Décision

DÉCISION

[1]               Le 1^er octobre 2001, madame Claudette Barnabé (la travailleuse) dépose à la Commission des lésions professionnelle une requête par laquelle elle conteste une décision de la Commission de la santé et de la sécurité du travail (la CSST) rendue le 10 août 2001 à la suite d'une révision administrative, décision qui lui fut expédiée le 14 août 2001.

[2]               Par cette décision, la CSST confirme ses décisions rendues le 2 avril 2001 et le 6 juin 2001 et déclare que les suppléments nutritionnels MSM (methylsulfonylmethane) Holistat et MSM Jamieson ne peuvent être remboursés.  La CSST déclare également que la lésion est consolidée le 23 mai 2001, que les soins ou traitements ne sont plus justifiés depuis cette date et qu'elle poursuit le versement des indemnités de remplacement du revenu jusqu'à ce qu'elle se prononce sur la capacité de travail de la travailleuse. 

[3]               La travailleuse est présente à l'audience et n'est pas représentée.  TM Composites inc. (l'employeur) est absent.  Quant à la CSST, partie intervenante au dossier, elle est représentée par procureure.

L'OBJET DE LA CONTESTATION

[4]               La travailleuse demande à la Commission des lésions professionnelles d'autoriser le remboursement du produit MSM et de reconnaître que les traitements de prolothérapie, dispensés par le docteur Lionel Labbé, médecin qui a charge de la travailleuse, sont reliés à la lésion professionnelle qu'elle a subie le 18 octobre 2000.  Elle demande également à la Commission des lésions professionnelles de reconnaître que sa lésion professionnelle n’est pas encore consolidée à la date de l’audience.

LES FAITS

[5]               Le 18 octobre 2000, la travailleuse est victime d’un accident du travail qu’elle décrit à sa réclamation de la façon suivante :

À ma table de travail lorsqu'un employé (Christian Roy) est venu chercher une pièce (Bonnet) placé sur un rack situé juste à côté de ma table.  J'étais debout.  La pièce lui a glissé des mains et est tombée.  Je l'ai reçu sur la colonne cervicale.  Ça à affecté la vue de mon œil droit, et j'avais le cou très raide (enchilosé).  J'ai ressenti un malaise au bas du dos et une douleur persistante au dos. (sic)

[6]               Quelques jours après l'événement, la travailleuse consulte le docteur Pierre Lemieux qui pose un diagnostic de contusion à la région cervicale.

[7]               Le 7 novembre 2000, le docteur Lemieux recommande des traitements de physiothérapie qui débutent le lendemain.

[8]               Le 7 décembre 2000, le docteur Lemieux prescrit un neurostimulateur transcutané (TENS) pour soulager la douleur cervicale. 

[9]               Le 11 janvier 2001, la travailleuse voit le docteur My The Nguyen qui diagnostique une entorse cervicale, recommande la poursuite de la physiothérapie et indique qu'elle sera suivie par un autre médecin.

[10]           Le 19 janvier 2001, la travailleuse est vue par le docteur J. Guy Morissette, chirurgien-orthopédiste, à la demande de l'employeur.  À l'examen physique, le médecin observe « une diminution des derniers degrés de la flexion antérieure du rachis cervical mais aucune démonstration de faiblesse musculaire aux membres supérieurs ou de paresthésie ».  Le médecin conclut en un diagnostic de contusion cervico-dorsale.  Il établit que la lésion est consolidée à la date de son examen.  Le médecin indique que « les traitements de physiothérapie qui durent depuis le début, soit en octobre, semblent maintenant avoir atteint un plateau et ils m'apparaissent suffisants ».  Il retient un déficit anatomo-physiologique de 2 % pour ankylose incomplète du rachis cervical, soit une perte de 5 degrés de flexion antérieure. Il n’y a aucune limitation fonctionnelle. 

[11]           La travailleuse est référée en ophtalmologie le 2 février 2001 par un optométriste. Le docteur Brian L. Patenaude, ophtalmologiste, écrit à son rapport du 6 février 2001 : « rassurée qu'elle n'a aucune séquelle importante de son accident au niveau des yeux ». D’ailleurs, la CSST rejette, dans une décision du 20 février 2001, de reconnaître les diagnostics de presbytie astigmatie et myopagmia.

