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Lauzon et Sécurité des incendies de Montréal |
2008 QCCLP 6241 |
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[1] Le 25 juillet 2007, Lucie Lauzon (la travailleuse) dépose à la Commission des lésions professionnelles une requête par laquelle elle conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 3 juillet 2007 à la suite d’une révision administrative.
[2] Par cette décision, la CSST infirme celle qu’elle a initialement rendue le 26 mars 2007 et déclare que la travailleuse a droit à un remboursement de 15 $ pour des médicaments (Xylocaïne et Chlorexdrine) ayant trait à la chirurgie qu’elle a subie le 13 mars 2007.
[3] L’audience s’est tenue le 17 juin 2008 à Joliette en présence de la travailleuse qui était représentée. Le service de la Sécurité des incendies de Montréal (l’employeur) a averti le tribunal qu’il ne serait pas représenté. La cause a été mise en délibéré le 29 juillet 2008 après que la représentante de la travailleuse ait averti qu’elle n’avait pas de représentations additionnelles à communiquer au tribunal.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[4] La travailleuse demande un remboursement de 441 $ pour les médicaments prescrits lors d’une chirurgie pratiquée le 13 mars 2007.
LA PREUVE
[5] La travailleuse est pompière et elle subit le 1er janvier 2007 un accident du travail, soit une hernie fémorale, en descendant de son camion et en chutant sur la glace. Cet accident est reconnu par la CSST à titre d’accident du travail. Un arrêt de travail est prescrit.
[6] Dans les semaines suivantes, la travailleuse apprend qu’elle devra subir une chirurgie, soit une cure de hernie fémorale.
[7] La travailleuse a témoigné qu’elle a alors été avertie que le délai d’attente pour subir une telle chirurgie à la Cité de la santé de Laval était de quatre à six mois. Voyant cela, elle demande à son agente à la CSST s’il est possible qu’elle soit opérée dans une clinique privée. Elle s’est informée et elle sait que la clinique Opmédic est en mesure de lui offrir l’opération dans un délai très rapproché, soit dans les semaines suivantes.
[8] L’agente de la CSST lui répond que ce n’est pas la totalité des frais qui peuvent être ainsi remboursés. Dans tous les cas, elle demande à la travailleuse de fournir un estimé des coûts. À ce sujet, le 28 février 2007, le docteur J. Provencher de la clinique Opmédic écrit à l’agente de la CSST qui s’occupe du dossier de la travailleuse ce qui suit :
Nous recommandons une cure de hernie fémorale droite avec mise en place d’une mèche en cône. (…) Étant donné que la patiente est en arrêt de travail complet secondairement à la présence de cette hernie, elle désire requérir nos services pour accélérer la chirurgie. Celle-ci pourrait avoir lieu le 13 ou 16 mars 2007. Des frais accessoires sont exigés, les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste étant couverts par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec. Opmédic demande des frais accessoires de 1,050$ qui couvrent les pansements et la médication nécessaires à cette chirurgie.
(…)
(Notre soulignement)
[9] Le 9 mars 2007, une évaluation est envoyée à la CSST dans laquelle on peut lire que des frais de 441 $ sont exigés pour des médicaments qui serviront lors de la chirurgie. Les médicaments en question sont les suivants : Xylocaïne 1 % sans épinéphrine, Chlorexdrine 0,5 +70 % alcool, soluté Lactate Ringer 1000 ml, Versed, Tylenol en suppositoire, Fentanyl, Dilaudid, Dexametasone 10 mg, Indocid. Il y a également un médicament qui est coché qui porte le « DIN » suivant : 02241914.
