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Joly et Cirque du soleil inc. (SSI) |
2012 QCCLP 5216 |
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[1] Le 19 janvier 2011, madame Manon Joly (la travailleuse) dépose une requête à la Commission des lésions professionnelles par laquelle elle conteste une décision rendue le 21 décembre 2010 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) à la suite d’une révision administrative.
[2] Par cette décision, la CSST confirme la décision qu’elle a initialement rendue le 31 août 2010 et déclare que la travailleuse n’a pas droit au remboursement des frais de 620 $ de salle d’opération qu’elle a engagés pour subir une chirurgie dans une clinique privée.
[3] La Commission des lésions professionnelles a tenu une audience à Montréal le 16 avril 2012 à laquelle assiste la travailleuse qui se représente seule. Cirque du Soleil inc. (l’employeur) ne s’est pas présenté à l’audience. La CSST est représentée par procureur.
L’OBJET DE LA CONTESTATION
[4] La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles de déclarer qu’elle a droit au remboursement de 620 $ qu’elle a déboursés pour une chirurgie qu’elle a subie dans une clinique privée.
[5] La CSST demande à la Commission des lésions professionnelles de maintenir la décision du 21 décembre 2010 puisque le médecin qui a procédé à la chirurgie est un médecin participant au régime public de santé du Québec et que la CSST rembourse les honoraires suivant les tarifs établis par la Régie de l’assurance maladie du Québec (la RAMQ) ce qui ne couvre pas les frais de 620 $ demandés par le médecin et réclamés à la CSST par la travailleuse.
L’AVIS DES MEMBRES
[6] La membre issue des associations syndicales et la membre issue des associations d’employeurs sont d’avis que la requête de la travailleuse doit être rejetée. La preuve présentée par la CSST démontre clairement que les frais réclamés par le médecin de la travailleuse pour une chirurgie réalisée le 29 juin 2010 ne peuvent être remboursés par la CSST. En effet, ce médecin a réclamé des frais à la travailleuse alors qu’il ne pouvait pas le faire suivant les dispositions législatives en vigueur. Les frais réclamés par le médecin concernent des frais de salle d’opération et il s’agit de frais concernant une composante technique qui est incluse dans les honoraires versés par la RAMQ au médecin pour la composante professionnelle. La CSST rembourse la RAMQ pour les services du médecin. Toutefois, le médecin ne peut réclamer à la travailleuse des frais supplémentaires, tel qu’il l’a fait en l’espèce, et la travailleuse doit prendre les recours appropriés pour obtenir le remboursement des frais réclamés par son médecin. La CSST n’a pas à procéder à ce remboursement.
LES FAITS ET LES MOTIFS DE LA DÉCISION
[7] La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si la travailleuse a droit au remboursement des frais réclamés par son médecin pour la salle d’opération à la suite de la chirurgie effectuée en cabinet privé le 29 juin 2010.
[8] Il appert des éléments de la preuve que la travailleuse exerce l’emploi de coiffeuse depuis plus de 30 ans. En 2009, elle obtient un contrat d’un an avec l’employeur pour travailler à Las Vegas.
[9] Elle présente une réclamation à la CSST alléguant avoir subi une lésion professionnelle le 16 novembre 2009 à la suite de l’utilisation soutenue des ciseaux avec la main droite.
[10] La travailleuse consulte un médecin à l’automne 2009 à Las Vegas qui retient qu’elle présente un trigger finger du pouce droit. La travailleuse reçoit deux injections pour traiter sa condition.
[11] Elle revient à Montréal le 17 décembre 2009 pour le congé de la période des Fêtes. Elle reprend son travail le 4 janvier 2010.
[12] Elle rencontre le docteur B. Gauthier le 1er février 2010 qui produit une attestation médicale retenant le diagnostic de ténosynovite sténosante du pouce droit. Il dirige la travailleuse en plastie.
[13] La travailleuse cesse de travailler le 2 mars 2010 à la suite de la consultation auprès du docteur C. Lalonde qui diagnostique un trigger finger et qui prescrit un arrêt de travail ou une assignation temporaire.
[14] La travailleuse rencontre le docteur K. Schwarz, chirurgien plasticien, le 6 avril 2010, qui retient un diagnostic de trigger finger du pouce droit. Il prescrit un arrêt de travail et mentionne que la travailleuse devrait subir une chirurgie d’ici deux mois.