[12]           Le 6 mars 2001, le docteur Labbé indique, dans un rapport médical, qu'un traitement de prolothérapie avec injections aux points gâchettes est effectué.  Il décrit le traitement de prolothérapie de la façon suivante :

PROLOTHÉRAPIE

La prolothérapie est un traitement médical qui s'applique aux blessures chroniques des tissus mous, tels que ligaments, tendons, fascia ou muscles.  Ces derniers sont souvent affectés par certains accidents qui surviennent en voiture, au travail, lors d'activités sportives ou même à la maison.   La grande majorité de ces blessures guérissent naturellement grâce au système immunitaire.  Celui-ci déclenche une inflammation provoquant la prolifération des tissus fibreux qui servent à la guérison des dommages causés.  Une fois à maturité, ces tissus sont transformés et le corps reprend sa fonction normale.

Une faible proportion de ces traumatismes ne guérissent pas complètement et laissent le corps avec des blessures chroniques et souvent douloureuses.  Ce sont surtout les blessures au niveau des attaches ligamentaires ou tendineuses de l'os qui sont les plus difficiles à guérir étant donné la faible circulation sanguine qui se trouve à ces endroits.

Des conséquences psychologiques s'ajoutent également à ces maux physiques puisque la personne qui en est atteinte devient incapable de fonctionner au même niveau d'activité qu'auparavant.  Conséquemment, les échecs associés aux multiples tentatives de retour aux activités habituelles deviennent frustrants.  Les traitements connus tels que la physiothérapie et les médicaments soulagent la condition, mais la guérison demeure souvent incomplète.

La prolothérapie propose une intervention médicale qui favorise la guérison complète de plusieurs des cas mentionnés ci-haut.  Lors de ce traitement, la guérison est stimulée par l'injection de substances à l'intérieur de la blessure.  Cette injection provoque l'inflammation des tissus ciblés et, conséquemment, la prolifération de tissus fibreux servant à la guérison.  Cette technique permet ainsi la création d'une nouvelle blessure qui évoluera dans un environnement contrôlé.  De cette façon, la prolothérapie redonne au corps une deuxième opportunité de se guérir et de renforcer son attache à l'os.

[13]           Le 22 mars 2001, le rapport de physiothérapie indique que le traitement de prolothérapie du 6 mars précédent a entraîné une augmentation de la douleur, suivie d’une amélioration quelques jours plus tard.

[14]           Le 17 avril 2001, le docteur Jean Varin, chirurgien-orthopédiste, examine la travailleuse à la demande de la CSST.  Il conclut :

Cette dame a donc reçu un poids assez considérable à la base du cou, probablement plus du côté droit que du côté gauche s'infligeant une contusion à la région cervicale.  Il y a eu peu d'amélioration au début par la physiothérapie conventionnelle mais à l'aide de la prolothérapie récemment, il y a eu une amélioration rapide de sa condition.  Un rapport d'évolution récent de la clinique de physiothérapie nous indique effectivement qu'il y a amélioration de sa condition et ceux-ci suggèrent encore quelques semaines de la même thérapeutique.

[15]           Le médecin indique un diagnostic de contusion à la région cervicale, mentionne que la lésion n'est pas encore consolidée, mais pourrait l'être dans une période d'environ quatre à six semaines, sans atteinte permanente.  Il suggère de continuer les mêmes traitements pendant quatre à six semaines.  Le médecin ne croit pas que des limitations fonctionnelles résulteront de la lésion.

[16]           Dans une lettre du 9 mai 2001 adressée au docteur Robert Belzile, médecin régional de la CSST, le docteur Varin écrit :

Concernant votre interrogation sur la prolothérapie.  Après avoir pris connaissance de la position du Collège des médecins sur cette thérapie.  Je ne peux pas cautionner le type de traitement.

[17]           Dans une publication[1] du Collège des médecins, la Position du Collège des médecins du Québec sur la prolothérapie est rapportée de la façon suivante :

Après avoir obtenu l'opinion d'experts sur cette technique, le Collège des médecins du Québec a conclu que la prolothérapie est une modalité thérapeutique dont le mode d'action reste imprécis et dont l'efficacité est douteuse.  Aucune preuve scientifique de sa valeur n'a été portée à l'attention du Collège. Elle ne doit donc pas être utilisée à des fins thérapeutiques en dehors du cadre d'un projet de recherche.

La prolothérapie consiste en l'administration d'une ou de plusieurs injections d'une substance irritante à la jonction ligamento-périostée provoquant une réaction inflammatoire qui, elle-même, entraîne une fibroplasie locale et possiblement une destruction des fibres nerveuses sensitives.

