinite du sus-épineux bilatérale plus importante à droite et prescrit de la physiothérapie.
[18] Le travailleur indique que la CSST a défrayé la totalité des coûts de ces traitements durant près d'un mois, date à laquelle il demande lui-même au médecin de consolider sa lésion, ne pouvant se permettre de demeurer en arrêt de travail plus longtemps. Le travailleur explique avoir déjà eu une lésion à la cheville et avoir constaté qu'après un mois de traitements, sa condition était revenue normale. Il croyait qu'il en serait ainsi pour ses épaules.
[19] Le tribunal note que le docteur Leclaire consolide la lésion le 17 septembre 2007, sans atteinte permanente ni limitation fonctionnelle.
[20] La CSST, à la suite de la Réclamation du travailleur, a analysé le dossier sous l'angle de la maladie professionnelle.
[21] Le tribunal juge que la preuve prépondérante milite plutôt en la survenance d'un accident du travail, tel que défini à l'article 2 de la loi :
2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par :
« accident du travail » : un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l'occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle;
__________
1985, c. 6, a. 2; 1997, c. 27, a. 1; 1999, c. 14, a. 2; 1999, c. 40, a. 4; 1999, c. 89, a. 53; 2002, c. 6, a. 76; 2002, c. 76, a. 27; 2006, c. 53, a. 1.
[22] Le tribunal accueille le témoignage du travailleur livré à l'audience en toute sincérité, sans aucune retenue, voulant qu'en début de juillet 2007, il ait particulièrement forcé sur une roche à mains nues, sans l'aide de son tracteur et qu'à compter de ce moment particulier, une douleur importante a été ressentie aux épaules. Le tribunal ne nie pas que le travailleur puisse souffrir d'une condition personnelle préexistante aux épaules du fait qu'il manipule depuis plusieurs années un volume de sacs importants quotidiennement et dont le poids oscille entre dix et cinquante livres, et ce, durant une période intense. Toutefois, telle n'est pas la situation en juillet 2007, date du début des semailles, et non de la récolte.
[23] C’est donc en manipulant une roche que le travailleur s'est blessé aux épaules, ce dont le tribunal n'a aucune raison de douter. Le tribunal est ainsi convaincu qu'il y a lieu de faire droit à la requête du travailleur.
[24] Le travailleur a donc démontré être victime d'un accident du travail le ou vers le 4 juillet 2007.
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[25] Dans ce dossier, le tribunal doit décider si le travailleur a droit au remboursement des frais de 5 875 $, déboursés par le travailleur, pour une chirurgie à la coiffe des rotateurs de l'épaule droite, effectuée dans une clinique privée, le 13 mars 2008.
[26] Le travailleur a été victime d'un nouvel accident du travail survenu le 12 janvier 2008, reconnu par la CSST, lorsqu’il a effectué une chute sur son épaule droite. Les diagnostics retenus sont ceux de contusion à l'épaule droite.
[27] Une échographie de l'épaule droite, conduite à la clinique Écho-Médic le 22 janvier 2008 à la demande du docteur Savaria, médecin qui a charge, et interprétée par le docteur Charlebois, démontre une déchirure partielle du sus-épineux droit et une tendinopathie chronique des sus-épineux droit et gauche.
[28] Le docteur Savaria demande au docteur Beauchamp, orthopédiste, s'il y a une solution chirurgicale à la lésion du travailleur.
[29] Dans un rapport médical de la CSST du 12 février 2008, le docteur Beauchamp retient le diagnostic de déchirure de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite et mentionne qu'une chirurgie est urgente et qu'il y a une réparation à faire.
[30] Le 13 mars 2008, le travailleur se soumet à une intervention chirurgicale pratiquée par le docteur Beauchamp, lequel procède à une arthroscopie, une acromioplastie et une réparation de la coiffe. Le docteur Beauchamp produit des rapports médicaux « CSST » le 13 mars 2008, mentionnant la chirurgie effectuée en ce jour, et un second rapport, le 14 mai 2008, prescrivant des traitements de physiothérapie avec rendez-vous dans trois mois.
[31] Le 11 juin 2008, le travailleur demande à la CSST de rembourser le coût de cette chirurgie, ce que refuse la CSST dans sa décision du 9 mai 2008.