[15] La travailleuse explique, lors de l’audience, la discussion qu’elle a eue avec le docteur Schwarz quant au temps d’attente pour la chirurgie. Elle reprend ce qu’elle a écrit à quelques reprises à la CSST pour rendre compte de ces discussions. La travailleuse a été informée, par le docteur Schwarz, que la liste d’attente pour la chirurgie du pouce était d’au moins huit mois dans le système public. Elle s’est informée auprès d’autres médecins qui lui ont donné la même réponse. Elle s’est également informée pour connaître les délais d’attente pour une telle chirurgie en clinique privée. Le docteur Schwarz l’avait déjà informée qu’il pouvait procéder à cette chirurgie à l’intérieur d’une période de deux mois. La travailleuse a poursuivi ses recherches pour déterminer si les frais que lui réclamait le docteur Schwarz pour une telle chirurgie pouvaient être moindres ailleurs. Or, elle a constaté que les frais d’environ 600 $ que lui réclamait le médecin étaient moins élevés que ceux réclamés par d’autres médecins.
[16] La travailleuse s’est également informée auprès de la CSST pour savoir si elle pouvait obtenir le remboursement des frais pour une chirurgie dans une clinique privée. La travailleuse confirme, à l’audience, que l’agente de la CSST de l’époque, madame Danielle Salois, ne lui a donné aucune assurance que les frais seraient remboursés, mais lui aurait mentionné que c’était la démarche qui était la plus logique dans les circonstances puisqu’elle permettait d’économiser à la CSST des frais d’indemnité de remplacement du revenu pour plusieurs mois.
[17] D’ailleurs, il appert aux notes évolutives du dossier du 17 juin 2010 que madame Salois indique qu’elle ne peut donner aucune assurance à la travailleuse concernant la chirurgie dans le secteur privé quant aux termes du remboursement et même si cela sera remboursable. Elle inscrit que la demande de la travailleuse devra être étudiée à la direction de Québec.
[18] Madame Salois achemine tout de même une demande à la secrétaire du docteur Schwarz pour connaître le statut du médecin et s’assurer que la somme de 620 $ demandée pour l’opération en clinique privée comprend tous les frais. La secrétaire du médecin achemine sa réponse le 23 juin 2010. Elle indique que le docteur Schwarz est un médecin participant à la RAMQ et que le montant de 620 $ couvre les frais de l’utilisation de la salle d’opération et que la travailleuse devra possiblement se procurer un analgésique à prendre au besoin durant les jours suivant la chirurgie.
[19] La travailleuse décide d’opter pour une chirurgie en clinique privée afin d’accélérer son retour au travail. Tel qu’elle le réitère lors de son témoignage à l’audience, la travailleuse exerce un emploi de pigiste. Or, le délai d’attente de huit mois pour la chirurgie dans le système public était trop long puisqu’elle n’était pas en mesure d’exercer son travail pendant cette période. De plus, la travailleuse a effectué un calcul lui permettant de constater qu’elle pouvait faire économiser plusieurs milliers de dollars à la CSST en procédant de la sorte, car elle retournerait au travail plus tôt et la CSST n’aurait pas à débourser d’indemnité de remplacement du revenu pour une période de plusieurs mois. La travailleuse fait valoir que l’option qu’elle a choisie découle du gros bon sens et de la simple logique et elle ne comprend pas la décision de la CSST de refuser de rembourser des frais minimes de 620 $ pour une chirurgie en clinique privée alors qu’elle a pu éviter des frais plus importants à la CSST.
[20] À l’audience, la travailleuse fait part de son insatisfaction et de son incompréhension de la décision de la CSST. Elle se demande si cette décision résulte du fait qu’elle a changé d’agente à la CSST et du fait que son dossier a été envoyé à Québec pour analyse de sa demande et a été traitée par des agents qui n’ont pas bien évalué la situation.
[21] Le docteur Schwarz a procédé à la chirurgie du pouce droit le 29 juin 2010. Il a transmis une facture à la travailleuse le 30 juin 2010 pour un montant total de 620 $ pour des frais de salle d’opération. La travailleuse a payé cette facture. Elle réclame le remboursement à la CSST, car elle a eu besoin de cette chirurgie en raison de sa lésion professionnelle.