Selon une théorie publiée en 1961, certaines lombalgies pourraient être le résultat de traumatismes tels des étirements, des entorses, des déchirures ou des dégénérescences de tissu fibreux à la jonction fibro-osseuse.  Cette situation entraînerait un relâchement des ligaments concernés, amenant une instabilité des articulations sous-jacentes, ce qui causerait la douleur.  La prolothérapie aurait pour objectif de rétablir la stabilité de l'articulation en produisant du tissu fibreux au niveau du ligament: cette « stabilisation » de l'articulation préviendrait des dégénérescences ultérieures et réduirait ou même enlèverait la douleur.

Le Collège rappelle à ses membres que conformément aux dispositions du Code de déontologie, le médecin doit exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées possible et s'abstenir d'employer, en dehors d'un milieu scientifique reconnu, des moyens de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvés.

[18]           La travailleuse est vue en expertise, le 23 mai 2001, par le docteur Richard Knight, chirurgien-orthopédiste et membre du Bureau d’évaluation médicale (BEM), qui est chargé de se prononcer sur la date de consolidation de la lésion et la fin ou la suffisance des soins ou traitements.  Le médecin est d'avis que la lésion est consolidée à la date de son examen du 23 mai 2001 du fait que la faible perte de flexion, qui existait lors de l'examen objectif du docteur Morissette, est présentement résolue et compte tenu de l'intensité du traumatisme initial, de la longue période d'évolution et de l'absence d'atteinte objective.  De plus, pour les mêmes motifs, le médecin ne recommande aucun autre traitement.

[19]           Le docteur Varin revoit la travailleuse en expertise le 23 août 2001.  Il indique que son examen objectif est similaire à celui du docteur Knight et considère qu'il n'y a pas d'atteinte ou de limitations de mouvements, non plus que d'atteinte radiculaire ou d'atteinte neurologique « malgré les plaintes alléguées par la travailleuse, nous devons conclure sur la base de l'examen objectif, à l'absence d'atteinte permanente ».  Il donne 0 % de déficit anatomo-physiologique pour une contusion cervicale sans séquelle fonctionnelle objectivée (code 203504).  Il indique qu'il n'y a aucune limitation fonctionnelle.

[20]           Le 13 novembre 2001, le docteur Alain Jodoin, chirurgien-orthopédiste, évalue la travailleuse en tant que membre du BEM chargé de se prononcer sur l’atteinte permanente à l’intégrité physique et les limitations fonctionnelles.  Le docteur Jodoin indique que son examen clinique démontre une amplitude articulaire complète malgré certaines douleurs en fin d'excursion.  Il n'y a aucun déficit neurologique.  Il est d'avis qu'il n'y a aucune séquelle fonctionnelle objectivée à la suite de la contusion cervicale du 18 octobre 2000.  Il retient un déficit anatomo-physiologique de 0 % pour une entorse cervicale sans séquelle fonctionnelle objectivée (code 203504).  Compte tenu du diagnostic retenu de contusion de la région cervicale, de l'absence d'atteinte permanente et du fait qu'une investigation n'a démontré aucune lésion ostéo-articulaire et qu'il n'y a aucun déficit neurologique, le médecin estime qu'il n'y a aucune limitation fonctionnelle en relation avec l'événement du 18 octobre 2000.

[21]           Le 22 novembre 2001, le docteur Labbé procède à un autre traitement de prolothérapie et prévoit une période de consolidation dans plus de 60 jours.

[22]           À l'audience, la travailleuse explique qu'elle est en désaccord avec la date de consolidation de sa lésion puisque, dit-elle, elle ressent toujours des difficultés dans ses activités de la vie quotidienne.  Elle ressent des raideurs, de la grande fatigue et indique que lorsqu'elle travaille à l'ordinateur par exemple, pour une période de deux heures, elle sent que son cou devient « barré ».  Elle indique également que lorsqu'elle voyage en auto elle a des douleurs après environ 45 minutes.  Elle utilise un coussin dorsal, un rouleau cervical pour dormir et consomme le médicament « Robaxacet » régulièrement.  Elle mentionne que les traitements de prolothérapie lui font un certain bien et qu'elle les poursuit à la recommandation du docteur Labbé.

[23]           La travailleuse ajoute qu’elle prend le supplément MSM à la demande du docteur Labbé. Le produit MSM est un supplément nutritionnel décrit dans une publication médicale[2] comme fournissant biologiquement du soufre à l'organisme. La travailleuse confirme que ce produit est un produit en vente libre dans la section des aliments naturels des pharmacies ou dans les commerces d'aliments naturels.