[32]
En révision administrative, la CSST, tout en reconnaissant au
travailleur le droit à l'assistance médicale et au choix de son médecin
traitant, et tout en mentionnant que l'assistance médicale est à la charge de
la CSST et que personne ne peut réclamer au
travailleur des frais des services professionnels, motive ainsi son refus de
rembourser ce dernier :
En matière de services médicaux dispensés par les médecins, la Commission, à titre d'assureur public, offre une couverture d'assurance en conformité avec la LATMP et le respect de la Loi sur l’assurance-maladie du Québec et des ententes conclues avec les fédérations médicales et le Ministère de la santé et des services sociaux. Cette orientation reflète la position prise par le Gouvernement du Québec relativement à l'accessibilité aux soins de santé.
Par conséquent, la Commission rembourse les frais des services professionnels aux tarifs négociés dans les ententes. Ainsi, le travailleur qui choisit lui-même de rembourser son médecin ne peut être remboursé d'un montant plus élevé que celui qui aurait été payé au médecin si celui-ci l'avait réclamé à la Commission. Or, la Révision administrative constate que la facture des services professionnels du docteur Beauchamp acheminée par le travailleur à la Commission ne contient aucun code de remboursement selon les tarifs de la Régie de l'assurance-maladie du Québec. Dans ces circonstances, la Commission ne peut déterminer le montant total des frais des services professionnels remboursables au travailleur en vertu de la loi.
[33] À l'audience, le travailleur soutient que cette façon de procéder a permis à la CSST de sauver des coûts, notamment pour le versement de l'indemnité de remplacement du revenu, puisqu'il a pu reprendre son emploi plus tôt considérant que la liste d'attente pour cette chirurgie dans les établissements publics étant d'environ dix à douze mois, et de sauver également des coûts pour les traitements de physiothérapie qu'il aurait suivi durant toute cette période préopératoire. Le travailleur estime qu'il a le droit de ne pas souffrir et de faire en sorte qu'il puisse être fonctionnel le plus tôt possible, considérant qu'il est un travailleur autonome et qu’il doit voir à la bonne marche de son entreprise.
[34] Le tribunal constate qu'il s'agit des seuls éléments dont il dispose pour rendre la décision. Le tribunal ne retrouve aucun autre élément de preuve à la lecture du dossier.
[35] Certes, l’argumentation du travailleur présente une logique financière et économique que l'on pourrait qualifier de valable, mais que le tribunal ne peut toutefois retenir aux fins de rendre la présente décision. D'abord, la preuve ne permet pas de conclure que la CSST sauverait nécessairement des coûts, aucune donnée précise au dossier ne permettant d'en établir les fondements. Par ailleurs, là n'est pas la question puisque la CSST refuse un tel remboursement sur la base d'une équité entre tous à titre d'assureur publique.
[36] Il n'est pas remis en question que les critères « d'admissibilité » mentionnés dans la cause Brousseau et Isolation Confort ltée et CSST[2] sont satisfaits. En effet, le travailleur a subi une lésion professionnelle et l'intervention effectuée par le docteur Beauchamp, reconnu comme un professionnel de la santé au sens de la Loi sur l'assurance-maladie[3] et par la Loi Médicale[4], était requise par l'état du travailleur.
[37] Le travailleur avait donc droit à l'assistance médicale prévue à l'article 189 de la loi :
189. L'assistance médicale consiste en ce qui suit :
1° les services de professionnels de la santé;
2° les soins ou les traitements fournis par un établissement visé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5);
3° les médicaments et autres produits pharmaceutiques;
4° les prothèses et orthèses au sens de la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes, des tissus, des gamètes et des embryons et la disposition des cadavres (chapitre L-0.2), prescrites par un professionnel de la santé et disponibles chez un fournisseur agréé par la Régie de l'assurance maladie du Québec ou, s'il s'agit d'un fournisseur qui n'est pas établi au Québec, reconnu par la Commission;
5° les soins, les traitements, les aides techniques et les frais non visés aux paragraphes 1° à 4° que la Commission détermine par règlement, lequel peut prévoir les cas, conditions et limites monétaires des paiements qui peuvent être effectués ainsi que les autorisations préalables auxquelles ces paiements peuvent être assujettis.
__________
1985, c. 6, a. 189; 1992, c. 11, a. 8; 1994, c. 23, a. 23; 1999, c. 89, a. 53; 2001, c. 60, a. 166.