[22] Puis, la lésion de la travailleuse est consolidée le 18 octobre 2010 par le docteur Schwarz qui retient le diagnostic de trigger finger et indique que la travailleuse ne conserve ni atteinte permanente ni limitations fonctionnelles de sa lésion.
[23] À la suite de l’analyse de la contestation de la travailleuse en révision administrative quant au remboursement des frais pour la salle d’opération, la CSST confirme sa décision de ne pas lui rembourser les frais demandés. Elle rappelle qu’en matière de services médicaux dispensés par les médecins, la CSST, à titre d’assureur public, offre une couverture d’assurance en conformité avec la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles[1] et dans le respect de la Loi sur l’assurance maladie[2] et des ententes conclues entre les fédérations médicales et le ministère de la Santé et des Services sociaux (le MSSS). Cette orientation reflète la position prise par le gouvernement du Québec relativement à l’accessibilité aux soins de santé. Le réviseur ajoute que la CSST rembourse les honoraires aux tarifs négociés dans les ententes et, en l’espèce, les frais de salle d’opération réclamés ne sont pas remboursables, selon les ententes. Même si la travailleuse a remboursé son médecin, elle ne peut être remboursée par la CSST puisque cela équivaudrait à lui accorder un montant plus élevé que celui qui l’aurait été si le médecin les avait lui-même réclamés à la CSST.
[24] La Commission des lésions professionnelles a également entendu en témoignage, lors de l’audience, le docteur Luc Marcoux, médecin conseil de la CSST, œuvrant à la Direction des services médicaux. Ce médecin témoigne qu’il s’occupe de l’ensemble du territoire pour des problématiques particulières, dont l’assistance médicale.
[25] Le docteur Marcoux explique les modalités de paiement des soins et services de santé administrés dans le cadre de l’assistance médicale prévue à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. Se référant à cette loi, à la Loi sur l’assurance maladie et au Règlement d’application de la Loi sur l’assurance maladie[3], il explique les principes suivant lesquels la CSST rembourse certains frais pour des soins et services de santé et pas d’autres.
[26] Le docteur Marcoux rappelle que pour déterminer les modalités de paiement des services médicaux, il faut d’abord déterminer le statut du médecin. Il peut être médecin participant, médecin désengagé ou médecin non-participant. Ceci permet de déterminer si le médecin exerce dans le cadre du régime institué par la Loi sur l’assurance maladie et s’il est rémunéré selon les tarifs et les règles de tarification prévus aux ententes intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales, dans le cadre de cette loi.
[27]
Si le médecin est participant au régime, il est soumis aux ententes
intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales suivant les dispositions
de l’article
[28] Le docteur Marcoux a vérifié le statut du docteur Schwarz, qui est médecin spécialiste, et confirme qu’il est un médecin participant au régime public de santé du Québec.
[29] À ce titre, il est assujetti aux ententes et se voit rembourser le montant des services dispensés dans le cadre de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles directement par la RAMQ et suivant les tarifs et les règles de tarification prévus aux ententes pour les services médicaux assurés.
[30] Généralement, les services rendus par les médecins sont des services assurés dans le cadre du régime de la Loi sur l’assurance maladie. Certains services ne sont pas considérés comme étant des services assurés mais, tel que le confirme le docteur Marcoux, la chirurgie subie par la travailleuse constitue un service assuré en tout temps.
[31] Le docteur Marcoux explique que les frais relatifs aux soins et aux traitements comprennent une composante professionnelle, une composante technique et des frais accessoires (pour les omnipraticiens) ou de pratique (pour les médecins spécialistes).
[32] La composante professionnelle représente les honoraires du médecin pour l’acte médical. La composante technique est constituée d’éléments tels le salaire du personnel non médical, les frais d’utilisation d’une salle d’opération, le plateau de chirurgie, etc. Les frais accessoires ou de pratique, suivant le type de service dispensé, peuvent comprendre des médicaments, des agents anesthésiques, des plâtres et des attelles utilisés par le médecin en cours de traitement.