L'AVIS DES MEMBRES

[24]           Le membre issu des associations d'employeurs de même que le membre issu des associations syndicales sont d'avis, compte tenu de la preuve médicale, que la date de consolidation de la lésion est le 23 mai 2001. Ils estiment que 1es traitements de prolothérapie

n'ont pas à être reconnus par la CSST après cette date de consolidation de la lésion, du fait que les examens tant du docteur Varin que du docteur Jodoin et du docteur Knight démontrent des mouvements cervicaux normaux.  Il en est de même en regard du remboursement du produit naturel MSM, les membres sont d'avis que ce produit n'est pas remboursable pour les mêmes motifs. 

LES MOTIFS DE LA DÉCISION

[25]           La Commission des lésions professionnelles doit déterminer la date de consolidation de la lésion, établir si les traitements de prolothérapie prescrits par le docteur Labbé sont justifiés par la lésion professionnelle après cette date et déterminer si la travailleuse peut se voir rembourser le prix du produit MSM après cette date.

[26]           Soulignons que la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles [3] (la loi) définit la notion de consolidation de lésion comme suit :

2. Dans la présente loi, à moins que le contexte n'indique un sens différent, on entend par :

«consolidation» : la guérison ou la stabilisation d'une lésion professionnelle à la suite de laquelle aucune amélioration de l'état de santé du travailleur victime de cette lésion n'est prévisible;

________

            1985, c. 6, a. 2; 1997, c. 27, a. 1.

[27]           En l’espèce, le docteur Morissette, chirurgien-orthopédiste, consolide la lésion le 19 janvier 2001 malgré la présence d’une certaine diminution de l’amplitude articulaire de la colonne cervicale. Le docteur Knight, également chirurgien-orthopédiste, la consolide le 23 mai 2001, puisque la légère perte de flexion notée par le docteur Morissette en janvier 2001 est maintenant résolue. Cette opinion est partagée en août 2001 par un autre chirurgien-orthopédiste, le docteur Varin. Seul le docteur Labbé maintient, sans explication particulière, que la lésion n’est pas encore consolidée en novembre 2001. Devant la prépondérance de la preuve médicale des médecins spécialistes, le tribunal retient que la lésion est consolidée le 23 mai 2001.

[28]           Reste à savoir si les traitements de prolothérapie et les suppléments MSM doivent être reconnus comme étant reliés à la lésion professionnelle après la date de consolidation de celle-ci.

[29]           La loi prévoit le droit à l'assistance médicale requis par l’état de la travailleuse en raison de la lésion professionnelle subie.  Les articles 188, 189 et 194 se lisent ainsi :

188. Le travailleur victime d'une lésion professionnelle a droit à l'assistance médicale que requiert son état en raison de cette lésion.

________

1985, c. 6, a. 188.

189. L'assistance médicale consiste en ce qui suit :

1°  les services de professionnels de la santé;

2°  les soins ou les traitements fournis par un établissement visé par la Loi sur les services de santé et les services sociaux (chapitre S - 4.2) ou la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris (chapitre S‑5);

3°  les médicaments et autres produits pharmaceutiques;

4°  les prothèses et orthèses au sens de la Loi sur la protection de la santé publique (chapitre P‑35), prescrites par un professionnel de la santé et disponibles chez un fournisseur agréé par la Régie de l'assurance‑maladie du Québec ou, s'il s'agit d'un fournisseur qui n'est pas établi au Québec, reconnu par la Commission;

5°  les soins, les traitements, les aides techniques et les frais non visés aux paragraphes 1° à 4° que la Commission détermine par règlement, lequel peut prévoir les cas, conditions et limites monétaires des paiements qui peuvent être effectués ainsi que les autorisations préalables auxquelles ces paiements peuvent être assujettis.

________

1985, c. 6, a. 189; 1992, c. 11, a. 8; 1994, c. 23, a. 23.

194. Le coût de l'assistance médicale est à la charge de la Commission.

Aucun montant ne peut être réclamé au travailleur pour une prestation d'assistance médicale à laquelle il a droit en vertu de la présente loi et aucune action à ce sujet n'est reçue par une cour de justice.

________

1985, c. 6, a. 194.

[30]           En l’espèce, la lésion professionnelle de la travailleuse est consolidée depuis le 23 mai 2001, sans séquelle fonctionnelle objectivée et sans limitation fonctionnelle.  Par ailleurs, des traitements de prolothérapie, dont l’efficacité est mise en doute par le collège des médecins, sont prescrits après la date de consolidation de la lésion.  En présence d’un examen médical normal, tant du docteur Varin que du docteur Jodoin et du docteur Knight, le tribunal ne retrouve pas au dossier de justification suffisante permettant de considérer que ces traitements, administrés après le 23 mai 2001, font partie de traitements requis par l’état de la travailleuse en raison de sa lésion professionnelle. 