[38] De même, la CSST reconnaît que les dispositions de l'article 192 de la loi s'appliquent :
192. Le travailleur a droit aux soins du professionnel de la santé de son choix.
__________
1985, c. 6, a. 192.
[39] Ce faisant, l'ensemble des dispositions réglementaires énumérées dans la cause Brousseau mentionnée ci-dessus serait rencontré. Dans cette affaire, la Commission des lésions professionnelles avait dès lors conclu, sur cette base, que les frais de 1 800 $ pour une chirurgie de décompression d'un syndrome de « tunnel » carpien droit étaient remboursables même si cette chirurgie avait été pratiquée « en privé ». Cette décision a été, toutefois, révoquée[5] au motif que :
[19] En se prononçant sur le quantum admissible, la CSST doit tenir compte de l’article 586 de la loi qui réfère à un coût « convenable et raisonnable ». Cet article se lit comme suit :
586. Malgré le quatorzième alinéa de l'article 3 de la Loi sur l'assurance-maladie (chapitre A-29), édicté par l'article 488, la Commission assume le coût d'un service visé dans cet alinéa tant qu'une entente visée dans le deuxième alinéa de l'article 19 de cette loi, édicté par l'article 489, n'est pas en vigueur relativement à ce service.
La Commission fixe ce coût d'après ce qu'il serait convenable et raisonnable de réclamer du travailleur pour un service semblable s'il devait le payer lui-même.
__________
1985, c. 6, a. 586; 1999, c. 89, a. 44.
[20] Selon la soussignée, le décideur initial s’est arrogé une compétence qu’il n’avait pas en se prononçant sur le quantum admissible sans que la CSST et la révision administrative n’aient pu se prononcer sur cette question.
[21] De plus, la soussignée constate que le décideur initial considère que le montant de 1 800 $ réclamé par le professionnel de la santé constitue un service médical sans tenir compte du montant attribuable à l’hébergement dans une clinique privée, lequel n’est certes pas un service médical prodigué par un professionnel de la santé.
[22] De plus, la soussignée ne croit pas que la loi puisse permettre à un travailleur accidenté de bénéficier d’une médecine plus onéreuse que celle couverte par la Loi sur l’assurance-maladie et à laquelle ne peut prétendre la majorité des citoyens puisqu’il s’agirait d’une injustice et d’une iniquité à l’encontre de l’ensemble des citoyens du Québec.
[40] Cependant, cette décision n'infirmait pas la conclusion voulant que le travailleur ait droit au remboursement des frais pour cette chirurgie. Seul le fait, pour le premier commissaire, de se prononcer sur le quantum était reproché.
[41] À ce stade, une analyse de la jurisprudence s'impose. Comme il est mentionné dans cette dernière décision et dans certains autres cas, un travailleur s'est vu accordé le remboursement des frais engagés lorsque les services ont été administrés « en privé ».
[42]
Dans l'affaire Chabot et Super C Division E.U.M.R.[6],
le tribunal reconnaissait le droit au travailleur d'être remboursé dans son
entièreté des frais engagés (3 800 $) pour
une provocation discale et nucléoplastie discale, puisque cela n'était pas un
service prévu par une entente visée aux articles 195, 196 et 197 de la loi qui
mentionnent :
195. La Commission et le ministre de la Santé et des Services sociaux concluent une entente type au sujet de tout ou partie des soins et des traitements fournis par les établissements visés au paragraphe 2° de l'article 189; cette entente a pour objet la dispensation de ces soins et de ces traitements et précise notamment les montants payables par la Commission pour ceux-ci, les délais applicables à leur prestation par les établissements et les rapports qui doivent être produits à la Commission.
La Commission conclut avec chaque agence visée par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) et avec chaque conseil régional institué par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5) une entente spécifique qui vise à assurer la mise en application de l'entente type sur leur territoire. Cette entente spécifique doit être conforme aux termes et conditions de l'entente type.
Un établissement est réputé accepter de se conformer à l'entente spécifique, à moins de signifier son refus à la Commission et à l'agence ou au conseil régional, selon le cas, dans le délai imparti par cette entente, au moyen d'une résolution de son conseil d'administration; dans ce dernier cas, cet établissement est rémunéré selon ce qui est prévu par l'entente type.