[33] Pour les médecins spécialistes participant au régime de la Loi sur l’assurance maladie, les frais pour la composante professionnelle, soit les honoraires professionnels du médecin, de même que les frais de pratique sont prévus au Manuel des médecins spécialistes élaborés par la RAMQ qui établit une liste des différents actes et le tarif pour chacun d’entre eux. Le docteur Marcoux fait remarquer que les règles de tarification établissent que les frais pour la composante technique sont inclus dans les honoraires professionnels du médecin.
[34] Référant au Manuel des médecins spécialistes, le docteur Marcoux indique que pour la chirurgie pratiquée par le docteur Schwarz, soit une ténotomie corrective, le manuel prévoit un montant de 127,80 $ pour la composante professionnelle, soit les honoraires professionnels du médecin. Ce montant a été majoré à 150 $ en octobre 2010, donc après la chirurgie. Des frais de pratique d’environ 40 $ pouvaient être ajoutés à ce montant pour sédation analgésique nécessaire lors de la chirurgie. Toutefois, le docteur Marcoux fait remarquer que la facture du docteur Schwarz ne fait pas état de cet item. La facture transmise par le docteur Schwarz à la travailleuse indique uniquement des frais de 620 $ pour la salle d’opération, ce qui correspond à la composante technique.
[35] Le docteur Marcoux poursuit son témoignage indiquant qu’à titre de médecin participant, le docteur Schwarz ne pouvait réclamer en sus de ses honoraires professionnels des frais pour la composante technique, en l’occurrence des frais pour la salle d’opération, puisque le Manuel des médecins spécialistes prévoit que cette composante technique est incluse dans l’honoraire professionnel pour la chirurgie pratiquée.
[36] La Commission des lésions professionnelles doit déterminer si la CSST était justifiée dans un tel contexte de ne pas rembourser à la travailleuse les frais réclamés par le docteur Schwarz pour la salle d’opération en relation avec la chirurgie pratiquée le 29 juin 2010.
[37]
Pour solutionner le présent litige, il y a lieu de se reporter aux
articles
188. Le travailleur victime d'une lésion professionnelle a droit à l'assistance médicale que requiert son état en raison de cette lésion.
__________
1985, c. 6, a. 188.
189. L'assistance médicale consiste en ce qui suit :
1° les services de professionnels de la santé;
2° les soins ou les traitements fournis par un établissement visé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S-4.2) ou la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S-5);
3° les médicaments et autres produits pharmaceutiques;
4° les prothèses et orthèses au sens de la Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes et des tissus et la disposition des cadavres (chapitre L-0.2), prescrites par un professionnel de la santé et disponibles chez un fournisseur agréé par la Régie de l'assurance maladie du Québec ou, s'il s'agit d'un fournisseur qui n'est pas établi au Québec, reconnu par la Commission;
5° les soins, les traitements, les aides techniques et les frais non visés aux paragraphes 1° à 4° que la Commission détermine par règlement, lequel peut prévoir les cas, conditions et limites monétaires des paiements qui peuvent être effectués ainsi que les autorisations préalables auxquelles ces paiements peuvent être assujettis.
__________
1985, c. 6, a. 189; 1992, c. 11, a. 8; 1994, c. 23, a. 23; 1999, c. 89, a. 53; 2001, c. 60, a. 166; 2009, c. 30, a. 58.
192. Le travailleur a droit aux soins du professionnel de la santé de son choix.
__________
1985, c. 6, a. 192.
194. Le coût de l'assistance médicale est à la charge de la Commission.
Aucun montant ne peut être réclamé au travailleur pour une prestation d'assistance médicale à laquelle il a droit en vertu de la présente loi et aucune action à ce sujet n'est reçue par une cour de justice.
__________
1985, c. 6, a. 194.
[38]
Également, les articles
196. Les services rendus par les
professionnels de la santé dans le cadre de la présente loi et visés dans le
quatorzième alinéa de l'article
__________
1985, c. 6, a. 196; 1992, c. 11, a. 10; 1999, c. 89, a. 43, a. 53.
197. La Commission rembourse à la Régie de l'assurance maladie du Québec le coût des services visés dans l'article 196 et les frais d'administration qui s'y rapportent.
__________
1985, c. 6, a. 197; 1996, c. 70, a. 6; 1999, c. 89, a. 53.