[31]           De plus, la preuve ne démontre pas non plus le produit MSM, qui a été prescrit par le docteur Labbé, est requis en raison de la lésion professionnelle.  Par conséquent, le tribunal n’autorise pas le remboursement de ce produit. 

[32]           Par ailleurs, le tribunal juge opportun d’analyser les prétentions de la CSST en regard du produit MSM. La CSST plaide, à l’audience, qu'étant un produit naturel, le MSM n'est pas couvert par le 3^e alinéa de l'article 189 de la loi qui ne s’applique qu’aux médicaments et autres produits pharmaceutiques.  Le tribunal est d'avis, avec respect, que tel n'est pas le cas.  Rappelons que la loi ne définit pas l’expression « médicaments et autres produits pharmaceutiques », il faut donc s’en reporter au sens usuel de ces mots. D’une part, le dictionnaire indique qu'un médicament est une « substance ou préparation administrée en vue d’établir un diagnostic médical, de traiter ou de prévenir une maladie, ou de restaurer, corriger, modifier des fonctions organiques. [4] »

[33]           D’autre part, la Loi sur la pharmacie[5] définit le terme «médicament» de la façon suivante:

1.  Dans la présente loi et dans les règlements adoptés sous son autorité, à moins que le contexte n'indique un sens différent, les termes suivants signifient:

[…]

h) «médicament»: toute substance ou mélange de substances pouvant être employé:

i). au diagnostic, au traitement, à l'atténuation ou à la prévention d'une maladie, d'un désordre, d'un état physique ou psychique anormal, ou de leurs symptômes, chez l'homme ou chez les animaux; ou

ii. en vue de restaurer, corriger ou modifier les fonctions organiques chez l'homme ou chez les animaux;

[…]

[34]           Par ailleurs, certaines décisions dans la jurisprudence en matière d’assurance, de transport ou de déontologie professionnelle ont interprété les termes « médicament » et « produit pharmaceutique » dans le cadre de différentes actions.  Par exemple, dans une affaire où un contrat d'assurances prévoyait le remboursement de médicaments obtenus sur ordonnance d'un médecin, la Cour du Québec[6] a décidé qu'un substitut de lait pour nourrisson, étant une formule à la fois thérapeutique ou alimentaire, doit être considéré comme un médicament au sens de la Loi sur la pharmacie.  Dans une autre affaire[7], où il était question de permis de transport de produits pharmaceutiques, la Cour supérieure du Québec a décidé que la gomme à mâcher édulcorée au sorbitol et au xylitol, ayant des vertus prophylactiques, constitue un produit pharmaceutique.  La Cour indique que l'expression produit pharmaceutique s’applique à une quantité de produits ayant un usage non essentiellement thérapeutique mais orienté vers le corps humain en général, qu'il s'agisse d'hygiène, d'apparence ou de soins plus sophistiqués.  En outre, des vitamines ont été considérées comme des médicaments[8] au sens de la Loi sur la pharmacie.

[35]           Ainsi, à la lumière des différentes définitions des dictionnaires s’appliquant aux termes « médicaments » et « autres produits pharmaceutiques » et en s’inspirant de la jurisprudence citée, le tribunal estime contrairement aux prétentions de la CSST que le produit MSM pourrait être considéré comme un médicament ou autre produit pharmaceutique au sens de l'article 189 de la loi.  Toutefois, puisque la preuve n’a pas démontré, tel qu’exprimé plus tôt, que le produit MSN est requis en raison de la lésion professionnelle, le tribunal s’en tient à la conclusion selon laquelle la travailleuse n’a pas droit au remboursement du produit.

PAR CES MOTIFS, LA COMMISSION DES LÉSIONS PROFESSIONNELLES :

REJETTE la requête de la travailleuse, madame Claudette Barnabé;

CONFIRME la décision rendue par la Commission de la santé et de la sécurité du travail le 10 août 2001, à la suite d'une révision administrative;

DÉCLARE que la lésion professionnelle est consolidée en date du 23 mai 2001;

DÉCLARE que les traitements de prolothérapie ne sont pas justifiés après le 23 mai 2001;

DÉCLARE que la Commission de la santé et de la sécurité n'a pas à rembourser le supplément nutritionnel MSM après le 23 mai 2001.