Pour le territoire auquel s'applique la partie IV.2 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l'entente spécifique est conclue par l'établissement ayant son siège sur ce territoire.
__________
1985, c. 6, a. 195; 1992, c. 11, a. 9; 1994, c. 23, a. 23; 1998, c. 39, a. 174; 1999, c. 40, a. 4; 2005, c. 32, a. 308.
196. Les services rendus par les
professionnels de la santé dans le cadre de la présente loi et visés dans le
quatorzième alinéa de l'article
__________
1985, c. 6, a. 196; 1992, c. 11, a. 10; 1999, c. 89, a. 43, a. 53.
197. La Commission rembourse à la Régie de l'assurance maladie du Québec le coût des services visés dans l'article 196 et les frais d'administration qui s'y rapportent.
__________
1985, c. 6, a. 197; 1996, c. 70, a. 6; 1999, c. 89, a. 53.
[43] Le tribunal énonçait alors le principe que :
[34] De l’avis de la Commission des lésions professionnelles, les ententes visées aux articles 195 et 196 de la loi permettent de restreindre le montant des frais réclamés par les établissements de santé et les médecins à la Régie de l’assurance-maladie et à la CSST. Elles ne permettent toutefois pas de restreindre le droit même du travailleur à l’assistance médicale vis-à-vis la CSST, puisqu’elles ne changent pas la définition de l’assistance médicale, laquelle est prévue à l’article 189 de la loi.
[35] Si la CSST peut opposer ces ententes aux professionnels de la santé et aux établissements de santé qui lui réclament certaines sommes, elle ne peut se libérer de son obligation à l’égard du travailleur ni exclure de facto le coût de certains soins ou services professionnels compris dans la définition de l’assistance médicale, en prenant appui sur ces ententes.
[…]
[37] L’article 586 de la loi permet donc, en l’absence d’une entente, l’adoption par la CSST d’une politique fixant le montant de l’honoraire payable pour un service rendu par un médecin, ce qui constitue une réitération de sa responsabilité financière en matière d’assistance médicale à l’égard du travailleur.
[38] Il va sans dire que la loi a préséance sur la politique de la CSST. Conséquemment, le fait que la politique de la CSST alors en vigueur ne prévoyait pas le remboursement des frais relatifs aux traitements reçus ne peut pas signifier que le travailleur n’y a pas droit. De même, le fait que le travailleur a payé ces frais directement alors qu’il n’y était pas obligé n’emporte aucune conséquence, puisque la CSST aurait pu être forcée, pour les motifs énoncés précédemment, de payer ces frais directement aux médecins et à l’Institut.
[44] Dans cette affaire, le tribunal constate que les soins prodigués au travailleur l'ont été entre le 15 août 2003 et le 28 octobre 2004. Il ne semblait pas subsister, à ce moment, une « entente ».
[45] S'appuyant sur cette cause, le tribunal décidait que le travailleur avait droit au remboursement de divers frais, notamment pour une résonnance magnétique[7], des prothèses auditives[8], des traitements par ondes de choc pulsées[9] et des traitements d'acupuncture[10].
[46] Également, dans la cause Fortin et Gestion Berthelot inc. et CSST[11], le tribunal retenait que la décision rendue en révocation dans l’affaire Brousseau ne remettait pas en cause le droit du travailleur d'être remboursé des frais déboursés pour de l'assistance médicale, malgré que ces frais lui aient été réclamés en contravention de l'article 194 de la loi. La CSST plaidait alors la mise en vigueur d'une orientation prise par cet organisme touchant le paiement de ces frais, orientation qui est ainsi décrite :
[14] La circulaire indique que l’orientation de la CSST, en ce qui concerne le paiement des frais reliés à des soins dispensés par les médecins non participants, s’inscrit dans le respect de la loi laquelle prévoit notamment que le travailleur victime d’une lésion professionnelle a droit à l’assistance médicale que requiert son état en raison de cette lésion, que les services des professionnels de la santé font partie de l’assistance médicale et que le travailleur a droit aux soins du professionnel de la santé de son choix. Ainsi, « la CSST paie maintenant aux médecins non participants et aux cliniques où ils pratiquent, les mêmes montants que ceux qu’elle verse aux médecins participants et aux établissements du réseau public de la santé pour les mêmes services dispensés ».