[10] La travailleuse a été opérée le 13 mars 2007 à la clinique Opmédic. Elle reçoit le jour même une facture à partir de laquelle nous constatons que seuls trois médicaments ont finalement été utilisés pour la chirurgie, soit la Xylocaïne 1 % sans épinéphrine, la Chlorexdrine 0,5 +70 % alcool et le soluté Lactate Ringer 1000 ml. Le médecin a aussi coché le médicament portant le « DIN » mentionné plus haut. Dans tous les cas, la clinique réclame le même montant apparaissant dans l’évaluation pour l’ensemble des médicaments. La travailleuse a acquitté ce montant et quelques jours plus tard, elle envoie une demande à la CSST pour être remboursée. Elle ajoute qu’elle n’a déboursé aucun montant pour les actes chirurgicaux qui ont été facturés à la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).
[11] Les notes évolutives de la CSST du 16 mars 2007 rapportent par ailleurs ce qui suit en regard de l’estimé reçu le 9 mars 2007 de la clinique Opmédic :
(…) après vérification, cette demande n’est pas autorisée. Appel à T pour l’informer :
Je lui explique que selon la grille tarifaire de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, la partie des frais concernant les médicaments et le matériel nécessaire pourrait s’élever à plus ou moins 100,00 $ versus 441,00 $ exigé par la clinique.
[12] Les notes évolutives du 19 mars 2007 mentionnent ce qui suit :
T. devait attendre notre autorisation à savoir si la chirurgie était autorisable. Le 16 mars, T. a été informée que nous ne pouvions autoriser cette chirurgie puisque la clinique Opmedic chargeait pur des médicaments qui excèdent les coûts de la grille tarifaire des médecins omnipraticiens du Québec. (…) [sic]
[13] La CSST refuse le 26 mars 2007 le remboursement de certains frais, dont ceux relatifs aux médicaments. La travailleuse a demandé une révision administrative et le 3 juillet 2007 une décision a été rendue qui modifie la décision initiale. En effet, la CSST accepte de payer pour certains médicaments au « taux de la tarification normalement reconnue », soit 15 $ pour la Xylocaïne et la Chlorexdrine.
[14] De manière à mieux comprendre le présent litige, il convient de rapporter quelques éléments de la décision rendue par la CSST à la suite d’une révision administrative.
[15] Le réviseur écrit que la Commission est liée par les politiques de la CSST dont celle prévoyant qu’elle paie aux médecins et aux cliniques non participants au régime public les mêmes montants que ceux qu’elle verse aux médecins participants et aux établissements du réseau public de la santé pour des services similaires.
[16] Entre autres, la CSST paie aux médecins les honoraires professionnels sur la base de la tarification prévue aux ententes négociées entre les fédérations médicales et le Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et publiées dans les manuels des médecins de la RAMQ. Dans le cas sous étude, le tribunal constate qu’il n’y a aucun litige à ce chapitre : les médecins ont été dûment payés par la RAMQ et la travailleuse ne réclame rien à ce sujet.
[17] La CSST rembourse également ce qu’elle appelle la « composante technique » (pansements, formule sanguine, mèches) sur la base des mêmes montants que ceux payés aux médecins des établissements publics. La CSST précise que ces frais sont inclus dans les honoraires qui ont été versés au chirurgien et à l’anesthésiste. Finalement, elle ajoute :
(…) Dans cette optique, la Commission paie aux médecins non participants et aux cliniques où ils pratiquent les mêmes montants que ceux qu’elle verse aux médecins participants et aux établissements du réseau public de la santé pour les mêmes services dispensés.
(…)
Ainsi dans le cas de chirurgies réalisées sans hébergement en clinique privée par des médecins non participants, la CSST paie :
(…)
-À la clinique : la composante technique sur la base des mêmes montants que ceux payés par la CSST aux établissements publics pour les services dispensés en externe, incluant, le cas échéant, le prix coutant d’une prothèse mise en place lors d’une chirurgie d’un jour.
(…)
La seule composante qui est remboursable à la travailleuse est relative à la médication et ceci peut inclure la Xylocaïne sans épinéphrine et la Chlorexydrine, tel qu’il apparaît à la facturation du 13 mars 2007.
Or, la clinique privée a chargé à la travailleuse 441 $ pour ces deux médications.