198. La Commission et la Régie de l'assurance maladie du Québec concluent une entente qui a pour objet les règles régissant le remboursement des sommes que la Régie débourse pour l'application de la présente loi et la détermination des frais d'administration qu'entraîne le paiement des services visés à l'article 196 .
__________
1985, c. 6, a. 198; 1996, c. 70, a. 7; 1999, c. 89, a. 53.
[39]
Le quatorzième alinéa de l’article
3. Le coût des services suivants qui sont rendus par un professionnel de la santé est assumé par la Régie pour le compte de toute personne assurée, conformément aux dispositions de la présente loi et des règlements :
[…]
La Régie assume aussi le coût des services qui sont rendus par un professionnel de la santé dans le cadre de la Loi sur les accidents du travail (chapitre A-3) ou de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (chapitre A-3.001), y compris ceux d'un membre du Bureau d'évaluation médicale ou d'un membre d'un comité des maladies professionnelles pulmonaires ou d'un comité spécial agissant en vertu du chapitre VI de cette loi, mais à l'exception des services rendus par un professionnel de la santé à la demande de l'employeur.
[…]
_____________________
1970, c. 37, a. 3; 1970, c. 38, a. 2; 1971, c. 47, a. 2; 1971, c. 48, a. 160, a. 161; 1973, c. 30, a. 2; 1973, c. 49, a. 45; 1973, c. 52, a. 31; 1974, c. 40, a. 2; 1975, c. 60, a. 1; 1977, c. 44, a. 2; 1979, c. 1, a. 2; 1979, c. 63, a. 273; 1981, c. 22, a. 1; 1985, c. 6, a. 488; 1986, c. 79, a. 2; 1989, c. 50, a. 2; 1991, c. 42, a. 558; 1992, c. 19, a. 1; 1992, c. 21, a. 101; 1985, c. 23, a. 1; 1992, c. 21, a. 101; 1992, c. 11, a. 77; 1994, c. 8, a. 2; 1994, c. 23, a. 23; 1996, c. 32, a. 89; 1999, c. 24, a. 14; 1999, c. 89, a. 2, a. 42; 2002, c. 69, a. 122; 2002, c. 33, a. 8; 2005, c. 40, a. 32; 2009, c. 45, a. 1; 2009, c. 30, a. 46.
[40]
Également, l’article
19. Le ministre peut, avec l'approbation du Conseil du trésor, conclure avec les organismes représentatifs de toute catégorie de professionnels de la santé, toute entente pour l'application de la présente loi.
Une entente peut prévoir notamment que la rémunération de services assurés varie selon des règles applicables à une activité, un genre d'activité ou l'ensemble des activités d'un professionnel de la santé, ou aux activités d'une catégorie de professionnels ou d'une spécialité à laquelle il appartient. Une telle entente peut aussi prévoir différents modes de rémunération dont les modes de rémunération à l'acte, à honoraires forfaitaires et à salaire. Elle peut en outre prévoir, à titre de compensation ou de remboursement, le versement de divers montants tels des primes, des frais ou des allocations.
[…]
La Commission de la santé et de la sécurité du travail collabore à l'élaboration de la partie de telle entente qui traite des services visés dans le quatorzième alinéa de l'article 3.
_______________
1970, c. 37, a. 15; 1970, c. 42, a. 17; 1973, c. 30, a. 6; 1973, c. 49, a. 45; 1974, c. 40, a. 8; 1979, c. 1, a. 14; 1981, c. 22, a. 4; 1984, c. 47, a. 15; 1985, c. 6, a. 489; 1991, c. 42, a. 564; 1994, c. 23, a. 7; 1998, c. 39, a. 177; 1999, c. 89, a. 24; 2000, c. 8, a. 241; 2002, c. 66, a. 17; 2005, c. 32, a. 308.
[41]
Aussi, l’article
21. Une entente visée à l'article 19 oblige tous les professionnels de la santé qui sont membres de l'organisme qui l'a conclue ainsi que tous ceux dont le champ d'activités professionnelles est le même que celui de ces membres et qui sont visés par l'entente.
[…]
_______________
1970, c. 37, a. 17; 1983, c. 54, a. 10; 1989, c. 50, a. 26.