[Nos soulignements]
[47] Cette orientation n'étant mise en place qu'en mars 2006, selon la preuve administrée par la CSST dans cette affaire, la juge administratif J. Landry concluait, puisque la chirurgie avait eu lieu en octobre 2005, qu'il n'y avait pas lieu de référer à cette politique. Le remboursement réellement encouru des frais engagés pour une chirurgie effectuée par le docteur Beauchamp était alors accordé. Le tribunal jugeait alors que le « remboursement des services ici en cause n'est donc pas limité dans sa quotité à un tarif légalement déterminé ».
[48] En révision pour cause de cette décision[12], le tribunal refusait d'intervenir à la demande de la CSST et indiquait, concernant le droit du travailleur, ce qui suit :
[30] L’analyse des décisions rendues par le tribunal, à ce sujet, permet de constater que la jurisprudence fait une distinction entre le droit d’un travailleur à l’assistance médicale prévue à la loi et l’obligation du médecin prévue à l’article 194. La CSST a des moyens légaux à sa disposition pour sanctionner le non-respect de l’obligation prévue à l’article 194, notamment, par le dépôt d’une plainte pénale contre le médecin. Elle ne peut, cependant, nier à un travailleur des droits qui lui sont reconnus par la loi sous prétexte que la bonne procédure n’a pas été suivie ou que le médecin ne pouvait lui réclamer ces sommes. D’ailleurs, dans l’affaire Pearson, la CSST n’a même pas cherché à remettre en question le droit de la travailleuse au remboursement des sommes versées pour les services médicaux reçus. Elle a contesté uniquement la partie de la décision concernant le quantum.
[37] La Commission des lésions professionnelles est d’avis que la première commissaire n’a pas commis d’erreur en concluant que le travailleur avait droit au remboursement des coûts de l’assistance médicale. Son interprétation de la loi, à ce sujet, est même partagée par plusieurs autres décideurs.
[49] Quant au quantum, le tribunal relevait que :
[41] La représentante de la CSST plaide que la «nouvelle orientation» dont il est mention au paragraphe 24 de la décision attaquée existait au moment de la survenance de la lésion. Elle produit deux notes d’orientation. La première, date du 19 mars 2004, et la deuxième, du 12 juillet 2006. Dans la dernière note, il est précisé ce qui suit :
Objet : Chirurgie sans hébergement en clinique privée par un médecin non participant.
De plus en plus, les médecins non participants au Régime de l’assurance-maladie du Québec (RAMQ) adressent à la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) des demandes de remboursement pour des frais de chirurgie encourus en clinique privée.
Actuellement, et ce, conformément à l’orientation de 2004 sur La couverture d’assurance de la CSST pour les services médicaux dispensés par les médecins; la CSST ne paie pas de composante technique pour une chirurgie réalisée en clinique privée par un médecin non participant.
[…]
Nouvelle orientation
Étant donné ce qui précède la CSST modifie l’orientation de mars 2004, en ce qui concerne le remboursement de la composante technique pour une chirurgie réalisée par un médecin non participant en clinique privée.
La CSST accepte désormais de payer la composante technique à une clinique privée, en sus de la composante professionnelle au médecin non participant.
Ainsi, la CSST paie à la clinique privée dans laquelle un médecin non participant effectue une chirurgie, les mêmes montants qu’elle rembourse à un centre hospitalier pour une chirurgie identique.
La CSST continue par ailleurs de payer les honoraires des médecins non participants aux mêmes tarifs que ceux de la RAMQ pour les mêmes actes.
[50] Le tribunal concluait ainsi que :
[47] La demande initiale du travailleur portait sur le droit à l’assistance médicale ainsi que sur le quantum puisqu’il demandait le remboursement d’une somme précise. Le quantum est évidemment une question accessoire au droit à l’assistance médicale et puisque le droit au remboursement n’a pas été reconnu, les décisions de la CSST ne font aucune mention du quantum payable. La Commission des lésions professionnelles demeure toutefois compétente pour se prononcer sur la demande du travailleur, soit le remboursement d’une somme d’argent représentant les coûts payés pour une intervention chirurgicale en clinique privée. La compétence de la Commission des lésions professionnelles n’est aucunement en cause dans ce dossier et le tribunal n’a pas à renvoyer le dossier à la CSST pour que celle-ci se prononce sur le quantum. Les décisions de la CSST refusant le remboursement de la somme demandée, confèrent à la Commission des lésions professionnelles la compétence nécessaire pour se prononcer sur le montant du remboursement, si le droit à ce remboursement est reconnu.