Selon la tarification normalement reconnue, la Commission peut rembourser 2 $ pour la formule sanguine et 10 $ pour la Xylocaïne et la Chlorexydrine.
[18] Le tribunal constate que la décision ne fait aucune mention du soluté Lactate Ringer 1000 ml et la travailleuse n’a fourni aucun détail à ce propos. Également, aucune preuve n’a été déposée visant à contredire l’existence d’une tarification préétablie concernant le remboursement du coût des médicaments utilisés lors d’une chirurgie.
[19] Après l’audience, le 17 juillet 2008, la représentante de la travailleuse écrit au tribunal ce qui suit :
La présente concerne le litige relatif au montant du remboursement de certaines dépenses encourues pour madame Lauzon, suite à une chirurgie qu’elle a subie à la Clinique Opmedic.
Nous désirons vous informer qu’aucun montant d’argent ne sera réclamé pour les pansements et la mèche-plug. La Commission est par le fait même dessaisie de cette partie du dossier, mais demeure saisie de la question de savoir si la C.S.S.T. doit rembourser à notre cliente un montant de 441.00 $ pour les médicaments prescrits et facturés à la travailleuse suite à la chirurgie qu’elle a subie.
[20] Le tribunal comprend qu’il s’agit des médicaments énumérés à la note évolutive du 16 mars 2007 et pour lesquels la clinique Opmédic a facturé 441 $. Il s’agit donc du seul remboursement qui demeure en litige.
[21] La travailleuse a repris le travail à la fin du mois de mai 2007, soit au moment où elle a reçu un appel de la Cité de la santé de Laval lui offrant la chirurgie pour laquelle elle s’était mise sur une liste d’attente.
[22] La représentante de la travailleuse plaide que la travailleuse en se faisant opérer en clinique privée est retournée rapidement au travail économisant ainsi à la CSST le versement d’une longue période d’indemnité de remplacement du revenu.
[23] Elle est d’avis que dans le cas sous étude, la Commission des lésions professionnelles doit décider en équité, et à ce titre déclarer que la travailleuse a droit au remboursement de la somme de 441 $. Elle dépose de la jurisprudence. Le tribunal a de plus accordé un délai à la représentante pour qu’elle lui soumette des commentaires sur la décision rendue par la Commission des lésions professionnelles le 25 octobre 2007 dans le dossier Pearson et Amusements spectaculaires inc.[1] À l’expiration du délai accordé, la représentante a écrit qu’elle n’avait aucun commentaire à faire.
L’AVIS DES MEMBRES
[24] Le membre issu des associations d'employeurs et le membre issu des associations syndicales ont un avis unanime, soit de rejeter la requête de la travailleuse.
[25] En effet, celle-ci a été incapable de prouver de quelle manière la CSST devait lui rembourser une somme de 441 $ pour des médicaments ayant servi lors d’une chirurgie en clinique privée. La somme remboursée par la CSST est juste et équitable.
LES MOTIFS DE LA DÉCISION
[26] La Commission des lésions professionnelles doit décider si la travailleuse a droit au remboursement d’une somme de 441 $ pour des médicaments utilisés lors d’une chirurgie subie le 13 mars 2007.
[27] Les articles 188 et 189 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[2] (la loi) sont pertinents au règlement du présent litige. Ils se lisent ainsi :
188. Le travailleur victime d'une lésion professionnelle a droit à l'assistance médicale que requiert son état en raison de cette lésion.
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1985, c. 6, a. 188.
189. L'assistance médicale consiste en ce qui suit :
1° les services de professionnels de la santé;
2° les soins ou les traitements fournis par un établissement visé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5);
3° les médicaments et autres produits pharmaceutiques;
4° les prothèses et orthèses au sens de la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes, des tissus, des gamètes et des embryons et la disposition des cadavres (chapitre L-0.2), prescrites par un professionnel de la santé et disponibles chez un fournisseur agréé par la Régie de l'assurance maladie du Québec ou, s'il s'agit d'un fournisseur qui n'est pas établi au Québec, reconnu par la Commission;
5° les soins, les traitements, les aides techniques et les frais non visés aux paragraphes 1° à 4° que la Commission détermine par règlement, lequel peut prévoir les cas, conditions et limites monétaires des paiements qui peuvent être effectués ainsi que les autorisations préalables auxquelles ces paiements peuvent être assujettis.