[42]
Finalement, le quatrième alinéa de l’article
22. Un professionnel de la santé soumis à l'application d'une entente a droit d'être rémunéré par la Régie pour un service assuré qu'il a lui-même fourni à une personne assurée qui a présenté sa carte d'assurance maladie ou son carnet de réclamation, selon le cas, ou d'être rémunéré par une personne assurée pour un service assuré qu'il lui a lui-même fourni lorsque cette dernière n'a pas présenté sa carte d'assurance maladie ou son carnet de réclamation, selon le cas, pourvu que ce professionnel de la santé se soit conformé aux dispositions de l'entente.
[…]
Un professionnel de la santé soumis à l'application d'une entente ne peut exiger ni recevoir, pour un service assuré, que la rémunération prévue à l'entente et à laquelle il a droit en vertu des alinéas qui précèdent; toute convention à l'effet contraire est nulle de nullité absolue. Cependant un pharmacien peut exiger la différence entre le prix du médicament indiqué à la liste et le montant dont la Régie assume le paiement.
[…]
_______________
1970, c. 37, a. 18; 1973, c. 30, a. 7; 1974, c. 40, a. 9; 1979, c. 1, a. 15; 1981, c. 22, a. 6; 1984, c. 27, a. 42; 1984, c. 47, a. 16; 1986, c. 79, a. 3; 1990, c. 4, a. 77; 1991, c. 42, a. 568; 1992, c. 21, a. 107; 1991, c. 42, a. 568; 1992, c. 57, a. 435; 1994, c. 23, a. 23; 1999, c. 40, a. 29; 1999, c. 89, a. 25, a. 42.
[43] La Commission des lésions professionnelles retient de la présente affaire que la travailleuse a choisi de recourir aux services du docteur Schwarz, qui a prescrit une chirurgie en relation avec sa lésion professionnelle. Il s’agit donc de soins admissibles à la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles à titre d’assistance médicale puisqu’ils sont en lien avec la lésion professionnelle.
[44]
La travailleuse a choisi le docteur Schwarz pour pratiquer l’intervention
chirurgicale le 29 juin 2010, tel que le lui permet l’article
[45] Cet élément n’est pas remis en question par aucune des parties. Ce n’est pas le choix du médecin qui est discuté par la CSST, mais plutôt le remboursement des frais réclamés par la travailleuse à la CSST afin de couvrir le montant qu’elle a payé au docteur Schwarz pour les frais de la salle d’opération lors de l’intervention chirurgicale.
[46] La Commission des lésions professionnelles retient de la preuve que le docteur Schwarz est un médecin participant au régime institué par la Loi sur l’assurance maladie, tel que confirmé par sa secrétaire dans la lettre du 23 juin 2010 et par le docteur Marcoux.
[47] En l’espèce, le docteur Schwarz intervient dans le cadre de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles puisque la chirurgie subie par la travailleuse est en lien avec sa lésion professionnelle et constitue de l’assistance médicale prévue à l’article 189 de cette loi.
[48] Suivant les dispositions de l’article 196 de cette loi, il reçoit le paiement des services posés dans le cadre de cette loi par la RAMQ.
[49]
Tel que spécifié à ce même article 196, ces services sont payés conformément
aux ententes intervenues dans le cadre de l’article
[50] Ces ententes intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales prévoient que les services assurés sont remboursés selon des grilles tarifaires prévues aux manuels de facturation de la RAMQ. Pour chacune des fédérations, soit la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et la Fédération des médecins spécialistes du Québec, des manuels de facturation ont été produits par la RAMQ conformément au contenu des ententes et dressent une liste des différents actes médicaux auxquels sont associés un code et un tarif.
[51]
Par la suite, la CSST rembourse à la RAMQ le coût des services visés par l’article
[52]
Puisque le docteur Schwarz exerce sa profession dans le cadre du régime
institué par la Loi sur l’assurance maladie, sa
participation au régime implique qu’il est assujetti aux modalités des ententes
intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales, tel qu’édicté à
l’article
[53] Le docteur Marcoux a identifié, lors de l’audience, les montants qui peuvent être octroyés au docteur Schwarz pour la chirurgie pratiquée. Suivant le tarif prévu au Manuel des médecins spécialistes, le montant accordé pour cette chirurgie est de 127,80 $. Ce montant représente la composante professionnelle, soit les honoraires du médecin pour l’acte médical. La composante technique, tels les frais d’utilisation d’une salle d’opération, est incluse dans le tarif prévu pour la composante professionnelle, et ne peut donc être facturée par le médecin.