[…]
[58] En l’espèce, la CSST n’a pas démontré que la décision du 20 juin 2007 contient des erreurs manifestes et déterminantes. Elle n’est tout simplement pas d’accord avec la décision rendue et demande à une nouvelle formation de se prononcer à nouveau. La Commission des lésions professionnelles ne peut faire droit à la requête de la CSST qui n’est qu’un appel déguisé. La requête en révision est donc rejetée.
[Nos soulignements]
[51] Dans un autre courant d'idées, le tribunal estimait, dans la cause Pearson et Amusements spectaculaires inc.[13], que la travailleuse n'avait droit qu’au remboursement partiel des dépenses occasionnées, à la suite de visites médicales auprès d'un médecin non participant qui était le médecin de famille de la travailleuse, soit au tarif que celui-ci recevrait de la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ), s'il n'était pas non participant au régime.
[52] Dans son analyse, la juge administratif S. Séguin relevait que le remboursement du coût des soins d'un médecin non participant au régime de la RAMQ, alors que les services rendus font l'objet d'une entente entre les fédérations médicales et le Ministère de la santé et des services sociaux n'est pas expressément prévu à la loi et qu'il fallait s'en remettre à l'intention du législateur. Or, la loi prévoit un mécanisme de paiement des honoraires des médecins, selon les articles 196 et 197 de la loi, et ce n'est qu'à défaut d'une entente, selon les dispositions de l'article 586 de la loi, que la CSST assume les coûts d'après ce qu'il serait convenable et raisonnable de réclamer du travailleur pour un service semblable si le travailleur devait le payer lui-même.
[53] Dans cette cause, la CSST avait préalablement communiqué par lettre avec le médecin, lui mentionnant les termes de son orientation. Le tribunal avait alors conclu à l'existence d'une telle entente.
[54] Ainsi s'exprime le tribunal :
[76] Force est de constater, à la lecture du dossier, qu’il existe une entente entre les fédérations médicales et le MSSS visant les actes professionnels posés par le docteur La Barre à l’égard de la travailleuse; c’est ce qui appert des lettres que la CSST a adressées au docteur La Barre.
[77] La Commission des lésions professionnelles en infère donc que la volonté du législateur est que les services posés par un médecin dans le cadre de la L.a.t.m.p. qui font l’objet d’une entente entre les fédérations médicales et le MSSS en vertu des articles 196 de cette loi et 19 de la L.a.m. soient remboursés selon le tarif du régime public de la RAMQ puisque ce n’est qu’à défaut d’entente que la L.a.t.m.p. prévoit que la CSST rembourse un coût convenable et raisonnable pour ce service.
[Nos soulignements]
[55] Le tribunal concluait dès lors que :
[79] Or, si le professionnel non participant au régime public ne peut demander à la travailleuse le remboursement des coûts du service offert et qu’il doit s’adresser à la RAMQ en vertu de la L.a.t.m.p. et de la L.a.m., alors il se verra rembourser le montant prévu à l’entente. Il faut donc en conclure que ce professionnel non participant ne peut demander un coût supérieur à ce qui est prévu à l’entente, ni à la travailleuse ni à la CSST. En effet, la loi ne permet pas de faire indirectement ce que l’on ne peut faire directement.
[80] Étant donné que le docteur La Barre ne peut réclamer à la CSST un montant supérieur à celui prévu à l’entente, la travailleuse, qui a acquitté le coût des services rendus à ce professionnel de la santé, ne peut avoir plus de droit que celui-ci aurait eu s’il avait facturé directement la CSST.
[81] Donc, la travailleuse a droit au remboursement des frais de consultation médicale qu’elle a payés au docteur La Barre selon les tarifs de la RAMQ.
[56] Le tribunal refusait toutefois de déclarer que le médecin ne pouvait exiger à la travailleuse une somme supérieure à ce qui est autorisé par la CSST, en mentionnant que :
[83] À cet égard, la CSST demande au tribunal de déclarer que le docteur La Barre ne peut réclamer une somme supérieure à la travailleuse à ce qui est autorisé par la CSST.