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1985, c. 6, a. 189; 1992, c. 11, a. 8; 1994, c. 23, a. 23; 1999, c. 89, a. 53; 2001, c. 60, a. 166.
194. Le coût de l'assistance médicale est à la charge de la Commission.
Aucun montant ne peut être réclamé au travailleur pour une prestation d'assistance médicale à laquelle il a droit en vertu de la présente loi et aucune action à ce sujet n'est reçue par une cour de justice.
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1985, c. 6, a. 194.
195. La Commission et le ministre de la Santé et des Services sociaux concluent une entente type au sujet de tout ou partie des soins et des traitements fournis par les établissements visés au paragraphe 2° de l'article 189; cette entente a pour objet la dispensation de ces soins et de ces traitements et précise notamment les montants payables par la Commission pour ceux-ci, les délais applicables à leur prestation par les établissements et les rapports qui doivent être produits à la Commission.
La Commission conclut avec chaque agence visée par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) et avec chaque conseil régional institué par la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5) une entente spécifique qui vise à assurer la mise en application de l'entente type sur leur territoire. Cette entente spécifique doit être conforme aux termes et conditions de l'entente type.
Un établissement est réputé accepter de se conformer à l'entente spécifique, à moins de signifier son refus à la Commission et à l'agence ou au conseil régional, selon le cas, dans le délai imparti par cette entente, au moyen d'une résolution de son conseil d'administration; dans ce dernier cas, cet établissement est rémunéré selon ce qui est prévu par l'entente type.
Pour le territoire auquel s'applique la partie IV.2 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux, l'entente spécifique est conclue par l'établissement ayant son siège sur ce territoire.
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1985, c. 6, a. 195; 1992, c. 11, a. 9; 1994, c. 23, a. 23; 1998, c. 39, a. 174; 1999, c. 40, a. 4; 2005, c. 32, a. 308.
196. Les services rendus par les professionnels de la santé dans le cadre de la présente loi et visés dans le quatorzième alinéa de l'article 3 de la Loi sur l'assurance maladie (chapitre A-29), édicté par l'article 488, y compris ceux d'un membre du Bureau d'évaluation médicale, d'un comité des maladies professionnelles pulmonaires ou d'un comité spécial agissant en vertu du chapitre VI, à l'exception des services rendus par un professionnel de la santé à la demande de l'employeur, sont payés à ces professionnels par la Régie de l'assurance maladie du Québec conformément aux ententes intervenues dans le cadre de l'article 19 de la Loi sur l'assurance maladie.
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1985, c. 6, a. 196; 1992, c. 11, a. 10; 1999, c. 89, a. 43, a. 53.
[28] Dans le présent dossier, il n’y a pas de doute que la chirurgie subie à la clinique est en lien avec l’accident du travail survenu le 1er janvier 2007. Ainsi, les conditions prévues à l’article 188 sont remplies.
[29] Au surplus, il n’y a pas de litige sur le fait que la chirurgie a été exécutée par un professionnel de la santé au sens de la Loi sur l’assurance maladie[3] soit un médecin et que les honoraires pour l’acte chirurgical ont été payés par la RAMQ. D’ailleurs, la CSST ne remet nullement en cause le droit de la travailleuse aux soins du médecin de son choix.
[30] En fait, la contestation porte sur le droit au remboursement du montant réclamé par la clinique pour les médicaments utilisés lors de la chirurgie, soit 441 $. Le tribunal est d’avis que la travailleuse n’a pas droit à ce remboursement pour les motifs suivants.