[54] Or, il appert de la facture que le docteur Schwarz a transmise à la travailleuse qu’il réclame des frais de 620 $ pour la composante technique, ici constituée des frais d’utilisation de la salle d’opération. Le docteur Schwarz ne peut exiger d’autres frais pour les services assurés que ceux qui sont prévus aux manuels de facturation de la RAMQ qui ont été élaborés conformément au contenu des ententes intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales.
[55]
Tel que le soumet le procureur de la CSST, le quatrième alinéa de l’article
[56]
Quoi qu’il en soit, la Commission des lésions professionnelles retient,
aux fins de la solution du présent litige, que ni la CSST ni la travailleuse n’avaient à payer le montant réclamé par le docteur Schwarz puisqu’il
ne s’agit pas d’un montant prévu aux manuels de facturation de la RAMQ découlant des ententes intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales dans le
cadre de l’article
[57] La travailleuse n’a pas à payer ou rembourser un service assuré dispensé par un professionnel de la santé soumis à l’application d’une entente, ce qui est le cas du docteur Schwarz.
[58]
De plus, l’article
[59] En réclamant à la travailleuse le montant excédentaire à ce qui est prévu au Manuel des médecins spécialistes, le médecin fait indirectement ce que la loi ne lui permet pas de faire directement, c’est-à-dire obtenir un montant plus élevé pour des services médicaux assurés que ce qui est prévu au tarif du régime public de la RAMQ.
[60] La CSST était justifiée de ne pas rembourser à la travailleuse les frais qui lui ont été réclamés par le docteur Schwarz car la CSST a l’obligation de rembourser à la RAMQ les services assurés suivant les tarifs établis aux manuels de facturation de la RAMQ en conformité avec les ententes intervenues entre le MSSS et les fédérations médicales.
[61] La travailleuse soumet qu’elle devrait se voir rembourser le montant réclamé, car elle a fait économiser des coûts à la CSST en ayant recours à cette chirurgie. Cet argument ne peut être retenu pour faire droit à la requête de la travailleuse.
[62] La jurisprudence[4] de la Commission des lésions professionnelles a retenu à plusieurs reprises qu’un accidenté du travail ne peut avoir droit à un traitement privilégié en ce qui a trait au remboursement des frais médicaux. Il ressort de la jurisprudence que même si le travailleur a opté pour obtenir des soins en cabinet privé aux fins d’accélérer le processus et favoriser un retour au travail plus rapide, il a droit de recevoir uniquement ce qui est prévu à la loi et la réglementation, ni plus ni moins. Le tribunal doit appliquer la loi et la réglementation et ne peut y déroger afin de préserver les principes de l’équité et de l’égalité devant la loi.
[63] Tel que le souligne la CSST dans la décision rendue à la suite d’une révision administrative le 21 décembre 2010 et qui fait l’objet du présent litige, à titre d’assureur public, la CSST offre une couverture d’assurance en conformité avec la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles et dans le respect de la Loi sur l’assurance maladie du Québec et des ententes conclues avec les fédérations médicales et le MSSS. Cela permet d’accorder la même accessibilité aux soins de santé à tous les travailleurs.
[64] Considérant l’ensemble de ces éléments, la Commission des lésions professionnelles conclut que la travailleuse n’a pas droit au remboursement des frais de salle d’opération de 620 $ pour une chirurgie subie en clinique privée.
PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :
REJETTE la requête du 19 janvier 2011 de madame Manon Joly, la travailleuse;
CONFIRME la décision rendue le 21 décembre 2010 par la Commission de la santé et de la sécurité du travail à la suite d’une révision administrative;
DÉCLARE que la travailleuse n’a pas droit au remboursement des frais de salle d’opération de 620 $ pour une chirurgie subie en clinique privée.
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Francine Juteau |
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Me Jean-Sébastien Noiseux |
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Vigneault Thibodeau Bergeron |
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Représentant de la partie intervenante |
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[1] L.R.Q., c. A-3.001.
[2] L.R.Q., c. A-29.
[3] c. A-29, r. 5.
[4] Brousseau et Isolation Confort Ltée et CSST,
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