[84] Avec respect, la Commission des lésions professionnelles estime que cette demande est de la nature d’un jugement déclaratoire et qu’elle n’a pas compétence pour rendre une décision de cette nature 13.
[85] De plus, le docteur La Barre n’est pas partie à la présente instance et n’est pas visé par la décision de la CSST du 6 décembre 2006 à la suite d’une révision administrative.
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13 Voir notamment : Gagnon et Multibois
(St-René), C.L.P.
[57] Reprenant l'application des dispositions législatives pertinentes, le tribunal parvenait à la même conclusion dans la cause Nadeau et C & R Développement inc.[14] :
[46] Il ressort des dispositions législatives précédentes ainsi que de la preuve soumise au présent dossier que le travailleur a droit de choisir le docteur Langlois à titre de médecin traitant pour les fins des traitements requis pour injections de cortisone et que la CSST ne peut s’objecter à ce choix. D’ailleurs, il appert du présent dossier que la CSST ne conteste pas le droit du travailleur de recourir aux soins et traitements du docteur Langlois qui exerce dans une clinique privée, mais elle est d’avis qu’elle n’a pas à payer la totalité des frais encourus par le travailleur pour consulter ce médecin et recevoir les traitements prescrits par ce dernier.
[47] Dans le cas sous étude, la Commission des lésions
professionnelles estime que la CSST doit payer le montant fixé selon le
tarif de la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ) pour les soins que le
travailleur devrait recevoir pour ses injections à la cortisone et à cet égard,
la Commission des lésions professionnelles est d’avis qu’en vertu de l’article
[48] Dans ce contexte, le tribunal est d’avis que le travailleur a droit de recevoir les soins ou traitements prescrits par le docteur Langlois, mais que le coût à être assumé par la CSST en vertu de la LATMP ne peut dépasser la limite fixée par la CSST dans un tel cas, tel qu’il appert de l’interprétation des dispositions législatives précitées.
[49] En d’autres termes, le travailleur ne peut exiger de la CSST qu’elle défraie le coût des traitements à lui être prodigués en fonction de sa lésion professionnelle au delà de la limite pré-établie.
[Nos soulignements]
[58] Enfin, dans une décision récente, Lauzon et Sécurité des incendies de Montréal[15], le tribunal maintenait cette position au sujet du remboursement partiel à l'égard de médicaments utilisés en clinique privée, lors d'une chirurgie. Ainsi s'exprime le tribunal :
[33] D’autre part, selon la teneur des notes évolutives et le contenu de la décision de la révision administrative il y a lieu de constater qu’une grille tarifaire a été établie prévoyant les montants auxquels les médecins ont droit concernant le remboursement des médicaments qui sont utilisés lors d’une chirurgie. La travailleuse n’a fait valoir aucune raison ou aucun motif valable en vertu desquels cette grille ne devrait pas être respectée même si l’opération a lieu en clinique privée.
[34] Ainsi, la CSST était bien fondée à payer uniquement le montant fixé par la RAMQ. À ce sujet, les propos suivants de la Commission des lésions professionnelles dans l’affaire Pearson et Amusements Spectaculaires inc.4 méritent d’être rapportés puisque le tribunal les partage :
[…]
[35] À ce titre, l’argument selon lequel il serait inéquitable pour la travailleuse de ne pas être remboursée du montant de 441 $ n’est pas fondé.
[36] Également, l’argument selon lequel le fait que la travailleuse ait choisi d’être opérée en clinique privée a permis à la CSST d’économiser des sommes considérables ne peut être retenu. En effet, même si cet objectif est louable il reste qu’il n’appartient pas au tribunal de le réaliser si, en ce faisant, la loi qu’il est chargé d’appliquer n’est pas respectée.
__________
4 Précité note 1
[Nos soulignements]
[59] Le tribunal constate que, dans la vaste majorité des décisions de la Commission des lésions professionnelles qui accorde le remboursement des frais, ceux-ci avaient été engagés avant que ne survienne une entente décrite à l’article 198 de la loi qui précise :
198. La Commission et la Régie de l'assurance maladie du Québec concluent une entente qui a pour objet les règles régissant le remboursement des sommes que la Régie débourse pour l'application de la présente loi et la détermination des frais d'administration qu'entraîne le paiement des services visés à l'article 196 .
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1985, c. 6, a. 198; 1996, c. 70, a. 7; 1999, c. 89, a. 53.