[31] D’une part, il est manifeste qu’à sa face même les sommes d’argent réclamées par la clinique privée ne sont pas justifiées. En effet, comme la décision de la révision administrative le mentionne, la chirurgie a nécessité l’utilisation de moins de médicaments que ce qui était prévu dans l’évaluation.
[32] Or, la facture produite au tribunal concernant la présente réclamation indique le même montant sans expliquer de quelle manière celui-ci demeure inchangé malgré le constat d’une utilisation moindre. Il n’y a aucun détail de la part du médecin ou de la clinique concernant le coût de ces seuls médicaments, soit la Xylocaïne, la Chlorexdrine et le soluté. Dans tous les cas, il est invraisemblable qu’une somme de 441 $ soit réclamée et la représentante de la travailleuse n’a fourni aucune explication à ce propos.
[33] D’autre part, selon la teneur des notes évolutives et le contenu de la décision de la révision administrative il y a lieu de constater qu’une grille tarifaire a été établie prévoyant les montants auxquels les médecins ont droit concernant le remboursement des médicaments qui sont utilisés lors d’une chirurgie. La travailleuse n’a fait valoir aucune raison ou aucun motif valable en vertu desquels cette grille ne devrait pas être respectée même si l’opération a lieu en clinique privée.
[34] Ainsi, la CSST était bien fondée à payer uniquement le montant fixé par la RAMQ. À ce sujet, les propos suivants de la Commission des lésions professionnelles dans l’affaire Pearson et Amusements Spectaculaires inc.[4] méritent d’être rapportés puisque le tribunal les partage :
[71] Dans la présente affaire, la Commission des lésions professionnelles estime que la CSST doit payer le montant fixé selon le tarif de la RAMQ et à cet égard, la soussignée fait siens les commentaires de la Commission des lésions professionnelles dans l’affaire Brousseau et Isolation confort ltée12 lorsqu’elle mentionne en obiter dictum ce qui suit :
[22] De plus, la soussignée ne croit pas que la loi puisse permettre à un travailleur accidenté de bénéficier d’une médecine plus onéreuse que celle couverte par la Loi sur l’assurance maladie et à laquelle ne peut prétendre la majorité des citoyens puisqu’il s’agirait d’une injustice et d’une iniquité à l’encontre de l’ensemble des citoyens du Québec.
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CLP 217221-64-0310, 4février 2005, G. Godin (décision accueillant une requête en révision)
[35] À ce titre, l’argument selon lequel il serait inéquitable pour la travailleuse de ne pas être remboursée du montant de 441 $ n’est pas fondé.
[36] Également, l’argument selon lequel le fait que la travailleuse ait choisi d’être opérée en clinique privée a permis à la CSST d’économiser des sommes considérables ne peut être retenu. En effet, même si cet objectif est louable il reste qu’il n’appartient pas au tribunal de le réaliser si, en ce faisant, la loi qu’il est chargé d’appliquer n’est pas respectée.
[37] Finalement, concernant la jurisprudence qui a été déposée, le tribunal souligne qu’elle concerne des faits différents de ceux du présent dossier. En conséquence, elle ne peut être retenue.
[38] Donc, la travailleuse a droit au remboursement des frais pour les médicaments encourus soit la somme de 15 $. À ce propos, le tribunal note que la CSST en révision administrative a retenu ce montant même si dans la décision elle mentionne une somme de 10 $. Il est difficile de déterminer quel montant est juste, mais il s’agit d’une différence minime et le tribunal retient celui apparaissant dans les conclusions de la décision soit 15 $. Cette différence dans les montants ne changeant rien sur le fond de la présente décision.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
REJETTE la requête de Lucie Lauzon, la travailleuse;
CONFIRME la décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail rendue le 3 juillet 2007 à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que la travailleuse a droit à un remboursement de 15 $ pour les médicaments utilisés lors d’une chirurgie subie le 13 mars 2007.
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Luce Morissette |
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Me Céline Allaire |
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Philion, Leblanc, Beaudry |
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Représentante de la partie requérante |
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