[60] C’est en l'absence d'une telle entente, que le remboursement intégral des frais engagés était accordé en fonction de l’article 586 de la loi qui stipule :
586. Malgré le quatorzième alinéa de l'article 3 de la Loi sur l'assurance-maladie (chapitre A-29), édicté par l'article 488, la Commission assume le coût d'un service visé dans cet alinéa tant qu'une entente visée dans le deuxième alinéa de l'article 19 de cette loi, édicté par l'article 489, n'est pas en vigueur relativement à ce service.
La Commission fixe ce coût d'après ce qu'il serait convenable et raisonnable de réclamer du travailleur pour un service semblable s'il devait le payer lui-même.
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1985, c. 6, a. 586; 1999, c. 89, a. 44.
[61] Dans le présent dossier, le tribunal constate que les frais engagés le furent en date du 13 mars 2008. Le tribunal ne peut que supposer dans le présent cas qu'une telle entente existe entre la CSST, le Ministère de la santé et des services sociaux et les fédérations médicales, comme le mentionnent la jurisprudence récente du tribunal et la décision rendue en révision administrative dans le présent dossier. Le tribunal n'est pas à même d'interpréter cette entente, ne l'ayant pas en sa possession.
[62] Il ressort ainsi que, dans l'état actuel du dossier et considérant les principes énoncés ci-haut, le tribunal ne dispose d'aucune preuve probante voulant que la décision rendue par la CSST, en révision administrative, soit illégale ou découle d'une mauvaise interprétation de la loi et des articles pertinents au présent litige.
[63] La lecture de la jurisprudence récente amène le tribunal à conclure qu’en présence d'une telle entente, le travailleur aurait ainsi droit au remboursement des frais engagés pour une chirurgie à l'épaule droite, selon les tarifs prévus par la RAMQ pour une telle chirurgie, comme si elle avait eu lieu dans un établissement public de santé.
[64] Par conséquent, le tribunal déclare que le travailleur a droit au remboursement partiel des dépenses occasionnées à la suite de la chirurgie effectuée par le docteur Beauchamp le 13 mars 2008, soit l'équivalent du montant que celui-ci recevrait de la RAMQ s'il n'était pas non participant au régime.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
341244-64-0802
ACCUEILLE la requête déposée par monsieur Denis Leguerrier ;
INFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 17 janvier 2008, à la suite d’une révision administrative ;
DÉCLARE que monsieur Denis Leguerrier a subi une lésion professionnelle le 4 juillet 2007 ;
356973-64-0808
REJETTE la requête déposée par monsieur Denis Leguerrier ;
CONFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 14 août 2008, à la suite d’une révision administrative ;
DÉCLARE que monsieur Denis Leguerrier a droit au remboursement des frais engagés pour une chirurgie à l'épaule droite réalisée le 13 mars 2008 selon les tarifs de la Régie de l'assurance maladie du Québec.
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Robert Daniel |
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Madame Anne-Marie Rebelo |
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Groupe-Conseil Aon inc. |
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Représentante de la partie intéressée |
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[1] L.R.Q., c. A-3.001
[2] Brousseau et
Isolation Confort ltée et CSST,
[3] L.R.Q., c. A-29
[4] L.R.Q., c. M-9
[5] Brousseau et
Isolation Confort ltée et CSST,
[6] Chabot et Super
C Division E.U.M.R., C.L.P.
[7] Valente et Pneus Côté mécanique, C.L.P. 308011-71-0701, 21 Juin 2007, S. Arcand
[8] Tremblay et Groupe Alcan Métal Primaire, C.L.P. 311804-02-0703, 20 août 2007, J.-M. Hamel
[9] Leduc et Réseau
de transport de Longueuil, C.L.P.
[10] Desrochers et Caisse Desjardins Quartier-chinois, C.L.P. 279184-71-0601, 26 avril 2007, Y. Lemire
[11] Fortin et Gestion Berthelot inc. et CSST, C.L.P. 290718-62A-0605, 20 Juin 2007, J. Landry
[12] Fortin et Gestion
Berthelot inc. et CSST, C.L.P.
[13] Pearson et Amusements
spectaculaires inc.,
[14] Nadeau et C
& R Développement inc., C.L.P.
[15] Lauzon et Sécurité
des incendies de Montréal, C.L.P.
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